PreferenteCódigo FAG1122
MUJER TOTAL PLATA 22/11
- Puntuación del plan
- 2,0
Plan no comercializable.
Desde
$89.573/mes
EH'iimeoica PLAN DE SALUD COI'PLEI'ENTARIO
rur r'[-------------l
E^ a de _ de _ se ha convenido el siguiente Plan de S€lud Complementado eniE lsapre Banm6dica S A., Instituci6n
il Sr* t"*tt""ffiJo-4*i6a-igoo op"t".-nnirnrero 99, representaaJpor su Gerente General, don F€mando ti,tatheffi cdiz, Rut No 8.773 661 K'
amG con oomurio en santi4o, A/enida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, cornuna de Las condes, por una parte, y por la otn el dliado(a):
C6dula de ldentidad No:
s(a):
Domicilado
que se regira por 16 condiciones general€s aprobdas por la Supetinbndench de Salud:
(Salo .Di lr6d{!6 StllI) (!)
90% or
Cllnica Divila
80% or
Hd|bc{n hdividud iirds sn:
Cllnioa Devib
Cllnica Vespucio
cllnica At ansalud
PRESTACIONES HOSPITALARIAS' CIF
AMBULATORTAS lr) Y URGENCIAS (c)
S,qLACUNA
IiEUBADORA
UI- UCI - INIERII'EDIO
olAca,rArF lrstToRlo, oBsEruAcdN
Ed,ENES DE LAAORATORIO E ITAGEXOIOGIA
DERECHo PABEttd'l
MATERTALES CdNTCOS (d)
PRdTEsts Y ORTEsts
pRocEDtMrENTos Y ttoNoaARtos MEDlcos
OUIRURGiCOS
DERECHo PABEITO|{ Ai,tBtMroRlo
FoNoAUotoLoGIA
INI'JNOIERAPIA
KrNEsroLoGlAY LcDtctNA FlstcA
coilsuLTd rRATAti,ltEi{TO PSlaU|,qrRlAY PSICOtOGIA
IRASTADOS (g)
MARcos Y cRrsTAlEs OPnco6 (h)
PRorEsE Y dRrEsrs (i)
MEDICAIIENTOS TRATAMIENTO €SCIIROSIS
M0mPtE (it
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'l ---tIllt
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Top€ Gen€ralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atencion Dental con descuento en Centros en convenio con la lsapre (p)
> Cobertura Internrcional (q)I
I
I
I
I
Las not6 explicativG se encuentan en las
siguientes pagin6 de este Plan de Salud
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E^ a de _ de _ se ha convenido el siguiente Plan de S€lud Complementado eniE lsapre Banm6dica S A., Instituci6n
il Sr* t"*tt""ffiJo-4*i6a-igoo op"t".-nnirnrero 99, representaaJpor su Gerente General, don F€mando ti,tatheffi cdiz, Rut No 8.773 661 K'
amG con oomurio en santi4o, A/enida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, cornuna de Las condes, por una parte, y por la otn el dliado(a):
C6dula de ldentidad No:
s(a):
Domicilado
que se regira por 16 condiciones general€s aprobdas por la Supetinbndench de Salud:
(Salo .Di lr6d{!6 StllI) (!)
90% or
Cllnica Divila
80% or
Hd|bc{n hdividud iirds sn:
Cllnioa Devib
Cllnica Vespucio
cllnica At ansalud
PRESTACIONES HOSPITALARIAS' CIF
AMBULATORTAS lr) Y URGENCIAS (c)
S,qLACUNA
IiEUBADORA
UI- UCI - INIERII'EDIO
olAca,rArF lrstToRlo, oBsEruAcdN
Ed,ENES DE LAAORATORIO E ITAGEXOIOGIA
DERECHo PABEttd'l
MATERTALES CdNTCOS (d)
PRdTEsts Y ORTEsts
pRocEDtMrENTos Y ttoNoaARtos MEDlcos
OUIRURGiCOS
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FoNoAUotoLoGIA
INI'JNOIERAPIA
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IRASTADOS (g)
MARcos Y cRrsTAlEs OPnco6 (h)
PRorEsE Y dRrEsrs (i)
MEDICAIIENTOS TRATAMIENTO €SCIIROSIS
M0mPtE (it
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CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Top€ Gen€ralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atencion Dental con descuento en Centros en convenio con la lsapre (p)
> Cobertura Internrcional (q)I
I
I
I
I
Las not6 explicativG se encuentan en las
siguientes pagin6 de este Plan de Salud
Para calcular la
€quival€ncia del
precio en moneda
nacional s€ utilizar6l
el valor que tenga
la uF el 0ltimo
die del mes 6n
qu6 9€ pagaron o
debieron pagaBe las
Emun€faciones d6i
cotizante.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.E5
1.75
1.m
1.80
1.85
2.10
2_70
3.20
3.E0
3.90
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
3.30
3.30
2.10
2.4n
2.45
2.55
2.10
3.20
3.80
3.90
0.60
0.50
0.50
0.50
0-50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.21)
3.80
1.50
170
30 s msnos d. 35
65 a m6no6 d6 t0
1.60
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
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DE ESPERA EN
IOENTIFICADOS EN IA COBERTURA
{nimF.. e. m6dieh.nt .@$j.bl.)
PRESraci6n N'olas
con€,lta M6dica 10 dlas
Ex6m€nos de Laboatorio 4 dias
lmagenologia :t dlas
Proc6dlmi€ntos Diasn6slicoc y T€.ap6uticos 5 dlas
- Los liempos 5e cuentan desde el dia siguiente, al dla 6n que
€l pacr€nte solicite la presl,aci6n.
- En 6l caso qu€ un pG3tador no Pueda cumplir con los ti€mpos
m6ximG de espeE, €l paciente sera dedvado a otro p€btador
por la lsapre.
a) Las prestacionos hospifahdas son aquellas en que la peGona rcquiere indutitadamento infraesbudura hospilabria, cuando se presenb alguna de las siguientes
circunstanciBl
iu f'opGii.uciOn fta ocuoUo por indicacidn escdta, precisa y €spocifica del m6dico tratante d€l pacienh de que se t€t€ o el pr$tador ha hclurado la utilizacidn de'
a b mdnos, un dia cama, cualquiera s€a eltipo de €sto conforme el arancel vigente en la lsapre.
La6 cirugi; ambutatodas asodada a un c6iip de pabelldn 5 o sup€rior tendren bonificaci6n como cobertun hospitalaria
G obeforra hospitalaria de libre eleccidn se oto{gara ds acuerdo a los porcentajes y topes de bonifrcacidn, y montos neximos indicados en el pbn complemenhdo
de salud,
b) La cobertura preferente s€ realizara s6lo con prssentaci6n de bonos con los prestadores indicadq! en €l phn de s€lud.
' La oleda prltercntg hospitalada comprende s6lo lag prGtaciones que indica el plan de salud. La oferh prefercnte dependera de si existe disponibilidad fisica
y tecnica e; el esiablecimiinto indicado;n el plan, en c€so contado, el beneficiado debere comunicaFe con la lsapre, quie d€rivar6 a un Feslador, de ente los
indicadoG en la columna Prestadores Defvados.
La cob€dura hogpitalaria de la ofeda preferente para dla cama habitacidn individualsimple s€ adica hasta elvalordela habitacidn indivijual3imde con banopivado
de menot valor d;l establ€cimkrnto hdspitalario. En el caso de uso de una habitacidn de mayor valor bndre como boflificacfttn mexima la anbdor y cuahui6r diferencia
por el uso de una habihcion sup€dor a la indicada, ser, de cargo del beneficiario.
Los Honorarios M6dicos Quiruqjicoc de la of€rta profer€nte, seran sin tope, s6lo con mddicos staff del establecimiento, en convenio con la lsapre y utilkando bonos,
en c€so conbario, se bonificara de acuerdo a los bp€s indicados en la libre eleccidn del dan de salud, para ese ltem.
lvddico Staff es €l o$dico que tiene relacidn conbaclual vigenle con el pregtador de la Ofeft Preler€nte y se acoge al Anncd M6dico pa6tado entre dicho prcstador
y la lsapre.
c) En caso de urgencia hGpitalatia con o sin desgo vital o s€cuela funcional grave, para tener acc6o a la cob€rtura prelerente deberi acudir al prestador indicado
' en el plan de Salud, En caso de no poder dirigiFe al prGtador indicado en la cobertura preferente, se debera aq/dir a cualquier servicio de uryencia y dar avbo a la
lsap(e, peEonalmente o por medio de hmili u otro, dentro do la6 48 horas siguientes alevento. Siel plazo de 48 hor6 se qlmple un dla s6bdo, domingo o festit/o,
se pronogad dicho plazo al dia hab siguiente.
Para oblener la Cobedura de la Oterta Preferente d€l Plan, adefiter de aviso en el plazo antes refErido, el benefciario debs ingr$ar efectivamente al presbdor preh-
rente y en el tipo de habilacion que indica el qJadro de beneficios de la oferta p.efurente, f€cha a conlar de la cual tendre acceso a esla cobertura. Tanto el beneficiario
como la lsapre est6n faoitados para disponer el tsaslado del paciente ho€pitalizado al prcstador pr€hrBnte cuando 9u estado de salud lo p€finila. En todo caso, la
cobertura en un preslador ajeno a la oferla prefsrente sera siempre por libre eleccidn al igual que los cotrespondientes gastos de ttaslado.
d) Se procederi a la bonificacbn de los ll€dicamentG y l{aterlales Cllnicos s6lo en pr€sbcione6 que rcquigran hoopihlizaci6n y en-las prestaciones asociadas a
-CirugiasAmbulatodas(cddigodepabell6nSosupedor).Eglacobertunseapiicaporevento/benefciario,s€enliendeporevento/teneficiariounamismahospitaliza-
ci6nconindependenciade|lugalde|anisma,€gtoEs$tab|€cimientoasist€ncia|seguidodeho8pita|izacili.|domiciIiarjaoviceveFa'Exc|uyedrogasantineop|e5icas
para el tratamiento del cdncs( las cuales se bonincaran en sus porcentajes y topes especlficos del cuadro de benefdG del pbn complen€nbdo de salud. Asimismo,
se excluye la bonificaci6n de medicamentos y materiales cllnicoo para diagnosticos o tatami€ntw smbulatodos.
e) El tope se aplica por ciclo d€ quimioterapia e indu)€ sdlo droga3 antinegplislcas para el trahmiento del cencer Se enliende por ciclo de quimioterapia el perlodo
de tiempo que comprende el ntmero dE dlas empleadG en la secu€ncia de un deterninado tratamiento antineopbsico.
0 P.*laclon€s con Cobsrtura Roducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libr€ el€ccion en Preslaciones Hospilaladas de Psiquiat a, Cin4la dePr6ucia
y Cirugia Ba#fica o de Obesidad. La cobertura rcducida de las preshcionee hospihladas de Psiquiafla, Cirugi8 de Pr6bicia y Cirugia Bariebca o de ob$idad,
serA la d€ nayor valor enfe el 25% de la cobodura d€l plan de salud para la prestacidn generica conespondiente y la cobe{tura financiera minima que eslableca
elArancel Fonasa modalidad libre eleccidn. Las preslaciones hospitalaias de Ckugia Retracliva tendren cobsdura reduclta en libre elecci6n y ofeda prefeEnte, y
sere b de mayor valor entre el fO% de h cob€rtura del plan para la prestaci6n genedca co.respondiente y la cobertura financiera mlnima que establece elAlancel
Fonasa modalidad libre elecci60. Esla pr6staci0n tendre cob€rtura prelerente s6lo cuando sea efuctuada En Cllnica Devfla o Cllnica Vospucio, por m6dicos staff de
eslos establecimientos.
g) Esta bonificacbn regire s6b para traslados odginado€ por hcrpitalizaciones e incluye solamente al paciente y debera ssr solicilado por €l rn6dico tratante, sdw
casos de urgencia, y su pago autodzado siempre por contaloria m€dica de la lsapre.
h) Coresponder, la bonifcaci6n de bs marcos y cd8tales 6pdcos s6lo con la presentacidn de la receta medica rospectiva. Los anteojos para Festicia no requieren
de receta mddica para los nayorer de 40 anos,
i) En el caso de los audiionqg, s6lo se contempla coberlura a los mayores de 55 affos de aqerdo al arancel.
j) Los medicamentos asociados altratamlento de osclerosls m{ltiple remitente reqnente, sdlo l€ndran bonificacidn de libre elecci6n, conlome al arancel Fon6a
modalidad libre eleccidn y la cobertura se otoear, s6lo contra presenlacion de programa medico.
k) Atencidn de ueencla Ambulaloria €n prsstador prcfelante incluye: consulta rn6dica, exemenes de laboratodo, imagenolog la, derecho pab€lldn y procedimienbs
d€ ueencia, que rcquien el benefrciado durante esta atencidn. Esto no se €xtjendo a las prescdpciones y preslaciones posteiores, derivadas de la comulta de
urgencia ambulabda, aunqu€ tenga relaci6n con ella, las que tendren |6 coberturas del plan d9 salud seg0n coFesponda. Esh coberiura dge s6lo con presentaci6n
de bonos, en €l preslador preferente indicado €n 6l plan de salud o en el prestador derivado en €l caso de que los presladores antedores 0o tengan disponibilidad
firica o se encuenfen imposibilitados de otoear alguna6 de las pestacion$ contempladas en este ltem. Si el aflido acude a un preglador dislinto a los anteriores,
la cobetura sere h indicada para prestaciones ambulalodas de Libre E ecci6n del plan.
l) Los rnontos narimos por usuariyaflo son 0nicos y comprenden las bonificaciones de las prBstacion€s, de que s€ trate, por libre elec4bn y por la olerta prefe.ente.
El valor indicado rige para cada b€nefciario por ano de vigencia de benefcios. La bonificaci6n coresponde a la diferencia enbe el precio de la preslacion meno6
el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonifcaciones en un afio s€a superior almonto fidximo anual, s6 otoqard la coberlura mlnima que establ€c8la ley,
determinendG€ d€ €sta forma el nuevo copago d€lafrliado. Elbpe generalanual por benefciado os tnico y compEnde todas las bonificacion$ otorgadas por la
lsapre, tanto por libre eleccidn y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de ben6ficio6. Alcanzado esh tope general anual, s6 otoea.e b cobertun
minima que establece la ley.
I s ,! tr, . (,,. ag .r ,i.r1 .r, d i d: iir
€quival€ncia del
precio en moneda
nacional s€ utilizar6l
el valor que tenga
la uF el 0ltimo
die del mes 6n
qu6 9€ pagaron o
debieron pagaBe las
Emun€faciones d6i
cotizante.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.E5
1.75
1.m
1.80
1.85
2.10
2_70
3.20
3.E0
3.90
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
3.30
3.30
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2.55
2.10
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0-50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
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1.60
0.80
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0.80
0.90
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1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
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IOENTIFICADOS EN IA COBERTURA
{nimF.. e. m6dieh.nt .@$j.bl.)
PRESraci6n N'olas
con€,lta M6dica 10 dlas
Ex6m€nos de Laboatorio 4 dias
lmagenologia :t dlas
Proc6dlmi€ntos Diasn6slicoc y T€.ap6uticos 5 dlas
- Los liempos 5e cuentan desde el dia siguiente, al dla 6n que
€l pacr€nte solicite la presl,aci6n.
- En 6l caso qu€ un pG3tador no Pueda cumplir con los ti€mpos
m6ximG de espeE, €l paciente sera dedvado a otro p€btador
por la lsapre.
a) Las prestacionos hospifahdas son aquellas en que la peGona rcquiere indutitadamento infraesbudura hospilabria, cuando se presenb alguna de las siguientes
circunstanciBl
iu f'opGii.uciOn fta ocuoUo por indicacidn escdta, precisa y €spocifica del m6dico tratante d€l pacienh de que se t€t€ o el pr$tador ha hclurado la utilizacidn de'
a b mdnos, un dia cama, cualquiera s€a eltipo de €sto conforme el arancel vigente en la lsapre.
La6 cirugi; ambutatodas asodada a un c6iip de pabelldn 5 o sup€rior tendren bonificaci6n como cobertun hospitalaria
G obeforra hospitalaria de libre eleccidn se oto{gara ds acuerdo a los porcentajes y topes de bonifrcacidn, y montos neximos indicados en el pbn complemenhdo
de salud,
b) La cobertura preferente s€ realizara s6lo con prssentaci6n de bonos con los prestadores indicadq! en €l phn de s€lud.
' La oleda prltercntg hospitalada comprende s6lo lag prGtaciones que indica el plan de salud. La oferh prefercnte dependera de si existe disponibilidad fisica
y tecnica e; el esiablecimiinto indicado;n el plan, en c€so contado, el beneficiado debere comunicaFe con la lsapre, quie d€rivar6 a un Feslador, de ente los
indicadoG en la columna Prestadores Defvados.
La cob€dura hogpitalaria de la ofeda preferente para dla cama habitacidn individualsimple s€ adica hasta elvalordela habitacidn indivijual3imde con banopivado
de menot valor d;l establ€cimkrnto hdspitalario. En el caso de uso de una habitacidn de mayor valor bndre como boflificacfttn mexima la anbdor y cuahui6r diferencia
por el uso de una habihcion sup€dor a la indicada, ser, de cargo del beneficiario.
Los Honorarios M6dicos Quiruqjicoc de la of€rta profer€nte, seran sin tope, s6lo con mddicos staff del establecimiento, en convenio con la lsapre y utilkando bonos,
en c€so conbario, se bonificara de acuerdo a los bp€s indicados en la libre eleccidn del dan de salud, para ese ltem.
lvddico Staff es €l o$dico que tiene relacidn conbaclual vigenle con el pregtador de la Ofeft Preler€nte y se acoge al Anncd M6dico pa6tado entre dicho prcstador
y la lsapre.
c) En caso de urgencia hGpitalatia con o sin desgo vital o s€cuela funcional grave, para tener acc6o a la cob€rtura prelerente deberi acudir al prestador indicado
' en el plan de Salud, En caso de no poder dirigiFe al prGtador indicado en la cobertura preferente, se debera aq/dir a cualquier servicio de uryencia y dar avbo a la
lsap(e, peEonalmente o por medio de hmili u otro, dentro do la6 48 horas siguientes alevento. Siel plazo de 48 hor6 se qlmple un dla s6bdo, domingo o festit/o,
se pronogad dicho plazo al dia hab siguiente.
Para oblener la Cobedura de la Oterta Preferente d€l Plan, adefiter de aviso en el plazo antes refErido, el benefciario debs ingr$ar efectivamente al presbdor preh-
rente y en el tipo de habilacion que indica el qJadro de beneficios de la oferta p.efurente, f€cha a conlar de la cual tendre acceso a esla cobertura. Tanto el beneficiario
como la lsapre est6n faoitados para disponer el tsaslado del paciente ho€pitalizado al prcstador pr€hrBnte cuando 9u estado de salud lo p€finila. En todo caso, la
cobertura en un preslador ajeno a la oferla prefsrente sera siempre por libre eleccidn al igual que los cotrespondientes gastos de ttaslado.
d) Se procederi a la bonificacbn de los ll€dicamentG y l{aterlales Cllnicos s6lo en pr€sbcione6 que rcquigran hoopihlizaci6n y en-las prestaciones asociadas a
-CirugiasAmbulatodas(cddigodepabell6nSosupedor).Eglacobertunseapiicaporevento/benefciario,s€enliendeporevento/teneficiariounamismahospitaliza-
ci6nconindependenciade|lugalde|anisma,€gtoEs$tab|€cimientoasist€ncia|seguidodeho8pita|izacili.|domiciIiarjaoviceveFa'Exc|uyedrogasantineop|e5icas
para el tratamiento del cdncs( las cuales se bonincaran en sus porcentajes y topes especlficos del cuadro de benefdG del pbn complen€nbdo de salud. Asimismo,
se excluye la bonificaci6n de medicamentos y materiales cllnicoo para diagnosticos o tatami€ntw smbulatodos.
e) El tope se aplica por ciclo d€ quimioterapia e indu)€ sdlo droga3 antinegplislcas para el trahmiento del cencer Se enliende por ciclo de quimioterapia el perlodo
de tiempo que comprende el ntmero dE dlas empleadG en la secu€ncia de un deterninado tratamiento antineopbsico.
0 P.*laclon€s con Cobsrtura Roducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libr€ el€ccion en Preslaciones Hospilaladas de Psiquiat a, Cin4la dePr6ucia
y Cirugia Ba#fica o de Obesidad. La cobertura rcducida de las preshcionee hospihladas de Psiquiafla, Cirugi8 de Pr6bicia y Cirugia Bariebca o de ob$idad,
serA la d€ nayor valor enfe el 25% de la cobodura d€l plan de salud para la prestacidn generica conespondiente y la cobe{tura financiera minima que eslableca
elArancel Fonasa modalidad libre eleccidn. Las preslaciones hospitalaias de Ckugia Retracliva tendren cobsdura reduclta en libre elecci6n y ofeda prefeEnte, y
sere b de mayor valor entre el fO% de h cob€rtura del plan para la prestaci6n genedca co.respondiente y la cobertura financiera mlnima que establece elAlancel
Fonasa modalidad libre elecci60. Esla pr6staci0n tendre cob€rtura prelerente s6lo cuando sea efuctuada En Cllnica Devfla o Cllnica Vospucio, por m6dicos staff de
eslos establecimientos.
g) Esta bonificacbn regire s6b para traslados odginado€ por hcrpitalizaciones e incluye solamente al paciente y debera ssr solicilado por €l rn6dico tratante, sdw
casos de urgencia, y su pago autodzado siempre por contaloria m€dica de la lsapre.
h) Coresponder, la bonifcaci6n de bs marcos y cd8tales 6pdcos s6lo con la presentacidn de la receta medica rospectiva. Los anteojos para Festicia no requieren
de receta mddica para los nayorer de 40 anos,
i) En el caso de los audiionqg, s6lo se contempla coberlura a los mayores de 55 affos de aqerdo al arancel.
j) Los medicamentos asociados altratamlento de osclerosls m{ltiple remitente reqnente, sdlo l€ndran bonificacidn de libre elecci6n, conlome al arancel Fon6a
modalidad libre eleccidn y la cobertura se otoear, s6lo contra presenlacion de programa medico.
k) Atencidn de ueencla Ambulaloria €n prsstador prcfelante incluye: consulta rn6dica, exemenes de laboratodo, imagenolog la, derecho pab€lldn y procedimienbs
d€ ueencia, que rcquien el benefrciado durante esta atencidn. Esto no se €xtjendo a las prescdpciones y preslaciones posteiores, derivadas de la comulta de
urgencia ambulabda, aunqu€ tenga relaci6n con ella, las que tendren |6 coberturas del plan d9 salud seg0n coFesponda. Esh coberiura dge s6lo con presentaci6n
de bonos, en €l preslador preferente indicado €n 6l plan de salud o en el prestador derivado en €l caso de que los presladores antedores 0o tengan disponibilidad
firica o se encuenfen imposibilitados de otoear alguna6 de las pestacion$ contempladas en este ltem. Si el aflido acude a un preglador dislinto a los anteriores,
la cobetura sere h indicada para prestaciones ambulalodas de Libre E ecci6n del plan.
l) Los rnontos narimos por usuariyaflo son 0nicos y comprenden las bonificaciones de las prBstacion€s, de que s€ trate, por libre elec4bn y por la olerta prefe.ente.
El valor indicado rige para cada b€nefciario por ano de vigencia de benefcios. La bonificaci6n coresponde a la diferencia enbe el precio de la preslacion meno6
el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonifcaciones en un afio s€a superior almonto fidximo anual, s6 otoqard la coberlura mlnima que establ€c8la ley,
determinendG€ d€ €sta forma el nuevo copago d€lafrliado. Elbpe generalanual por benefciado os tnico y compEnde todas las bonificacion$ otorgadas por la
lsapre, tanto por libre eleccidn y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de ben6ficio6. Alcanzado esh tope general anual, s6 otoea.e b cobertun
minima que establece la ley.
I s ,! tr, . (,,. ag .r ,i.r1 .r, d i d: iir
m) Cuando 9e configura una iflsufciencia d€ abuno de 106 prestadotes indic€dos en la oleia Fefurente, es decir qu€ se €rcuenha imposibilitado do lealizar alguna de
las prestacionss que fomal pade de la ofs{ia preferente, el beneficiado o hmilia. dehera soficilar a la lsapre la derivacion a algin presHor indicado en la columna
Pr$ttdot"3 Delivados. En caso que 6te ff€siador cone6ponda a Vidaintegra, la d€dvacion 3e efectuar, a un Vtdaintegra de ota comuna, que tenga E|l €5€
opotunidad la capacidad ticnira y flsica conespondiente. La solicitud de dedvacidn pod.e rcafza|se en cualquier suclrsal de la lsapre. La cohertra y tope de boni-
fcei6n ser6 la expresda en la ofeia preferente p{a la prostaci6n d€ que se fat€.
n) La Modalidad Institrciond sunfica que €lHospiblasigna al b€neiciado elo los protesionale! mcdicos delst8f y la hostiblizacion es en habilaci6n sala pludpeFonal.
o) La cobertura minima del plm de salud para cada pf€stacirin no podre ser inferior al 25% de la cobertura d€l dan para la pre9tfti6n gen6dca.corcspondiente y sera
' siempre la que .esulte mayor entre 6sb y la cobe ura Niwl I d€lAamd Fonasa Libre Eleccidn, En el ewnto, que la cobe ura estipulada resultare hturbr a la
cobeilura Fonas€ ant€s indbada, la lsapre otxgad 65h Ultima de acuerdo alarticulo N" 190 de DFL N'1, 2005 Salud.
p) La ai0ncl6n dental p(ocedera sdo respslo ds aquellG atencbnes que se otoquen a lrav€s de csnt!6 o profesionales en convenio con la lsapre. Este benefcio
rige por medio de descuenbe acodados enfe la lsapre y dichos cenbos o profesioflales en conlanio.
q) La lsapre otoqad cob€dura intemacional de acuerdo a los suuient€s cdtedos: Elafiliado y 106 benefdalio6 delcontato t€ndrin der€cho a bonilcacioo por las pres-
'' tacionis oOrgada en el ext'aniero. La cobedura intemaclooal ambulatoria y hospitalizada se dge por lo8 porcenbjss de bonificacidn, bp€s y npnbs maximos
usuado/afio fidic€dGr en la cgllmna Lib.e Elecci6n del Plan de Salud. Los lts.rB que no terEan top€s expresados en ella, tendran un bpe de bonifrcaci6n de un
90./6 del anncel de Cllnlca Davila, con un tope €n m €dicamentos y matedales dinlns d€ 100 UF por ovonto. Pa€ requedr €sta cobe{tura, elafiliado debere
ateneFe a lo indicado en elartlculo 10 l€ta b) d€ las Co.dkjones Generales del Contsab de Salud, La booificaci6n corcspondienb se pagad en rlFneda nacional
al cambio ofcjalvigenb de Ia mon€da con que s€ €fectu6 el p4o, el tltimo dla del mes antedor a la fucha d€ la p.estaciih. Con todo, el b€n€ficiaio debora requedr
d reembobo de las prcslaciones mddic€s prcsentando los documentos odgimles legalizadc taduck o$ al€spanol, que klentifquen y detalbn las preslacion€s
m€di€s y su valor cuya bonificacion se solidla y d€nt! d€l plazo de 180 dla$ contados d€sde la fed€ ds facfuracirtn, transcunido dido plazo la lsapr€ no e$ata
obligada a otoear beneficio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o cablogo valorizdo de pr€staciones se reajusiaE el pdmero de Abdl de cada ano hasta en un 100% d6 la vadacido expedmenbd€ porel Indice de Pr€cio€
del Consumidor (lP-C) enbe el 1. de Enero y 31 de Dijembte del ano anterbr, con un mtnimo de 1% de la refedda vadaci6n. Para el caso que desaparezca o reemplace
dbho indice, se suslituir, por ei quE la autoridad compebnb ditponga en lugar de aqu6l.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atoncl6n ds UEencia y Tradido: IncorpoEd6 eo l€bas c), g) y k) de la! Not6 Explbalivas del dan de salud' precedenbs.
T&mlno o tilodific€cl6n del Convgniot El bmino d6l conv€nio enfe la lsaprc y alguno de los prestador€s prefeEnt€s o cualquier modificaci6n que €6tos le infoduz-
can no afectard la oferta preferenb con dicho prestador, hasta la anualidad que coresponda alcotizante.
T6rmlno de la Exbtencla Legal dol Prg3tador u Obos: Si duranle la ligencia de 6ste plan bminase la €xistencia l€gal de al$ltlo o alguno6 de los prcstadqes prefe
rentes o expedmenbE una p6tdida btal o parcial y pqmaner{e de 9u infra€studura o una paralizaci6n pemaneob d€ sus actvidades, la lsapre comunft}ara por escrito
dicho ewnio a cada uno de loe cotiza$s, junto con la o las albmativ6 ds planes que dbpone para ello8, o elo 16 fluevos prcsldor€s prefglBntes, si prccedierc'
Irlodificaci6n do Contrdo: En caso de qu€ el Afiliado modmque su domicilio aq€ditando de que dicho cambb difclllta s(lnifcstivaolente el acceso de los benefcialios
al prestador individualizado eo el plan, o sise prcduce una fafta de otoqamiento de la atenci6n de salud al cotizalb o beflefchdo que s€ ha ceiido a los proc€dimion-
toj de acceso y d€dvaci6n deinidoc, la lsapre debe.a ofrecer un nuevo plan si 6ste €6 requeddo por el afliado fundamentAndose en algunas de estas circunsbncias.
Dbtta ofe a debera cont€nrplar, como mlnimo, un plan d€ sdud ente los en comercializacidn, que tenga el pr6cio que mas s€ aiust€ al rnonto de la colizaci6n legd que
co.responda a la renuneraci6n d€l afiliado al momento de modific€B€ elcontrato,
S€gunda Opini6n lladlca: Esla se podr6 obten€r con ofo profesional d€l misrno pr€3tador prefereflte, un profesional de otro prBstdor prefercde y, si no hubiera un
prestador pref€renb distinto, con un prolesionald€lo los pr€stador€s derivados.
NORIIAS DE BONIFICACIoN
Oden ll6dica: Toda prestacion amb{rlatoda, excepto la consulta m6dica y 16 anteoFs para presbftia para mayores de 40 afi!6, requerire bnto para obtensr el rcem-
bobo cofib la orden de abnci6n, acompaiar la indirai6n m€dica que lo origind con su coflespondienb diagnoslbo o hipOt6b diagndstjco.
La cobe ura d€l plan se debrmina sohe el valor facturE o bolsta, aplicando gl porcentaje o el bpe de bonificacion, cuando corcsponda. Los topet d€ boni6caci6n 9e
oeresan en UF b en rieces arancel. Los top€s en UF indicados en las columnas Topes de Bonificaci6n y Montos Meximos UsuaddAno, 5e calculedn de edrerdo al
vaior que tenga la UF 61 0ltimo dla del mes anbrior a la ledra de la presteidn al igualque para d cebub d€ la cotizaci6n
Este Plan de Salud se fima en dos ejemdareg, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsnpr-c: lll .t 11 .a-t 6 d i {, i!
las prestacionss que fomal pade de la ofs{ia preferente, el beneficiado o hmilia. dehera soficilar a la lsapre la derivacion a algin presHor indicado en la columna
Pr$ttdot"3 Delivados. En caso que 6te ff€siador cone6ponda a Vidaintegra, la d€dvacion 3e efectuar, a un Vtdaintegra de ota comuna, que tenga E|l €5€
opotunidad la capacidad ticnira y flsica conespondiente. La solicitud de dedvacidn pod.e rcafza|se en cualquier suclrsal de la lsapre. La cohertra y tope de boni-
fcei6n ser6 la expresda en la ofeia preferente p{a la prostaci6n d€ que se fat€.
n) La Modalidad Institrciond sunfica que €lHospiblasigna al b€neiciado elo los protesionale! mcdicos delst8f y la hostiblizacion es en habilaci6n sala pludpeFonal.
o) La cobertura minima del plm de salud para cada pf€stacirin no podre ser inferior al 25% de la cobertura d€l dan para la pre9tfti6n gen6dca.corcspondiente y sera
' siempre la que .esulte mayor entre 6sb y la cobe ura Niwl I d€lAamd Fonasa Libre Eleccidn, En el ewnto, que la cobe ura estipulada resultare hturbr a la
cobeilura Fonas€ ant€s indbada, la lsapre otxgad 65h Ultima de acuerdo alarticulo N" 190 de DFL N'1, 2005 Salud.
p) La ai0ncl6n dental p(ocedera sdo respslo ds aquellG atencbnes que se otoquen a lrav€s de csnt!6 o profesionales en convenio con la lsapre. Este benefcio
rige por medio de descuenbe acodados enfe la lsapre y dichos cenbos o profesioflales en conlanio.
q) La lsapre otoqad cob€dura intemacional de acuerdo a los suuient€s cdtedos: Elafiliado y 106 benefdalio6 delcontato t€ndrin der€cho a bonilcacioo por las pres-
'' tacionis oOrgada en el ext'aniero. La cobedura intemaclooal ambulatoria y hospitalizada se dge por lo8 porcenbjss de bonificacidn, bp€s y npnbs maximos
usuado/afio fidic€dGr en la cgllmna Lib.e Elecci6n del Plan de Salud. Los lts.rB que no terEan top€s expresados en ella, tendran un bpe de bonifrcaci6n de un
90./6 del anncel de Cllnlca Davila, con un tope €n m €dicamentos y matedales dinlns d€ 100 UF por ovonto. Pa€ requedr €sta cobe{tura, elafiliado debere
ateneFe a lo indicado en elartlculo 10 l€ta b) d€ las Co.dkjones Generales del Contsab de Salud, La booificaci6n corcspondienb se pagad en rlFneda nacional
al cambio ofcjalvigenb de Ia mon€da con que s€ €fectu6 el p4o, el tltimo dla del mes antedor a la fucha d€ la p.estaciih. Con todo, el b€n€ficiaio debora requedr
d reembobo de las prcslaciones mddic€s prcsentando los documentos odgimles legalizadc taduck o$ al€spanol, que klentifquen y detalbn las preslacion€s
m€di€s y su valor cuya bonificacion se solidla y d€nt! d€l plazo de 180 dla$ contados d€sde la fed€ ds facfuracirtn, transcunido dido plazo la lsapr€ no e$ata
obligada a otoear beneficio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o cablogo valorizdo de pr€staciones se reajusiaE el pdmero de Abdl de cada ano hasta en un 100% d6 la vadacido expedmenbd€ porel Indice de Pr€cio€
del Consumidor (lP-C) enbe el 1. de Enero y 31 de Dijembte del ano anterbr, con un mtnimo de 1% de la refedda vadaci6n. Para el caso que desaparezca o reemplace
dbho indice, se suslituir, por ei quE la autoridad compebnb ditponga en lugar de aqu6l.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atoncl6n ds UEencia y Tradido: IncorpoEd6 eo l€bas c), g) y k) de la! Not6 Explbalivas del dan de salud' precedenbs.
T&mlno o tilodific€cl6n del Convgniot El bmino d6l conv€nio enfe la lsaprc y alguno de los prestador€s prefeEnt€s o cualquier modificaci6n que €6tos le infoduz-
can no afectard la oferta preferenb con dicho prestador, hasta la anualidad que coresponda alcotizante.
T6rmlno de la Exbtencla Legal dol Prg3tador u Obos: Si duranle la ligencia de 6ste plan bminase la €xistencia l€gal de al$ltlo o alguno6 de los prcstadqes prefe
rentes o expedmenbE una p6tdida btal o parcial y pqmaner{e de 9u infra€studura o una paralizaci6n pemaneob d€ sus actvidades, la lsapre comunft}ara por escrito
dicho ewnio a cada uno de loe cotiza$s, junto con la o las albmativ6 ds planes que dbpone para ello8, o elo 16 fluevos prcsldor€s prefglBntes, si prccedierc'
Irlodificaci6n do Contrdo: En caso de qu€ el Afiliado modmque su domicilio aq€ditando de que dicho cambb difclllta s(lnifcstivaolente el acceso de los benefcialios
al prestador individualizado eo el plan, o sise prcduce una fafta de otoqamiento de la atenci6n de salud al cotizalb o beflefchdo que s€ ha ceiido a los proc€dimion-
toj de acceso y d€dvaci6n deinidoc, la lsapre debe.a ofrecer un nuevo plan si 6ste €6 requeddo por el afliado fundamentAndose en algunas de estas circunsbncias.
Dbtta ofe a debera cont€nrplar, como mlnimo, un plan d€ sdud ente los en comercializacidn, que tenga el pr6cio que mas s€ aiust€ al rnonto de la colizaci6n legd que
co.responda a la renuneraci6n d€l afiliado al momento de modific€B€ elcontrato,
S€gunda Opini6n lladlca: Esla se podr6 obten€r con ofo profesional d€l misrno pr€3tador prefereflte, un profesional de otro prBstdor prefercde y, si no hubiera un
prestador pref€renb distinto, con un prolesionald€lo los pr€stador€s derivados.
NORIIAS DE BONIFICACIoN
Oden ll6dica: Toda prestacion amb{rlatoda, excepto la consulta m6dica y 16 anteoFs para presbftia para mayores de 40 afi!6, requerire bnto para obtensr el rcem-
bobo cofib la orden de abnci6n, acompaiar la indirai6n m€dica que lo origind con su coflespondienb diagnoslbo o hipOt6b diagndstjco.
La cobe ura d€l plan se debrmina sohe el valor facturE o bolsta, aplicando gl porcentaje o el bpe de bonificacion, cuando corcsponda. Los topet d€ boni6caci6n 9e
oeresan en UF b en rieces arancel. Los top€s en UF indicados en las columnas Topes de Bonificaci6n y Montos Meximos UsuaddAno, 5e calculedn de edrerdo al
vaior que tenga la UF 61 0ltimo dla del mes anbrior a la ledra de la presteidn al igualque para d cebub d€ la cotizaci6n
Este Plan de Salud se fima en dos ejemdareg, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsnpr-c: lll .t 11 .a-t 6 d i {, i!
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
vdo.iadri 0l d. J lo i|. 2orr
(Plan :FAGIl22 MUJER TOTAL PLATA 22l1t)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
D.@ho d. Pabcllt|a 6
Hmlmi@ Madico!
HdlEic MrtroE
Alenci6n lomedirra Recidtr N&ido
PATIO P]OR CESARDA
De6ho de P.h.ll6n 7
Ho(mi@ Madic@
Hd(ruic M!tr@
Artri6n lm€diars R@ian Neido
Der@ho de P6bcll6n 7
Hm(EiG M€dic@
COLEC|SAXCTOMIA PIOR VIDEOLAPAR(rcO6PI{
D.@ho d. P.b.[6n l0
Honorio8 M€dic6
TIISTERECTOMIA TOTAL
Dcr€lho & Pabcldd 8
Hm(mios M€dic6
ATIICDAt,ECTOMI{
D€recho d€ Pabcll6n 5
HelriG Madic6
CIRUGI CARDIACA DE COMFIJJIDID MAYOR
D.@ho dc Pabcll6u 14
Hd(mi@ Madic6
EXTIRPACION DE TUMOR YA' QI'ISIE ENCEFALICo Y DE IITPIOFISIS
D€r€cho d€ P.b.ll6n 12
Hd(riq Mffico!
i u.r.r. ea,*o
U.T.l. Pedirda
U.T.L N.lmtolosi.
MEDICAr|IENTOS (B)
AD.rdlc.c-tomia
Ho€pitaliz..i6n Por N€@di.
MATERIALES CLINTCOS (E)
Ap6dic6tmis
Ho€pitali2roiM Por N€mdi5
PRESTACIONES AMBUIIITORIAS
CONSULTAS MEDrcAI
CoBltla Mddi@ Electiv. o Urs€nci!
Coadia Psiqui&rica (A)
EXAIiIENES Y PROC'EDIMIDNIIOS
Esbdio Upido| Smsuinms
P.rfil Bioquimi@
G$Conplel!
Densitometi5 OsE!
Citodirsrogrico Codiente
Esludio Histopslol6sico Cmidt
ExDlor.oi6n Vitr€or.lin l
Eleorroc.rdiosm De R.Dm
E@crldios.M DoDplq
Cel.oduoddmoDii llmlw. Prbcll6n I I
A rt"-oaiairi" C* i*rm. Inclui.t$
Rodiller4 Bot6 trsa o Cort! & Y@
IMAGENOLOGL{
Radiosafia dc T6€x
Mamos.Iir Bil,aterd
Radioe!ffa Bna, Codo, Md.ca o Sinile
Tomorr.fia Axisl cmput4iz.d. d. cdbro
Ecotonon!fi! Abdmiml
E@toDosaf a Ginec.l6*ic{
Ei€rcicid Repinrorior (A)
R@duc&id Motriz (A)
LIBRE ELECCTON
TOEONIFICACTON TOPf, $
(E) 9a 69.239
(E) 90 14 5. 135
(E) 90 50.020
(E) 90 1?.45s
q0 I I .777
%BONtr|C
90
90
90
90
90
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90
90
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90
90
90
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90
90
90
90
90
90
90
90
NUM COIry
L828
L828
LA2A
18 28
18 28
\824
1828
1828
1828
LA2A
r82A
1828
1828
LA2A
ra2a
LA2A
1428
\a2a
182 8
1828
182 8
182I
182I
1828
182I
2333
2333
2333
?333
2333
2333
coNvDNros (E)
TOPf,$ COPAGO
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
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(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
iE)
(E)
?0
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70
t0
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70
70
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70
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t0
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70
10
70
1a
70
'14
70
'10
70
1A
-14
7Q
?0
'74
9A 91 .760
90 177.547
90 50.020
90 17. !55
9A rl, 111
90 97.760
90 174. Q18
9A 22a.t07
90 315.637
90 13a.498
9A 271.487
90 ,48.8?5
90 92.998
90 44 8.075
90 969.4?5
90 342.159
90 4?3.460
90 87.239
90 32.11,5
90 1?6.660
90 r?6.650
90 176.660
90 392.51 1
90 392.511
90 196. 289
90 t96 -249
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
2333
2333
2333
2333
?333
2333
9.814
9.81{
\.920
3.878
3.627
1.940
1. 163
3A.641
4.900
?. 581
4.055
4 .510
38. 8 91
36. S86
38,891
1,6.236
11.996
12.816
5.213
31.1,19
L5.207
7 .823
1.?0?
812
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1A
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(A) Prsboi6n sjc!. al stuidt top. dul : c.6uh Priqui.r'i€
(B) El iop. de rE<lial@to t nx{i.16 3. dstrin <L lcuddo .
Mrrdi.l6 c$idd ldicioDlnqr. n toF ou.l d. :
(C) Rajurnbilid.d Ir valc 6nt nllald @ dtronilL tu@n C.k!l.dor.lol/06/2011 14 Togd cn UF * qjcbnn !.gnn b 6pei66d mrr.ro d. $rud
Ls toF a w Amel !G Ej6b @ Abril. 3esnd b 6p€ifi6 cl .ddo d. !.lud.
IEI E!E.i6g.i.ffi d.l d6io.l dm
10
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2,2 VF
23 I'F
Ejiiio. Roqirbtu L 1 UF
vdo.iadri 0l d. J lo i|. 2orr
(Plan :FAGIl22 MUJER TOTAL PLATA 22l1t)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
D.@ho d. Pabcllt|a 6
Hmlmi@ Madico!
HdlEic MrtroE
Alenci6n lomedirra Recidtr N&ido
PATIO P]OR CESARDA
De6ho de P.h.ll6n 7
Ho(mi@ Madic@
Hd(ruic M!tr@
Artri6n lm€diars R@ian Neido
Der@ho de P6bcll6n 7
Hm(EiG M€dic@
COLEC|SAXCTOMIA PIOR VIDEOLAPAR(rcO6PI{
D.@ho d. P.b.[6n l0
Honorio8 M€dic6
TIISTERECTOMIA TOTAL
Dcr€lho & Pabcldd 8
Hm(mios M€dic6
ATIICDAt,ECTOMI{
D€recho d€ Pabcll6n 5
HelriG Madic6
CIRUGI CARDIACA DE COMFIJJIDID MAYOR
D.@ho dc Pabcll6u 14
Hd(mi@ Madic6
EXTIRPACION DE TUMOR YA' QI'ISIE ENCEFALICo Y DE IITPIOFISIS
D€r€cho d€ P.b.ll6n 12
Hd(riq Mffico!
i u.r.r. ea,*o
U.T.l. Pedirda
U.T.L N.lmtolosi.
MEDICAr|IENTOS (B)
AD.rdlc.c-tomia
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PRESTACIONES AMBUIIITORIAS
CONSULTAS MEDrcAI
CoBltla Mddi@ Electiv. o Urs€nci!
Coadia Psiqui&rica (A)
EXAIiIENES Y PROC'EDIMIDNIIOS
Esbdio Upido| Smsuinms
P.rfil Bioquimi@
G$Conplel!
Densitometi5 OsE!
Citodirsrogrico Codiente
Esludio Histopslol6sico Cmidt
ExDlor.oi6n Vitr€or.lin l
Eleorroc.rdiosm De R.Dm
E@crldios.M DoDplq
Cel.oduoddmoDii llmlw. Prbcll6n I I
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Rodiller4 Bot6 trsa o Cort! & Y@
IMAGENOLOGL{
Radiosafia dc T6€x
Mamos.Iir Bil,aterd
Radioe!ffa Bna, Codo, Md.ca o Sinile
Tomorr.fia Axisl cmput4iz.d. d. cdbro
Ecotonon!fi! Abdmiml
E@toDosaf a Ginec.l6*ic{
Ei€rcicid Repinrorior (A)
R@duc&id Motriz (A)
LIBRE ELECCTON
TOEONIFICACTON TOPf, $
(E) 9a 69.239
(E) 90 14 5. 135
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