PreferenteCódigo R9N1111
REGIONAL NOVENA 11/11
- Puntuación del plan
- 3,3
Plan no comercializable.
Desde
$95.509/mes
..'
,/ -
aEHlimeoica
s(a):
PLAN DE SALUD COI{PLEMENTARIO
rurrF- -'_l
En
-
a _ d€ _ d€ _ se ha conv€nido elsigubnte Plafl dB Salud Complernentatio entre lsapre Banmddk;a S.A , Instlucion
Oe Gflld preUdon"l, t"girbada baio €l c6digo de operaci6n nrimero 99, repres€ntada por su Gerente General, don Femando Matthews C6diz, Rut No 8.r/3.661-K'
ambos con domicilio en Santiago, Av€r da Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comuna de L6 Cond6, por una pade, y por la otra el afliado(a):
C6dula de ldentitad N"i
ffi*
Yt
-I!|
XK
rFt
V
7
l-
sl-
-IV
,l
-\
s
.t
,
\
/
Domicilado
que se regira por las condidones gefl€ral€s aprobad6 por la Supednt6ndencia de Saludi
La cob€ftura mlnkna dsl plan d€ para cda pr6bci6n, cor.€6poodere d mayor ente la cobertra gen6rica del plan d€ salud y la cob€rtjra mlnima Fotr6a
{,-------__
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope General Anual pof Beneficiario UF 5.000 (l)
> Alenci6n Dental con descuento en Centros en c,onvenio con la lsapre (o)
> Cobertura Intemacional (p)I
I
t
t
I
Las notas explicativas se encuentan en las
siguientes paginas de este Plff de Salud
,/ -
aEHlimeoica
s(a):
PLAN DE SALUD COI{PLEMENTARIO
rurrF- -'_l
En
-
a _ d€ _ d€ _ se ha conv€nido elsigubnte Plafl dB Salud Complernentatio entre lsapre Banmddk;a S.A , Instlucion
Oe Gflld preUdon"l, t"girbada baio €l c6digo de operaci6n nrimero 99, repres€ntada por su Gerente General, don Femando Matthews C6diz, Rut No 8.r/3.661-K'
ambos con domicilio en Santiago, Av€r da Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comuna de L6 Cond6, por una pade, y por la otra el afliado(a):
C6dula de ldentitad N"i
ffi*
Yt
-I!|
XK
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V
7
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sl-
-IV
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s
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Domicilado
que se regira por las condidones gefl€ral€s aprobad6 por la Supednt6ndencia de Saludi
La cob€ftura mlnkna dsl plan d€ para cda pr6bci6n, cor.€6poodere d mayor ente la cobertra gen6rica del plan d€ salud y la cob€rtjra mlnima Fotr6a
{,-------__
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope General Anual pof Beneficiario UF 5.000 (l)
> Alenci6n Dental con descuento en Centros en c,onvenio con la lsapre (o)
> Cobertura Intemacional (p)I
I
t
t
I
Las notas explicativas se encuentan en las
siguientes paginas de este Plff de Salud
Para calcular la
6quivalencia del
precio en moneda
nacional s€ utilizara
elvalor que tenga
la UF el iltimo
que s€ pagaron o
debieron pagaBe las
lemuneraciones del
25 a m€no! da 30
55 a m€nos d€ 60
60ameno6&65
1_80
0.80
0.70
0.10
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.1n
2.70
3.m
3.80
4,50
1.80
0.80
0.?0
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.40
2.1n
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
@@
@i@ @@
- Los liempos se cu€ntan desde el di6 siguiente, aldia en que
el paciente solicite la prestaci6n.
- En el caso que un prestiador no pueda cumplir @n los tiempos
maximos de €6peaa, el paciente ser6 dorivado a otro prestador
por la lsapre.
Notas del Plan de Salud:
a) Las pr*tacioner hospitalarlas son aquellas €n qu€ la persona requiere indubitadamente infra6trucluG hospitalada, cuando se presenle alguna de las silluientes
circunstanciasl
La hospitaljzaci6n ha ocurido por indicaci6n escdla, precisa y especifrca del mddico batante del paciente de qu€ se trate o el preslador ha facturado la utilkacidn de,
a lo menos, un dia cama, cualquiera sea eltipo de 6sb conlonne el arancel vigenle en la lsapre.
Las ciruglas ambulatodas asociadas a un c6digo de pabellon 5 o superior tendran bonficaclrn como cobedura hospibhria.
La cobertura hospitalaria de libre eleccidn se otoeare de acuerdo a los porcentaies y topes de bonificacidn, y montos mfu(imos indicados en el plan compl€mentario
desalud.
b) ta coberlun preferente se realizara s6lo con presentaci6n de bono6 con los prestadores indicados en el dan de 6alud.
La oferta preterente hospltalarla comprende solo las prestacion€o que indica el plan de salud.
La oferta prcferente, tanto ambulaloda como holpilalada, dep€nderd de si oxiste disponibilidad fisica y tecnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrado, el beneficiado deb€re comunicaFe con la lsapre, quien dedvara a un prestador, de enbe los indicados en la coiumna Prestdores Derivados,
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para dla cama habitaci6n indMdual simple se aplica hasta el valor de la habitacidn individual simple con baio privado
de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitaci6n de mayor valor tendre como bonmcacidn maxima la antedor y cuahuier diferencia
por el uso de una habitaci6n supedor a la indicada, sere de cargo del b€neficiario.
Los Honorarioo Mddicos Quinlruicos de la oferta preferente, ser6n sin tope, s6lo con medicos slaff del establ€cimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso contrado, se bonificare de acuerdo a los lopes indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese item.
[.4edico Staff es el medico que li€ne r€lacion contractual vigente con el prestador de la Oerta Preferente y se acoge al Arancel Mddico pacbdo entre dicho pr€stador
y la lsapre.
Las prestaciones de la oferta preferente Efeidas a Cllnica Santa l\.,laria son s6lo 16 que se otorgan en Ayda. Sanla l,larla 0500, Providencia.
c) En caso de utgencia hGpitahria con o sin desgo vital o secuela fuflcional gnve, para tener acceso a la cobertura preferente debera acudh al prestador indicado
en el Plan de Salud, En c6o de no poder didgirse al prestador indicado en la cobertura p.efecnte, se debere acudir a cualquier seNicio de uEencia y dar aviso a la
lsapre, peEonalmente o por medio de familiar u obo, dentro de las 48 horas siguienles al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un db sebado, domingo o feslivo,
se prorogar6 dicho plazo aldla hAbilsiguiente.
Pala obtener la Cobedura de la Ofeda Preferenle del Plan, adem6s de aviso en el plazo antes r6ferido, el beneficiado deb€ ingrosar efectivamente al preslador prefe-
rente y en el tipo de habihcion que indica el cuadro de benefrcio$ de la oferla prcferente, lecha a contar de la cual tendr6 acceso a esta cobeftura. Tanto el beneficiario
como la lsapre esbn facultados pala dbponer ellraslado del paciente hospitalizado al pr6tador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la
cobertura on un prestado. ajeno a la of6ia preferente sera siempre por libre elecci6n al igual que los conespondientes gastos de traslado.
d) Se proceder6 a la bonificaci6n de los edicamentos y illat€riales Clinicos sdlo en prestaciones que r€quioran hospitalizacidn y en las prestaciones asociadas a Ci-
ruglas Ambulatorias {cddbo de pabelldn 5 o superior). Esta cobertura se aplica por eventolb€nsficiario, ss entiende por ev€ntdbenefciario una misma hospilalizacion
con independencia del lugar de la misma (establecimiento asbtencial y/o hospitalizacidn domiciliaria). Excluye drogas anlineopEsicas para eltratamiento del cAnc€r,
las cuales se bonifrcaran en sus porcentajes y lopes esp€clficos del cuadro de beneficbs del plan comdementario de salud. Asimismo, se excluye la bonificacidn de
medicamontos y material€s dlnicos para diaon6aticos o tmtamientos ambulalodos.
e) La cobertura de consulta de ueenda rige s6lo en atencion$ de seNicio de urgencia €n horario hab e inhebil.
0 El tope se aplica por cido de quimioterapia e incluye s6lo drogas antineoplislcas para 6l tralamjento del cencer. Se enti€nde por cido de quimioterapia el p€riodo
de tiempo que comprende el nimerc de di6 empleados en la secuencia de un deteminado tatamiento antineopbsico.
g) Prgsttciones con Cobgiura Rgducida indicadas en el plan, sdlo con cobertura libre eleccion en Prestacion$ Hospitalari6 de Psiquiatrla, Cirugia Relraciliva,
Chugla de Presbicia y Cirugia Badatica o de Obesidad.
La cobedura reducida de las preshciones hospitalarias ds Psiquiatrla, Cirugla de Prcsbicia y Cirugla Bariafica o de Obesidad, sera b de maFr valor enlre el 2570 de
la cobertura del dan de salud para la pr€stacidn gen6dca corespondiente y la cobertura fnanciera mlnima que establece el Arancel Fonasa [rdalidad libre eleccidn.
La cobedura reducida de las prestaciones hospitaladas de Cirugia Refractiva sera b de mayor valor entre el50% de la cobertura delplan de s3lud para la prestacbn
geneaica conespondiente y la cobertura fnanciera minima que eshblece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccion.
h) Esta bonificacion regire sdb para traglados originados por hospitalizaciones e induye solamente al paciente y deber6 ser solicitado por el m6dico tratante, salvo
casos de urgencia, ysu pago auto.izado siempre por contralorla m6dica de Ia lsapre.
i) coresponder6 la bonificaci6n de los marcos y cristalos 6pticos sdlo con la presentacidn de la receta mddica respectiva. Los anteojos para presbicia no requiefen
de receta nedica para los mayores de 40 aios.
j) En el caso de los audifono3, s6lo se conlempla @bertlra a los mayores de 55 afros de acuerdo al arancel.
k) Los medicamentos asociados altratamlento de esclerosb miltiple remitente recunent€, s6lo tendren bonifcaci6n de libre eleccidn, confo.me alaranc€lFonasa
modalidad libre elecci6n y la cobertura se otorgar6 s6lo confa presentacidn de programa medico.
l) Los montos nexlmos por usuario/afio son tnicos y comprenden las bonificacion€s dg las prestaciones, de que se tate, por libre elecci6n y por la oferta preferente.
El valor indicado rige para cada benefrciado por afio de vigencia de beneficios. La bonifrcacidn coresponde a la diferencia entre el precio de la prestacion m€nos
el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un afro sea superior al monb maximo anual, se otoqare b cobertura mlnima que esbblece la ley,
determinAndose de esta forma el nuevo copago del afliado.
El top€ general anual por benefrciario es tnico y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la lsapre, tanlo por libre eleccidn y por oleda prelerente, en el
pedodo anual de vigencia de benefcios. Alcanzado esto top€ general anual, se otoqar6 la cobertura minima que establece la ley.
m)Cuando se configura una insuficiencia de abuno de los prestadores indicados en la ofurta preferente, es decir que se encuentra impositiltado de realizar alguna de
las prestaciones que foman pa(e de la oleda pref€rente, el b€flefrciado o familiar deber6 solicitar a la lsapre la derivaci6n a algtn prestador indbado en la columna
Prestidores Dorivados. La solicitud de dedvaci6n podr6 realizarse en cualquier suculsal de la lsapre. La cobertura y tope de bonificacion s6re h expresada en la
oferla preferente para la prestacidn de que se tlate.
n) La cobertuE minima del plan de sal0d para cada prestaci6n no podra ser infedor al 2570 de la cobertura del plan para la plestacidn generica corespondiente y
ser6 siempre la que resufte mayor entre 6sta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccion. En el e\€nto, que la cob€rhrra estipulada resullare inferior a la
cobertura Fonasa anles indicada, la lsapre otoeare 6sh 0llima de acuerdo alarticulo n" '190 de DFL n"1, m05 Salud.
I r ;r r; r . lt :! ,! irt .1| <J ' !: l
DE
IDENTIFICAOOS EN LA COBERTURA
{mr.nrr.. ... nadidNni. @n$j.bl.)
PRESTACION N'DIAS
Consulla Medlca l0 dias
Exem€nes de Laboralorio 4 dla8
lmagenologia 4 dlas
Proc€dimienlos Diagn6Btcos y Terap6llticos 5 dlas
Inl€rvendon€s Quiniroicas Prooramadas 9 dias
6quivalencia del
precio en moneda
nacional s€ utilizara
elvalor que tenga
la UF el iltimo
que s€ pagaron o
debieron pagaBe las
lemuneraciones del
25 a m€no! da 30
55 a m€nos d€ 60
60ameno6&65
1_80
0.80
0.70
0.10
0.70
0.80
0.90
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2.1n
2.70
3.m
3.80
4,50
1.80
0.80
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0.70
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2.35
3.30
3.30
2.40
2.1n
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
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@i@ @@
- Los liempos se cu€ntan desde el di6 siguiente, aldia en que
el paciente solicite la prestaci6n.
- En el caso que un prestiador no pueda cumplir @n los tiempos
maximos de €6peaa, el paciente ser6 dorivado a otro prestador
por la lsapre.
Notas del Plan de Salud:
a) Las pr*tacioner hospitalarlas son aquellas €n qu€ la persona requiere indubitadamente infra6trucluG hospitalada, cuando se presenle alguna de las silluientes
circunstanciasl
La hospitaljzaci6n ha ocurido por indicaci6n escdla, precisa y especifrca del mddico batante del paciente de qu€ se trate o el preslador ha facturado la utilkacidn de,
a lo menos, un dia cama, cualquiera sea eltipo de 6sb conlonne el arancel vigenle en la lsapre.
Las ciruglas ambulatodas asociadas a un c6digo de pabellon 5 o superior tendran bonficaclrn como cobedura hospibhria.
La cobertura hospitalaria de libre eleccidn se otoeare de acuerdo a los porcentaies y topes de bonificacidn, y montos mfu(imos indicados en el plan compl€mentario
desalud.
b) ta coberlun preferente se realizara s6lo con presentaci6n de bono6 con los prestadores indicados en el dan de 6alud.
La oferta preterente hospltalarla comprende solo las prestacion€o que indica el plan de salud.
La oferta prcferente, tanto ambulaloda como holpilalada, dep€nderd de si oxiste disponibilidad fisica y tecnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrado, el beneficiado deb€re comunicaFe con la lsapre, quien dedvara a un prestador, de enbe los indicados en la coiumna Prestdores Derivados,
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para dla cama habitaci6n indMdual simple se aplica hasta el valor de la habitacidn individual simple con baio privado
de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitaci6n de mayor valor tendre como bonmcacidn maxima la antedor y cuahuier diferencia
por el uso de una habitaci6n supedor a la indicada, sere de cargo del b€neficiario.
Los Honorarioo Mddicos Quinlruicos de la oferta preferente, ser6n sin tope, s6lo con medicos slaff del establ€cimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso contrado, se bonificare de acuerdo a los lopes indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese item.
[.4edico Staff es el medico que li€ne r€lacion contractual vigente con el prestador de la Oerta Preferente y se acoge al Arancel Mddico pacbdo entre dicho pr€stador
y la lsapre.
Las prestaciones de la oferta preferente Efeidas a Cllnica Santa l\.,laria son s6lo 16 que se otorgan en Ayda. Sanla l,larla 0500, Providencia.
c) En caso de utgencia hGpitahria con o sin desgo vital o secuela fuflcional gnve, para tener acceso a la cobertura preferente debera acudh al prestador indicado
en el Plan de Salud, En c6o de no poder didgirse al prestador indicado en la cobertura p.efecnte, se debere acudir a cualquier seNicio de uEencia y dar aviso a la
lsapre, peEonalmente o por medio de familiar u obo, dentro de las 48 horas siguienles al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un db sebado, domingo o feslivo,
se prorogar6 dicho plazo aldla hAbilsiguiente.
Pala obtener la Cobedura de la Ofeda Preferenle del Plan, adem6s de aviso en el plazo antes r6ferido, el beneficiado deb€ ingrosar efectivamente al preslador prefe-
rente y en el tipo de habihcion que indica el cuadro de benefrcio$ de la oferla prcferente, lecha a contar de la cual tendr6 acceso a esta cobeftura. Tanto el beneficiario
como la lsapre esbn facultados pala dbponer ellraslado del paciente hospitalizado al pr6tador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la
cobertura on un prestado. ajeno a la of6ia preferente sera siempre por libre elecci6n al igual que los conespondientes gastos de traslado.
d) Se proceder6 a la bonificaci6n de los edicamentos y illat€riales Clinicos sdlo en prestaciones que r€quioran hospitalizacidn y en las prestaciones asociadas a Ci-
ruglas Ambulatorias {cddbo de pabelldn 5 o superior). Esta cobertura se aplica por eventolb€nsficiario, ss entiende por ev€ntdbenefciario una misma hospilalizacion
con independencia del lugar de la misma (establecimiento asbtencial y/o hospitalizacidn domiciliaria). Excluye drogas anlineopEsicas para eltratamiento del cAnc€r,
las cuales se bonifrcaran en sus porcentajes y lopes esp€clficos del cuadro de beneficbs del plan comdementario de salud. Asimismo, se excluye la bonificacidn de
medicamontos y material€s dlnicos para diaon6aticos o tmtamientos ambulalodos.
e) La cobertura de consulta de ueenda rige s6lo en atencion$ de seNicio de urgencia €n horario hab e inhebil.
0 El tope se aplica por cido de quimioterapia e incluye s6lo drogas antineoplislcas para 6l tralamjento del cencer. Se enti€nde por cido de quimioterapia el p€riodo
de tiempo que comprende el nimerc de di6 empleados en la secuencia de un deteminado tatamiento antineopbsico.
g) Prgsttciones con Cobgiura Rgducida indicadas en el plan, sdlo con cobertura libre eleccion en Prestacion$ Hospitalari6 de Psiquiatrla, Cirugia Relraciliva,
Chugla de Presbicia y Cirugia Badatica o de Obesidad.
La cobedura reducida de las preshciones hospitalarias ds Psiquiatrla, Cirugla de Prcsbicia y Cirugla Bariafica o de Obesidad, sera b de maFr valor enlre el 2570 de
la cobertura del dan de salud para la pr€stacidn gen6dca corespondiente y la cobertura fnanciera mlnima que establece el Arancel Fonasa [rdalidad libre eleccidn.
La cobedura reducida de las prestaciones hospitaladas de Cirugia Refractiva sera b de mayor valor entre el50% de la cobertura delplan de s3lud para la prestacbn
geneaica conespondiente y la cobertura fnanciera minima que eshblece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccion.
h) Esta bonificacion regire sdb para traglados originados por hospitalizaciones e induye solamente al paciente y deber6 ser solicitado por el m6dico tratante, salvo
casos de urgencia, ysu pago auto.izado siempre por contralorla m6dica de Ia lsapre.
i) coresponder6 la bonificaci6n de los marcos y cristalos 6pticos sdlo con la presentacidn de la receta mddica respectiva. Los anteojos para presbicia no requiefen
de receta nedica para los mayores de 40 aios.
j) En el caso de los audifono3, s6lo se conlempla @bertlra a los mayores de 55 afros de acuerdo al arancel.
k) Los medicamentos asociados altratamlento de esclerosb miltiple remitente recunent€, s6lo tendren bonifcaci6n de libre eleccidn, confo.me alaranc€lFonasa
modalidad libre elecci6n y la cobertura se otorgar6 s6lo confa presentacidn de programa medico.
l) Los montos nexlmos por usuario/afio son tnicos y comprenden las bonificacion€s dg las prestaciones, de que se tate, por libre elecci6n y por la oferta preferente.
El valor indicado rige para cada benefrciado por afio de vigencia de beneficios. La bonifrcacidn coresponde a la diferencia entre el precio de la prestacion m€nos
el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un afro sea superior al monb maximo anual, se otoqare b cobertura mlnima que esbblece la ley,
determinAndose de esta forma el nuevo copago del afliado.
El top€ general anual por benefrciario es tnico y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la lsapre, tanlo por libre eleccidn y por oleda prelerente, en el
pedodo anual de vigencia de benefcios. Alcanzado esto top€ general anual, se otoqar6 la cobertura minima que establece la ley.
m)Cuando se configura una insuficiencia de abuno de los prestadores indicados en la ofurta preferente, es decir que se encuentra impositiltado de realizar alguna de
las prestaciones que foman pa(e de la oleda pref€rente, el b€flefrciado o familiar deber6 solicitar a la lsapre la derivaci6n a algtn prestador indbado en la columna
Prestidores Dorivados. La solicitud de dedvaci6n podr6 realizarse en cualquier suculsal de la lsapre. La cobertura y tope de bonificacion s6re h expresada en la
oferla preferente para la prestacidn de que se tlate.
n) La cobertuE minima del plan de sal0d para cada prestaci6n no podra ser infedor al 2570 de la cobertura del plan para la plestacidn generica corespondiente y
ser6 siempre la que resufte mayor entre 6sta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccion. En el e\€nto, que la cob€rhrra estipulada resullare inferior a la
cobertura Fonasa anles indicada, la lsapre otoeare 6sh 0llima de acuerdo alarticulo n" '190 de DFL n"1, m05 Salud.
I r ;r r; r . lt :! ,! irt .1| <J ' !: l
DE
IDENTIFICAOOS EN LA COBERTURA
{mr.nrr.. ... nadidNni. @n$j.bl.)
PRESTACION N'DIAS
Consulla Medlca l0 dias
Exem€nes de Laboralorio 4 dla8
lmagenologia 4 dlas
Proc€dimienlos Diagn6Btcos y Terap6llticos 5 dlas
Inl€rvendon€s Quiniroicas Prooramadas 9 dias
o) La atgncidn_dsntal proc€d€d s6lo rcspecto de aqu€ll8 atencion€s que se otoquen a hves de centrcs o prpf€sional€s en convenio con la baFe. Este b€neficio
.ige por medio de d€scuentos acordados enbe la lsapre y dichos cenhos o pofesionales en conv€nio.
p) La lsapre olorgara cob€ttura intemacional do acuerdo a b6 siguient€s critedos:
El afiliado y los benefichrios del conttalo tendren dered|o a bonillcaci6n por las preslaciones obqada sn el extranFrc. La coberlura intgmaclooal ambulatoda y
hospitalizada dg€ por los po.centaj€s de boni6caci6n, topcs ymontos meximos usuario/aflo indicados en la columniubrE Eleccidn delplan de Saluu. loslGmi qu6
no lengan top€s expresados en 6lla, bldr6n un lope d€ bonificacidn de un 90% del anncel do Cllnica Santa flada, con un tope en medicamentos y matedal€E
dinicos de 300 Uf por ev-ento- Para requodr €sla cobetura, el afrliado deb€ra abneF€ a lo indioado en el articulo t0 htra b) Ae bs Condiciones G6nerales dil
Conhato d€ Safud- La bonincacifi coir€spndia e se pagarg en moneda nacional al camtio oficial vigente de la moneda con qudse efectud elpago, eliltifip dla del
mG.antelior a h fedla de h ts€stacidn. C,on todo, ol beneficiado debere requedr el r€€mbobo de hs pregbciones mddicd pr€ssfltando los d;dmeofs originahs
legalizados faducltos al €8ianol, que id€nlifiquen y detallen hs prestacion€s mddicas y su valor cuya lionificaci6n se solicita i dentro del plao de 180 dl6 co;bdos
desde la lecha de facturacidn, transcunk o dicho plazo la lsapre no estard obligada a obrgar benelicio alguno.
(") REAJUSTE DEL ARANCEL:
B Arancslo.catClog.lt valofizqdg d9 q€sbdonq sq reaiusbd el primerc deAbdtde cda ano hasla en un 100% de la variacth oxperimentada porellndic€ de precio€
delConsumidor (lPc)enfe el 1" d€ Eneoy3i de Dici€mbre delano anterbr, con un mlnimode 1%de la rcfe ta yddai6n. Para eic€so que d6apaEzca o ro€mplace
dicho indice, se sustiluira por €l que la auloddad competente disponga en lugar de aquel
f.} CONDICIONES Y CARACTERiSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6fl de Ulgench y Traslado: lDcorporadas en let"6 c) y h) de las Not6 Expiicativas del plan de salud, precedenhs.
T6mino o llodificel6n dGl Conveoio: El tdrmino del cont/enio ente la lsapre y 4uno de bs prestadores plBferenles o cuahuhr modificacidn que dstos le intoduz-
c€n no afedad h ofeda preferenb con dl$o Flstdor, hasla h anualidad que coresponda al cotizant€.
T6mino de la Exbtonsia Legal dsl Pn3trdor u Orot: Si durante la vig€ncia d9 €ste plan teminGe la existencia legal de alguno o 4unos de lo€ FE6tadore6 pr€fe.
Gntes o experirnenlare una Frdida tohl o parcjal y p€nrErente de su infra€structura o um paralizaci6n pemanente de sus adi;dades, ti tsapre comirnlcara pordioito
dicho e\€nto a da uno de bo colizanbs, junto con la o 16 altemativ6 de planes que dispone para ellos, o el o los nue\rG preshdores peierentes, sl pruioiere.
Itlodificacl6n de Contratol En caso de que el Afiliado modifique su domiilio acreditando d€ que dicho cambio dificulta signifcalivamenb el acceso ds los beneficiaios
al pr$bdor indMdudizado €n-el phn, osi s€ ffoduce um lalta d€ otorgamiflto de la atencidr de salud al cotizanle o be;efciado que se ha cenido a los procedimien-
bs de a@eso y derivaci6n defnkios, la lsapre debera oftecer un nuevo phn si dste es requ€rido por d afiliado fundanEnt*dose ;n abun6 de esbs circunslancis.
Dicha oferb debera contemplar, coolo minimo, un plan de salud entr€ loe en comenializaqiin, que tenga el precio que mds s€ ajust€ atriionto Oe la otizaclOn tegat que
coresponda a la lemuneraciofl d€l afiliado d momento de modificace el contrato
segunda Opini6n 6dha: Esta se podrd obtener con otro pofesiond del mismo prestador preferenh, un profeskxal d€ obo Festador prefercnte y, si no hubiera un
pte8tador prebrente distinto, con un profesbnal del o bs presladorcs dedvadog.
NORiIAS DE BONIFICACT6N
Oden 6dha: Toda p(€stacion ambdatoda, excepb la consulta rn6dica y los anteojos para prcsblia para malores de 40 af,os, requerira h.lb rara obtoner el r9€m-
bobo como la orden de atenci6n, acompatur la indicaci6n nddica qu€ b o'rigin6 con iu onesponaienG ciagnOitico o trip6tesis diag;t6stico.
La cobertura d€l phn ss detemina sobrc el vakn faciura o Meta, aplixndo el pooentaF o d top€ de bonificacion, cuando conesporda. Los toDes de bonificacion se
expresan en uF-o €n t/eces arancol. Los hpes en UF indi;ados en las cdumna Topes de Bonificaci6n y Montoe [,H{mo6 UsuaridAfio, se caicularAo de a@erdo al
valor que bnga h UF €l tiltimo dla del m€s antedor a h fecha de la pr€sbci6n al iguai que para el cilculo de la colizacion.
Este Plan de Salud s€ fima en do€ ejem&r€s, qu€dafldo uno €n poder d€l afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsaprs
ls:rp,'.r 13 a n r.fr t} d i l: a
.ige por medio de d€scuentos acordados enbe la lsapre y dichos cenhos o pofesionales en conv€nio.
p) La lsapre olorgara cob€ttura intemacional do acuerdo a b6 siguient€s critedos:
El afiliado y los benefichrios del conttalo tendren dered|o a bonillcaci6n por las preslaciones obqada sn el extranFrc. La coberlura intgmaclooal ambulatoda y
hospitalizada dg€ por los po.centaj€s de boni6caci6n, topcs ymontos meximos usuario/aflo indicados en la columniubrE Eleccidn delplan de Saluu. loslGmi qu6
no lengan top€s expresados en 6lla, bldr6n un lope d€ bonificacidn de un 90% del anncel do Cllnica Santa flada, con un tope en medicamentos y matedal€E
dinicos de 300 Uf por ev-ento- Para requodr €sla cobetura, el afrliado deb€ra abneF€ a lo indioado en el articulo t0 htra b) Ae bs Condiciones G6nerales dil
Conhato d€ Safud- La bonincacifi coir€spndia e se pagarg en moneda nacional al camtio oficial vigente de la moneda con qudse efectud elpago, eliltifip dla del
mG.antelior a h fedla de h ts€stacidn. C,on todo, ol beneficiado debere requedr el r€€mbobo de hs pregbciones mddicd pr€ssfltando los d;dmeofs originahs
legalizados faducltos al €8ianol, que id€nlifiquen y detallen hs prestacion€s mddicas y su valor cuya lionificaci6n se solicita i dentro del plao de 180 dl6 co;bdos
desde la lecha de facturacidn, transcunk o dicho plazo la lsapre no estard obligada a obrgar benelicio alguno.
(") REAJUSTE DEL ARANCEL:
B Arancslo.catClog.lt valofizqdg d9 q€sbdonq sq reaiusbd el primerc deAbdtde cda ano hasla en un 100% de la variacth oxperimentada porellndic€ de precio€
delConsumidor (lPc)enfe el 1" d€ Eneoy3i de Dici€mbre delano anterbr, con un mlnimode 1%de la rcfe ta yddai6n. Para eic€so que d6apaEzca o ro€mplace
dicho indice, se sustiluira por €l que la auloddad competente disponga en lugar de aquel
f.} CONDICIONES Y CARACTERiSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6fl de Ulgench y Traslado: lDcorporadas en let"6 c) y h) de las Not6 Expiicativas del plan de salud, precedenhs.
T6mino o llodificel6n dGl Conveoio: El tdrmino del cont/enio ente la lsapre y 4uno de bs prestadores plBferenles o cuahuhr modificacidn que dstos le intoduz-
c€n no afedad h ofeda preferenb con dl$o Flstdor, hasla h anualidad que coresponda al cotizant€.
T6mino de la Exbtonsia Legal dsl Pn3trdor u Orot: Si durante la vig€ncia d9 €ste plan teminGe la existencia legal de alguno o 4unos de lo€ FE6tadore6 pr€fe.
Gntes o experirnenlare una Frdida tohl o parcjal y p€nrErente de su infra€structura o um paralizaci6n pemanente de sus adi;dades, ti tsapre comirnlcara pordioito
dicho e\€nto a da uno de bo colizanbs, junto con la o 16 altemativ6 de planes que dispone para ellos, o el o los nue\rG preshdores peierentes, sl pruioiere.
Itlodificacl6n de Contratol En caso de que el Afiliado modifique su domiilio acreditando d€ que dicho cambio dificulta signifcalivamenb el acceso ds los beneficiaios
al pr$bdor indMdudizado €n-el phn, osi s€ ffoduce um lalta d€ otorgamiflto de la atencidr de salud al cotizanle o be;efciado que se ha cenido a los procedimien-
bs de a@eso y derivaci6n defnkios, la lsapre debera oftecer un nuevo phn si dste es requ€rido por d afiliado fundanEnt*dose ;n abun6 de esbs circunslancis.
Dicha oferb debera contemplar, coolo minimo, un plan de salud entr€ loe en comenializaqiin, que tenga el precio que mds s€ ajust€ atriionto Oe la otizaclOn tegat que
coresponda a la lemuneraciofl d€l afiliado d momento de modificace el contrato
segunda Opini6n 6dha: Esta se podrd obtener con otro pofesiond del mismo prestador preferenh, un profeskxal d€ obo Festador prefercnte y, si no hubiera un
pte8tador prebrente distinto, con un profesbnal del o bs presladorcs dedvadog.
NORiIAS DE BONIFICACT6N
Oden 6dha: Toda p(€stacion ambdatoda, excepb la consulta rn6dica y los anteojos para prcsblia para malores de 40 af,os, requerira h.lb rara obtoner el r9€m-
bobo como la orden de atenci6n, acompatur la indicaci6n nddica qu€ b o'rigin6 con iu onesponaienG ciagnOitico o trip6tesis diag;t6stico.
La cobertura d€l phn ss detemina sobrc el vakn faciura o Meta, aplixndo el pooentaF o d top€ de bonificacion, cuando conesporda. Los toDes de bonificacion se
expresan en uF-o €n t/eces arancol. Los hpes en UF indi;ados en las cdumna Topes de Bonificaci6n y Montoe [,H{mo6 UsuaridAfio, se caicularAo de a@erdo al
valor que bnga h UF €l tiltimo dla del m€s antedor a h fecha de la pr€sbci6n al iguai que para el cilculo de la colizacion.
Este Plan de Salud s€ fima en do€ ejem&r€s, qu€dafldo uno €n poder d€l afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsaprs
ls:rp,'.r 13 a n r.fr t} d i l: a
SELDCCION lrE PnESIACIONES VAITnTiZADAS (nrr :ngNllll nDCIONAL NOVENA lvrl)
PRtrST'ACIONf, S EOSPITAI -AXIAS
patrtt xolllll,
itd*lb a. Ptbdl5n 6
HoBeo.MAli6
tldt|no.M td
Ar.ocio ldn6di.a Rei{. N.d.lo
N60tiloco
r]|rm ror clSAllA
D.ildF d! r.tdldn 7
gddn rMadid
tlo|dio. M.!ts.
a.adin rfld.t R.ciadNtrido
l{.dtoolo*o
AtttlDlcrcrof,ta
Da.do d: P.Hl6n ?
Ilormrior Madi6
ool,laicTtcNr rAltolvrDSoulArltooeaa
D€lo & hld|6d l0
E d.t tidMatlioo.
ltaftllctllrxra r0lll
D.6.td .b P.bdlan 8
Hordio. iLdico.
rlMlcDArtlroiil^
Dq!.lD dG P.tdlo. 5
sdMidMadbe.
CIIUGTA CAIDIACA DI OOTo'IJIDAI' iIAY|'T
|)q!do.t hl€ll&l la
tldclidMadi6
txtrxraoon Dt mFr 9o Qul6tl ll{cirauqt Y DI sfotlsll
Dq!.lio .b P.ld6o r,
tloor.do. rr&id
/^\ M.did!.
U.l.L Addro
U.T.l. P.di!rl.
u.T.t. NloonohC.
MEnCal|tNTroa (B)
A!6distd r
tldltrliaidd PdNamtL
M^tttt Lla o,nlraltt (r)
ADd66lord.
Ilo|'rtdiai60 Pa Na|n(,dr
P*ESTACIOI{EI; AMNUI-ATOTIAS
ooxSt Ltal iGl)lc a
C@< Marfd EL.ti6 o rkrF!.i.
c@sit P&uirrdq (A)
D(r drul Y rroclflm$rtoG
gdo,'ut
E ttdio udd.. s.!9ind
Psfl giocdoioo
Uroo4i6
Oltu. Cdpl.lt
Dclirdr.rd. O!-
CitodlF6.lic. cmi.oL
E.tx$o Eroodol6ri@ Cdi4le
Espb.e6d rrnrdtt.ifl
El6tt rdiw.d.D. rlts
E rc.rliorcd! Dood.
crltldlodoE @o.t (I!d!r. r.Ht6.3)
s.modialiir Cd lrrr'M Incluida
n i.dill..r. aot. Lrr.ocdr. it Yo
' rxactftoLct^
l|r[oFd. d€ r6.s
MrroFdr Btd.tl
R.diosr!! E .ro. Cdo, Mr.cir o Soi|f
Ionorr.n. Arid CdD.!|tiadr d. Ca.$rD
Bd@bFdr Atddnitd
E .to.tt s.ll. Gn@ldaic!
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R*dr*i6! Mdir (A)
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lOO SID rope 1983
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10.333
115,915
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10.333
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521.393
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3.611
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4.241
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1933
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1983
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1933
1983
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1933
1983
80
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(B)Ett{..|.rderoyirri&.'L-riE&s.do. fttE6lo{dit l.io
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M-i.r.. diiL..di.id.ldt. r bF &d & :
(El Eo.d6.-iB 'H @Eb l.lor..
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rc) r.iird|ntd. Ir VJo... dtor|rdo. r .-.tti|r ftd CddLdd louo3roll ldr.F- UF s nautr& ql! lDi4ai[o..] 6|!t- & -d -
Ldhp-al6rDd-6adollril' ldr L r!ci6E.l d6ro d. tdd-
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