www.banmedica.cl NR5RNA/09 callenúmerocomunaciudad En,adedese ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago,Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a): Sr.(a)Cédula de Identidad Nº Domiciliado en, que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario: Isapre FUNº BANINFORMA 600 600 3600 CALL CENTER Grupal Tipo de Plan: IndividualX Línea OroLínea Oro PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRíA PRESTACIONES PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (b) 8 UF 80% 80% 100% 100% DIA CAMA SALA CUNA INCUBADORA UTI - UCI - INTERMEDIO DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA DERECHO PABELLÓN KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN MEDICAMENTOS (c) MATERIALES CLÍNICOS (c) PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS PRÓTESIS Y ORTESIS CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA (d) Atención Dental (k) PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIAS (b) CONSULTA MÉDICA CONSULTA URGENCIA (e) EXÀMENES DE LABORATORIO IMAGENOLOGÍA DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS FONOAUDIOLOGÍA INMUNOTERAPÍA KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA OTRAS PRESTACIONES TRASLADOS (g) MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (h) PRÓTESIS Y ORTESIS ( i ) TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE (j) DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER (f) 6 UF 2,6 UF 6 UF 10 UF 6 UF 2,50 veces AB1 7,00 veces AB1 2,50 veces AB1 50 UF 25 UF 7,25 veces AB1 18 UF 0,84 UF 0,7 UF 0,84 UF 1,80 veces AB1 1,80 veces AB1 5,30 veces AB1 2,20 veces AB1 2,20 veces AB1 2,20 veces AB1 2,6 veces AB1 0,7 UF 1,80 veces AB1 1,5 UF 1,80 veces AB1 2,20 veces AB1 Con Prestadores en Convenio 25% de la Cobertura Genérica 7,50 veces AB1100% 100% Sin Tope(m) Clínica Dávila Clínica Vespucio Clínica Avansalud Clínica Presbiteriana (Sólo con Médicos Staff y Con Convenio) Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud REGIONAL REÑACA 7N NR5RNAU7- Clínica Dávila Clínica Vespucio Clínica Avansalud Clínica Presbiteriana Sin Tope 50 UF Sin Tope 90% Sin Tope(l) Clínica Reñaca MONTOS MÁXIMOS Usuario/Año (n) PRESTADORES DERIVADOS (o) MONTOS MÁXIMOS Usuario/Año (n) 1,8 UF 1,5 UF 12 UF 190 UF 80 UF Sin Tope Sin Tope 5,5 UF 5 UF 7,5 UF 3,5 UF 50 UF Sin Tope 36 UF Sin Tope LIBRE ELECCIÓN Bonificación %Tope OFERTA PREFERENTE Bonificación %TopeTope% Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (n) Cobertura Internacional (p)