PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE FUN N° Desde Siempre, otorgando confianza y asegurando tu salud. Tipo de Plan:IndividualxGrupal (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (*)LIBRE ELECCIÓN (*) BonificaciónBonificación %Tope%Tope%TopePRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (*)LIBRE ELECCIÓN (*) BonificaciónTope máx año contrato por beneficiario BonificaciónTope máx año contrato por beneficiario%Tope%Tope%Tope BNE2/21 Salud Clásico Regional Sur Ultra B3/2110 BSCU2110B3 HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama100%Sin Tope Habitación Individual Simple en: Clínica RedSalud Magallanes 100%Sin Tope Habitación Doble en: Clínica Puerto Varas Clínica RedSalud Mayor de Temuco 90%Sin Tope Habitación Doble en: Clínica Universitaria de Puerto Montt 80%Sin Tope Habitación Individual Simple en: Clínica Puerto Varas Clínica RedSalud Mayor de Temuco Clínica Universitaria de Puerto Montt 80%Sin Tope Habitación Doble en: Clínica Alemana de Valdivia Clínica Alemana de Temuco 60%Sin Tope Habitación Individual Simple en: Clínica Alemana de Osorno (Sólo con bonos) 70%Sin Tope Habitación Individual Simple en: Clínica Dávila Clínica Vespucio (Sólo con Médicos Staff) (Sólo con bonos) Sin Tope100% 3 UF Sin Tope Sala Cuna1,4 UF Incubadora3,8 UF Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario9,7 UF Día Cama Transitorio u Observación3,8 UF Exámenes de Laboratorio 4,5 V.A. Imagenología Derecho Pabellón Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional Medicamentos (1.4) (1.10)24 UF Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)20 UF40 UF Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis6 UF12 UF Quimioterapia (1.6) 100% 10,5 UF10 UF100 UF Procedimientos11 V.A4,5 V.A.Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos (1.2) Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor0,72 UF0,72 UF Traslados (5.4)1,3 UF5,1 UF80%1 UF5 UF AMBULATORIAS Consulta Médica50%Sin Tope Cl. RedSalud Mayor de Temuco, Cl. Alemana de Valdivia, Cl. Universitaria de Puerto Montt, Cl. Puerto Varas (Sólo con bonos) 70%Sin Tope Cl. Dávila, Cl. Vespucio (Sólo con bonos) Sin Tope 80% 0,6 UF Sin Tope Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)** Exámenes de Laboratorio 70%Sin Tope Cl. RedSalud Magallanes, Cl. Universitaria Puerto Montt, Cl. RedSalud Mayor de Temuco, Cl. Puerto Varas, Cl. Alemana de Osorno, Cl. Dávila, Cl. Vespucio (Sólo con bonos) 60%Sin Tope Cl. Alemana de Valdivia, Cl. Alemana de Temuco (Sólo con bonos) 7 V.A. Imagenología 70%Sin Tope Cl. Universitaria Puerto Montt, Cl. RedSalud Mayor de Temuco, Cl. Puerto Varas, Cl. Alemana de Osorno, Cl. Dávila, Cl. Vespucio (Sólo con bonos) 60%Sin Tope Cl. RedSalud Magallanes, Cl. Alemana de Valdivia, Cl. Alemana de Temuco (Sólo con bonos) Derecho Pabellón Ambulatorio 70%Sin Tope Cl. Dávila, Cl. Vespucio (Sólo con bonos) Procedimientos Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2) Radioterapia Fonoaudiología4,95 UF3,3 UF Kinesiología, Fisioterapia y terapia Ocupacional4,95 UF3,3 UF Prestaciones Dentales (PAD) (1.13)2,2 UF1,7 UF Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13)2,2 UF1,7 UF Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13)2,2 UF1,7 UF Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) (1.13)2,2 UF1,7 UF Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13)2,2 UF1,7 UF Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13)2,2 UF1,7 UF Consulta y Atención Integral de Nutricionista2,2 UF1,7 UF Atención Integral de Enfermería2,2 UF1,7 UF Prótesis y Órtesis (1.5)8,5 UF8,5 UF Quimioterapia (1.6)Igual a la cobertura preferente hospitalaria y en los mismos prestadores.100%10 UF100 UF ATENCIONES DE URGENCIA (1.11) Consulta de Urgencia50%Cl. RedSalud Mayor de Temuco, Cl. Alemana de Valdivia, Cl. Universitaria de Puerto Montt, Cl. Puerto Varas (Sólo con bonos) Sin TopeSin Tope80% 0,6 UF Sin Tope Exámenes de laboratorio de Urgencia 70%Cl. RedSalud Magallanes, Cl. Universitaria Puerto Montt, Cl. RedSalud Mayor de Temuco, Cl. Puerto Varas, Cl. Alemana de Osorno(Sólo con bonos) 60%Cl. Alemana de Valdivia, Cl. Alemana de Temuco(Sólo con bonos)7 V.A. Imagenología de Urgencia70%Cl. Universitaria Puerto Montt, Cl. RedSalud Mayor de Temuco, Cl. Puerto Varas, Cl. Alemana de Osorno (Sólo con bonos) 60%Cl. RedSalud Magallanes, Cl. Alemana de Valdivia, Cl. Alemana de Temuco (Sólo con bonos)Medicamentos y Materiales de Urgencia1,1 UF0,3 UF PRESTACIONES RESTRINGIDAS Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría, Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7)40%Sin Tope Clínica RedSalud Magallanes, Clínica Puerto Varas, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Universitaria de Puerto Montt, Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Osorno, Clínica Dávila, Clínica VespucioSin Tope 25% de la Cobertura GenéricaSin Tope Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7) Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología40%0,6 UF3 UF Consulta de Telemedicina de Psiquiatría (1.7)** OTRAS PRESTACIONES Marcos y Cristales Ópticos (1.8)Sólo Cobertura Libre Elección80%0,9 UF0,9 UF Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10)21 UF210 UF Cobertura Internacional (1.12)La cobertura Internacional opera por reembolso de acuerdo a las coberturas de libre elección de este plan, con un tope único y total en medicamento y materiales clínicos hospitalarios, de 100 UF anuales. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Dávila. PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1)Cl. RedSalud Magallanes, Cl. RedSalud Mayor de Temuco, Cl. Universitaria Puerto Montt, Cl. Alemana de Valdivia, Cl. Alemana de Osorno, Cl. Dávila PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1)Cl. RedSalud Magallanes, Cl. RedSalud Mayor de Temuco, Cl. Universitaria Puerto Montt, Cl. Alemana de Valdivia, Cl. Alemana de Osorno (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO (**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
Precio BaseUF Modalidad del Arancel$ Cotización Legal% PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Nombre: Rut: Fecha: Firma representante IsapreFirma de Afiliado Huella dactilar Afiliado Nombre: Rut: Fecha: Notas Explicativas del Plan de Salud: Tabla de Factores de Precio (Código 1156) Tipo de Benefi ciario Tramos de EdadCotizantesCargas 0 a menos de 20 años0,60,6Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. 20 a menos de 25 años0,90,7 25 a menos de 35 años10,7 35 a menos de 45 años1,30,9 45 a menos de 55 años1,41 55 a menos de 65 años21,4 65 y más2,42,2BNE2/21 Identificación Única del ArancelB1 Tope General Anual por Beneficiario4.500 UF1.COBERTURAS 1.1)Lasprestaciones hospitalariasson aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias: La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complemen- tario de salud. 1.2)La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud. La oferta preferente hospitalariacomprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1. La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. 1.3)En caso deurgencia hospitalariacon o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indica- do en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura.Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.