PreferenteCódigo R4C1122
ORO REGIONAL CUARTA 22/11
- Puntuación del plan
- 3,6
Plan no comercializable.
Desde
$98.477/mes
lsapre
Banm6dica PLAI{ DE SALUD COiIPLEIYIEI{TARIO
rut l. [-----------l
En-a-dede-sehaconvenido8lsigUientePhndesaludcomp|ementatioentre|sapreBanm6dbas.A.,|nst.fuci6n
de salud Pt€vbional' rcgisbada baio 6l c6digo de operacion nrimero gg, representadjpor su Gerente General, ion remanto t4attre,,ns iiJir, nrt N" g.zzs.oor-x,
ambos con domiqilio en santago, Avenida Apoquindo No, 3.600 piso 3ro, comuna de Las condes, por una pate, y por la oln el afiliado(a):
Cddula dE ldentidad No:
s(a):
que se regira por las condicion€s generales aprobadas por h Supednl€ndencia de Saludl
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--l-__I_
I > Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.000 (l)
> Alenci6n Dental mn descuento en Cenlros en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Internaciooal (p)CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Las notas explicalivas se encuenlran en las
siguientes peginas de este Plan de Salud
Banm6dica PLAI{ DE SALUD COiIPLEIYIEI{TARIO
rut l. [-----------l
En-a-dede-sehaconvenido8lsigUientePhndesaludcomp|ementatioentre|sapreBanm6dbas.A.,|nst.fuci6n
de salud Pt€vbional' rcgisbada baio 6l c6digo de operacion nrimero gg, representadjpor su Gerente General, ion remanto t4attre,,ns iiJir, nrt N" g.zzs.oor-x,
ambos con domiqilio en santago, Avenida Apoquindo No, 3.600 piso 3ro, comuna de Las condes, por una pate, y por la oln el afiliado(a):
Cddula dE ldentidad No:
s(a):
que se regira por las condicion€s generales aprobadas por h Supednl€ndencia de Saludl
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I > Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.000 (l)
> Alenci6n Dental mn descuento en Cenlros en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Internaciooal (p)CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Las notas explicalivas se encuenlran en las
siguientes peginas de este Plan de Salud
o) La atenci6n dental procedere s6b reso€cto d€ aquelhs alencion€s quE se obluen a havds de centos o prof€sional€s en convenio con la lsapre. Este ben€ficiorige por medio de descuenbs aordadc enfe ta tsiaprc y dichos ;il;il6"i#i "i'.**niop) La lsaprc otorgare cobertura hbmacionalds acuedo a los siguientes cdterios:
El afliado y los ben€ficiatios del contaato lendren-derectrc a dnificaion por lag pregbciones obrgadas en ElexbanFD. La cobert|]a lnlgrnacional ambllatoda yhospilalizada 3€ lige por lo$ pofcenlajes de bonifcacion, topes y montos'nraxim; usuirtJano inticaoqs en ta columna ubre Et€cclh delplan dE satud. Los ftemsque no brEan top€s expresads en ella, tendren un top€ de bonificacion de un g0% del aranielde-clinicr sama rrran con un-rope
"n
-rJi""r"rrt* y *t"rlatocllnicos do !00 uF por evemo Para €quedr esta cob€rtura, el afliado d€be; "t"n"o" .-to inticaco
"n
et arttcuto tti leta oy o'Jas ijoitinnes cenerates delcontrato de salud. La bonificaci6n comsmndiente s€ pasare en moneda nacionai;idil"ifit G;;d;il;;;;;;;"8il li p"go,
", u1i* or" o"rmet.antedor a la fecha de la presucidn. bon bdo, eit"&-f+ro;;;;; ^i1;# i #r"#rlo o" r"! p*r"riones merica rl,esenrano-o ros-documenbs originateslegalizados traducidos alespaf,ol, que identifquen y detallen las presbcbnd meoicasy su ranr cuya rionitcaclin se soricira i o-entroil pi"ro oe rao ora con uucdesde la fecha de lacluraci6n, hanscunido dicho piazo h rsapre no eshra ouigaai i o'orga, b€nerido arguno.
(,) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancelo caulogo valorizado de pr6tacion6 se reaiusbra el pdnero deAbrilde cada ano h6ta en un 10o% de la varid6n experimenHa por el lndice de pr€cios
d€lcomumidor {lPc) enbe el 1o de Enero v 31 de Diciembre dd;no anbtur, con un mtninro ae t*oe ta retertG ""*ad'i.ii" ri*iJ qrie?Japarezca o reemptace
dicho lndi@, se suslituire por et que ta autddtad competenb aisponga en iudaile au6i - --
c.) cor,tDtctoNEs y CARACTERiSTTCAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de uqencir y Tr.slado: Inconolads en retrs c) y hl d6 las Nots Explicativas del plan de sarud, proc€dentes.
T6rmlno o llodificacl6n dgl coovenio: El lAnnino del convenio €ntre la lsapre y alguno de lG prestadores pr€ferentes o qlalquier modificacidn que 6sbs le infoduz-
can no afedara h oferb FeferenF con dfttrc pertador, hasta la anuatidad qJe c;r;ponda alcotizante.
Tdmino de la Erbtencia Logal dsl PFstador u Olros: si durante laligencia de eete plan temin6€ la existencia legal de alguno o algunos de los prestadorss prefo-
f,llT^:::HT*:- !11fq9?IqL9 ryqd v pgrmanente de $r infraesbuctura o un; paralizacion p€rmanene de-sus rcriiioades. ti tsapre omirni:ara por dscrtro
orcno evenp a caoa uno 0e bs cotzanbs, junto con la o la altemativas de danos que dispone pa|a 6llos, o elo los nu€vos pr€stadores preierentes, si poci:oiere.
l{odiftcaci6n de Cootrato: En c€so de qle el Afiliado modifique su domlilio aqeditando de que dii*o cambio dificulta significativamenb el acceso de bs benefrciarioo
al presvrcor noMdualz€ldo en el plan, o si se produce una falta de oloQamiento de la at€ncidn de sdud al cotizmb o beneficisdo que sE ha ceffido a los procedimien-
S39 199 t d"."""opn definidG, la lsapre deb€ra olrecer un nuevd plan si dste es requefilo por el af tiado tundamentindos€ ;n atgunas oe esm circunsuncias.
ulcna orcftl q€oera conEmpla( @mo mlnimo, un plan de saltd-enlr€ los en comgrcialkaci6n, que t€nga €l precio que nds se aiuste al monto de la cotizacidn l€galque
conesponda a la remuns.acion delafiliado al momonto de modifrcaBe el contrato
Sogunda oplnl6n llddica: Esla se podi6 obtener con oto Folesional del mismo pcslador prcferente, un profesbnalde olrc preslador Feferente y, si no hubiera un
preslador preferenle distinto, con un profesional del o los prcstado.es dedvadoG.
NORMAS DE BONIFICACI6N
Odon il6dlca: Toda F€5laci6n ambulak'.ia, excepto h consulb medica y 1o3 anteojos para ptesticia para mayores de ,10 aflos, requedrd tanto para obbn€. el |eem-
bobo como la orden do at€ncfth, acompanar h indic€cion m6dica que lo origind con !u doneipondienti diagndtco o hitsl€sis diagiostico.
La cobertura del &n se debrmina sobre el valor hctJra o boleb, aplicando el porc€ntaie o el bpe de bonific€cidn, cuando conesponda. Los bp€s de bonificaci6n se
expresan en UF o€n v€ces araEel. Loa top€s 6n UF indicados en las columnas Topes de Bonificaci6n y Montos L,l6ximo6 Uslario/Aff0, se cabubrdn de acuerdo ilvalor que t€nga la tiF el tlimo dla del mes anbdor a h tucha de la prestacth al jgual que para €l c6lculo de ta cotizacltn.
Esb Plan de Salud ss fima en dos ejemplar€s, quedando uno €n poder del afiliado.
Firma Afliado (a) Firma Representante lsapre
El afliado y los ben€ficiatios del contaato lendren-derectrc a dnificaion por lag pregbciones obrgadas en ElexbanFD. La cobert|]a lnlgrnacional ambllatoda yhospilalizada 3€ lige por lo$ pofcenlajes de bonifcacion, topes y montos'nraxim; usuirtJano inticaoqs en ta columna ubre Et€cclh delplan dE satud. Los ftemsque no brEan top€s expresads en ella, tendren un top€ de bonificacion de un g0% del aranielde-clinicr sama rrran con un-rope
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-rJi""r"rrt* y *t"rlatocllnicos do !00 uF por evemo Para €quedr esta cob€rtura, el afliado d€be; "t"n"o" .-to inticaco
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et arttcuto tti leta oy o'Jas ijoitinnes cenerates delcontrato de salud. La bonificaci6n comsmndiente s€ pasare en moneda nacionai;idil"ifit G;;d;il;;;;;;;"8il li p"go,
", u1i* or" o"rmet.antedor a la fecha de la presucidn. bon bdo, eit"&-f+ro;;;;; ^i1;# i #r"#rlo o" r"! p*r"riones merica rl,esenrano-o ros-documenbs originateslegalizados traducidos alespaf,ol, que identifquen y detallen las presbcbnd meoicasy su ranr cuya rionitcaclin se soricira i o-entroil pi"ro oe rao ora con uucdesde la fecha de lacluraci6n, hanscunido dicho piazo h rsapre no eshra ouigaai i o'orga, b€nerido arguno.
(,) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancelo caulogo valorizado de pr6tacion6 se reaiusbra el pdnero deAbrilde cada ano h6ta en un 10o% de la varid6n experimenHa por el lndice de pr€cios
d€lcomumidor {lPc) enbe el 1o de Enero v 31 de Diciembre dd;no anbtur, con un mtninro ae t*oe ta retertG ""*ad'i.ii" ri*iJ qrie?Japarezca o reemptace
dicho lndi@, se suslituire por et que ta autddtad competenb aisponga en iudaile au6i - --
c.) cor,tDtctoNEs y CARACTERiSTTCAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de uqencir y Tr.slado: Inconolads en retrs c) y hl d6 las Nots Explicativas del plan de sarud, proc€dentes.
T6rmlno o llodificacl6n dgl coovenio: El lAnnino del convenio €ntre la lsapre y alguno de lG prestadores pr€ferentes o qlalquier modificacidn que 6sbs le infoduz-
can no afedara h oferb FeferenF con dfttrc pertador, hasta la anuatidad qJe c;r;ponda alcotizante.
Tdmino de la Erbtencia Logal dsl PFstador u Olros: si durante laligencia de eete plan temin6€ la existencia legal de alguno o algunos de los prestadorss prefo-
f,llT^:::HT*:- !11fq9?IqL9 ryqd v pgrmanente de $r infraesbuctura o un; paralizacion p€rmanene de-sus rcriiioades. ti tsapre omirni:ara por dscrtro
orcno evenp a caoa uno 0e bs cotzanbs, junto con la o la altemativas de danos que dispone pa|a 6llos, o elo los nu€vos pr€stadores preierentes, si poci:oiere.
l{odiftcaci6n de Cootrato: En c€so de qle el Afiliado modifique su domlilio aqeditando de que dii*o cambio dificulta significativamenb el acceso de bs benefrciarioo
al presvrcor noMdualz€ldo en el plan, o si se produce una falta de oloQamiento de la at€ncidn de sdud al cotizmb o beneficisdo que sE ha ceffido a los procedimien-
S39 199 t d"."""opn definidG, la lsapre deb€ra olrecer un nuevd plan si dste es requefilo por el af tiado tundamentindos€ ;n atgunas oe esm circunsuncias.
ulcna orcftl q€oera conEmpla( @mo mlnimo, un plan de saltd-enlr€ los en comgrcialkaci6n, que t€nga €l precio que nds se aiuste al monto de la cotizacidn l€galque
conesponda a la remuns.acion delafiliado al momonto de modifrcaBe el contrato
Sogunda oplnl6n llddica: Esla se podi6 obtener con oto Folesional del mismo pcslador prcferente, un profesbnalde olrc preslador Feferente y, si no hubiera un
preslador preferenle distinto, con un profesional del o los prcstado.es dedvadoG.
NORMAS DE BONIFICACI6N
Odon il6dlca: Toda F€5laci6n ambulak'.ia, excepto h consulb medica y 1o3 anteojos para ptesticia para mayores de ,10 aflos, requedrd tanto para obbn€. el |eem-
bobo como la orden do at€ncfth, acompanar h indic€cion m6dica que lo origind con !u doneipondienti diagndtco o hitsl€sis diagiostico.
La cobertura del &n se debrmina sobre el valor hctJra o boleb, aplicando el porc€ntaie o el bpe de bonific€cidn, cuando conesponda. Los bp€s de bonificaci6n se
expresan en UF o€n v€ces araEel. Loa top€s 6n UF indicados en las columnas Topes de Bonificaci6n y Montos L,l6ximo6 Uslario/Aff0, se cabubrdn de acuerdo ilvalor que t€nga la tiF el tlimo dla del mes anbdor a h tucha de la prestacth al jgual que para €l c6lculo de ta cotizacltn.
Esb Plan de Salud ss fima en dos ejemplar€s, quedando uno €n poder del afiliado.
Firma Afliado (a) Firma Representante lsapre
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
v.tdl,idrd or d.Jrd0 d. ro|r
(Plan :R4Cll22 ORO REGTONAL CUARTA 22lrr)
PRDSTACIONES HOSPITALIRIAS
PARTO NORiIAL
D@cho d. Pab€ll6n 6
Hondr'ios Mddico6
Honotuios Marrou
Atenci6n lnm.dirl5 Reci6n N&ido
PARIO PIO& CESAREA
Derftho de P6b.ll6n 7
Honordios M€dicos
Hondeios M|ron!
Atdci'5n llmdida Recidn N&ido
AfENDICECTOMIA
D€@ho d. hnel6n ?
HonddiG M.:dico|
COLECISTECTOMA P]OT VTDEOL P]IROCOSPTA
D@cho do Pab.ll@ l0
Hooorariq Madic6
HISTERECIOMIA T('TAL
De@ho de Pab.lldD E
Hono.dios M':dicos
ADtIGDALECTOMIA
Derecho d. P5b€ll6n 5
HonoEio. M.dic6
CIRUGL{ CARDIACA DE COMPLE1JIDAD MAYOR
D€Kho de PatEll6n 14
Hooreios M6dicos
f,XTIRPACION DE TUlllOR yr'O QUTSTE ENCEF T TCO y ItE I|IpTOFIS|S
D*cho d. Psbcll6n 12
Hd(Eios M:dico!
Sala Cw
U.T.L P€diilria
U.T.l. N@ndolosir
MEDTCAr|IENTOS {tr)
Apendiced@ir
Hospit.li@i'jn Por N.wrir
MATERTALES CLTNTCOS (B)
Alsdicectomia
Hdpitaliaci6r Por N€unonia
PRESTACIONES AMBUI-IITORIAS
CONSULTAA MEDICAS
Comulta Mddics El€cliva o U.sencis
Coruufts Psiquiitri€ (A)
EXAMENI S Y PR(rcEDIMIDNIOS
Btudio Lipidq Susuin@s
P.rfil Bioquimi@
Oiina ComDl.ta
Ddsilmtria osea
Citodi.s&dco Corderte
Esttrdio Hidopatol6si@ CoEi.nre
Explo@i6n Vit@rctinal
Elecbocs.dioFans Dc R€poso
Ec@aldiorrma Doppld
Ga!8odrcdo@opir (bcluy€ P.bcldn 3)
Hoodi6lisis con Imt'm3Inoluidoo
Rodill€.a, Bot! L.ts. o Conr de Y@
IMAGENOLOCI
Rrdiorrifi. de Td,rax
Mat oFaffa Bilst rsl
PadioFalir Br@. Codo. Mln€ca o Simild
Tomrrafia Axial Comp aiad6 d€ Cdltro
Ecotonosaffa AHomi&l
E@rmorr!fis cinecolfuicn
MEDICINA T|IICA
EierciciG R.spintorios (A)
R@d@cidn Mot iz (A)
Notls: (A) P6bi6n euj€r. .l 3isui6t top. u@l : Co@n Priqui.rrio
(B) El top. d. m..lim.n& y n|tai.l* * damiE dc .cu.rdo s
Ml€rii16 c@idd .dicion lnHl. u rop. ou.l d. :
%BONIFICACION
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
{E) 100
100
TO?E J
L\2,161
532.163
t11 .384
64.003
18. 320
158.371
651_ 004
117.384
64.003
18.320
158 .371
638.067
369.523
1.15?.337
224.366
1.017.430
79,t11
340.993
?25. 8 81
3.554.140
554.291
1 .73 6. 021
163.574
s8.88?
239.908
239.908
239.908
1.37,4.020
1.374 ,Q20
69 7 .915
697. 915
L5,261
15.267
2.165
5.584
5.223
2.794
| .615
3?.458
s.989
9.388
4 .951
5.512
4 7 .534
41.463
47.534
19.8 4 4
15.424
16.41A
6.703
41 . AO2
19.551
10 - 058
2.214
1.056
T.BONITIC
100
100
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100
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100
100
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r.00
100
100
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100
100
NUM CONV
1800
18 00
1800
1800
1800
1800
1800
1800
1800
1800
18 00
18 00
1800
1800
18 00
18 0Q
1800
1800
1800
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1800
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1800
1800
1800
18 00
1800
1800
1800
{E)
(E)
(E) 100
(E) r00
100
100
100
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80
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8o
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UF q&ld6 R€eifrtfu. L 7,5 l-F
100
100
LIBIIE ELECCION coNvf,Nros(x)
TOPDf COPAGO
(E)
(E)
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(c) R6j$bbilidld le v.lo6 @t nrl.dor 6 6t dilL t|ftn C.ldhdos .r ol/o6Dor L1,5 Tope 6 uF $ r.qiGr|rtn res'io to speifio .l oft o d. drd.
t^ ropd a w Atuc.t * rsjur.r a Abdr. ssnn b ep*ifiq et @r!to d. stud.
lE) Esdin@ioe &l cMio rl doM
v.tdl,idrd or d.Jrd0 d. ro|r
(Plan :R4Cll22 ORO REGTONAL CUARTA 22lrr)
PRDSTACIONES HOSPITALIRIAS
PARTO NORiIAL
D@cho d. Pab€ll6n 6
Hondr'ios Mddico6
Honotuios Marrou
Atenci6n lnm.dirl5 Reci6n N&ido
PARIO PIO& CESAREA
Derftho de P6b.ll6n 7
Honordios M€dicos
Hondeios M|ron!
Atdci'5n llmdida Recidn N&ido
AfENDICECTOMIA
D€@ho d. hnel6n ?
HonddiG M.:dico|
COLECISTECTOMA P]OT VTDEOL P]IROCOSPTA
D@cho do Pab.ll@ l0
Hooorariq Madic6
HISTERECIOMIA T('TAL
De@ho de Pab.lldD E
Hono.dios M':dicos
ADtIGDALECTOMIA
Derecho d. P5b€ll6n 5
HonoEio. M.dic6
CIRUGL{ CARDIACA DE COMPLE1JIDAD MAYOR
D€Kho de PatEll6n 14
Hooreios M6dicos
f,XTIRPACION DE TUlllOR yr'O QUTSTE ENCEF T TCO y ItE I|IpTOFIS|S
D*cho d. Psbcll6n 12
Hd(Eios M:dico!
Sala Cw
U.T.L P€diilria
U.T.l. N@ndolosir
MEDTCAr|IENTOS {tr)
Apendiced@ir
Hospit.li@i'jn Por N.wrir
MATERTALES CLTNTCOS (B)
Alsdicectomia
Hdpitaliaci6r Por N€unonia
PRESTACIONES AMBUI-IITORIAS
CONSULTAA MEDICAS
Comulta Mddics El€cliva o U.sencis
Coruufts Psiquiitri€ (A)
EXAMENI S Y PR(rcEDIMIDNIOS
Btudio Lipidq Susuin@s
P.rfil Bioquimi@
Oiina ComDl.ta
Ddsilmtria osea
Citodi.s&dco Corderte
Esttrdio Hidopatol6si@ CoEi.nre
Explo@i6n Vit@rctinal
Elecbocs.dioFans Dc R€poso
Ec@aldiorrma Doppld
Ga!8odrcdo@opir (bcluy€ P.bcldn 3)
Hoodi6lisis con Imt'm3Inoluidoo
Rodill€.a, Bot! L.ts. o Conr de Y@
IMAGENOLOCI
Rrdiorrifi. de Td,rax
Mat oFaffa Bilst rsl
PadioFalir Br@. Codo. Mln€ca o Simild
Tomrrafia Axial Comp aiad6 d€ Cdltro
Ecotonosaffa AHomi&l
E@rmorr!fis cinecolfuicn
MEDICINA T|IICA
EierciciG R.spintorios (A)
R@d@cidn Mot iz (A)
Notls: (A) P6bi6n euj€r. .l 3isui6t top. u@l : Co@n Priqui.rrio
(B) El top. d. m..lim.n& y n|tai.l* * damiE dc .cu.rdo s
Ml€rii16 c@idd .dicion lnHl. u rop. ou.l d. :
%BONIFICACION
(E) 100
(E) 100
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532.163
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158.371
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638.067
369.523
1.15?.337
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1.017.430
79,t11
340.993
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554.291
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239.908
239.908
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