PreferenteCódigo R9N1110
REGIONA NOVENA 10/11
- Puntuación del plan
- 3,5
Plan no comercializable.
Desde
$92.170/mes
EHlimeaica PLAN DE SALUD COIIIIPLEi'ENTARIO
FUN N'[-------------l
En . a _ de _ de _ se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementado entre lsapre Bann6dica S A., lnst'tucion
;; s"trd;"ttti"."l, "sbtr"da fr{o et cooigo o-€ope;6,, ruimero 99, ,epte."ntadipor su Gerente General' don Femando Mathews cddiz' Rut Nd 8 773 661-K'
amUos on Oomtitio en Santago, A/€nida Apoquindo Nm. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por um paft' y por la otra el afiliado(a):
Cddula de ldsntidad Noi
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Domicilado en:
que se regir6 por las condiciones generales aptob€das por la Supolintendencia de Saludl
mlnima del plan de s6lud pala c€da pr6taci6n, conespondera al mayor enfe la coMura
3, --. ----::-t: CALL CENTER
! eeNrNronr$a
r eoo eoo gooo
y h cobstura mlnima
> Tope GeneralAnual por Benetciario UF 5.000 (l)
> Atencion Dental con descuento en C€nfo6 en convenio mn la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)
L6 notas explicativas se encuenfan en las
siguientes paginas de este Plan de Salud
FUN N'[-------------l
En . a _ de _ de _ se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementado entre lsapre Bann6dica S A., lnst'tucion
;; s"trd;"ttti"."l, "sbtr"da fr{o et cooigo o-€ope;6,, ruimero 99, ,epte."ntadipor su Gerente General' don Femando Mathews cddiz' Rut Nd 8 773 661-K'
amUos on Oomtitio en Santago, A/€nida Apoquindo Nm. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por um paft' y por la otra el afiliado(a):
Cddula de ldsntidad Noi
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Domicilado en:
que se regir6 por las condiciones generales aptob€das por la Supolintendencia de Saludl
mlnima del plan de s6lud pala c€da pr6taci6n, conespondera al mayor enfe la coMura
3, --. ----::-t: CALL CENTER
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y h cobstura mlnima
> Tope GeneralAnual por Benetciario UF 5.000 (l)
> Atencion Dental con descuento en C€nfo6 en convenio mn la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)
L6 notas explicativas se encuenfan en las
siguientes paginas de este Plan de Salud
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizar5
el vglor que tengg
la UF.ldltimo
dia del mes en
que se pagaron o
d€bi€ron pagalse las
remuneraciones d6l
cotizanle.
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
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1.00
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1.20
1.30
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2.10
2.70
3.20
3.80
1.50
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20 a m€no6 ds 25
25 a mono€ do 30
S5amsnos&60
1.80
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0.70
0.70
0.70
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2.00
3.30
3.30
2.10
2.1!
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
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- Los tiempos se cuenlan desd€ €l dia siguiente, al dia en que
et p6ci€nt€ solicite la pr€staci6n.
- En el c€so qu€ un prestador no pueda cumplir con los tiempos
mAximos de espera, el pacrente serA dedvado a otm pr€stador
por la lsapre.
Notas del Plan de Salud:
a) Las preltacion$ hospltalatias son aqu€llas en que la persona rcquiere indubitadamente inlraestuctura hospitalaria, cuando se pres€nle alguna de 16 siguientes
circunslanciasl
La hospitalizaci6n ha ocunido por indicacidn escrita, precisa y especifica del mddico batante del paciente do que se trate o el prestador ha facturado la utilizacidn de,
a lo menos, un dla cama, cualquiera sea el lipo de est confome el arancel vigente en la lsapre.
Las cirugias ambulahdas asociadas a un codigo de pabelldn 5 o superior tendr6n bonficaci6n como cob€rtun hospitalada.
La cobertura hospitalaria de libre eleccidn se otorgare de acuedo a los porc€nlajes y topes de bonifcacion, y montos miximos indicados en el plan compl€mentario
desalud.
b) La cobertura preferente se realizara s6b con prosentaci6n de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La ofe.ta p.eforente hospltalarla comprcnde s6lo las prestaciones que indica el plan de salud. La ofeda pteferente depender6 de si existe disponibilidad llsica
y tecnica en el eslablecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario debera comunicarse con la lsapre, quien dedvare a un prestador, de enlre los
indicados en la columna Preshdores Derivados,
La cobertura hospitalaria de la ofeft preferente para dia cama habitaci6n individual simple se aplica hash elvalorde la habihci6n individual simple con baffo pdvado
de menor valor del establ€cimiento hospilalado. En el caso de uso de una habitacidn de mayor valor tendre como bonificacidn mgxima la antedor y cualquier dilerencia
por el uso de una habihci6n supedor a la indicada, serd de caqo del b€nefciado.
Los Honorarios Medicos Quiruruicos de la oferta preferente, serdn sin top€, s6lo con medicos staff del establecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonmcare de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para 6se ltem.
l\4€dico Stalf es el m6dico que tiene relaci6n cont"aclual vigente con el prestador de la Ofeda PrefeBnte y se acoge alArancel Medico paclado entre dicho pr€stador
y la lsapre.
Las preslaciones de Ia otena preferente referidas a Clinica Santa Maria son sdlo las que se otorgan en Avda. Santa Marla 0500, Providencia.
c) En caso de urgencla ho3pKalarla con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prelerente deber6 acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder didgiGe al prestador indicado en la cobertlra preferente, se debefa acudir a cuahuier seNicio de urgencia y dar aviso a la
lsapre, personalmente o po{ medio de familiar u otro, dontro de las 48 horas siguiontes al evento. Si el plazo de 48 holas se cumple un dia sebado, domingo o festir,o,
se prorogar6 dicho plazo al dla hebil sigui€nte.
Para obtener la Cobertura de la Olsrta Preferente del Plan, ademes de aviso en el plazo antes refe.ido, el b€neficiado debe ingresar efectvamente al p.estador prefe-
rente y en el tipo de habitacidn que indica el cuadro de beneficios de la olerta prefelente, fedra a contar de la cual tendre acceso a esta cobertura. lanto el beneiciario
como la lsapre 6tan facllt€dos para disponer el traslado del pacienle hospilalizado ai Festador pr€ferente cuando su estado de salud lo pemita. En todo caso, la
cobertura en un prestador ajeno a la otena prelerente ser6 siempre por libre elecci6n al igual que los conespondientes gastos de traslado.
d) Se procedera a la bonificacion de los edlcamentos y Materlale3 Clinlcos s6lo en prestaciones que requieran hoBpitalizacidn y en las prestaciones asociadas a
Cirug ias Anbulatorias (c6digo de pabellon 5 o supedo4. Esta cobedura se aplica por eventolbeneficiario, so entiende por ev€ntctb€neficiario una misma hospitaliza-
ci6n con independencia del lugar de la misma, esto es establecimiento asislencial reguido de hospitalizacidn domiciliada o viceversa. Excluye drogas anlineopbsicas
para el tratamiento del c6ncer, Ias cuales se bonificarSn en sus porcentajes y topes especlficos del cuado de beneficios del plan complementario de salud. Asimismo,
so excluye la bonific€cion de medicamentos y matedales cllnicos para diagndsticos o fatamientos ambulatorios.
e) Prestaciones con Cobertura Reduclda indbadas en elplan, s6lo con cobedura libre el€cci6n en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatda, Cirugia Refractiva,
Cirugla de Presbicia y Cirugla Badafica o de obesidad.
La coberlura rcduck a do las prGtaciones hospitaladas de Psiquiatria, Cirugia de Presbicia y Cirugla Earietdca o de Obesidad, sed la de mayor valor entre el25%de
la cobertura del plan de salud para la prestacidn gendrica conespondiente y la cobertura fi0anciera mlnima que establece el Arancel Fonasa modalidad lible eleccion.
La cob€rhira reducida do las prestaciones hospitaladas de Cirugia Refrac{va, sera b de rnayor valor ente el 50% de la cobertura del plan de salud para la prestaci6n
gen6ric€ conespondiente y la cobedura financiera mlnima que establece olArancel Fonasa modalidad libre elecci6n.
0 La cobertura de consulta de urgencia rige sdlo en atenciones otorgadas en seNicios de urgencia en horario habile inhebil.
9) Eltope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drcgas antineoplisicas pala eltatamiento delcencst Se enliende por ciclo de quimioterapia elperiodo
de tiempo que comprend€ el numero de dlas empleado3 en la s€cuencia de un determinado tratamiento antineoplasico.
h) Esta bonificaci6n regire sdb para traslados orEinados por hospitalizaciones e incluye solamente al pacient€ y debera ser solicitado por el m6dico tratante, salvo
casos de urgencia, y su pago autodzado siempre por contralorla mAlica do la lsaprc.
i) Coresponderb la bonificacidn de los narcos y crlstales 6pticgs s6lo con la presentaci6n de la receta mddica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren
de receta m6dica para los mayores de 40 afios.
,) En el caso de los audifonG, s6lo se contempla cobe.tura a los mayores de 55 aflo6 de acuerdo al arancel.
k) Los medicamentos asociados altntamlento de Esclerp3ls miltiple remitente recurrente, sdlo t€ndran bonificacidn de libre eleccidn, conforme al arancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cobertura se otorgare sdb contra p.esenlacidn de programa medico.
l) Los montos me{mos por usuario/afio son tnicos y comprenden las bonifcaciones de las prestaciones, de que se trate, por libre olecci6n y por la oferta preferente.
El valor indicado dge para cada benefciario por aio de vigencia de beneficios. La bonificacidn conesponde a la diferencia enlre el precio de la prestacidn menos
el copago del afliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un ano sea superior al monto meximo anual, se otorgar6 la cobertura mlnima que establece la ley,
detemin6ndose de esta foma elnuevo copago delailiado.
El tope general anual por benefrciario es rinico y comprende todas las bonificaciones otoEadas por la lsapre, lanto por libre eleccidn y por olerta prelerente, en el
pedodo anual de vigencia de beneficios. Abanzado este tope general anual, se otorgara la cobeiura minima que eslablece la ley.
m)Cuando se confrgura una ins!ficiencia de alguno de los prestadores lndicados en la oferh preferente, es decirque se encuentra imposibilitado de realizaralguna de
las prestaciones que forman pade de la oferta preferenle, el benefciado o familiar debere soficitar a la lsapre la dedvaci6n a algun prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados, La solicitud de derivacidn podre realiza|se en cualquier slcursal de la lsapre. La cobedura y tope de bonifrcacidn ser6 la exprosada en la
oferta prefercnte para la prestaci6n de que se lrate.
n) La cobertura mlnlma d€l plan d€ galud para cada prestacidn no podra ser infedor al 25% de la cobertura del plan para la prestaci6n genedca conespondiente y ;
sed siemp€ la que resulte mayor enbe esb y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccidn. En el €vento, que la cobertura eslipulada rcsultare inledof a la
cobertura Fonasa antes indicada, la lsapre otoeare &b tltima de acuerdo alartldrlo n" 190 de DFL n"1, m05 Salud.
TIEMFoS OE ESPERA EN DIASCORRIDOS EN LOS
DENTIFICADOS EN LA COAERTURA
1mi6lr5! !.5 msdieh.'n .@n$jabl.)
Consullr M6dica 10 dias
Examen€s de Laboralono 4 dias
lmagenologia 4 dias
Proc€dimi6ntos Diaqn6slicos y Tarap6ulicos 5 dlas
lnt.Mndm63 Ouln:rdlc€s Prooramadas 9di6s
ls|!t)r-(l l; :r '! rli 6 .J , ,-r rr
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizar5
el vglor que tengg
la UF.ldltimo
dia del mes en
que se pagaron o
d€bi€ron pagalse las
remuneraciones d6l
cotizanle.
1.80
0.60
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25 a mono€ do 30
S5amsnos&60
1.80
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2.1!
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3.20
3.80
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- Los tiempos se cuenlan desd€ €l dia siguiente, al dia en que
et p6ci€nt€ solicite la pr€staci6n.
- En el c€so qu€ un prestador no pueda cumplir con los tiempos
mAximos de espera, el pacrente serA dedvado a otm pr€stador
por la lsapre.
Notas del Plan de Salud:
a) Las preltacion$ hospltalatias son aqu€llas en que la persona rcquiere indubitadamente inlraestuctura hospitalaria, cuando se pres€nle alguna de 16 siguientes
circunslanciasl
La hospitalizaci6n ha ocunido por indicacidn escrita, precisa y especifica del mddico batante del paciente do que se trate o el prestador ha facturado la utilizacidn de,
a lo menos, un dla cama, cualquiera sea el lipo de est confome el arancel vigente en la lsapre.
Las cirugias ambulahdas asociadas a un codigo de pabelldn 5 o superior tendr6n bonficaci6n como cob€rtun hospitalada.
La cobertura hospitalaria de libre eleccidn se otorgare de acuedo a los porc€nlajes y topes de bonifcacion, y montos miximos indicados en el plan compl€mentario
desalud.
b) La cobertura preferente se realizara s6b con prosentaci6n de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La ofe.ta p.eforente hospltalarla comprcnde s6lo las prestaciones que indica el plan de salud. La ofeda pteferente depender6 de si existe disponibilidad llsica
y tecnica en el eslablecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario debera comunicarse con la lsapre, quien dedvare a un prestador, de enlre los
indicados en la columna Preshdores Derivados,
La cobertura hospitalaria de la ofeft preferente para dia cama habitaci6n individual simple se aplica hash elvalorde la habihci6n individual simple con baffo pdvado
de menor valor del establ€cimiento hospilalado. En el caso de uso de una habitacidn de mayor valor tendre como bonificacidn mgxima la antedor y cualquier dilerencia
por el uso de una habihci6n supedor a la indicada, serd de caqo del b€nefciado.
Los Honorarios Medicos Quiruruicos de la oferta preferente, serdn sin top€, s6lo con medicos staff del establecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonmcare de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para 6se ltem.
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y la lsapre.
Las preslaciones de Ia otena preferente referidas a Clinica Santa Maria son sdlo las que se otorgan en Avda. Santa Marla 0500, Providencia.
c) En caso de urgencla ho3pKalarla con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prelerente deber6 acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder didgiGe al prestador indicado en la cobertlra preferente, se debefa acudir a cuahuier seNicio de urgencia y dar aviso a la
lsapre, personalmente o po{ medio de familiar u otro, dontro de las 48 horas siguiontes al evento. Si el plazo de 48 holas se cumple un dia sebado, domingo o festir,o,
se prorogar6 dicho plazo al dla hebil sigui€nte.
Para obtener la Cobertura de la Olsrta Preferente del Plan, ademes de aviso en el plazo antes refe.ido, el b€neficiado debe ingresar efectvamente al p.estador prefe-
rente y en el tipo de habitacidn que indica el cuadro de beneficios de la olerta prefelente, fedra a contar de la cual tendre acceso a esta cobertura. lanto el beneiciario
como la lsapre 6tan facllt€dos para disponer el traslado del pacienle hospilalizado ai Festador pr€ferente cuando su estado de salud lo pemita. En todo caso, la
cobertura en un prestador ajeno a la otena prelerente ser6 siempre por libre elecci6n al igual que los conespondientes gastos de traslado.
d) Se procedera a la bonificacion de los edlcamentos y Materlale3 Clinlcos s6lo en prestaciones que requieran hoBpitalizacidn y en las prestaciones asociadas a
Cirug ias Anbulatorias (c6digo de pabellon 5 o supedo4. Esta cobedura se aplica por eventolbeneficiario, so entiende por ev€ntctb€neficiario una misma hospitaliza-
ci6n con independencia del lugar de la misma, esto es establecimiento asislencial reguido de hospitalizacidn domiciliada o viceversa. Excluye drogas anlineopbsicas
para el tratamiento del c6ncer, Ias cuales se bonificarSn en sus porcentajes y topes especlficos del cuado de beneficios del plan complementario de salud. Asimismo,
so excluye la bonific€cion de medicamentos y matedales cllnicos para diagndsticos o fatamientos ambulatorios.
e) Prestaciones con Cobertura Reduclda indbadas en elplan, s6lo con cobedura libre el€cci6n en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatda, Cirugia Refractiva,
Cirugla de Presbicia y Cirugla Badafica o de obesidad.
La coberlura rcduck a do las prGtaciones hospitaladas de Psiquiatria, Cirugia de Presbicia y Cirugla Earietdca o de Obesidad, sed la de mayor valor entre el25%de
la cobertura del plan de salud para la prestacidn gendrica conespondiente y la cobertura fi0anciera mlnima que establece el Arancel Fonasa modalidad lible eleccion.
La cob€rhira reducida do las prestaciones hospitaladas de Cirugia Refrac{va, sera b de rnayor valor ente el 50% de la cobertura del plan de salud para la prestaci6n
gen6ric€ conespondiente y la cobedura financiera mlnima que establece olArancel Fonasa modalidad libre elecci6n.
0 La cobertura de consulta de urgencia rige sdlo en atenciones otorgadas en seNicios de urgencia en horario habile inhebil.
9) Eltope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drcgas antineoplisicas pala eltatamiento delcencst Se enliende por ciclo de quimioterapia elperiodo
de tiempo que comprend€ el numero de dlas empleado3 en la s€cuencia de un determinado tratamiento antineoplasico.
h) Esta bonificaci6n regire sdb para traslados orEinados por hospitalizaciones e incluye solamente al pacient€ y debera ser solicitado por el m6dico tratante, salvo
casos de urgencia, y su pago autodzado siempre por contralorla mAlica do la lsaprc.
i) Coresponderb la bonificacidn de los narcos y crlstales 6pticgs s6lo con la presentaci6n de la receta mddica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren
de receta m6dica para los mayores de 40 afios.
,) En el caso de los audifonG, s6lo se contempla cobe.tura a los mayores de 55 aflo6 de acuerdo al arancel.
k) Los medicamentos asociados altntamlento de Esclerp3ls miltiple remitente recurrente, sdlo t€ndran bonificacidn de libre eleccidn, conforme al arancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cobertura se otorgare sdb contra p.esenlacidn de programa medico.
l) Los montos me{mos por usuario/afio son tnicos y comprenden las bonifcaciones de las prestaciones, de que se trate, por libre olecci6n y por la oferta preferente.
El valor indicado dge para cada benefciario por aio de vigencia de beneficios. La bonificacidn conesponde a la diferencia enlre el precio de la prestacidn menos
el copago del afliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un ano sea superior al monto meximo anual, se otorgar6 la cobertura mlnima que establece la ley,
detemin6ndose de esta foma elnuevo copago delailiado.
El tope general anual por benefrciario es rinico y comprende todas las bonificaciones otoEadas por la lsapre, lanto por libre eleccidn y por olerta prelerente, en el
pedodo anual de vigencia de beneficios. Abanzado este tope general anual, se otorgara la cobeiura minima que eslablece la ley.
m)Cuando se confrgura una ins!ficiencia de alguno de los prestadores lndicados en la oferh preferente, es decirque se encuentra imposibilitado de realizaralguna de
las prestaciones que forman pade de la oferta preferenle, el benefciado o familiar debere soficitar a la lsapre la dedvaci6n a algun prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados, La solicitud de derivacidn podre realiza|se en cualquier slcursal de la lsapre. La cobedura y tope de bonifrcacidn ser6 la exprosada en la
oferta prefercnte para la prestaci6n de que se lrate.
n) La cobertura mlnlma d€l plan d€ galud para cada prestacidn no podra ser infedor al 25% de la cobertura del plan para la prestaci6n genedca conespondiente y ;
sed siemp€ la que resulte mayor enbe esb y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccidn. En el €vento, que la cobertura eslipulada rcsultare inledof a la
cobertura Fonasa antes indicada, la lsapre otoeare &b tltima de acuerdo alartldrlo n" 190 de DFL n"1, m05 Salud.
TIEMFoS OE ESPERA EN DIASCORRIDOS EN LOS
DENTIFICADOS EN LA COAERTURA
1mi6lr5! !.5 msdieh.'n .@n$jabl.)
Consullr M6dica 10 dias
Examen€s de Laboralono 4 dias
lmagenologia 4 dias
Proc€dimi6ntos Diaqn6slicos y Tarap6ulicos 5 dlas
lnt.Mndm63 Ouln:rdlc€s Prooramadas 9di6s
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o) La atencldn dental proced€re s6b r€speclo de aqudlas atencjones que se otorguen a tra!6s de centtos o prctesioml€s en conwnio con la lsapre. Este beneficio
' rige por medio de descuenb3 acordados enfe la ls€pre y dido6 cenfos o plolesionales en conv€nb
0) La lsap{e otooare cob€dura intemacional de aqieldo a los siguienles critedos:
' ' El afi do v b; beneficiarios d€lcont ato tendren derecho a bonifcaci6n por las prestaciones otoqadas en el exfanie{o. La cobeltun intgmacioml ambulatoda y
hospitalizada s€ rige por los porcentaies de bonific€cidn, topos y montos firAximos usuado/aiio indicados en la columna Libfe Eleccidn del Plan de Salud. Los ltems
que no lengan topis dxpresabos en elia, tendrdn un tope de bonificacidn de un gfi det arancrl do Cllnha Sanla l{ada, con un top€ en medicamentos y matedales
i ni"ou aifOO uf poi evsnto. Para requerir esb ci)berturd, el afliado debera atenerso a lo indicado en el a iculo 10 l6tra b) de las Condiciones Generales del
Contrato de Salud. G bonifcacion conespondiente se pagara en moneda nacional al cambio oficial vigente d€ la moneda con que se electud el pago, el 0ltmo dla del
mes antedor a la fecha de la prestaci6n. don todo, el beneficiario deb€re requedr el re€mbolso de las prGlaciones m6di€s pr68€ntando los documentos otiginales
teqalizados traducidoc al esp;nol, que identfrquen y detallen 16 preslaciones medicas y su '€lor cuya bonific€cion se solicita y dentro del dazo de 180 dl6 contados
d;de h fecha de hcluraci6n, tanscunido dicho plazo la lsapr€ no esbre obligada a otorgar beneficio alguno
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElArancelo cat6logo valodzado de prsstaciones se reajustar6 elpdmsro deAbrilde cada aflo hasla en un 1m7o de la va.iacidn exp€rin€ntada por el lndi6 de Precios
delConsumkjor (lPt)enlre el 1" de Enero y 31 d€ Diciembre delano anterior, con un mlnimo de 1%de la reledda variacion, Para el60que desaparezca o reemplace
dicho indice, se sustituir6 por el qu€ la autoddad comp€tente dbponga en lugar de aqu6l.
(*) CONDTCIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atgnci6n de UEencia y Traslado: Incorporadas en letras c) y h) de las Notas Explicativas del plan de salud, precodentes.
T6mino o ltodificacl6n dol Convgnio: Eltermino d6lcon€nio enlre la lsapre y abuno de los prestador$ pcferentes o cualquie. modificaci6n que 6stos le inltoduz-
can no akare h obft preferente con dicho pr6tador, hash la anualllad qu€ con$ponda alcotizant€,
T6rmino do la Erlltoncla Lggal dcl PrBtador u Oror: Si durantE la vig€ncia de este plan t€minas€ la erist€ncia legal de alguno o abunos de los F€stadores prefe-
rent€s o expedmentaE una pddila tobl o parcial y pemanente de su infrssbuctura o una parslizaci6n permnente de sus actividades, la lsapre comunica.e por esqito
dicho e\,/enio a c€da uno de los cotizantes,junto con la o las aftemativas de planes que dispon€ para ellos, o el o lo3 nuevos plEstadores prefercnt€6, si procediere,
ilodificaci6n de Contrato: En c€so de qus el Afilado modifque su domidlio adeditando de que dido cambio dificulta signiicalivamente el acceso de los beneficiados
al prestador indMdualizsdo en el plan, o sise produce una falta d6 otoeamiento de la atencidn d€ salud al cotizante o bonoficiado qu€ se ha ceflido a los prccedimien-
tos de acceso y derivaci6n dsfinido6, la lsapre deber6 ofrecer un nuevo plan si 6ste es requerido por elafiliado fundamentdndose en algunas do 6tas circunslancias.
Dicha ofsda debera contemplar, como minimo, un plan de sdrd enlre lo9 en comercializaci6n, que tenga el precio que mas se ajusb al monto de la cotizaci6n l€gal que
@responda a la rcmuneraclrn del afliado al mom€nto de modifcarse el conlralo.
Segunda Opini6n tlddlca: Esta se podr6 obtener con otro profesional del mbmo prEstador preferents, un pmfesional de olrc prestador prefercnte y, si no hubiera un
prestador prefsrente distinto, con un prcfesional d€l o los pt€3tadores dedvados.
NORMAS DE BONTFICACI6N
Oden ltddlca: Toda p€stacion afbulatoda, excepto la comufta mddica y 1o3 anteoFs para pHbicia para mayores de 40 anos, requerire hnto para oblener el reem-
bobo como la o.d€n d€ atencion, acompanar la indicacidn rn#ica que lo origin6 con su conespondieflte diagnoslico o hipdtesig diagnOstico.
La cobefura del plan s€ detonnina sob(e el valor faclura o boleta, aplicando el porcentaio o el bpe de bonificacidn, cuando coresponda. Los topes de bonificaci6n se
expresan en UF o en '/€ces arancel. Los tope€ en UF indicados en las columnas Topes de Bonific€cidn y Montos l!6ximo6 Usuado/Affo, se calcubran de ac!€rdo al
vator que terEa la UF el tltimo dla d€l mes antedor a la fecha de la prestacion al igual qu€ para el c6lculo de la cotizaci6n.
Este Plan d€ Salud se fima en dos ejemplar€s, quedando uno €n poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsrlprr} ti a rr.a1 e <t i.: ^
' rige por medio de descuenb3 acordados enfe la ls€pre y dido6 cenfos o plolesionales en conv€nb
0) La lsap{e otooare cob€dura intemacional de aqieldo a los siguienles critedos:
' ' El afi do v b; beneficiarios d€lcont ato tendren derecho a bonifcaci6n por las prestaciones otoqadas en el exfanie{o. La cobeltun intgmacioml ambulatoda y
hospitalizada s€ rige por los porcentaies de bonific€cidn, topos y montos firAximos usuado/aiio indicados en la columna Libfe Eleccidn del Plan de Salud. Los ltems
que no lengan topis dxpresabos en elia, tendrdn un tope de bonificacidn de un gfi det arancrl do Cllnha Sanla l{ada, con un top€ en medicamentos y matedales
i ni"ou aifOO uf poi evsnto. Para requerir esb ci)berturd, el afliado debera atenerso a lo indicado en el a iculo 10 l6tra b) de las Condiciones Generales del
Contrato de Salud. G bonifcacion conespondiente se pagara en moneda nacional al cambio oficial vigente d€ la moneda con que se electud el pago, el 0ltmo dla del
mes antedor a la fecha de la prestaci6n. don todo, el beneficiario deb€re requedr el re€mbolso de las prGlaciones m6di€s pr68€ntando los documentos otiginales
teqalizados traducidoc al esp;nol, que identfrquen y detallen 16 preslaciones medicas y su '€lor cuya bonific€cion se solicita y dentro del dazo de 180 dl6 contados
d;de h fecha de hcluraci6n, tanscunido dicho plazo la lsapr€ no esbre obligada a otorgar beneficio alguno
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElArancelo cat6logo valodzado de prsstaciones se reajustar6 elpdmsro deAbrilde cada aflo hasla en un 1m7o de la va.iacidn exp€rin€ntada por el lndi6 de Precios
delConsumkjor (lPt)enlre el 1" de Enero y 31 d€ Diciembre delano anterior, con un mlnimo de 1%de la reledda variacion, Para el60que desaparezca o reemplace
dicho indice, se sustituir6 por el qu€ la autoddad comp€tente dbponga en lugar de aqu6l.
(*) CONDTCIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atgnci6n de UEencia y Traslado: Incorporadas en letras c) y h) de las Notas Explicativas del plan de salud, precodentes.
T6mino o ltodificacl6n dol Convgnio: Eltermino d6lcon€nio enlre la lsapre y abuno de los prestador$ pcferentes o cualquie. modificaci6n que 6stos le inltoduz-
can no akare h obft preferente con dicho pr6tador, hash la anualllad qu€ con$ponda alcotizant€,
T6rmino do la Erlltoncla Lggal dcl PrBtador u Oror: Si durantE la vig€ncia de este plan t€minas€ la erist€ncia legal de alguno o abunos de los F€stadores prefe-
rent€s o expedmentaE una pddila tobl o parcial y pemanente de su infrssbuctura o una parslizaci6n permnente de sus actividades, la lsapre comunica.e por esqito
dicho e\,/enio a c€da uno de los cotizantes,junto con la o las aftemativas de planes que dispon€ para ellos, o el o lo3 nuevos plEstadores prefercnt€6, si procediere,
ilodificaci6n de Contrato: En c€so de qus el Afilado modifque su domidlio adeditando de que dido cambio dificulta signiicalivamente el acceso de los beneficiados
al prestador indMdualizsdo en el plan, o sise produce una falta d6 otoeamiento de la atencidn d€ salud al cotizante o bonoficiado qu€ se ha ceflido a los prccedimien-
tos de acceso y derivaci6n dsfinido6, la lsapre deber6 ofrecer un nuevo plan si 6ste es requerido por elafiliado fundamentdndose en algunas do 6tas circunslancias.
Dicha ofsda debera contemplar, como minimo, un plan de sdrd enlre lo9 en comercializaci6n, que tenga el precio que mas se ajusb al monto de la cotizaci6n l€gal que
@responda a la rcmuneraclrn del afliado al mom€nto de modifcarse el conlralo.
Segunda Opini6n tlddlca: Esta se podr6 obtener con otro profesional del mbmo prEstador preferents, un pmfesional de olrc prestador prefercnte y, si no hubiera un
prestador prefsrente distinto, con un prcfesional d€l o los pt€3tadores dedvados.
NORMAS DE BONTFICACI6N
Oden ltddlca: Toda p€stacion afbulatoda, excepto la comufta mddica y 1o3 anteoFs para pHbicia para mayores de 40 anos, requerire hnto para oblener el reem-
bobo como la o.d€n d€ atencion, acompanar la indicacidn rn#ica que lo origin6 con su conespondieflte diagnoslico o hipdtesig diagnOstico.
La cobefura del plan s€ detonnina sob(e el valor faclura o boleta, aplicando el porcentaio o el bpe de bonificacidn, cuando coresponda. Los topes de bonificaci6n se
expresan en UF o en '/€ces arancel. Los tope€ en UF indicados en las columnas Topes de Bonific€cidn y Montos l!6ximo6 Usuado/Affo, se calcubran de ac!€rdo al
vator que terEa la UF el tltimo dla d€l mes antedor a la fecha de la prestacion al igual qu€ para el c6lculo de la cotizaci6n.
Este Plan d€ Salud se fima en dos ejemplar€s, quedando uno €n poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsrlprr} ti a rr.a1 e <t i.: ^
SELECCION DE PRESTACIONFS VAI.ORIiZADAS
vr'k 'Er or.t hb&tll
(Plrtr rRgNlll0 REGIONA NOVENA llvll)
EB$iractoNEsEostllal48lAs
PATNO NOII{AL
De@lo d. Pab.lcd 6
uffiio! M'tdi@.
Horordiot M.tuoa
At fcion Im.di.ti R!.i6n N.cido
'ARTO
IOR CESANEA
DqFho de Prbc[66 7
Hoorior Mati@
HonoEid Ma.ron
Atemi 6d IDD.dii. Rc.iar Nriro
N.or.!6,loso
APENDrcECIIIMIA
tt€Mto & Prb6llin 7
Hdorio. M6di6
cor-EcllrF,cro |AroRvDl@tll xoal'llla
Dcr*,ho d. Prb6[6r r0
Hma|'ior M6tico.
l|XtTrBiCrOioA rgra|,
Deiccho tL PaL.I6d E
Hlmrrio€ M,3di@
AMTCDALtSIO TA
DqFho & Prbdl6D 5
Hooruior Madico.
cT RUG|A CAXIIACAITX Clll{llP|,tllDlD llaYot
|:rc€c}o tIE P.b€ldn 14
HffiiaM€di6
DfftttActoN Dr fajf,lol Yro (xrrEft lllcEl/ulclo Y Dl rrlPiltnaE
Der.cno d! Pabo[6o 12
Hmortio. Madico.
sd! Cm.
,A urt Ad,,lb
f I u-r.t. p.ai"ttt"
U.T.l. Nedltolosia
MImCTMtnNx| (E)
ADddic.ctorde
Horpitrlir.ri6o P6 Nctmdt!
MATArqrIS CL|NIOO€ (t)
ADddietor[ta
Hocpiirlieitm Por N€uno.ir
PRSSTACIONES AMBUI-ATONHS
OON'ULTAI MIT'rc4'
Corluft. l,{.(lis E&crtu o t rsdcis
ctu'nt P.iquiilrior (A)
EXAttDNaS Y Pf, Ocll[Mllllll(Xl
Hooogr-
Eltdio Upidor Surl,inoo6
Pcrffl Bioqdmico
ftm CoDDLt
DcnBitorFttii O!.{
CirodiaFi*ico Coni.nt
E tudio Hiioprtolosico Co$i.nt
Explor.oi6o vi!€6r!.iD.l
El€clocrrdiostd Dc R.poao
Ecoc.ldio@a DoDp|Gr
C&ttodrrod.lo.coDl. (lntlttyc P.b.llh 3)
n Hdodir i.n con l$ueo6lrclui'b6
' Rodj||sa Bo.E Lagi o Cori. d. Y6!o
R'dios!tr. ite T&!r
Mdomff.Biht trl
R.dio{rrffr Bnzo, Codo, Mu[.c. o Sinilrr
Toon f,.6. Axirl CdFdrizid! dc C.ft$ro
EcotontoFdr Abdonirtl
EcoimEsfa Cb€.o16*icr
MEDICTI\IA NATCA
Ej€rcicio! R..piEtdia (A)
Rcanrc&i6n Motiz (A)
NoL.: (A) ftcLEidn $j.t .l 3igni6r. tot {ul : Co@lt hqlirrio :
LIBRE ELECCTON
'/aEOmrlCACIoN TO"a J
(E) 100 165.1?3
lE) 100 483.785
(E) 100 16l.259
(E) 100 58.185
100 10.4 69
231- 623
a91.422
161 .258
58.185
10.459
231 .523
580.050
541.412
t.052 . !24
332.395
924.936
x00 117.300
100 309.993
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TOPE$ CIOPAGO
Sin ToPe
sin ToPe
Sin Tope
Sln Tope
Sin Top€
sin Tope
sin ToPe
Sin Tope
Stn lop€
sln Tope
Sin lop€
Sin Tope
1.075.380
3.231.542
e21.181
1.578.201
20t.t93
78.515
370.167
370.161
370.161
1.962.€85
t.952.486
981.413
981.4{3
8.721
a.724
1.766
3.558
3.33?
1.785
1.070
30.64?
4.900
?.681
1.055
1.510
38.891
31.354
38.891
L5.236
9,854
to.52 7
4.242
30.540
12.491
6.426
1.536
731
16EO1YIFIC
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rao2
la02
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tao2
1802
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(C) R.{iBdiliLtr Id V.loc @rdD&dd 6 d.on L tuad C.ld|.dd d olr'o5roll .Id lops d ttF o-jdE& i.qn! b..taido d dlrod. r.!ul
ldt pdal*.]itsl$djur!.naAlril t gn!ro6F*6qdst to.Ldnr
ael Er@i6€oo€d.l m6io.l ih$.
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LIBRE ELECCTON
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(B) El rop. dc o.diEnaroytrstrid6 *.kt .f,ir &&rtlor
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