Preferente
MCCAG2
MUJER TOTAL PLATA 2
Puntuación del plan 2,0
Plan no comercializable
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
PRESTACIONES
Isapre
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (f)
OTRAS PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope
PRESTADORES
DERIVADOS (o)
% Tope
0,45 UF
1,25 veces AB1
1,40 veces AB1
1,80 veces AB1
5,30 veces AB1
1,25 veces AB1
1,25 veces AB1
2,00 veces AB1
0,45 UF
1,30 veces AB1
1,3 veces AB1
0,7 UF
1,3 veces AB1
1,80 veces AB1
4,5 UF
FUNº
70%
70%
90%
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
Línea PlataLínea Plata
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
90%
90% Sin Tope (m)
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 4,5 UF
90%
% Bonificación Tope Bonificación
Clínica Dávila
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILEPRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (k)
4 UF
1,5 UF
3,6 UF
8,1 UF
3,6 UF
1,8 veces AB1
5,0 veces AB1
1,8 veces AB1
3,0 veces AB1
18 UF
9 UF
15 UF
0,55 UF
18 UF
9 UF
15 UF
90%
90% Sin Tope ( l )
Clínica Dávila
(Hab. doble)
Clínica Central
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
80% Sin Tope ( l )
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud 3,9 veces AB1
18 UF
9 UF
15 UF
70% Sin Tope
Centros Médicos Vidaintegra
25% de la Cobertura Genérica
TRASLADOS (g)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (h)
PRÓTESIS Y ORTESIS ( i )
TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( j )
50%
60%CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Sin Tope Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
28 UF
30 UF
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab.doble)
Clínica Central
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Centros Médicos
Vidaintegra
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
0,9 UF
0,7 UF
12 UF
190 UF
45 UF
28 UF
30 UF
1,8 UF
2,2 UF
4 UF
2,2 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (n)
Atención Dental (p) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (q)
PRESTADORES
DERIVADOS (o)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
MUJER TOTAL PLATA 2MCCAG2-
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA (e)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA (d)
1,5 UF
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA
SIN OFERTA PREFERENTE HOSPITALARIA PARA CIRUGÍA REFRACTIVA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
PRESTACIONES
Isapre
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (f)
OTRAS PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope
PRESTADORES
DERIVADOS (o)
% Tope
0,45 UF
1,25 veces AB1
1,40 veces AB1
1,80 veces AB1
5,30 veces AB1
1,25 veces AB1
1,25 veces AB1
2,00 veces AB1
0,45 UF
1,30 veces AB1
1,3 veces AB1
0,7 UF
1,3 veces AB1
1,80 veces AB1
4,5 UF
FUNº
70%
70%
90%
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
Línea PlataLínea Plata
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
90%
90% Sin Tope (m)
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 4,5 UF
90%
% Bonificación Tope Bonificación
Clínica Dávila
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILEPRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (k)
4 UF
1,5 UF
3,6 UF
8,1 UF
3,6 UF
1,8 veces AB1
5,0 veces AB1
1,8 veces AB1
3,0 veces AB1
18 UF
9 UF
15 UF
0,55 UF
18 UF
9 UF
15 UF
90%
90% Sin Tope ( l )
Clínica Dávila
(Hab. doble)
Clínica Central
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
80% Sin Tope ( l )
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud 3,9 veces AB1
18 UF
9 UF
15 UF
70% Sin Tope
Centros Médicos Vidaintegra
25% de la Cobertura Genérica
TRASLADOS (g)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (h)
PRÓTESIS Y ORTESIS ( i )
TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( j )
50%
60%CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Sin Tope Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
28 UF
30 UF
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab.doble)
Clínica Central
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Centros Médicos
Vidaintegra
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
0,9 UF
0,7 UF
12 UF
190 UF
45 UF
28 UF
30 UF
1,8 UF
2,2 UF
4 UF
2,2 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (n)
Atención Dental (p) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (q)
PRESTADORES
DERIVADOS (o)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
MUJER TOTAL PLATA 2MCCAG2-
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA (e)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA (d)
1,5 UF
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA
SIN OFERTA PREFERENTE HOSPITALARIA PARA CIRUGÍA REFRACTIVA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD