Preferente
BSG240111
SALUD SUPERIOR GOLD 11/2401
Puntuación del plan 4,3
Plan no comercializable
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
Tipo de Plan: Individual x Grupal
Plan de salud complementario modalidad prestador preferente FUN NºSalud Superior Gold 11/2401. BSG240111
Plan Lite
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
50% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Indisa
80% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Dávila - Vespucio
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Sin Tope
90%
4 UF
Sin Tope
Sala Cuna 1,8 UF
Incubadora 4,3 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 10,6 UF
Día Cama Transitorio u Observación 4,3 UF
Exámenes de Laboratorio
5,5 V.A
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10) 1200 UF 32 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)
Sin Tope
24 UF 48 UF
Quimioterapia (1.6) 14 UF 140 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 10 UF 20 UF
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor 0,48 UF Sin TopeTraslados (5.4) 1,4 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
50% Sin Tope
Clínica Indisa
60% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio,
Centros Médicos Red Dávila, Integramédica
(Solo con bonos)
Sin Tope
70%
0,4 UF 4 UF
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio
4 V.A
Sin Tope
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 3,45 UF 2,3 UF
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional 3,45 UF 2,3 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) ( 1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Consulta y Atención Integral de Nutricionista 1,4 UF 0,9 UF
Atención Integral de Enfermería 1,4 UF 0,9 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 6,5 UF 6,5 UF
Quimioterapia (1.6) Sin Tope 90% 14 UF 140 UF
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11) Clínica Dávila - Clínica Dávila Vespucio
Sin Tope
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
Urgencia Adulto 1,3 UF 4,9 UF
Urgencia Pediátrica 1 UF 3,7 UF
Urgencia Maternidad 1,5 UF 5,5 UF
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11)
En Clínica Indisa mismos porcentajes de cobertura preferente ambulatoria en exámenes, imágenes, derecho de pabellón y procedimientos de urgencia. Para
medicamentos y materiales de urgencia mismo porcentaje de urgencia preferente con tope por evento de 0,9 UF.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía
Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7) 40% Sin Tope
Clínica Indisa, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
(Sólo con bonos)
Sin Tope
25% de la
cobertura
genérica
Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70%
0,9 UF 0,9 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 30 UF 30 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Integramedica
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCIÓN
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
% Tope % Tope
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
Tipo de Plan: Individual x Grupal
Plan de salud complementario modalidad prestador preferente FUN NºSalud Superior Gold 11/2401. BSG240111
Plan Lite
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
50% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Indisa
80% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Dávila - Vespucio
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Sin Tope
90%
4 UF
Sin Tope
Sala Cuna 1,8 UF
Incubadora 4,3 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 10,6 UF
Día Cama Transitorio u Observación 4,3 UF
Exámenes de Laboratorio
5,5 V.A
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10) 1200 UF 32 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)
Sin Tope
24 UF 48 UF
Quimioterapia (1.6) 14 UF 140 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 10 UF 20 UF
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor 0,48 UF Sin TopeTraslados (5.4) 1,4 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
50% Sin Tope
Clínica Indisa
60% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio,
Centros Médicos Red Dávila, Integramédica
(Solo con bonos)
Sin Tope
70%
0,4 UF 4 UF
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio
4 V.A
Sin Tope
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 3,45 UF 2,3 UF
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional 3,45 UF 2,3 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) ( 1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Consulta y Atención Integral de Nutricionista 1,4 UF 0,9 UF
Atención Integral de Enfermería 1,4 UF 0,9 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 6,5 UF 6,5 UF
Quimioterapia (1.6) Sin Tope 90% 14 UF 140 UF
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11) Clínica Dávila - Clínica Dávila Vespucio
Sin Tope
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
Urgencia Adulto 1,3 UF 4,9 UF
Urgencia Pediátrica 1 UF 3,7 UF
Urgencia Maternidad 1,5 UF 5,5 UF
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11)
En Clínica Indisa mismos porcentajes de cobertura preferente ambulatoria en exámenes, imágenes, derecho de pabellón y procedimientos de urgencia. Para
medicamentos y materiales de urgencia mismo porcentaje de urgencia preferente con tope por evento de 0,9 UF.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía
Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7) 40% Sin Tope
Clínica Indisa, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
(Sólo con bonos)
Sin Tope
25% de la
cobertura
genérica
Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70%
0,9 UF 0,9 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 30 UF 30 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Integramedica
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCIÓN
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope
máx. año
contrato por
beneficiario
% Tope % Tope
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario8.000 UF
B11. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria,
cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el pres-
tador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonifi cación, y montos
máximos indicados en el plan complementario de salud.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La consulta médica: considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiátricas y psicológicas
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el
establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el benefi ciario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados
en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento,
en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonifi cará de acuerdo a los topes indicados en la libre
elección del plan de salud, para ese ítem.
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prefe-
rente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la
cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio
de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo
o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el benefi ciario debe ingresar efectivamente al prestador pre-
ferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de benefi cios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual ten-
drá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente
hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador
ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
1.4) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos sólo en prestaciones que requieran
hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura
se aplica por evento/beneficiario. Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se boni-
fi carán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de benefi cios del plan complementario de salud las cuales se
bonifi carán de acuerdo al ítem Quimioterapia del plan de salud complementario. Asimismo, se excluye la bonifi cación de
medicamentos, materiales e insumos clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
Notas Explicativas del Plan de Salud:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario8.000 UF
B11. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria,
cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el pres-
tador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonifi cación, y montos
máximos indicados en el plan complementario de salud.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La consulta médica: considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiátricas y psicológicas
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el
establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el benefi ciario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados
en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento,
en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonifi cará de acuerdo a los topes indicados en la libre
elección del plan de salud, para ese ítem.
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prefe-
rente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la
cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio
de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo
o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el benefi ciario debe ingresar efectivamente al prestador pre-
ferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de benefi cios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual ten-
drá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente
hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador
ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
1.4) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos sólo en prestaciones que requieran
hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura
se aplica por evento/beneficiario. Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se boni-
fi carán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de benefi cios del plan complementario de salud las cuales se
bonifi carán de acuerdo al ítem Quimioterapia del plan de salud complementario. Asimismo, se excluye la bonifi cación de
medicamentos, materiales e insumos clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
Notas Explicativas del Plan de Salud: