PreferenteCódigo BSFA19A3
SANTA MARIA FULL A3/A19
- Puntuación del plan
- 3,6
Plan no comercializable.
Desde
$128.115/mes
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PLAN PREFERENTE
FUN N°
PLANES LÍNEA SUPERIOR
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
SANTA MARÍA
FULL
PRESTACIONES
OFERTA CERRADA (*)
Bonificación Tope máx año contrato
por beneficiario% TopeBNSM/19
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sin Tope 90%
6 UF
Sin Tope
Sala Cuna 2,8 UF
Incubadora 6,5 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 11 UF
Día Cama Transitorio u Observación 6,5 UF
Exámenes de Laboratorio e imagenología
5,5 V.A.
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10) 24 UF
Materiales Clínicos (1.4) (1.10) 18 UF 36 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 18 UF 36 UF
Quimioterapia (1.6) 10 UF 100 UF
Visita por Médico Tratante e Interconsultor 0,6 UF Sin Tope
Traslados (5.4) 3 UF 1,2 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Sin Tope
70%
0,5 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio e imagenología
4,5 V.A.
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Kinesiología y Fisioterapia 7,5 UF 4 UF
Fonoaudiología 8,3 UF 4,5 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 11 UF 11 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 3 UF 2 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 3,5 UF 2 UF
Quimioterapia (1.6) Sin Tope 90% 10 UF 100 UF
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11) Clínica Santa María
Sin Tope
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
Urgencia Adulto 1,9 UF 4,5 UF
Urgencia Pediátrica 2,1 UF 4,1 UF
Urgencia Maternidad 1,6 UF 3,1 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría, Cirugía
de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad,
Cirugía Refractiva y Cirugía Metabólica (1.7)
40% Sin Tope
Clínica Santa María Sin Tope 25% de la cobertura genérica Sin Tope
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 30% Sin Tope
Clínica Santa María, Vidaintegra 3,5 UF 30% 0,5 UF 2,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario% Tope % Tope
90% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
80% Sin Tope
Vidaintegra
70% Sin Tope
Clínica Santa María
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
(Sólo con bonos)
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1)
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clíncia Dávila, Vidaintegra
Clínica Dávila
Grupal
/A19
BSFA19A3
Tipo de Plan: Individual
Santa María Full A3
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70% 0,8 UF 0,8 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 0 UF3 0 UF3
MODALIDAD PLAN PREFERENTE
FUN N°
PLANES LÍNEA SUPERIOR
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
SANTA MARÍA
FULL
PRESTACIONES
OFERTA CERRADA (*)
Bonificación Tope máx año contrato
por beneficiario% TopeBNSM/19
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sin Tope 90%
6 UF
Sin Tope
Sala Cuna 2,8 UF
Incubadora 6,5 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 11 UF
Día Cama Transitorio u Observación 6,5 UF
Exámenes de Laboratorio e imagenología
5,5 V.A.
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10) 24 UF
Materiales Clínicos (1.4) (1.10) 18 UF 36 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 18 UF 36 UF
Quimioterapia (1.6) 10 UF 100 UF
Visita por Médico Tratante e Interconsultor 0,6 UF Sin Tope
Traslados (5.4) 3 UF 1,2 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Sin Tope
70%
0,5 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio e imagenología
4,5 V.A.
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Kinesiología y Fisioterapia 7,5 UF 4 UF
Fonoaudiología 8,3 UF 4,5 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 11 UF 11 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 3 UF 2 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 3,5 UF 2 UF
Quimioterapia (1.6) Sin Tope 90% 10 UF 100 UF
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11) Clínica Santa María
Sin Tope
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
Urgencia Adulto 1,9 UF 4,5 UF
Urgencia Pediátrica 2,1 UF 4,1 UF
Urgencia Maternidad 1,6 UF 3,1 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría, Cirugía
de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad,
Cirugía Refractiva y Cirugía Metabólica (1.7)
40% Sin Tope
Clínica Santa María Sin Tope 25% de la cobertura genérica Sin Tope
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 30% Sin Tope
Clínica Santa María, Vidaintegra 3,5 UF 30% 0,5 UF 2,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario% Tope % Tope
90% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
80% Sin Tope
Vidaintegra
70% Sin Tope
Clínica Santa María
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
(Sólo con bonos)
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1)
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clíncia Dávila, Vidaintegra
Clínica Dávila
Grupal
/A19
BSFA19A3
Tipo de Plan: Individual
Santa María Full A3
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70% 0,8 UF 0,8 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 0 UF3 0 UF3
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
Tabla de Factores de Precio (Código 1155)
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,40 1,40 1,40 1,40 Para calcular la equivalencia del
precio en moneda nacional se
utilizará el valor que tenga la UF
el último día del mes en que se
pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
Para calcular la equivalencia del
precio en moneda nacional se
utilizará el valor que tenga la UF
el último día del mes en que se
pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
2 a menos de 5 1,00 1,00 0,40 0,40
5 a menos de 10 1,00 1,00 0,40 0,40
10 a menos de 15 1,00 1,00 0,40 0,40
15 a menos de 20 1,00 2,00 0,40 0,40
20 a menos de 25 1,00 2,00 0,40 0,60
25 a menos de 30 1,00 2,00 0,60 1,60
30 a menos de 35 1,00 3,00 1,00 1,60
35 a menos de 40 1,00 3,00 1,00 1,60
40 a menos de 45 1,20 2,50 1,20 1,60
45 a menos de 50 1,30 2,50 1,30 1,60
50 a menos de 55 1,60 2,50 1,60 1,60
55 a menos de 60 2,10 2,50 2,10 1,60
60 a menos de 65 2,30 2,70 2,30 2,70
65 a menos de 70 3,00 3,00 3,00 3,00
70 a menos de 75 3,00 3,00 3,00 3,00
75 a menos de 80 3,00 3,00 3,00 3,00
80 y más 3,00 3,00 3,00 3,00
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Nombre:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:BNSM/19
3.000 UF
Identificación Única del Arancel SM1
Tope General Anual por Beneficiario 6.500 UF
Rut:
Fecha:
Arancel SM1:
El presente plan Santa María Full A3/A19 otorga la cobertura detallada
en este plan de salud complementario para todas las prestaciones
comprendidas en el Arancel SM1, que incluye todas las prestaciones
que realiza Clínica Santa María, entre ellas se destacan:
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médica incluidas en
el Arancel SM1, publicado en la página web www.banmedica.cl
• Cirugía Robótica
• Cirugía Oncológica
• Trasplante de Pulmón y Páncreas
• Cirugías con Técnica Endovascular
• Implante coclear
• Exámenes de Laboratorio Complejos
• Exámenes de Intolerancia
• Exámenes de Infertilidad
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
Tabla de Factores de Precio (Código 1155)
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,40 1,40 1,40 1,40 Para calcular la equivalencia del
precio en moneda nacional se
utilizará el valor que tenga la UF
el último día del mes en que se
pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
Para calcular la equivalencia del
precio en moneda nacional se
utilizará el valor que tenga la UF
el último día del mes en que se
pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
2 a menos de 5 1,00 1,00 0,40 0,40
5 a menos de 10 1,00 1,00 0,40 0,40
10 a menos de 15 1,00 1,00 0,40 0,40
15 a menos de 20 1,00 2,00 0,40 0,40
20 a menos de 25 1,00 2,00 0,40 0,60
25 a menos de 30 1,00 2,00 0,60 1,60
30 a menos de 35 1,00 3,00 1,00 1,60
35 a menos de 40 1,00 3,00 1,00 1,60
40 a menos de 45 1,20 2,50 1,20 1,60
45 a menos de 50 1,30 2,50 1,30 1,60
50 a menos de 55 1,60 2,50 1,60 1,60
55 a menos de 60 2,10 2,50 2,10 1,60
60 a menos de 65 2,30 2,70 2,30 2,70
65 a menos de 70 3,00 3,00 3,00 3,00
70 a menos de 75 3,00 3,00 3,00 3,00
75 a menos de 80 3,00 3,00 3,00 3,00
80 y más 3,00 3,00 3,00 3,00
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Nombre:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:BNSM/19
3.000 UF
Identificación Única del Arancel SM1
Tope General Anual por Beneficiario 6.500 UF
Rut:
Fecha:
Arancel SM1:
El presente plan Santa María Full A3/A19 otorga la cobertura detallada
en este plan de salud complementario para todas las prestaciones
comprendidas en el Arancel SM1, que incluye todas las prestaciones
que realiza Clínica Santa María, entre ellas se destacan:
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médica incluidas en
el Arancel SM1, publicado en la página web www.banmedica.cl
• Cirugía Robótica
• Cirugía Oncológica
• Trasplante de Pulmón y Páncreas
• Cirugías con Técnica Endovascular
• Implante coclear
• Exámenes de Laboratorio Complejos
• Exámenes de Intolerancia
• Exámenes de Infertilidad