PreferenteCódigo FAG1121
MUJER TOTAL PLATA 21/11
- Puntuación del plan
- 2,3
Plan no comercializable.
Desde
$85.493/mes
EElimeoica PLAN DE SALUD COi'PLEIIIENTARIO
FUil N. f------------__-l
a _ de _ de _ se ha conveniro el siguiente Plan ds S€lud Conpleflentario enfe lsaple Banllfdica S.A., Inst'fuci6n
de Salud Previsional, rcgistrada b4o el cddbo d€ op€raci6n nomero 99, r€prEsentada por su Gerenb G€neral, don Femardo Maffrcws Cadiz, Rut No 8.773.661-K,
ambos con domlilb en Sanli{o, A,€nida Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Cordes, por una parte, y por la olra el dliado(a):
En
s(a): C6dula de ldenlidad N":
oomicilado
que se regirg por las condiciones generales aFobadas por la Supednhndencia de Salud:
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIf
AMBULATORAS (!} Y URGENCIAS (cI
SAI.A CUNA
IITICUBADORA
uTt-uct- tNlERlfoto
DhC A',IntXStToRtO, OBSEm/AC|o
EXAENES DE UaORAToRIo E ITIAGENOIoGiA
DERECHo PAEELIdN
(5610 oon Madcas stdl ) O)
90% or
Cllnica D,vila
80% ror
Hdibcilln h'tidud *ryL !n;
Cllnica D6vih
Cllnica Vespucio
Clinica Avansaftd
MArERrAr.Es cLiMcos {d)
FRorEss Y oRtEsrs
PROCEDIMIEI.ITOS Y HONORARIOS MEDICOS
oulR0RGrcos
D€REcto PAaE[oN Af,cul ToRto
FONOAUDIOTOGIA
INIi'NOERAPIA
KrNEsrorochY M€DlcrMFlstca
coNsuLTA, rMTAI{ENTo psnuATRlA y pstcoLoclA
OTRAS PRESTACDNES
rMsuDos (!)
MARcos Y cRtsTALEs oPtcos O)
PROTESTS Y oRrEsrs (0
MEDCAI'ENIOS IRATAIIIENTO ESCI.EROSIS
MULIPLE (j)
La @betura mlnima del plar de salud para cada F6taci6n, mayor valor €ntre la cob€rfura g$6dca del de salud y la coborbra minima
ila r-
'l -It-___1,
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Beneficiario UF 3,500 (l)
> Atencidn Dentalmn descuento en Centros en convenio mn la lsapre (p)
> Cobertura Inlemacional (q)
I
I
I
I
I
Las notas explicativ6 se enolentran en 16
siguienles p4lin6 de este Plan de Salud
FUil N. f------------__-l
a _ de _ de _ se ha conveniro el siguiente Plan ds S€lud Conpleflentario enfe lsaple Banllfdica S.A., Inst'fuci6n
de Salud Previsional, rcgistrada b4o el cddbo d€ op€raci6n nomero 99, r€prEsentada por su Gerenb G€neral, don Femardo Maffrcws Cadiz, Rut No 8.773.661-K,
ambos con domlilb en Sanli{o, A,€nida Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Cordes, por una parte, y por la olra el dliado(a):
En
s(a): C6dula de ldenlidad N":
oomicilado
que se regirg por las condiciones generales aFobadas por la Supednhndencia de Salud:
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIf
AMBULATORAS (!} Y URGENCIAS (cI
SAI.A CUNA
IITICUBADORA
uTt-uct- tNlERlfoto
DhC A',IntXStToRtO, OBSEm/AC|o
EXAENES DE UaORAToRIo E ITIAGENOIoGiA
DERECHo PAEELIdN
(5610 oon Madcas stdl ) O)
90% or
Cllnica D,vila
80% ror
Hdibcilln h'tidud *ryL !n;
Cllnica D6vih
Cllnica Vespucio
Clinica Avansaftd
MArERrAr.Es cLiMcos {d)
FRorEss Y oRtEsrs
PROCEDIMIEI.ITOS Y HONORARIOS MEDICOS
oulR0RGrcos
D€REcto PAaE[oN Af,cul ToRto
FONOAUDIOTOGIA
INIi'NOERAPIA
KrNEsrorochY M€DlcrMFlstca
coNsuLTA, rMTAI{ENTo psnuATRlA y pstcoLoclA
OTRAS PRESTACDNES
rMsuDos (!)
MARcos Y cRtsTALEs oPtcos O)
PROTESTS Y oRrEsrs (0
MEDCAI'ENIOS IRATAIIIENTO ESCI.EROSIS
MULIPLE (j)
La @betura mlnima del plar de salud para cada F6taci6n, mayor valor €ntre la cob€rfura g$6dca del de salud y la coborbra minima
ila r-
'l -It-___1,
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Beneficiario UF 3,500 (l)
> Atencidn Dentalmn descuento en Centros en convenio mn la lsapre (p)
> Cobertura Inlemacional (q)
I
I
I
I
I
Las notas explicativ6 se enolentran en 16
siguienles p4lin6 de este Plan de Salud
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional s6 utilizara
elvalorqu6lenga
le UF €l riltimo
dia del mes €n
que se pagaron o
pagars€ la6
r€munoracion€s dol
cotizante.
25amsnos&30
60 a nslloc da 65
65 . n€no6 do 70
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.q
2.10
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.3t)
1.60
2.to
2.70
3.n
3.80
4.50
1.70
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1_75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
I===- t*iluGi
E-,r**- E#r.-.
TIEIPOS ESPERA coRRtDos
IOENTIFICADOS EN IA COAERTURA
(mi6r.. .d r|6den. € .6ej.bt.)
N' DIAS
Consulla M6dca 10 dtas
Extn€nes d6 Laboratono 4 dias
lmagonologta 4dias
Procedimientos Diagn6slicos y T€rap6ullcos g dias
Inlerv€noiofl€s Qulnlrgica3 Prog.amada3 9 dta€
-.Los liemposse qrenlan d€sd€ el dis siguiente, al dia €n que
el paci€nte 3olicit€ la pre6tsci6n.
- En el c€so que un prestador no pueda cumplir crn los liempos
maximos d6 6sp€ra, el paciente sere derivado a otro prestadbr
por la lsapre.
a) L6 prestacion6 hospitalariat son aquellas en que la persona .equi€re indubitadarnenb infraesbudu€ hospitalada, cuando s€ presenb alguna de las siguientes
chcunslancias:
La hospiblizaci6n ha ocunido por indic€ci6n escdh, precisa y €speclfic€ del medico tratante del pacier{e de que se lrate o el prostador ha facturado h utilizacion de,
a lo menog, un dia cama, cualquiera sea el tipo de 6ste conlonne sl arancel vhsnte en la bao.e.
Las ciruglae ambulatod6 Godadas a un cddigo de pabellon 5 o supedor tend-ren bonifc€ci6n como cob€{tura hospitalaria.
La cobedura hospiblada de librc eleccidn s€ obqar, d€ acuerdo a los porcentajes y topes de bonificacion, y montirs maxlnros inoicaoos en el plan complementario
de salud.
b) La coberfura feferenle se roaliza.a s6b con presentacion de bonos con los prostadores indicados sn el plan de salud.
L1.ot9da Ptetqrente hoapitrl la comprcnd€ s6lo hs prestacioneg qu€ dica el plan de salud. La o6rta prBfe€nte dependere de si exbte dbpodbilidad flsica
y t€cnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrado, el benefrciario deber, comunicarse con ta lsapre, qriien doiva;6 a ;; pr€sdior, de ente los
indicados en la columna Prestadores Dedvados.
La cobedura hospitalada de la ofetu prelerente para.dla cama habitaci6n individual simple se aplica h6ta el vator de ta habihcion individuat simpls con bano privado
de nEnor valor del €sabbcimiento hGFilaldb. En ol caso de uso de una habitacidn de inayor v;br tendre conlo bonncacidn ngxima la anur6 y oratquier oitirencia
por el uso de una habitacion supedor a la indbada, sere de caeo del benefciado.
Los Honorados I'ledicos Quini{icos d€ la oferb prefsrente, seren sin bpe, sOlo con m€dicos stafi del €slablecimiento, en @nvenio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrario, se bonificara de aorrdo a los topes indicadoG €n la libr€ eleccidn del plan de salud, para ese ltem.
Mddico Staff es el m6dico que tiene relacidn confaGlual vigente con el pregtador de la Olierta Prefercn6 y se eoge al Aranc€l Mddico pacGdo enke didlo p.estador
y la lsapre.
c) En caso de uagencia hospftalarla con o sin desgo vfd o s€qela funcional grave, para t€nor acc€so a la coberlun p.oferente d€b6r6 acudir al prestador indicado
en el Plan do Salud En c6od€no poder dkEi6€ alprestador indicado en la cobertura prefurente, se debera acudir acualquier seryftjo de urge*a y Oar avi; - li
lsapre, personalmente o por medio de familiar u otro, denlrc de las 48 horas silruientes aievenb. Si el phzo de 48 hora se cumple un db sabio, doriringo o festivo,
se prorogara dicho plazo al dla hrttl siguiente.
Para obtener la Cobefura de h Oferta Preferent€ del Plan, ademes de avbo €n el plazo antes refeddo, el b€neficiario debe ingresar efectivarn€nte al prcstador prele-
rente y en el tho de habitacj6n que indica el cuadro de benefcios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr6 acce; a esta cobedura. Tanio el beneficiario
como la lsapre estdn facullads para disponerel trasldo del peiente hospitalbado al pr$tado. Fefurenle cuando 9u $tado d€ salud lo pennib. En todo ca9o, la
cobertura en un Festador aj€no a la oferta preferente ser6 sisnpre po. libre €lscci6n al bual que ios con€spondientes gastos de taslado.
d) Se proceded a la bonifcacion de los ilsdlcamgnio6 y t{atorialos Cllnicos s6lo en prestaciones que requieran hospitaliz4idn y en 16 preslaciones asociadas a
Cirug las Ambulaloric (c6digo do pabell6n 5 o sup€tio.). Esta cobertura se aplica por Eventolbenefciirio, sd entende por eventon;noficiario una misma hospitaiiza-
ci6n con independencia del lugarde la misma, eslo es establecimiento asbtencial seguido de hospitalizacidn domiciliaria o viceveca. Excluye drogas anlineoila€icas
para 9l falambnto del cencer, las cuales se bonifcarefl 6n sus porcentajes y topes especlficos del cuadro de beneficios del plan compleme;tarb ie salud. Asimbmo,
se excluye la bonificacidn de medicam€nt}9 y materiales clinicos para diagndsticos o tratamientos anbulatorbs.
e) El tope se adica por ciclo de quimioterapia e induye s6lo drogas antinoopLsicas para el trahmiento del crncer Se enliende por ciclo de quimioterapia el periodo
de tiempo que cornp.ende el n0mero de dlas empl€ados en la se.{encia de un deteminado lEtamionto antineophsico.
f) Prasiaclones con Cobertura Reducida indicadG en el plan, sdlo con cob€rtura libre eleccion en Pr€sbcbnes Hospitdad6 de PsiqliaMa, Cirugia do presbicia
y Cirugla Bariatica o de ob€sidad. La cobe.tura |pducida de las pEshciones hospitalarias de Pshuiatia, cirugta de itrBbich y Cirudla Bari6tbai de obesidad,
gerd la de mayor valor entre €l 25% de la cobertura del plan de salud para la prestacidn gen6rba conGponddnte y la cobedura fina;ciera mlnima que establec€
elArancel Fon6a modalidad libre elecciiin. Las preslaciones hospiblarias de Cirugia ReFaotva tendren cob€rtura ieducida en libre elecciOn y oferta preterenG, y
s€ra la de mayor valor enfe el 50% de la cobertura del plan para la preslacidn generic€ corespondiente y la cobertuE financien mlnima que eshbb; el Annogl
Fonasa modalidad libr€ €lecci6n. Esh pr€6taci6n tendre cob€Itura prelerento s6lo cuando sea electuada ;n qinica Devib o Cltnic€ Vespu;o, por medilos staff d€
esto6 esbblecimienlos.
g) Esla bonifcacion rcgira sdb para btilado6 originados por hospiblizaciones e incluye solamente al pacient€ y deb€ra ser solicilado por el m6dico tratante, salvo
c6o€ de uqencia, y su pago aulodzado siempre por contraloria m6dica de la lsapre.
h) Conospondera b bonificacion de loc marcos y ctistale3 6pticos s6lo con la pesentacidn de la receta mddica respecliva. Los anteojo€ para presbicia no requiecn
de rcceh m6dica para los mayoEs de 40 afio€.
i) En el cago de b€ audifonos, sOlo se contempla cob€ ura a los mayores de 55 affos d€ acu€rdo al arancel.
j) Los medicamontos asociados al Uatamisnto de €clerolis m(ldplo remitente reqrrente, s6lo tendran booificacidn de libre eloccidn, conlome al arancel Fonasa
modalidad libre el€cciiin y la cobetura se otorgara s6b contra presentaci6n de programa o$djco,
k) Atencidn de UEenciaAmbulatoria en prsstador pnfgrsntE incluye: consult€ o$dic€, exrmenes do laboratodo, imagenologla, derecho pabell6n y prccedinientoc
de uQencia, que requiera elbeneficiario durante esta atenciOn. Esto no se exliend€ a la9 prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas deh consulta de
uQencia anbulatqia, aunque terEa .elaci6n con ella, las que tendnan bs coborturas del plan de salud s€grin cbnesponda. Esta cobertura dge s6lo con pr"sentaclOn
de bonos, en el prestador prelerento indicado en el plan d€ salud o en el presbdor dedyado en el caso de que 106 prestadores anteriorcs -no t€ngan disponibilidd
fisica o 5e enqientren impoeiHlitados de obQar algunas de las prestaciones contempladas en esle ltem, Si elafliad; acude a un prestador distin6 a b6;nteriores,
la cobedu€ s€ri la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Eleccidn del plan.
l) Los montos nirimos por usuado/affo son lnicos y comprenden las bonificaciong de las Festaciones, de que se trate, po. libre elecci6n y por la ofeda pGferente.
El valor indilado rigc p"ra cada bsneficiario por ano de vigencia de benefcios. La bonificacidn corssponde a la diferencia enlre el preci6 ie b prestaci6n menos
el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonifcaciones en un aiio sea superior al monlo mbdmo anual, se otoEare b cobetu; mhima qui establece la ley,
detenninandose de 83ta fotma el nuevo copago delafliado. El tope general anual por benenciado es tinico y comprBnde bdas las bonificaciono otorgadas por ia
lsapre, lanto po.libre eleccidn y por ot€rta preferente, en el periodo anual d€ vig6ncia de benefrcios. Ahanzado este tope general anual, se otorgard-la cobirtun
mlnima que eshblece la ley.
I s.1 I; r- .9 [} A 11 ..'1 4.J i Lr i!
equivalencia del
precio en moneda
nacional s6 utilizara
elvalorqu6lenga
le UF €l riltimo
dia del mes €n
que se pagaron o
pagars€ la6
r€munoracion€s dol
cotizante.
25amsnos&30
60 a nslloc da 65
65 . n€no6 do 70
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.q
2.10
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.3t)
1.60
2.to
2.70
3.n
3.80
4.50
1.70
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1_75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
I===- t*iluGi
E-,r**- E#r.-.
TIEIPOS ESPERA coRRtDos
IOENTIFICADOS EN IA COAERTURA
(mi6r.. .d r|6den. € .6ej.bt.)
N' DIAS
Consulla M6dca 10 dtas
Extn€nes d6 Laboratono 4 dias
lmagonologta 4dias
Procedimientos Diagn6slicos y T€rap6ullcos g dias
Inlerv€noiofl€s Qulnlrgica3 Prog.amada3 9 dta€
-.Los liemposse qrenlan d€sd€ el dis siguiente, al dia €n que
el paci€nte 3olicit€ la pre6tsci6n.
- En el c€so que un prestador no pueda cumplir crn los liempos
maximos d6 6sp€ra, el paciente sere derivado a otro prestadbr
por la lsapre.
a) L6 prestacion6 hospitalariat son aquellas en que la persona .equi€re indubitadarnenb infraesbudu€ hospitalada, cuando s€ presenb alguna de las siguientes
chcunslancias:
La hospiblizaci6n ha ocunido por indic€ci6n escdh, precisa y €speclfic€ del medico tratante del pacier{e de que se lrate o el prostador ha facturado h utilizacion de,
a lo menog, un dia cama, cualquiera sea el tipo de 6ste conlonne sl arancel vhsnte en la bao.e.
Las ciruglae ambulatod6 Godadas a un cddigo de pabellon 5 o supedor tend-ren bonifc€ci6n como cob€{tura hospitalaria.
La cobedura hospiblada de librc eleccidn s€ obqar, d€ acuerdo a los porcentajes y topes de bonificacion, y montirs maxlnros inoicaoos en el plan complementario
de salud.
b) La coberfura feferenle se roaliza.a s6b con presentacion de bonos con los prostadores indicados sn el plan de salud.
L1.ot9da Ptetqrente hoapitrl la comprcnd€ s6lo hs prestacioneg qu€ dica el plan de salud. La o6rta prBfe€nte dependere de si exbte dbpodbilidad flsica
y t€cnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrado, el benefrciario deber, comunicarse con ta lsapre, qriien doiva;6 a ;; pr€sdior, de ente los
indicados en la columna Prestadores Dedvados.
La cobedura hospitalada de la ofetu prelerente para.dla cama habitaci6n individual simple se aplica h6ta el vator de ta habihcion individuat simpls con bano privado
de nEnor valor del €sabbcimiento hGFilaldb. En ol caso de uso de una habitacidn de inayor v;br tendre conlo bonncacidn ngxima la anur6 y oratquier oitirencia
por el uso de una habitacion supedor a la indbada, sere de caeo del benefciado.
Los Honorados I'ledicos Quini{icos d€ la oferb prefsrente, seren sin bpe, sOlo con m€dicos stafi del €slablecimiento, en @nvenio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrario, se bonificara de aorrdo a los topes indicadoG €n la libr€ eleccidn del plan de salud, para ese ltem.
Mddico Staff es el m6dico que tiene relacidn confaGlual vigente con el pregtador de la Olierta Prefercn6 y se eoge al Aranc€l Mddico pacGdo enke didlo p.estador
y la lsapre.
c) En caso de uagencia hospftalarla con o sin desgo vfd o s€qela funcional grave, para t€nor acc€so a la coberlun p.oferente d€b6r6 acudir al prestador indicado
en el Plan do Salud En c6od€no poder dkEi6€ alprestador indicado en la cobertura prefurente, se debera acudir acualquier seryftjo de urge*a y Oar avi; - li
lsapre, personalmente o por medio de familiar u otro, denlrc de las 48 horas silruientes aievenb. Si el phzo de 48 hora se cumple un db sabio, doriringo o festivo,
se prorogara dicho plazo al dla hrttl siguiente.
Para obtener la Cobefura de h Oferta Preferent€ del Plan, ademes de avbo €n el plazo antes refeddo, el b€neficiario debe ingresar efectivarn€nte al prcstador prele-
rente y en el tho de habitacj6n que indica el cuadro de benefcios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr6 acce; a esta cobedura. Tanio el beneficiario
como la lsapre estdn facullads para disponerel trasldo del peiente hospitalbado al pr$tado. Fefurenle cuando 9u $tado d€ salud lo pennib. En todo ca9o, la
cobertura en un Festador aj€no a la oferta preferente ser6 sisnpre po. libre €lscci6n al bual que ios con€spondientes gastos de taslado.
d) Se proceded a la bonifcacion de los ilsdlcamgnio6 y t{atorialos Cllnicos s6lo en prestaciones que requieran hospitaliz4idn y en 16 preslaciones asociadas a
Cirug las Ambulaloric (c6digo do pabell6n 5 o sup€tio.). Esta cobertura se aplica por Eventolbenefciirio, sd entende por eventon;noficiario una misma hospitaiiza-
ci6n con independencia del lugarde la misma, eslo es establecimiento asbtencial seguido de hospitalizacidn domiciliaria o viceveca. Excluye drogas anlineoila€icas
para 9l falambnto del cencer, las cuales se bonifcarefl 6n sus porcentajes y topes especlficos del cuadro de beneficios del plan compleme;tarb ie salud. Asimbmo,
se excluye la bonificacidn de medicam€nt}9 y materiales clinicos para diagndsticos o tratamientos anbulatorbs.
e) El tope se adica por ciclo de quimioterapia e induye s6lo drogas antinoopLsicas para el trahmiento del crncer Se enliende por ciclo de quimioterapia el periodo
de tiempo que cornp.ende el n0mero de dlas empl€ados en la se.{encia de un deteminado lEtamionto antineophsico.
f) Prasiaclones con Cobertura Reducida indicadG en el plan, sdlo con cob€rtura libre eleccion en Pr€sbcbnes Hospitdad6 de PsiqliaMa, Cirugia do presbicia
y Cirugla Bariatica o de ob€sidad. La cobe.tura |pducida de las pEshciones hospitalarias de Pshuiatia, cirugta de itrBbich y Cirudla Bari6tbai de obesidad,
gerd la de mayor valor entre €l 25% de la cobertura del plan de salud para la prestacidn gen6rba conGponddnte y la cobedura fina;ciera mlnima que establec€
elArancel Fon6a modalidad libre elecciiin. Las preslaciones hospiblarias de Cirugia ReFaotva tendren cob€rtura ieducida en libre elecciOn y oferta preterenG, y
s€ra la de mayor valor enfe el 50% de la cobertura del plan para la preslacidn generic€ corespondiente y la cobertuE financien mlnima que eshbb; el Annogl
Fonasa modalidad libr€ €lecci6n. Esh pr€6taci6n tendre cob€Itura prelerento s6lo cuando sea electuada ;n qinica Devib o Cltnic€ Vespu;o, por medilos staff d€
esto6 esbblecimienlos.
g) Esla bonifcacion rcgira sdb para btilado6 originados por hospiblizaciones e incluye solamente al pacient€ y deb€ra ser solicilado por el m6dico tratante, salvo
c6o€ de uqencia, y su pago aulodzado siempre por contraloria m6dica de la lsapre.
h) Conospondera b bonificacion de loc marcos y ctistale3 6pticos s6lo con la pesentacidn de la receta mddica respecliva. Los anteojo€ para presbicia no requiecn
de rcceh m6dica para los mayoEs de 40 afio€.
i) En el cago de b€ audifonos, sOlo se contempla cob€ ura a los mayores de 55 affos d€ acu€rdo al arancel.
j) Los medicamontos asociados al Uatamisnto de €clerolis m(ldplo remitente reqrrente, s6lo tendran booificacidn de libre eloccidn, conlome al arancel Fonasa
modalidad libre el€cciiin y la cobetura se otorgara s6b contra presentaci6n de programa o$djco,
k) Atencidn de UEenciaAmbulatoria en prsstador pnfgrsntE incluye: consult€ o$dic€, exrmenes do laboratodo, imagenologla, derecho pabell6n y prccedinientoc
de uQencia, que requiera elbeneficiario durante esta atenciOn. Esto no se exliend€ a la9 prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas deh consulta de
uQencia anbulatqia, aunque terEa .elaci6n con ella, las que tendnan bs coborturas del plan de salud s€grin cbnesponda. Esta cobertura dge s6lo con pr"sentaclOn
de bonos, en el prestador prelerento indicado en el plan d€ salud o en el presbdor dedyado en el caso de que 106 prestadores anteriorcs -no t€ngan disponibilidd
fisica o 5e enqientren impoeiHlitados de obQar algunas de las prestaciones contempladas en esle ltem, Si elafliad; acude a un prestador distin6 a b6;nteriores,
la cobedu€ s€ri la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Eleccidn del plan.
l) Los montos nirimos por usuado/affo son lnicos y comprenden las bonificaciong de las Festaciones, de que se trate, po. libre elecci6n y por la ofeda pGferente.
El valor indilado rigc p"ra cada bsneficiario por ano de vigencia de benefcios. La bonificacidn corssponde a la diferencia enlre el preci6 ie b prestaci6n menos
el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonifcaciones en un aiio sea superior al monlo mbdmo anual, se otoEare b cobetu; mhima qui establece la ley,
detenninandose de 83ta fotma el nuevo copago delafliado. El tope general anual por benenciado es tinico y comprBnde bdas las bonificaciono otorgadas por ia
lsapre, lanto po.libre eleccidn y por ot€rta preferente, en el periodo anual d€ vig6ncia de benefrcios. Ahanzado este tope general anual, se otorgard-la cobirtun
mlnima que eshblece la ley.
I s.1 I; r- .9 [} A 11 ..'1 4.J i Lr i!
m) Cuando.se.configura una insufciencia de-alguno d€ los prcstado.es.indicados en la oferta preJ€rcnte, e9 decir que se encuentra imp@ibilitado d€.ealizar dguna de
las preshciones que fornan pade de la ofetu pr€tercnle, el ben€fciado o tamiliar d6bere soficitar a la lsapre la dedvaci6n a abun ireslador indi;ado en b ;bmna
Prestador8 Dedvadot, En caso que esle pEstador coresponda a vidainlegra, la d€rivaci6n se eMtara a un Vidaintegra d; otra @muna, que tenga en e5a
opotunidad.la capacilad t6cnica y flsica corespondiente. La solicitud de dedvacltn podri rcalizars€ en cualquier sucurcalde la lsapre. La cobertura y toF d€ boni-
fcacion sera h expresada en la ofe a prctercnte para la prestacidn de que se fate,
n)La[4oda|idad|mtihriona|signifcaqu€e|HGpila|asignaa|bensfciadoe|o|o6pfobbna|esmedico5de|stafy|ahospita|izaci6nesenhabibci6nsa|ap|uripena|'
o) La coberfura mlnimad6l dan de galud para cada prettacion no podra ser infedor al 25% d€ la cobetura del plan para la prertacion gen€dca cofissMdieflt€ y ser,
sbmpte la que resulte mapr entre 6€ta y la cobe ura Niv€l I delArarcel Fomsa Libre Elecci6n. En el eveato, que la cobertura astipulada resuhare infuri6r a b
cobertura Fonasa ant€6 indicada, h lsaprc oloearA &b iltima de acuerdo aladtculo N" 190 de DFL Ml,2005 Sdud.
p) La atsnci6n dental procedera s6b respecto de 4uellas ahnciones que s6 otorgu€n a travds de centros o profesionales en convenio con la lsapre. Este beneficio
rige por medb de descuentos acodados enfe la lsapre y dichos centos o profGional€s €n conv€nio.
q) La lsapre otoEara cobertura intemacionalde acueIdo€ los sigubnbs crib.ix: Elailiado y lo9 benefoiadoc delcontrab tendr6n derecho a bonificeidn por las pres-
tacion€s oloqadas 6n el extranjero. La cobortura Intamacional ambulatoda y hospitalizada se dgE por los porc€ntajes de bonificaci6n, top6 y monios meiimos
usuado/af,o indicados en la columna Libre Elecci6n del Plan de Salud. Los ilems que no tengan topes exprsadoo en ella, tendren un top; de bonificacion de un
90% del aBncel de Cllnlca Davila' con un tope en m edicamentos y matedales cllnicos d€ 100 UF por evonto. Para requedr esta coderhrn, el afiliado debera
atenerse a lo indicado en el_artlculo 10 leta b) d€ las Co{dicione$ Generalee del Contrab de Salud. La bonificaci6n cor€sporxlenb se pagad en moneda nacional
al cambio oficial vigonb d€ la moneda con que s€ €fectid el p€go, el tltiflb dla de] mes anterior a la fscha d6 la p(€stacion. Con todo, el beneficiaio debera r€quedr
elreenbolso do 16 preshiooes medica pros€ntando los documentos originales l€galizados taducilos al espanol, que id€nlifquen y detall€n las preslaci;nes
m€dic€s y su vabr qlya bonificaci6n se solicih y dento del plazo de 180 dlas contados desde h fecha de lacfunci6n, transdnirto dich; phzo la lsaia no eslard
obligada a oto{ar benefcb dguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
EIA€ncdo catA]9g9 vahizado de preslaciones ee reaiusbre el primoro deAbdlde cada ano h6h en un 100% d€ la vEriadon of€dmenlada porellndice de prscios
delCoreumidor (lPC)enlte el1" de En€ro y31 de Dideflbre delaio anlenn, con un mlnimo de 1%de la rcfedda vaiaci6n. Para elca6o que deiaparezca o rcemy'ace
dicho Indbe, se suslituird por el que la autorktad competenb disponga en lugar de aquel.
(-) CONDICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERE TE:
Atencl6n ds lJryencia y Traelado: Incorporadas en lebas c), 9) y k) de t6 Nolas Explicativas del plan de salud, precedenbs.
T6rmino o llodmc.cbn dol ConYsnio: Eltdrnino delconvenio enlre la lsapre y abuno d€ lo8 prEstador€€ preferenbs o dalquisr modmcaci6n que 66tos le infoduz-
can no afedare b oferb preferetb con dicho pr€stador, hasta h anualidad que cor$ponda al cotizanb.
ldtmino dg la Existsocla Logal dcl Pnsldor u Otros: Si durante la vigencia de este plan tormina€ la oxistencia l€gal de alguno o 6lgun6 de los presbdorG prsl€-
renles o expedmentare una perdita tolal o parcial y peman€nte de 9u infraestudura o una paralizacidn pemar€nb de sus elividad$, li lsapre comunicaa por dsoito
dicho e'/ento a cada uno de los coliz bs, junto con ls o las allemativG de planes que dispone para ello6, o el o bs nua/os prBladores preierentes, si procbotre.
llodlflcacl6n de Contrato: En caso de qu€ el Afliado modifique su domicilio acrsdihdo de que dbho cantio dificllta significalivamenb ot acceso de los beneficiados
al pBslador individtfl,ldo €n-el plan, o si 3e prcduce una falta de otorgamiento de Ia atenci6n dg salud alcotizante o beneiciado qu€ se ha cenito 8 los procedimien-
tq de acceso y delirdcio.l deinilos, la lsapre debera ofiec€| un nuevo plan si 6ste E3 requeddo por el afliado fundarnenlrndoGe en dguna de Btas citrunstancias.
DidE oferta debere contemdar, conro mlnimo, un plan d€ salud gnbe los en com€rcializaci6n, que tenga el precio que mas ss ajusb al monto dg la cotizacidn l€gal que
coresponda a la remun€reion del afiliado al momento de mdifcac€ elcontrato.
Segunda Oplnl6n [S6dica: Esb s€ podrg obbner con olro prcfosional del mbmo ffestador preferente, un profesional de ofo presbdor prelerente t si no hubi€ra un
preslador prelerenle dislinlo, con un profesional del o 106 prsstadores dedvad6.
NORMAS DE BO'{IFICACI6N
Ordon n6dica: loda prestacidn anbulatoria, €xcepb la consulta madica y los anteojoa para p.esticia para mayprcs de ,10 anos, requedra tanto para obten€r el reem-
bobo como la orden de abncion, acompanar h indic€ci6n m€dica que lo odgino con su corespondi€nte diagnblico o hipolesb diagndstico.
La cobefura d€l plan s€ deternina sobre el \€lor factora o boleta, ap{cando el porcentaje o el bpe d€ bonificaciJn, q|ando conegpooda. Los bpes de bonificaci6n se
expr6san en UF o en vec€s arancel. Los top6 6n UF indicados en las cdumnG Topes d€ Bonificaclh y Monbs Mdximos Usuatio/Afio, se caicuhrdn de aqredo al
valor que tenga la UF el tltimo dla delrD€s anhrior a la fecha d€ la Festacion aligualque para elcSlculo de la colizaci6n.
Esb Plan de Salud se f.ma en dos ejemplar€s, quedando uno €n poder del ailiado.
Fima Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsil|)r-,3. lB a rt l1r € ., i c :,t
las preshciones que fornan pade de la ofetu pr€tercnle, el ben€fciado o tamiliar d6bere soficitar a la lsapre la dedvaci6n a abun ireslador indi;ado en b ;bmna
Prestador8 Dedvadot, En caso que esle pEstador coresponda a vidainlegra, la d€rivaci6n se eMtara a un Vidaintegra d; otra @muna, que tenga en e5a
opotunidad.la capacilad t6cnica y flsica corespondiente. La solicitud de dedvacltn podri rcalizars€ en cualquier sucurcalde la lsapre. La cobertura y toF d€ boni-
fcacion sera h expresada en la ofe a prctercnte para la prestacidn de que se fate,
n)La[4oda|idad|mtihriona|signifcaqu€e|HGpila|asignaa|bensfciadoe|o|o6pfobbna|esmedico5de|stafy|ahospita|izaci6nesenhabibci6nsa|ap|uripena|'
o) La coberfura mlnimad6l dan de galud para cada prettacion no podra ser infedor al 25% d€ la cobetura del plan para la prertacion gen€dca cofissMdieflt€ y ser,
sbmpte la que resulte mapr entre 6€ta y la cobe ura Niv€l I delArarcel Fomsa Libre Elecci6n. En el eveato, que la cobertura astipulada resuhare infuri6r a b
cobertura Fonasa ant€6 indicada, h lsaprc oloearA &b iltima de acuerdo aladtculo N" 190 de DFL Ml,2005 Sdud.
p) La atsnci6n dental procedera s6b respecto de 4uellas ahnciones que s6 otorgu€n a travds de centros o profesionales en convenio con la lsapre. Este beneficio
rige por medb de descuentos acodados enfe la lsapre y dichos centos o profGional€s €n conv€nio.
q) La lsapre otoEara cobertura intemacionalde acueIdo€ los sigubnbs crib.ix: Elailiado y lo9 benefoiadoc delcontrab tendr6n derecho a bonificeidn por las pres-
tacion€s oloqadas 6n el extranjero. La cobortura Intamacional ambulatoda y hospitalizada se dgE por los porc€ntajes de bonificaci6n, top6 y monios meiimos
usuado/af,o indicados en la columna Libre Elecci6n del Plan de Salud. Los ilems que no tengan topes exprsadoo en ella, tendren un top; de bonificacion de un
90% del aBncel de Cllnlca Davila' con un tope en m edicamentos y matedales cllnicos d€ 100 UF por evonto. Para requedr esta coderhrn, el afiliado debera
atenerse a lo indicado en el_artlculo 10 leta b) d€ las Co{dicione$ Generalee del Contrab de Salud. La bonificaci6n cor€sporxlenb se pagad en moneda nacional
al cambio oficial vigonb d€ la moneda con que s€ €fectid el p€go, el tltiflb dla de] mes anterior a la fscha d6 la p(€stacion. Con todo, el beneficiaio debera r€quedr
elreenbolso do 16 preshiooes medica pros€ntando los documentos originales l€galizados taducilos al espanol, que id€nlifquen y detall€n las preslaci;nes
m€dic€s y su vabr qlya bonificaci6n se solicih y dento del plazo de 180 dlas contados desde h fecha de lacfunci6n, transdnirto dich; phzo la lsaia no eslard
obligada a oto{ar benefcb dguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
EIA€ncdo catA]9g9 vahizado de preslaciones ee reaiusbre el primoro deAbdlde cada ano h6h en un 100% d€ la vEriadon of€dmenlada porellndice de prscios
delCoreumidor (lPC)enlte el1" de En€ro y31 de Dideflbre delaio anlenn, con un mlnimo de 1%de la rcfedda vaiaci6n. Para elca6o que deiaparezca o rcemy'ace
dicho Indbe, se suslituird por el que la autorktad competenb disponga en lugar de aquel.
(-) CONDICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERE TE:
Atencl6n ds lJryencia y Traelado: Incorporadas en lebas c), 9) y k) de t6 Nolas Explicativas del plan de salud, precedenbs.
T6rmino o llodmc.cbn dol ConYsnio: Eltdrnino delconvenio enlre la lsapre y abuno d€ lo8 prEstador€€ preferenbs o dalquisr modmcaci6n que 66tos le infoduz-
can no afedare b oferb preferetb con dicho pr€stador, hasta h anualidad que cor$ponda al cotizanb.
ldtmino dg la Existsocla Logal dcl Pnsldor u Otros: Si durante la vigencia de este plan tormina€ la oxistencia l€gal de alguno o 6lgun6 de los presbdorG prsl€-
renles o expedmentare una perdita tolal o parcial y peman€nte de 9u infraestudura o una paralizacidn pemar€nb de sus elividad$, li lsapre comunicaa por dsoito
dicho e'/ento a cada uno de los coliz bs, junto con ls o las allemativG de planes que dispone para ello6, o el o bs nua/os prBladores preierentes, si procbotre.
llodlflcacl6n de Contrato: En caso de qu€ el Afliado modifique su domicilio acrsdihdo de que dbho cantio dificllta significalivamenb ot acceso de los beneficiados
al pBslador individtfl,ldo €n-el plan, o si 3e prcduce una falta de otorgamiento de Ia atenci6n dg salud alcotizante o beneiciado qu€ se ha cenito 8 los procedimien-
tq de acceso y delirdcio.l deinilos, la lsapre debera ofiec€| un nuevo plan si 6ste E3 requeddo por el afliado fundarnenlrndoGe en dguna de Btas citrunstancias.
DidE oferta debere contemdar, conro mlnimo, un plan d€ salud gnbe los en com€rcializaci6n, que tenga el precio que mas ss ajusb al monto dg la cotizacidn l€gal que
coresponda a la remun€reion del afiliado al momento de mdifcac€ elcontrato.
Segunda Oplnl6n [S6dica: Esb s€ podrg obbner con olro prcfosional del mbmo ffestador preferente, un profesional de ofo presbdor prelerente t si no hubi€ra un
preslador prelerenle dislinlo, con un profesional del o 106 prsstadores dedvad6.
NORMAS DE BO'{IFICACI6N
Ordon n6dica: loda prestacidn anbulatoria, €xcepb la consulta madica y los anteojoa para p.esticia para mayprcs de ,10 anos, requedra tanto para obten€r el reem-
bobo como la orden de abncion, acompanar h indic€ci6n m€dica que lo odgino con su corespondi€nte diagnblico o hipolesb diagndstico.
La cobefura d€l plan s€ deternina sobre el \€lor factora o boleta, ap{cando el porcentaje o el bpe d€ bonificaciJn, q|ando conegpooda. Los bpes de bonificaci6n se
expr6san en UF o en vec€s arancel. Los top6 6n UF indicados en las cdumnG Topes d€ Bonificaclh y Monbs Mdximos Usuatio/Afio, se caicuhrdn de aqredo al
valor que tenga la UF el tltimo dla delrD€s anhrior a la fecha d€ la Festacion aligualque para elcSlculo de la colizaci6n.
Esb Plan de Salud se f.ma en dos ejemplar€s, quedando uno €n poder del ailiado.
Fima Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsil|)r-,3. lB a rt l1r € ., i c :,t
SELECCION DE PRESTACTONES VALORIZADAS
vlr(ntdnd or d.J.5&fiI
(Plan :FAGll2l MUJER TOTAL PLATA 2llll)
PRESTACIONES HOSPITALARJAS
Der€.ho & Pab.Ud 6
Hdo.di6 Mddicos
HonoEios Marrooa
Acncion lom.dida R@iad Neido
PARTO FOR CESARE
Dffiho & Pabell6n 7
Hoiotuid M6di@s
HoffieiG Malrd!
At nci6n ldedi.ra R@i6n N&ido
APENDICECTOMIA
De@ho d. Pabclldm 7
Honmios M€dicc
COLECI TECTOM TA PoR VIDEIOI.APAAOCOSPI
Derecho d€ P.bcll6n l0
H6(mi@ Medic6
ITSTERECTOMIA TOTAL
D.rc.ho & Pib.llot 8
Hdordi6 M6dicos
AMIGDALECTOMIA
Dereho d. Pabcllon 5
Honorios M6di@s
CIRUGIA CARDIACA I'E COMPLEJIDAD MAYOR
D€..eto de Patcfiid 14
Honorario3 M€di6
EXTTRPACTON I'E AUMOI Yr'O QUIITE ENCEFALICO Y DE IIIBOFISIS
D€@ho de Patrud 12
Honofuia Madrcos
A u.r.r. eaum
U.T.L P.dirrta
U.T.L N@ndolosia
MEDICAMENTOS (')
ADerdic€ctomis
H6pit lieid P6N€||l'Mi5
MATERIA|,ES CLTMCOS (E)
Apqdi@ct@ia
H6pitdiaciq Pd Ncwnia
PRDSTACIONES AMBUII\TORIAS
CONSULIAS MTDICAS
corsullt M6di@ El@tiw o Urxcncia
Comulir Psiquifirio (A)
EXAMENIS Y P&OCEDIMIaNTOS
Btudio Lipid,6 SdsuiMt
P€rfil Bioquifrico
Orim ComDler.
D.nritmerrir Os
CitodiasMli@ Couicnt€
Estudio Histop€roldsi@ cdiot
Exploraci6n Vit'emeti$l
El6lroclrdiolFanr D. Repooo
Ecoc{rdiosdla DoDplcr
^ Cdtroduod.nosDi! (lrcluy. Pahclloo l)
/ \ HdDodi'iLlisb Cm InMos lftluidd
Rodiller4 Bot tdga o Cort .l€ Yeo
TMAGEIIOII'GIA
Radiosaffs d. T6.u
Mdors.fir Bilarod
Radiosrafi. B|!a, Codo, Mun€@ o Sinila
Tonoaafia Axial Comput rizrd. de Ccrcbro
E@lorpsaffa AMmin l
E@lomf r:.65 Gin6ol6f icr
MEDICINA FI6ICA
Ei@icio6 Respiiltorio! (A)
R@du@i6n Motiz (A)
LIBR.E ELECCION
%EONITICACION TOPE $
(E) 90 51,.231
(E) 90 111,.217
{E) 90 50.020
(E) 90 13.382
9A 11.1 71
CONYENTOS(E)
TOPES COPAGO%BONIFIC
90
90
90
90
90
90
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90
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90
90
90
NUM CONY
ra28
182I
182 8
182I
1828
182A
182 8
182 8
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18 28
1828
TB28
182 8
1A2A
1A2A
LA2A
1828
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1A2A
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2333
2333
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2333
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{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
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(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
sin
sin
sin
90 12.342
90 14 t .500
90 50.020
90 13. 38 2
90 LL.1 11
90 12.342
90 133. 414
90 168. ?95
90 241.949
90 102.4 8 8
9Q 272.135
90 36. 167
90 71 .2 98
90 331.575
9Q -143.264
90 253.191
90 362.986
90 65.430
90 19.529
90 137.402
90 737.402
90 L37.AO2
90 239.908
90 239.908
90 109.04 9
90 109.049
(E)
(E)
{E)
{E)
{E)
{E)
'1Q
70
?0
?0
?0
70
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10
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10
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10
70
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'10
10
?0
'10
?0
?0
?0
10
10
70
?0
10
2333
2333
2333
2333
2333
2333
9.814
9.814
L -920
3.87I
3.627
1.940
1. 163
30. 64 7
4.900
7.681
!.055
4 .510
38.8 91
36.8 86
38-891
16.236
11. 996
72.476
5.213
3-7.L19
15.2Q-t
1.423
7.101
(A) Pcoci6n sujd.l.isuiaL rope od : Coaulu Pliqui!tsid
(B) El lope d. n€di@ato y n|ddid6 * d.r.miE d. msdo .
?0
l0
22 tr qddo.R.pi&h.L I lrF
Malrid6 @nsid.n dioiordmdt u toD. mu.l de: ll UF
(c) Rajurrbilidld. l$ v.Los 6nLnphdd d 6i. clnillt tuffi cdcuhddd 0r /06/20l r .l$ Tops 6 t]! !. njun ant g'in lo dp@ili@.1cdrrdo d6 stud.
Ir rop6 a r€c Atuel s qjanrn 6 r$nl, Fsn. b dpaifid.t @ntEro d. slud.
(El FlHili@ion6 d€l @nsnio rl do&.
vlr(ntdnd or d.J.5&fiI
(Plan :FAGll2l MUJER TOTAL PLATA 2llll)
PRESTACIONES HOSPITALARJAS
Der€.ho & Pab.Ud 6
Hdo.di6 Mddicos
HonoEios Marrooa
Acncion lom.dida R@iad Neido
PARTO FOR CESARE
Dffiho & Pabell6n 7
Hoiotuid M6di@s
HoffieiG Malrd!
At nci6n ldedi.ra R@i6n N&ido
APENDICECTOMIA
De@ho d. Pabclldm 7
Honmios M€dicc
COLECI TECTOM TA PoR VIDEIOI.APAAOCOSPI
Derecho d€ P.bcll6n l0
H6(mi@ Medic6
ITSTERECTOMIA TOTAL
D.rc.ho & Pib.llot 8
Hdordi6 M6dicos
AMIGDALECTOMIA
Dereho d. Pabcllon 5
Honorios M6di@s
CIRUGIA CARDIACA I'E COMPLEJIDAD MAYOR
D€..eto de Patcfiid 14
Honorario3 M€di6
EXTTRPACTON I'E AUMOI Yr'O QUIITE ENCEFALICO Y DE IIIBOFISIS
D€@ho de Patrud 12
Honofuia Madrcos
A u.r.r. eaum
U.T.L P.dirrta
U.T.L N@ndolosia
MEDICAMENTOS (')
ADerdic€ctomis
H6pit lieid P6N€||l'Mi5
MATERIA|,ES CLTMCOS (E)
Apqdi@ct@ia
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Mdors.fir Bilarod
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Tonoaafia Axial Comput rizrd. de Ccrcbro
E@lorpsaffa AMmin l
E@lomf r:.65 Gin6ol6f icr
MEDICINA FI6ICA
Ei@icio6 Respiiltorio! (A)
R@du@i6n Motiz (A)
LIBR.E ELECCION
%EONITICACION TOPE $
(E) 90 51,.231
(E) 90 111,.217
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(E) 90 13.382
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CONYENTOS(E)
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90 50.020
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