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PreferenteCódigo NBAVIDA11

VIDAINTEGRA 11N/09

Puntuación del plan
1,0

Plan no comercializable.

Desde

$102.558/mes

2,49 UF
Igual a porcentaje de
bonificación Arancel
Fonasa Nivel 1
modalidad
Libre Elección
w w w . b a n m e d i c a . c l Bonificación
% Tope PRESTADOR
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER ( i ) 90%
En __________________, a ______ de ________________ de _______ se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre
Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don
Fernando Matthews Cádiz, Rut. N˚ 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo N˚ 3.600 Piso 3 comuna de Las Condes,
por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a): ______________________________________________________________ Cédula de Identidad N˚ ___________________________
Domiciliado en : ______________________________________________________________________________________________________
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
calle número comuna ciudad
LIBRE ELECCIÓN (b)
% y Topes
Bonficiación
o Copago Fijo
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (d)
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS ( j )
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (k)
PRÓTESIS Y ORTESIS ( l ) 70%
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N˚
Tipo de Plan:
Individual
Grupal
X
URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADORES PREFERENTES (m)
NBAVIDA1/09
Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (m)
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA, DERECHO PABELLÓN Y
PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Igual a porcentaje de
bonificación de la
Libre Elección
Bonificación
Tope Tope
LIBRE ELECCIÓN (b) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (d)
% %
PRESTADORES
DERIVADOS (e)
OFERTA PREFERENTE** (c)
Atención Dental (n): 50% Descuento en Centros Médicos Vidaintegra
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
Cobertura Internacional (o)
Call Center 600 600 8432, abierto las 24 horas, los 365 días (p)
VIDAINTEGRA /09
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
PRESTACIONES
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Centro Médico
Vidaintegra
Centro Médico
Vidaintegra
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (d)
PRESTADORES
DERIVADOS (e)
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (d)
GRUPO 1
Clínica Vespucio (Hab. Doble)
Clínica Dávila (Hab. Doble)
GRUPO 2
Clínica Vespucio
Clínica Dávila
Instituto Oftalmológico Puerta del Sol
Clínica Santa María
Grupo 1
Grupo 2
Copago 1,5 UF
Copago 2,0 UF
Copago 4,0 UF
Copago 6,0 UF
Grupo 1
Grupo 2
Copago 2,5 UF
Copago 3,5 UF
Copago 20 UF
10 UF
1,5 UF
2,2 UF
1,8 UF
4 UF
100% Con Tope
0,7 UF diario
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Dávila
Copago 0,10 UF
Copago 0,15 UF
Copago 0,20 UF
Copago 0,40 UF
Copago 0,02 UF
Copago 0,03 UF
Copago 0,05 UF
Copago 0,10 UF
Copago 0,25 UF
Copago 0,40 UF
Copago 0,04 UF
Copago 0,10 UF
Copago 0,35 UF
Copago 0,50 UF
Copago 0,05 UF
Copago 0,10 UF
Copago 0,05 UF
2,2 UF
1,8 UF
4 UF
2,2 UF
55 UF
Clínica Santa RafaelaClínica Ñuñoa
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
Clínica Dávila - Clínica Vespucio
Hospital Clínico Universidad de Chile
70% Sin TopeSin Tope
0,9 UF
0,45 UF
12 UF
HOSPITALIZACIÓN GENERAL
CIRUGÍA AMBULATORIA / ATENCIÓN
RECIÉN NACIDO
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
DE PSIQUIATRICA ( f )
CIRUGÍA REFRACTIVA
PARTO / CESÁREA
70% valor Factura Sin Tope
NBAVIDA11
11N
Clínica Vespucio
(Habitación Doble)
Clínica Dávila
(Habitación Doble)
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Clínica Vespucio
CONSULTAS
Consulta Médica General
Consulta Pediatría, Obstetricia
Consulta Otras Especialidades
Consulta Psiquiatría / Psicología
EXÁMENES DE LABORATORIO
Rango 1
Rango 2
Rango 3
IMAGENOLOGÍA
Rango 1
Rango 2
Rango 3
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS,
TERAPEUTICO Y DERECHO PABELLÓN (g)
Rango 1
Rango 2
Rango 3
Rango 4
INMUNOTERAPÍA
FONOAUDIOLOGÍA
KINESIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE (h)
Sin Tope
190 UF
Igual a porcentaje
de bonificación
Arancel
Fonasa Nivel 1
modalidad
Libre Elección
Medicamentos,
Materiales e
Insumos Clínicos
50% Valor Factura
Tope UF 15
NBAVIDA1/09
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en
que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los
tiempos máximos de espera, el paciente será derivado a otro
prestador por la Isapre.
PRESTACIÓN N DIAS
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Progrmadas
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Notas Explicativas del Plan de Salud:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
Edad Cotizante Cargas
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
TABLA DE FACTORES (Cód. 1149)
Tipo de Beneficiario
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones
del cotizante.
ABC (*)
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para
diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior
tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La bonificación Isapre por Libre Elección, para prestaciones hospitalarias y ambulatorias, corresponde al 50% del valor Arancel Fonasa vigente Nivel
1 modalidad Libre Elección para todas las prestaciones contempladas en ese arancel, con excepción de Parto y Cesárea, que tendrá 75%, Consulta
60% y Diálisis 80% sobre el mismo arancel. Los Medicamentos y Materiales e Insumos, utilizados en prestaciones hospitalarias, cirugía ambulatoria y
urgencia hospitalaria, tendrán cobertura del 50% del valor factura con tope de 15UF.
Las prestaciones bonificadas para las hospitalizaciones y cirugías ambulatorias incluye: Día Cama, Sala Cuna, Consulta Médica, Exámenes de
Laboratorio, Imagenología, Procedimientos Especialidades Médicas, Derecho a Pabellón, Honorarios Médicos Quirúrgicos, Kinesiología y Medicina
Física, contemplados en el Arancel Fonasa modalidad Libre Elección
Para acceder a la Oferta Preferente el beneficiario deberá acudir personalmente a algunos de los Centros Médicos VidaIntegra o llamar a Call-Center
600-6008432, para obtener atención y derivación a un prestador preferente indicado en el plan de Salud. Todas las atenciones y derivaciones deberán
ser realizadas por los médicos de staff de VidaIntegra, cuya individualización está a disposición en estos Centros Médicos. Las atenciones, ambulatorias
y hospitalarias, que no cumplan con las condiciones anteriormente señaladas tendrán Cobertura por Libre Elección.
Cobertura Ambulatoria: para obtener cobertura preferente se deberá atender exclusivamente en algunos de los Centros Médicos VidaIntegra, obteniendo
previamente en estos Centros Médicos una Orden de Atención (bono), pagando el copago correspondiente directamente en VidaIntegra.
Cobertura Hospitalaria: el Médico del Centro VidaIntegra será quien derive al establecimiento de atención entre los indicados en la Oferta Preferente
del Plan de Salud. En caso que el tipo de habitación de la Oferta Preferente no esté disponible en el momento de la hospitalización, el beneficiario se
deberá comunicar con el Centro Medico VidaIntegra para ser derivado a otro prestador de los indicados en su plan de salud.
El copago establecido para las Hospitalizaciones y Cirugías Ambulatorias incluye: Día Cama, Sala Cuna, Consulta Médica, Exámenes de
Laboratorio, Imagenología, Procedimientos Especialidades Médicas, Derecho a Pabellón, Honorarios Médicos Quirúrgicos, Medicamentos,
Materiales e Insumos, Kinesiología y Medicina Física. Estas prestaciones tendrá el copago de Hospitalización cuando requieran que la persona pernocte
en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más en el establecimiento asistencial. En caso
contrario, tendrá el copago de Cirugías Ambulatorias o Prestaciones Ambulatorias, según corresponda. En los prestadores que figuren más de un grupo,
el copago en caso de uso de UTI/UCI/Intermedio o Incubadora, cualquiera se el período de permanencia, corresponderá al de mayor monto indicado en
el cuadro de beneficios para Hospitalización General. Para Cirugía Ambulatoria/Atención Recién Nacido, en los prestadores que figuren en más de un
grupo, corresponderá el copago del Grupo de menor monto en el cuadro de beneficios.
Se excluyen, de la Oferta Preferente, las drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, Prótesis y Ortesis las cuales se bonifican según su
cobertura específica del cuadro de beneficios.
En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio
de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de
salud lo permita, a fin de que el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente del plan desde su ingreso efectivo al prestador
preferente. En cualquier caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será por libre elección al igual que los correspondientes gastos
de traslado.
Tanto el monto máximo usuario/año como el tope general anual por beneficiario son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
Libre Elección y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a
la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago establecido en el plan de salud. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o
superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la Oferta Preferente, es decir que se encuentra imposibilitado
de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a alguno de los Centros
Médicos VidaIntegra la derivación al prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En el caso de ser necesaria una derivación ambulatoria,
VidaIntegra será quien derivará a otro Centro Médico VidaIntegra de otra comuna u otro prestador, que tenga en esa oportunidad la
capacidad técnica y física correspondiente. A su vez VidaIntegra emitirá el bono de atención, manteniendo el copago establecido en el plan de salud.
En caso de derivación hospitalaria el copago será el equivalente al establecido en la oferta preferente para la prestación de que se trate. En el caso de
derivación a otro prestador no especificado en la oferta preferente del plan de salud, el copago será el establecido para Hospital Clínico Universidad de
Chile habitación pluripersonal de la prestación correspondiente. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier Centro Médico VidaIntegra o
Call Center 600-6008432.
En el caso de las prestaciones de Cirugía Ambulatoria/Atención Recién Nacido, Parto/Cesárea, los prestadores derivados corresponderán a los mismos
prestadores derivados indicado para el grupo respectivo en la Hospitalización General.
La cobertura de prestaciones hospitalarias de psiquiatría será la indicada en el plan de salud o la cobertura mínima legal, si fuere mayor.
En los procedimientos que requieran de pabellón, se debe cancelar dos copagos, uno por el procedimiento y otro por el pabellón, conforme al arancel.
NBAVIDA1/09
Firma Afiliado (a) Firma Representante Isapre
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
Las prestaciones asociadas al Tratamiento de Esclerosis Múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificiación de libre elección, conforme a la
normativa legal vigente y la cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de
quimioterapia al período de tiempo que comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico
tratante, salvo casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos de presbicie
no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años, de acuerdo al arancel.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología,
procedimiento y derecho de pabellón ambulatorio, que requiera el beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y
prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las coberturas del plan de
salud según corresponda.
Esta cobertura rige sólo en el prestador preferente indicado en el plan de salud, o en el prestador derivado en el caso de que el primero no tenga
disponibilidad física o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un
prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
El descuento de la Atención Dental se aplicará sólo a las prestaciones otorgadas en Centros Médicos VidaIntegra. Para tener derecho a este
beneficio se deberá obtener previamente una orden de atención (bono).
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación, mediante pago directo con reembolso posterior, por las
prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación,
topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Para requerir esta cobertura, el afiliado
deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud, con las siguientes particularidades. La
bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes
anterior a la fecha de la prestación. Con todo el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos
originales legalizados, traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita, y dentro
del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
El beneficiario otorga su consentimiento de forma definitiva e irrevocable, en orden a que sean grabadas y se reproduzcan, en caso necesario, las
conversaciones telefónicas con Call Center.
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL BANMEDICA COPAGO (ABC):
El Arancel Banmedica Copago (ABC) se encuentra disponible en todas las sucursales de los Centros Médicos VidaIntegra y en
Call Center: 600-600 8432, en el cual se establece el rango al que pertenece cada prestación. Los copagos y montos máximos indicados en el plan de
salud varian conforme a la equivalencia en moneda nacional de la Unidad de Fomento (UF). Se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último
día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), j) y m) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier modificación que
éstos le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Termino de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores
preferentes o, este experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la
Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos
prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los
beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha
ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado fundamentándose
en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que
más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si
no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Médico Staff: Se entiende por Médico Staff, al médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel
Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y marcos y cristales ópticos especificados en la letra j) de las presentes Notas
Explicativas, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente
diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.