PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PLAN CERRADO FUN N°Tipo de Plan:IndividualGrupal (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO En caso de necesitar una atención médica, recuerda que debes llamar al teléfono 2-2353 3333 Línea Salud PRESTACIONES OFERTA CERRADA (*) BonificaciónTope máx año contrato por beneficiario%TopeHOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama Sala Cuna Incubadora Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario Día Cama Transitorio u Observación Exámenes de Laboratorio Imagenología Derecho Pabellón Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia Procedimientos Honorarios Médicos Quirúrgicos (2.1) Medicamentos (2.7) (2.13) Materiales Clínicos (2.7) (2.13) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Quimioterapia (2.9) Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis Traslados (6) AMBULATORIAS (2.2) Consulta Médica Sin Tope Exámenes de Laboratorio Imagenología Derecho Pabellón Ambulatorio Procedimientos Honorarios Médicos Quirúrgicos (2.1) Radioterapia Fonoaudiología4,5 UF Kinesiología y Fisioterapia4 UF Atención Integral de Enfermería1,5 UF Atención Integral de Nutricionista1,5 UF Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología2,5 UF Quimioterapia (2.9) Prestaciones Dentales (PAD) (2.14)2 UF Prótesis y Órtesis (2.8)11 UF PRESTACIONES RESTRINGIDAS Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría, Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (2.10) Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (2.10) OTRAS PRESTACIONES Marcos y Cristales Ópticos (2.11)0,8 UF0,8 UF Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (2.12) (2.13)18 UF210 UF Cobertura Internacional (2.6)La cobertura internacional será la establecida en el Arancel Fonasa en modalidad libre elección ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (2.3)Clínica Dávila - Clínica Vespucio Urgencia Adulto Urgencia Pediátrica Urgencia Maternidad PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (2.1)Clínica Dávila, Clínica Vespucio PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (2.1)Centros Médicos Vidaintegra, Clínica Dávila, Clínica Vespucio 100%Habitación Individual Simple en: Clínica Dávila Clínica Vespucio (Médicos Staff del Plan) 100% 100%Sin Tope 40%Sin Tope 90% Centros Médicos Vidaintegra (Solo con bonos) En caso de necesitar una atención médica, recuerda que debes llamar al teléfono2 2353 3333 90% Copago Fijo Urgencia SimpleCopago Fijo Urgencia Compleja 0,95 UF 0,85 UF 2,9 UF 1,6UF 0,9 UF2,3 UF Vidaintegra Plus 44/B19 BVIPB1944 90% BNEVIP1B/19
Precio BaseUF Modalidad del Arancel$ Cotización Legal% Tabla de Factores de Precio (Código 1155) Tipo de Beneficiario EdadCotizantesCargas (Años)HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21,401,401,401,40Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. 2 a menos de 51,001,000,400,40 5 a menos de 101,001,000,400,40 10 a menos de 151,001,000,400,40 15 a menos de 201,002,000,400,40 20 a menos de 251,002,000,400,60 25 a menos de 301,002,000,601,60 30 a menos de 351,003,001,001,60 35 a menos de 401,003,001,001,60 40 a menos de 451,202,501,201,60 45 a menos de 501,302,501,301,60 50 a menos de 551,602,501,601,60 55 a menos de 602,102,502,101,60 60 a menos de 652,302,702,302,70 65 a menos de 703,003,003,003,00 70 a menos de 753,003,003,003,00 75 a menos de 803,003,003,003,00 80 y más3,003,003,003,00 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Nombre: Rut: Fecha: Firma representante IsapreFirma de Afiliado Huella dactilar Afiliado Nombre: Rut: Fecha: 2-2353 3333 Línea SaludIdentificación Única del ArancelVS1 Tope General Anual por Beneficiario2.800 UF BNEVIP1B/19 Notas Explicativas del Plan de Salud: 1.DEFINICIONES 1.1)Plan cerrado:Aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. Conforme a lo anterior, cualquier prestación que se realice fuera de los prestadores individualizados en el plan de salud cerrado, no estará afecta a cobertura alguna ni al correspondiente reembolso por parte de la Isapre. 1.2)Condiciones de funcionamiento del plan de salud cerrado:Para el adecuado otorgamiento de las prestaciones a los beneficiarios en favor de la recupe- ración de su salud, y con el fin de efectuar una correcta administración del plan contratado, se deja expresa constancia que los prestadores ambulatorios y hos- pitalarios nominados en el plan cerrado podrán intercambiar la información médica pertinente relacionada con las atenciones de salud otorgadas al beneficiario, sobre todo tratándose de casos en que este último deba ser derivado a otro prestador de la oferta cerrada para el otorgamiento de otras prestaciones. En relación a lo anterior, se deja constancia que la transmisión de la información médica del paciente entre los prestadores del plan cerrado se efectuará únicamente entre los profesionales de salud que la normativa vigente autoriza para estos efectos, manteniendo la máxima confidencialidad de dichos antecedentes de conformidad con la legislación aplicable. En caso de necesitar una atención médica, recuerda que debes llamar al teléfono Arancel VS1: El presente planVidaintegra Plus44/B19otorga la cobertura detallada en este plan de salud complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel VS1, entre ellas se destacaGamma Knife. Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médica incluidas en el ArancelVS1, publicado en la página web www.banmedica.cl