Preferente
MHPAU4
HOMBRE UNICO PREMIUM 4
Puntuación del plan 4,9
Plan no comercializable
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Isapre
FUNº
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Línea OroLínea Oro
Sin Tope
% Bonificación Tope Bonificación
Clínica Indisa
70%
90%
1 UF
1 UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
HOMBRE UNICO PREMIUM 4
MHPAU4-
ClÍnica Santa María
Prestadores Regionales en Convenio con día cama
menor o igual de 10 UF ( l )
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( j )
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
100%
25% de la Cobertura Genérica
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
% Tope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
90 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
OFERTA PREFERENTE (**)
11 veces AB1
Sin Tope
45 UF
1 UF Sin Tope
100%
10 UF
4 UF
9 UF
18 UF
10 UF
5,0 veces AB1
13,5 veces AB1
5,0 veces AB1
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
3,5 UF
3,5 UF
9 UF
4,5 UF
Sin Tope
90%
Vidaintegra15 UF
90 UF 360 UF
Vidaintegra
0,8 UF
3,1 veces AB1
3,1 veces AB1
3,6 veces AB1
6,2 veces AB1
3,1 veces AB1
3,1 veces AB1
3,6 veces AB1
0,8 UF
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA, NEONATOLÓGICA, PEDIÁTRICA Y PSIQUIÁTRICA
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA, NEONATOLÓGICA
Y PEDIÁTRICA
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
25% de la Cobertura
Genérica
100% (k)
Clínica Santa María
(Sólo con Médicos Staff)
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
OTRAS PRESTACIONES
90%
100%
1,8 veces AB1
1,5 UF
1,8 veces AB1
3,6 veces AB1
1,8 UF
1,5 UF
12 UF
190 UF
URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA
Cobertura Internacional (o)
Atención Dental (p) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
100%
Vidaintegra
Clínica Indisa
100%
Vidaintegra
90%
El Portal Centro Clínico, Integramédica, Clínica Vespucio
100% ( l )
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 10 UF
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
TRATAMIENTO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( i )
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Isapre
FUNº
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Línea OroLínea Oro
Sin Tope
% Bonificación Tope Bonificación
Clínica Indisa
70%
90%
1 UF
1 UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
HOMBRE UNICO PREMIUM 4
MHPAU4-
ClÍnica Santa María
Prestadores Regionales en Convenio con día cama
menor o igual de 10 UF ( l )
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( j )
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
100%
25% de la Cobertura Genérica
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
% Tope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
90 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
OFERTA PREFERENTE (**)
11 veces AB1
Sin Tope
45 UF
1 UF Sin Tope
100%
10 UF
4 UF
9 UF
18 UF
10 UF
5,0 veces AB1
13,5 veces AB1
5,0 veces AB1
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
3,5 UF
3,5 UF
9 UF
4,5 UF
Sin Tope
90%
Vidaintegra15 UF
90 UF 360 UF
Vidaintegra
0,8 UF
3,1 veces AB1
3,1 veces AB1
3,6 veces AB1
6,2 veces AB1
3,1 veces AB1
3,1 veces AB1
3,6 veces AB1
0,8 UF
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA, NEONATOLÓGICA, PEDIÁTRICA Y PSIQUIÁTRICA
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA, NEONATOLÓGICA
Y PEDIÁTRICA
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
25% de la Cobertura
Genérica
100% (k)
Clínica Santa María
(Sólo con Médicos Staff)
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
OTRAS PRESTACIONES
90%
100%
1,8 veces AB1
1,5 UF
1,8 veces AB1
3,6 veces AB1
1,8 UF
1,5 UF
12 UF
190 UF
URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA
Cobertura Internacional (o)
Atención Dental (p) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
100%
Vidaintegra
Clínica Indisa
100%
Vidaintegra
90%
El Portal Centro Clínico, Integramédica, Clínica Vespucio
100% ( l )
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 10 UF
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
TRATAMIENTO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( i )