Preferente
NBAG33
TOTAL PLATA 33N
Puntuación del plan 3,0
Plan no comercializable
www.banmedica.cl
NBAG/09
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE DE URGENCIA
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
TOTAL PLATA 33N
PRESTACIONES
Isapre
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
OTRAS PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope % Tope
0,45 UF
1,25 veces AB1
1,40 veces AB1
1,80 veces AB1
5,30 veces AB1
1,25 veces AB1
1,25 veces AB1
2,00 veces AB1
0,45 UF
1,3 veces AB1
0,7 UF
1,3 veces AB1
1,80 veces AB1
4,5 UF
NBAG33-
FUNº
70%
70%
90%
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
Línea PlataLínea Plata
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
90%
90% Sin Tope (l)
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 5,5 UF
90%
% Bonificación Tope Bonificación
Clínica Dávila
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILEPRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( j )
36 UF
18 UF
18 UF
90%
90% Sin Tope (k)
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Central
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
4,6 veces AB1
36 UF
18 UF
18 UF
70% Sin Tope
Vidaintegra
(Sólo con presentación de bonos)
70% Sin Tope
Centros Médicos Vidaintegra
25% de la Cobertura Genérica
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE (i)
50%
60%CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Sin Tope Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
5 UF
1,8 UF
4 UF
8,6 UF
4 UF
2,3 veces AB1
5,4 veces AB1
2,3 veces AB1
3,7 veces AB1
36 UF
18 UF
18 UF
0,55 UF
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA (d)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
36 UF
36 UF
Sin Tope
Sin Tope
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Vidaintegra
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Central
Centros Médicos
Vidaintegra
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (m)
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (p)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
0,9 UF
0,7 UF
12 UF
190 UF
45 UF
36 UF
36 UF
1,8 UF
2,2 UF
4 UF
2,2 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
NBAG/09
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE DE URGENCIA
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
TOTAL PLATA 33N
PRESTACIONES
Isapre
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
OTRAS PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope % Tope
0,45 UF
1,25 veces AB1
1,40 veces AB1
1,80 veces AB1
5,30 veces AB1
1,25 veces AB1
1,25 veces AB1
2,00 veces AB1
0,45 UF
1,3 veces AB1
0,7 UF
1,3 veces AB1
1,80 veces AB1
4,5 UF
NBAG33-
FUNº
70%
70%
90%
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
Línea PlataLínea Plata
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
90%
90% Sin Tope (l)
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 5,5 UF
90%
% Bonificación Tope Bonificación
Clínica Dávila
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILEPRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( j )
36 UF
18 UF
18 UF
90%
90% Sin Tope (k)
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Central
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
4,6 veces AB1
36 UF
18 UF
18 UF
70% Sin Tope
Vidaintegra
(Sólo con presentación de bonos)
70% Sin Tope
Centros Médicos Vidaintegra
25% de la Cobertura Genérica
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE (i)
50%
60%CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Sin Tope Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
5 UF
1,8 UF
4 UF
8,6 UF
4 UF
2,3 veces AB1
5,4 veces AB1
2,3 veces AB1
3,7 veces AB1
36 UF
18 UF
18 UF
0,55 UF
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA (d)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
36 UF
36 UF
Sin Tope
Sin Tope
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Vidaintegra
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Clínica Presbiteriana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Central
Centros Médicos
Vidaintegra
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (m)
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (p)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
0,9 UF
0,7 UF
12 UF
190 UF
45 UF
36 UF
36 UF
1,8 UF
2,2 UF
4 UF
2,2 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
NBAG/09
I s a p r e B a n m é d i c a
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
AB1
Pesos
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de 6
horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La
cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de
una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye prestaciones hospitalarias indicadas en la letra d) de las presentes notas explicativas.
En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En
caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente
o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita, a fin de
que el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente del plan desde su ingreso efectivo al prestador preferente. En cualquier caso, la cobertura en un prestador
ajeno a la oferta preferente será por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y, en las prestaciones asociadas a Cirugías
Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Se excluye la
bonificación de Medicamentos y Materiales Clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios que requieran de una permanencia de menos de 6 horas en el establecimiento
asistencial. Excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios y los
Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en las prestaciones hospitalarias indicadas en la letra d) de las presentes notas explicativas.
Plan con Cobertura Reducida en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría.
Las prestaciones con cobertura reducida sólo tendrán bonificación de libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de psiquiatría, será de un 25% de la definida en el plan o la cobertura mínima legal que corresponda para la prestación
genérica con la que se encuentren relacionadas.
El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que
comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,
y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie no requieren de receta médica
para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
Las prestaciones asociadas al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme a la normativa legal vigente y la
cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, que requiera el beneficiario durante
esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que
tendrán las coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el
caso de que el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un
prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con
la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación
individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor
valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del
establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta
preferente excluye las prestaciones hospitalarias de psiquiatría.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con la Isapre a la fecha de
otorgamiento de la prestación, y que se utilice un tipo de habitación, cuyo precio convenido sea menor o igual al valor indicado en la oferta preferente del plan de salud. Cuando
no exista disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario a algún prestador con convenio vigente.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y
por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones
que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados o, al
que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la
oferta preferente para la prestación de que se trate.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio
de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada
rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados
en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Dávila, con un tope en medicamentos y materiales de 100 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado
deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al
cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso
de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya
bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
(o)
(p)
I s a p r e B a n m é d i c a
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
AB1
Pesos
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de 6
horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La
cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de
una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye prestaciones hospitalarias indicadas en la letra d) de las presentes notas explicativas.
En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En
caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente
o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita, a fin de
que el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente del plan desde su ingreso efectivo al prestador preferente. En cualquier caso, la cobertura en un prestador
ajeno a la oferta preferente será por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y, en las prestaciones asociadas a Cirugías
Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Se excluye la
bonificación de Medicamentos y Materiales Clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios que requieran de una permanencia de menos de 6 horas en el establecimiento
asistencial. Excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios y los
Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en las prestaciones hospitalarias indicadas en la letra d) de las presentes notas explicativas.
Plan con Cobertura Reducida en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría.
Las prestaciones con cobertura reducida sólo tendrán bonificación de libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de psiquiatría, será de un 25% de la definida en el plan o la cobertura mínima legal que corresponda para la prestación
genérica con la que se encuentren relacionadas.
El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que
comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,
y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie no requieren de receta médica
para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
Las prestaciones asociadas al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme a la normativa legal vigente y la
cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, que requiera el beneficiario durante
esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que
tendrán las coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el
caso de que el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un
prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con
la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación
individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor
valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del
establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta
preferente excluye las prestaciones hospitalarias de psiquiatría.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con la Isapre a la fecha de
otorgamiento de la prestación, y que se utilice un tipo de habitación, cuyo precio convenido sea menor o igual al valor indicado en la oferta preferente del plan de salud. Cuando
no exista disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario a algún prestador con convenio vigente.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y
por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones
que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados o, al
que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la
oferta preferente para la prestación de que se trate.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio
de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada
rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados
en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Dávila, con un tope en medicamentos y materiales de 100 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado
deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al
cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso
de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya
bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
(o)
(p)
I s a p r e B a n m é d i c a
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
NBAG/09
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras b) y f) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan
no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores preferentes o, este
experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho
evento a cada uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al
prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos
de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha
oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda
a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador
preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Médico Staff: Se entiende por Médico Staff, al médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado
entre dicho prestador y la Isapre.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y marcos y cristales ópticos especificados en la letra g) de las presentes Notas Explicativas,
requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis
diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se
expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor
que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
NBAG/09
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras b) y f) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan
no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores preferentes o, este
experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho
evento a cada uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al
prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos
de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha
oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda
a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador
preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Médico Staff: Se entiende por Médico Staff, al médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado
entre dicho prestador y la Isapre.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y marcos y cristales ópticos especificados en la letra g) de las presentes Notas Explicativas,
requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis
diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se
expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor
que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.