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PreferenteCódigo MMBAU91

MATERNIDAD BASICA ORO 91

Puntuación del plan
3,3

Plan no comercializable.

Desde

$93.630/mes

2,27 UF
www.banmedica.cl
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN HOSPITALIZACIÓN
OBSTÉTRICA Y PSIQUIÁTRICA.
En __________________, a ______ de ________________ de _______ se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud
Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut. N˚ 8.773.661-K, ambos con domicilio en
Santiago, Avenida Apoquindo N˚ 3.600 Piso 3 comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a): ________________________________________________________________ Cédula de Identidad N˚ ____________________________________________________
Domiciliado en : ________________________________________________________________________________________________________________________________
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N˚
Línea OroLínea Oro
MMBAU -
Sin Tope
25% de la Cobertura Genérica
30% de la Cobertura Genérica
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADORES PREFERENTES
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS
DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( j )
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS ( f )
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( i )
70%
Sin Tope
MMBAU1/09
Sin Tope
Bonificación
% Tope
Bonificación
% %
% Bonificación Tope Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS ( n )
Sin Tope
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (**)
Sin Tope
TopeTope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS ( n )
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA (d)
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÁMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER ( e )
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
70%
90%
Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope Vidaintegra,
Integramédica
calle número comuna ciudad
90%
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (p)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (b)
Sin Tope
MATERNIDAD BÁSICA ORO Tipo de Plan:
Individual
Grupal
X
90%
91
91
8 UF
3,2 UF
7 UF
14 UF
9 UF
4,00 veces AB1
9,00 veces AB1
4,00 veces AB1
7,50 veces AB1
72 UF
36 UF
32 UF
0,7 UF
72 UF
64 UF
90% ( l )
en Prestadores
Regionales en convenio
con día cama menor o
igual de 8,5 UF
7,50 veces AB1
0,6 UF
2,40 veces AB1
2,40 veces AB1
5,30 veces AB1
2,60 veces AB1
2,40 veces AB1
2,40 veces AB1
2,80 veces AB1
0,6 UF
1,80 veces AB1
0,9 UF
1,80 veces AB1
2,60 veces AB1
1,8 UF
0,9 UF
12 UF
190 UF
(Sólo con Médicos Staff)
90% (k)
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
80% (k)
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
60%
CLÍNICA DÁVILA - CLÍNICA INDISA
Clínica Dávila
Clínica Indisa
70%
Vidaintegra
70%
Vidaintegra, Integramédica
MMBAU1/09
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
Edad Cotizante Cargas
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
TABLA DE FACTORES (Cód. 1149)
Tipo de Beneficiario
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones
del cotizante.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en
que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los
tiempos máximos de espera, el paciente será derivado a otro
prestador por la Isapre.
PRESTACIÓN N DIAS
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Notas Explicativas del Plan de Salud:
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para
diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán
bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño
privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización
psiquiátrica, la cual se bonificará de acuerdo a la letra d) de las presentes notas explicativas.
En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores
indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente, se deberá acudir a
cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado
de salud lo permita, a fin de que el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente del plan desde su ingreso efectivo al prestador
preferente. En cualquier caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será por libre elección al igual que los correspondientes gastos
de traslado.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y, en las prestaciones
asociadas a Cirugías Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario
una misma hospitalización. Se excluye la bonificación de Medicamentos y Materiales Clínicos para diagnósticos o tratamientos aplicados en 6 horas o
menos. Excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro
de beneficios y, los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica los cuales se bonificarán de acuerdo a la letra d) de
las presentes notas explicativas.
Plan con Cobertura Reducida en Hospitalización Obstétrica y Psiquiátrica.
Las prestaciones con cobertura reducida sólo tendrán bonificación de libre elección.
La cobertura reducida en hospitalización obstétrica, será de un 30% de la definida en el plan o la cobertura mínima legal que corresponda para la
prestación genérica con la que se encuentren relacionadas.
La cobertura reducida en hospitalización psiquiátrica será de un 25% de la definida en el plan o la cobertura mínima legal que corresponda para la
prestación genérica con la que se encuentren relacionadas.
Este plan de salud otorga una cobertura reducida hospitalaria y de honorarios médicos quirúrgicos respecto de las prestaciones y/o atenciones
requeridas por embarazo, embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación o atención requerida
a consecuencia de una complicación de éstas.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para
cambiarse de este plan con cobertura reducida de embarazo, parto o cesárea a un plan que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos
términos previstos para el resto de las prestaciones, se rigen por la Circular Nº 60 de la Superintendencia de Salud, la cual indica que el (la) cotizante
deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o cualquiera beneficiaria del plan, según sea el caso, están o no cursando un
embarazo. La no declaración de un embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de
embarazo que éste (a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra
embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual,
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia
el período de tiempo que comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico
tratante, salvo casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie
no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
Las prestaciones asociadas al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme
a la normativa legal vigente y, la cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología,
procedimientos, derecho de pabellón ambulatorio, que requiera el beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y
prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las coberturas del plan de
salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo en el prestador preferente indicado en el plan de salud o, en el prestador derivado en el caso de que
el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado
acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
(*)
MMBAU1/09
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el
beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La
cobertura preferente sin tope se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el
plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios
Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y
utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados enla libre elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente excluye
hospitalización psiquiátrica.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente
con la Isapre a la fecha de otorgamiento de la prestación, cuyo precio convenido para la habitación individual simple con baño privado sea menor o
igual al valor indicado en el plan en la oferta preferente y, se utilice un tipo de habitación que tenga como máximo precio ese valor. Cuando no exista
disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario a algún prestador con convenio vigente.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por Libre Elección y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación correspon-
de a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope
anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de
realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a
algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados o, al que indique la Isapre en Regiones. En caso que este prestador corresponda a
Vidaintegra, la derivación se efectuará a otro Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad técnica y física correspondiente.
La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta
preferente para la prestación de que se trate.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre.
Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional
ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del
Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con
un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las
Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda
con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las
prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas
y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no
estará obligada a otorgar beneficio alguno.
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta un 100% de la variación experimentada por el Índice
de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que
desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras b) , f) y j) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier modificación que
éstos le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores
preferentes o, este experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la
Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos
prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los
beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha
ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado fundamentándose
en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que
más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no
hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Médico Staff: Se entiende por Médico Staff, al médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel
Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
NORMAS DE BONIFICACIÓN:
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y marcos y cristales ópticos especificados en la letra g) de las presentes Notas
Explicativas, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente
diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de
bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se
calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
k)
l)
m)
n)
o)
p)
Firma Afiliado (a) Firma Representante Isapre