PreferenteCódigo R4C1111
ORO REGIONAL CUARTA 11/11
- Puntuación del plan
- 3,2
Plan no comercializable.
Desde
$87.718/mes
EElimeaica PI-AN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N. [----------__l
En
-
a _ de _ de _ se ha convenito €l siluiente Plan de Salud Complementado enlrc lsapre Banm6dila S.A., lnstituqidn
de Salud previeional, rcgistrada bajo el cOdigo de op€raci6n nrim€ro 99, rcpresentada por su Gerent€ General, don Fernando lMatfteu,s Cadiz, Rut N" 8 773.661-K,
ambos con dornicilio en Sanliago, A\€nida Apoquindo Nro, 3.600 piso 3ro, comuna d€ Las Condes, por una parte, y por la otra el afliado{a):
Gdula de ldentidad No:
Domicilado
que se regira por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia d€ Salud:
w
rl
Vx
w
tCK
ml
U
x$$
\-
t-t-
J.r
a-
ffi
A
$.!
\
/
5rb
$r--------_
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnualpor Beneficiario IJF 5.000 (l)
> Atencion Dental mn descuento en Centos en @nvenio mn la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (P)I
I
I
I
t
Las notas explicativas se encuenfan en las
sigui€ntes pAginas de este Plan de Salud
FUN N. [----------__l
En
-
a _ de _ de _ se ha convenito €l siluiente Plan de Salud Complementado enlrc lsapre Banm6dila S.A., lnstituqidn
de Salud previeional, rcgistrada bajo el cOdigo de op€raci6n nrim€ro 99, rcpresentada por su Gerent€ General, don Fernando lMatfteu,s Cadiz, Rut N" 8 773.661-K,
ambos con dornicilio en Sanliago, A\€nida Apoquindo Nro, 3.600 piso 3ro, comuna d€ Las Condes, por una parte, y por la otra el afliado{a):
Gdula de ldentidad No:
Domicilado
que se regira por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia d€ Salud:
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J.r
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5rb
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BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnualpor Beneficiario IJF 5.000 (l)
> Atencion Dental mn descuento en Centos en @nvenio mn la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (P)I
I
I
I
t
Las notas explicativas se encuenfan en las
sigui€ntes pAginas de este Plan de Salud
6quivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizare
el valor que tenga
la UF elillimo
dia del mes €n
que s€ pagaron o
debieron pag66€ las
r6muneraciones del
cotizante.
0.60
0.50
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1.50
1.85
1.75
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2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
4.50
1.60
0.80
0.70
0.70
070
2.00
2.35
3.30
3.30
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2.41)
2.45
2.55
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1.30
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'170
m s m€no! de 25
25 a msnos de 30
30 a monos d€ 35
55 a hsnos do 6{
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
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3.80
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-ffiIDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(dt.nlr.3 e. m6diemonL .@n*j5bl6)
PRESIACi6N N'DIAS
consuna M6dica l0 diaE
Examenssde Labor.tono 4dias
hagsnologla 4 dies
Procedlmisnio€ Diagn6sticos y Temp6uticos 5 dias
DE ESPERA EN DIAS CORRIOOS EN LOS
- Los tiempos se cuentsn desdo el dia siguiente' al dia en q!€
el p6ci6nte solicite la prestaci6n
- En €lcsso que un preslador no pueda cumplir con los tempos
m6ximos de eipera, el pad€nte ser6 derivado a otro prestador
por la ls€pr€.
a) Las prestaciones hospitaladrs son squellas en que la p€6ona requiere indubitadamente inlraestuclura hospitalaria, cuando se presente alguna de las si{luientes
circunstancias:
La hosDitalizacidn ha ocunlio por indicacidn escrita, precisa y especlfc€ del medico tatante del pacienle de que se trate o el proslador ha facbrado la utilizacion de'
a b m;nos, un dla cama, cualquiera sea eltipo de esb confofine el arancelvigente en la lsapre
i". lirqlii urUufarori"i asociadas a un codigo de pabe dn 5 o superior tendian bonificacidn como cobertura hospitalada
iilU'd;;ruffi;;;j;il[l;;; ;; ;r;'r;"3 d; acuedo a tos porceniajes y topes de bonircacidn, y montos maximos indicados en el plan complementado
desalud.
b)Lacoberturapleferenteserea|izaras6|oconpresentacidndebonoscon|osprestadoresindicadosene|plandesa|ud.-' iu o6rt prJr"t"ntr rrospitataria omprenie-i;;l;;il;;i.*; i;;lniica ei plan de salud. La oGrta prelerente dependere de siexiste disponibilidad llsica
y t.cnica en €t establecimi"nro inoi."oo
"n "iiu'n'. .. L!JI.G*, Jii"r.niiario deber6 comunicarce con la lsapre, quien derivara a un presbdor' de entrs los
indicados en la columna Prestadores Dedvados
ilJJJ,i,-" t
"ii,t r"* ae la olerta prefereniJ para d ia cama habitacidn individual simple se aolica hatta elvalorde la habitacion individual simple con baflo pdvado
de menor valor del establecimiento nospitatario. Ln etcaso de uso de una habitacidn de mayor valor tendra como bonificaciofl mtima la anleriory cualquierdiferencia
Dor el uso de una habitacidn supedor a la indicada, sera de cargo del benefrciano
il,"ffiiji;'ffi#A;,i-d;iu" t i;il;itliil"ti,i"l"ii" t"p., Jrogon mddicos starr del estabrecimienlo, en @nvenio con la lsap'e v ulilizando bonos'
i"Ltiiiir-.ti.-, "" o""iicara"de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccidn delplan de salud' para ese item
i,iifr',"-stln Jr'ii r-e6* que tiene retacion conraiiuai vigente con et prestador de la olerta Preferente y se acoge alArancel M€dico pactado entre dicho prestador
y la lsapre.
c) En caso de urgencla hGpitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcionalgrave. para tener acceso a la coberiura prelerenle debere acudh alprestador indicado
" "" JiiLi"oi s!li,d. e" caio oe no pooer uirig;e';t ;;;;;;;iiid;;; t;obertnra prereente. se deb€ra acudl a cualquisr servicio de uruencia vdar aviso a la
ir"iiJ, iii,ii.lirdre "'pr r*oio,ie raririui"u oio, ["nto oe tii le troms siguientes aievento. siel plazo de 48 horas se cumple un dia sabado, domingo o festivo'
se pronogar6 dicho plazo al dia habil siguiente.
p"i"
"oi,i"ifi Coi,rf*" de ta Oferta p;refertnte oelPlan, ademas de aviso en elplazo antes refeddo, elbeneficiado debe ingresar efectivamente al prestadorprefe-
rcnte v en el tim de habilacion que inoica er ciid-ro d; Gniirlos ae ii of"rta p,"t"rente, lecha a conbr de Ia cual tendri acceso a esta cobeftra Tanto el beneficiario
[i;i""U;l-;;; j|fritJii,lE" u]ip"'i"i"ii*tioo o"tpaciente t'*piiantado ar prestador prelerente cuando su estado d€ salud.b psrmita En todo caso,la
cobe un oi un prestador aleno b b olerta prelerente sere siempre por libre eleccidn aligualque los conespondentes gaslos 0e rasEoo
.t) se nrocedere a b bonifrcacion de los Medlcamentos y lratsdales clinlcog solo en prestaciones que r€quieran hospitalizacidn y en-las ptestaciones asociadas a
" ;i"i;ij]ffi;##ii]];;f-fi;116n;;;;ilriori. iiG 6gue,tura se uptica por evsntobeneficiido, se entiende porevento/benefciario una misma hospitaliza'
ft;';; il;p-;il;;; fi i,gri[" r" .i.r", "ri""" estabtecimienro asistencial ieguido_de hospitalizaci6n 9".i9!11": Il9:*9j E,]-.luv€_drogas antineopbsicas
oara ei trataniiento Oetcancer]tas cuates se uonificaran en sus porcentajes y topos e;peclfi@s delcuadro do benefrcios del plan complemeniario de salud Asimismo'
!e exiiuye ta bonmcaciOn Oe medicamentos y matedales dinico' pan diagnOsticos o tratamient* ambtilatodos.
e) prestaclones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sdlo con coberhira libre eleccion en Prestaciones Hospitaladas de Pshuiatrla, Cirugia Reftactiva,
' Cirugla de Presbicia yCirugla Bari6tdca o de Obesidad
ia citertun reoucuj oe ui prestaciones miflatirias de Psiquiatria. cirug la de Presbicia y cirug ia Bari6tica o d€ ob€sidad, sed h de m€yor valor entre el 25% de
L-.o-Uartr|a Ouf pf"n o" rufuO pan ra prestacidn gong;ica mrrespondiente i ta obertura frninciera mlnima que establec€ elArancel Fonasa modalidad libre eleccion
L" "oo"rtul ",iraiO" a" ras prestaciona frospitiLriasde cirugia aefnaiia, serd la de mayor valor entre el50yode la cob€rtura delplan do salud para la prestacion
g"n6ria" ;;rponai"nt" y la cobertura financiera mlnima que-establece elAEncel Fonasa modalidad libre eleccidn
f) La cobertuG de consulta de urgencia dge s6lo sn atenciones otoruadas en servicios de urgencia en horario habil e inhibil.
dl Ettoo€ se aolica oor ciclo de quimioterapia e incluye solo drog6 antineopl&icas para elbatamienlo delcancer. Se entiende porciclo dequimioterapia el pe odo
"' ig ifi; d;;G;oe et riumero ce oias empGados en ta-secuencia de un detenninado tratamiento antineopl6sico.
h) Esta bonifcacidn regird s6lo pala traslados originados por hospilalizaciones e incluye solamente al paciente y debera ser solicitado por el medico tratante salvo
' c4ros de urgencia, t su pago aulodzado siempre por conbaloria m6dica de la lsapre
i) Corresponded la bonificacion de los marcos y cristales 6pticos s6lo con la presentacion de la receta mddica resp€cdva. Los anteoios para presbicia no requieren
de receta medica para los mayores de 40 aftos
i) En el caso de los .udltonos, s6lo se contempla cobodura a los mayores de 55 af,os de acuerdo al arancel'
k) Los medicamentos asociados al Uatamiento de esclero3is mil$ple remilente recunente, s6lo lendran bonifcacion de libre elecci6n, conforme al arcncel Fonasa
' modalidad libre eleccidn y la cobedura se olorgara sdb contra presentaci6n de programa medico
l) Los mont6 marimos por usuado/ano son 0nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones, de que se t€ts, por lib.e elecci6n y por la oferta preferente
' ii ;; i"a|cad; ;g. dra cada benofrcia o por ai; de ligencia de benefrcios. La bonificaci6n corresponde a la diferencia entre 6l precio de la prestaci6n menos
;l;pago del afrlia;o. Cuando la suma de b; bonificacion6s en un aio sea superior al monto meximo anual, se otorgad la cobertura minima qu€ €stablec€ Ia ley,
determinendose de esla forna el nuevo copago del afiliado
Eitope j"nerat anuaf por beneficiado es tni-co y comprende todas las bonificaciones oto(aias pot la lsapre, lanto por libre eleccidn y por ofetta prelerente, en el
perioio inual de vlpncia de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otoqare b cobertura mlnima que esbblece la ley
m)Cuando se confiqura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta prefercnle, es dech que se encuenta imposibilitado de realizar alguna de
' fur p,est""ion"" q* forman part€ de la oleia prel€rente, el b€neficiario o fafliliar debera so cilar a la lsapre la dedvacidn a al90n prestador indicado en la columna
ireitaCores DerivaOos. LJ solicitud de derivici6n podre realiza|se en cualquier sucursal de Ia Isapre. La cobertura y tope de bonifrcacion ser6 la expresada en Ia
oferta preferente para la preslaci6n do que se trate
n) La cobertura minima del plan de salud para cada prestacion no podri ser infedor al 25yo de la cobertura del plan para la prestacldn gen6rica corespondiente y
' i"ra il.pi" iu qra ,oulte mayor €ntre 6;ta y h cobedura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccidn. En el evento, que la cobedura estipulada resullare infedor a la
cobertura Fonasi antes indicada, la lsapre otbeara dsta ultima de acuedo al artlculo n" 190 de DFL no1, 2005 Salud.
I s a t-: f 4i ll:r rttr a1 tl;{ ii
precio en moneda
nacional se utilizare
el valor que tenga
la UF elillimo
dia del mes €n
que s€ pagaron o
debieron pag66€ las
r6muneraciones del
cotizante.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.60
1.50
1.85
1.75
160
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
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070
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2.35
3.30
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2.45
2.55
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2.70
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m s m€no! de 25
25 a msnos de 30
30 a monos d€ 35
55 a hsnos do 6{
1.80
0.80
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120
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1.60
2.10
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4.50
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-ffiIDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
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PRESIACi6N N'DIAS
consuna M6dica l0 diaE
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a) Las prestaciones hospitaladrs son squellas en que la p€6ona requiere indubitadamente inlraestuclura hospitalaria, cuando se presente alguna de las si{luientes
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!e exiiuye ta bonmcaciOn Oe medicamentos y matedales dinico' pan diagnOsticos o tratamient* ambtilatodos.
e) prestaclones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sdlo con coberhira libre eleccion en Prestaciones Hospitaladas de Pshuiatrla, Cirugia Reftactiva,
' Cirugla de Presbicia yCirugla Bari6tdca o de Obesidad
ia citertun reoucuj oe ui prestaciones miflatirias de Psiquiatria. cirug la de Presbicia y cirug ia Bari6tica o d€ ob€sidad, sed h de m€yor valor entre el 25% de
L-.o-Uartr|a Ouf pf"n o" rufuO pan ra prestacidn gong;ica mrrespondiente i ta obertura frninciera mlnima que establec€ elArancel Fonasa modalidad libre eleccion
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f) La cobertuG de consulta de urgencia dge s6lo sn atenciones otoruadas en servicios de urgencia en horario habil e inhibil.
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i) Corresponded la bonificacion de los marcos y cristales 6pticos s6lo con la presentacion de la receta mddica resp€cdva. Los anteoios para presbicia no requieren
de receta medica para los mayores de 40 aftos
i) En el caso de los .udltonos, s6lo se contempla cobodura a los mayores de 55 af,os de acuerdo al arancel'
k) Los medicamentos asociados al Uatamiento de esclero3is mil$ple remilente recunente, s6lo lendran bonifcacion de libre elecci6n, conforme al arcncel Fonasa
' modalidad libre eleccidn y la cobedura se olorgara sdb contra presentaci6n de programa medico
l) Los mont6 marimos por usuado/ano son 0nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones, de que se t€ts, por lib.e elecci6n y por la oferta preferente
' ii ;; i"a|cad; ;g. dra cada benofrcia o por ai; de ligencia de benefrcios. La bonificaci6n corresponde a la diferencia entre 6l precio de la prestaci6n menos
;l;pago del afrlia;o. Cuando la suma de b; bonificacion6s en un aio sea superior al monto meximo anual, se otorgad la cobertura minima qu€ €stablec€ Ia ley,
determinendose de esla forna el nuevo copago del afiliado
Eitope j"nerat anuaf por beneficiado es tni-co y comprende todas las bonificaciones oto(aias pot la lsapre, lanto por libre eleccidn y por ofetta prelerente, en el
perioio inual de vlpncia de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otoqare b cobertura mlnima que esbblece la ley
m)Cuando se confiqura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta prefercnle, es dech que se encuenta imposibilitado de realizar alguna de
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ireitaCores DerivaOos. LJ solicitud de derivici6n podre realiza|se en cualquier sucursal de Ia Isapre. La cobertura y tope de bonifrcacion ser6 la expresada en Ia
oferta preferente para la preslaci6n do que se trate
n) La cobertura minima del plan de salud para cada prestacion no podri ser infedor al 25yo de la cobertura del plan para la prestacldn gen6rica corespondiente y
' i"ra il.pi" iu qra ,oulte mayor €ntre 6;ta y h cobedura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccidn. En el evento, que la cobedura estipulada resullare infedor a la
cobertura Fonasi antes indicada, la lsapre otbeara dsta ultima de acuedo al artlculo n" 190 de DFL no1, 2005 Salud.
I s a t-: f 4i ll:r rttr a1 tl;{ ii
SELECCION DE PRESTACIONES VAIORIZADAS
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AD.rdic€ctomis
HGrndizaci6d Pd N.t|mola
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEI'ICAS
Cmults M6dica Eleliv. o Uflerc,a
cds'fta Psiqli6rdct (A)
EXAMENES Y PROCEDTMIDNNOS
Estudio Lipidc Sanauihs
Perfil Bioquini@
orina Cornplelt
Dqsitometm Os.a
Cilodtar46slicoconio .
Estudro HtutoDrtol6rico CMidl.
ExDlwi6n Vilr€onainal
ElelrowdorF'm D. RcDo€o
EcocardioFsoa DoDplq
GsEoduod€nosoh Onoluv. Pth.ll66 3)
a Hmoddili3 Cd lBmd Lcluidos
Rodillera- Bola Ltrsa o Cqlr d. YM
IMAGENOIOGIA
PddioBafi! & Tqq
Mmosrtfi! Bibtetd
Rrdiorr.tu Brazo, Codo, Mute-a o Sinils
Tl)mFafia Axi.l C@pddi4& d. C.Ebro
E olomosatu Abdmind
Ecotonorrafi a Cine.ol6*ic.
MEDICINA fIITCA
Eiercicios &.spirdono (A)
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(C) R6tebi,i&d. L6 v.lc @nraryh<toc 6 6r.anill. f6od C.Lrl.dd .l or/od2ol l l,s ToF d UF * 'qiGradn r.s'ln lo 6Fdfi6.1c{t ltllo d.slud.
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.ABONIFICACION IOPE i
(E) 100 110. 782
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