PreferenteCódigo DAG10A21
DUO PLATA 21/10A
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$88.831/mes
www.banmédica.cl
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes páginas de este Plan de Salud
Tipo de Plan:
Individual x
Grupal
Dúo Plata 21/10a
DAG10A21 -
línea Platalínea Plata
s Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (l)
s Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (o)
s Cobertura Internacional (p)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica
Vespucio
Clínica
Avansalud
Sin Tope
90% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
DíA CAMA 5 UF
SAlA CUnA 1,8 UF
InCUBADorA 4 UF
UTI - UCI - InTerMeDIo 8,6 UF
DíA CAMA TrAnSITorIo, oBServACIón 4 UF
exáMeneS De lABorATorIo e IMAGenoloGíA 2,3 veces AB1
DereCho PABellón 5,4 veces AB1
KIneSIoloGíA y MeDICInA FíSICA 2,3 veces AB1
ProCeDIMIenToS y honorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS 3,7 veces AB1
MeDICAMenToS (d) 36 UF
MATerIAleS ClínICoS (d) 18 UF 36 UF
Sin Cobertura PreferentePróTeSIS y órTeSIS 18 UF 36 UF
ConSUlTA MéDICA hoSPITAlArIA 1,1 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
ConSUlTA MéDICA 0,9 UF
70%
Vidaintegra Sin Tope VidaintegraexáMeneS De lABorATorIo 1,4 veces AB1
IMAGenoloGíA 1,8 veces AB1
ProCeDIMIenToS y honorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS 2,6 veces AB1
Sin Cobertura Preferente
DereCho PABellón AMBUlATorIo 5,3 veces AB1
FonoAUDIoloGíA 1,4 veces AB1 1,8 UF
InMUnoTerAPIA 1,4 veces AB1 2,2 UF
KIneSIoloGíA y MeDICInA FíSICA 2,6 veces AB1 4 UF
ConSUlTA, TrATAMIenTo PSIQUIATríA y PSIColoGíA 0,9 UF 2,2 UF
ATenCIón InTeGrAl De nUTrICIonISTA 1,3 veces AB1 1,5 UF
DroGAS AnTIneoPláSICAS PArA el TrATAMIenTo
Del CánCer (f) 90% 7,5 UF 75 UF Sin Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PreSTACIoneS hoSPITAlArIAS De PSIQUIATríA,
CIrUGíA De PreSBICIA y CIrUGíA BArIáTrICA o De
oBeSIDAD (e) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
PreSTACIoneS hoSPITAlArIAS De CIrUGíA
reFrACTIvA (e) 50% de la cobertura genérica 50%
Clínica Dávila, Clínica Vespucio Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio
OTRAS PRESTACIONES
TrASlADoS (g)
70%
1,8 veces AB1 0,9 UF
Sin Cobertura Preferente
MArCoS y CrISTAleS óPTICoS (h) 1,3 UF 1,3 UF
PróTeSIS y órTeSIS (i) 1,8 veces AB1 12 UF
MeDICAMenToS TrATAMIenTo eSCleroSIS
MúlTIPle (j) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREfERENTE (S)
PreSTACIoneS AMBUlATorIAS
De UrGenCIA (k) HOSPITAL CLíNICO UNIvERSIDAD DE CHILE - CLíNICA DávILA MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
PreSTADoreS
DerIvADoS (m)% Bonificación Tope Bonificación
ConSUlTA MéDICA De UrGenCIA 70% Sin Tope Sin Tope
Hospital Clínico
Universidad de
Chile
Clínica Dávila
exáMeneS De lABorATorIo, IMAGenoloGíA,
DereCho PABellón y ProCeDIMIenToS De UrGenCIA 60%
DAG10A
la cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
PreSTACIoneS
lIBre eleCCIón (a) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
oFerTA PreFerenTe (b) (**) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
PreSTADoreS
DerIvADoS (m)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes páginas de este Plan de Salud
Tipo de Plan:
Individual x
Grupal
Dúo Plata 21/10a
DAG10A21 -
línea Platalínea Plata
s Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (l)
s Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (o)
s Cobertura Internacional (p)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica
Vespucio
Clínica
Avansalud
Sin Tope
90% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
DíA CAMA 5 UF
SAlA CUnA 1,8 UF
InCUBADorA 4 UF
UTI - UCI - InTerMeDIo 8,6 UF
DíA CAMA TrAnSITorIo, oBServACIón 4 UF
exáMeneS De lABorATorIo e IMAGenoloGíA 2,3 veces AB1
DereCho PABellón 5,4 veces AB1
KIneSIoloGíA y MeDICInA FíSICA 2,3 veces AB1
ProCeDIMIenToS y honorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS 3,7 veces AB1
MeDICAMenToS (d) 36 UF
MATerIAleS ClínICoS (d) 18 UF 36 UF
Sin Cobertura PreferentePróTeSIS y órTeSIS 18 UF 36 UF
ConSUlTA MéDICA hoSPITAlArIA 1,1 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
ConSUlTA MéDICA 0,9 UF
70%
Vidaintegra Sin Tope VidaintegraexáMeneS De lABorATorIo 1,4 veces AB1
IMAGenoloGíA 1,8 veces AB1
ProCeDIMIenToS y honorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS 2,6 veces AB1
Sin Cobertura Preferente
DereCho PABellón AMBUlATorIo 5,3 veces AB1
FonoAUDIoloGíA 1,4 veces AB1 1,8 UF
InMUnoTerAPIA 1,4 veces AB1 2,2 UF
KIneSIoloGíA y MeDICInA FíSICA 2,6 veces AB1 4 UF
ConSUlTA, TrATAMIenTo PSIQUIATríA y PSIColoGíA 0,9 UF 2,2 UF
ATenCIón InTeGrAl De nUTrICIonISTA 1,3 veces AB1 1,5 UF
DroGAS AnTIneoPláSICAS PArA el TrATAMIenTo
Del CánCer (f) 90% 7,5 UF 75 UF Sin Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PreSTACIoneS hoSPITAlArIAS De PSIQUIATríA,
CIrUGíA De PreSBICIA y CIrUGíA BArIáTrICA o De
oBeSIDAD (e) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
PreSTACIoneS hoSPITAlArIAS De CIrUGíA
reFrACTIvA (e) 50% de la cobertura genérica 50%
Clínica Dávila, Clínica Vespucio Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio
OTRAS PRESTACIONES
TrASlADoS (g)
70%
1,8 veces AB1 0,9 UF
Sin Cobertura Preferente
MArCoS y CrISTAleS óPTICoS (h) 1,3 UF 1,3 UF
PróTeSIS y órTeSIS (i) 1,8 veces AB1 12 UF
MeDICAMenToS TrATAMIenTo eSCleroSIS
MúlTIPle (j) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREfERENTE (S)
PreSTACIoneS AMBUlATorIAS
De UrGenCIA (k) HOSPITAL CLíNICO UNIvERSIDAD DE CHILE - CLíNICA DávILA MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
PreSTADoreS
DerIvADoS (m)% Bonificación Tope Bonificación
ConSUlTA MéDICA De UrGenCIA 70% Sin Tope Sin Tope
Hospital Clínico
Universidad de
Chile
Clínica Dávila
exáMeneS De lABorATorIo, IMAGenoloGíA,
DereCho PABellón y ProCeDIMIenToS De UrGenCIA 60%
DAG10A
la cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
PreSTACIoneS
lIBre eleCCIón (a) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
oFerTA PreFerenTe (b) (**) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
PreSTADoreS
DerIvADoS (m)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope