PreferenteCódigo R9N1121
REGIONAL NOVENA 21/11
- Puntuación del plan
- 3,4
Plan no comercializable.
Desde
$98.106/mes
E?limeaica PLAN DE SALUD COMPLEiIENTARIO
ruruf- ----_ --l
En . a _ de _ de _ s€ ha convenido el siguiente Plan de Salud Com&menbdo entre lsapre Banm6dica S A.' Inst'fuci6n
;; S"hrd p,*i"i"r.l, ,"Sittr"da Uajo g coOigo Oe opsracion numero 99, reproentadJpor su Gerente Generd, don Femando Mathews Cadiz, Rut N" 8 773 66'l-K'
ambo6 c{n oomiafio en $ntago, Avenk a Apoquindo Nt! 3.600 pbo 3rc, cdnuna de L6 Condes, por una patt€' y por la ora el afliado(a):
cAdula de ldentidad Nol
w
,tt
-IU
,l
!5|
*K
rflt
v
.1llY
l-Fb
*
l*
dtllrt !t
tr
TI
-r\.
;
\
;
Domicilado
que se regire por 16 condicion€s general$ aprobadas por la SupsrhtEndencia de Salud:
La @berfura minima dd dan de pala cada pr€ebclh, conespondera al mayq valor €nte genedca del phn de salud y la cob€ftira mlnima Fonaa (n)
4ir -- -- r- r --
I ! caLLcENTER i
I -ri,ii'iieiCrnl
I ooo eoo eooo
> Tope General Anual por Beneficiado UF 5.000 (l)
> Atenci6n Dentalcon des$ento en C,entros en con\€nio coo la lsapre (o)
> Cobertura Intemaciond (p)
Las notas explicativ$ se encuenlran en 16
siguientes peginas de esle Plan de Sdud
ruruf- ----_ --l
En . a _ de _ de _ s€ ha convenido el siguiente Plan de Salud Com&menbdo entre lsapre Banm6dica S A.' Inst'fuci6n
;; S"hrd p,*i"i"r.l, ,"Sittr"da Uajo g coOigo Oe opsracion numero 99, reproentadJpor su Gerente Generd, don Femando Mathews Cadiz, Rut N" 8 773 66'l-K'
ambo6 c{n oomiafio en $ntago, Avenk a Apoquindo Nt! 3.600 pbo 3rc, cdnuna de L6 Condes, por una patt€' y por la ora el afliado(a):
cAdula de ldentidad Nol
w
,tt
-IU
,l
!5|
*K
rflt
v
.1llY
l-Fb
*
l*
dtllrt !t
tr
TI
-r\.
;
\
;
Domicilado
que se regire por 16 condicion€s general$ aprobadas por la SupsrhtEndencia de Salud:
La @berfura minima dd dan de pala cada pr€ebclh, conespondera al mayq valor €nte genedca del phn de salud y la cob€ftira mlnima Fonaa (n)
4ir -- -- r- r --
I ! caLLcENTER i
I -ri,ii'iieiCrnl
I ooo eoo eooo
> Tope General Anual por Beneficiado UF 5.000 (l)
> Atenci6n Dentalcon des$ento en C,entros en con\€nio coo la lsapre (o)
> Cobertura Intemaciond (p)
Las notas explicativ$ se encuenlran en 16
siguientes peginas de esle Plan de Sdud
o) La atEnci6n dentalprocedera solo respeclo de aquetas ateflciones que se otoeuen a lnves de centros o profesional$ en convenio con la lsapre. Este b€neficio
' dge por nedio de de;cuentos acordado6 entte la lsapre y dichos centc o prclesionales en conv€nio.
D) La lsaDre otorcare cobodura inbmacbnd de acuerdo a los siguientes qiteliosl
'' Eiiifiiuo v d un"n.iados d€lconbab tendren deredro a bonificacidn por las prestaciones obqadas en elextranjero. Lacobertun intgmaclonal ambulabda y
il;it"fu;il-r b;;rcentaies de bonificacidn, topes y montos miknrcs Lisua taio indicados En la colrmna Lihr Elecci6n delPhn de Salud. Los lters que
noi"no"n i."i "io*lo6 en dia, bndran un tope d; boiifcacidn de un 90% del arancal de cllnica Sania ll.ri., con un bp€ €n medicamentos y matedal€8
;i"l;; dtib0 UF'p". tenb. pan requerir esla cobertura, el ailiado d€bere atenerse a lo indic€do sn el attic{lo 10 letra b) d€ las Condiciones Generales del
do.Gfu-i" d"fuO. Li lon16ca6iin conesfjonOienu so pagare en moneda nacjond al cambio ofcial vigenb de la moneda con qu€ s€efectuO el pago, d tllimo dla del
rlt "-N"|lo- i"i*t i Oi la preslaci6n. bon todo, el 6e;eiciado d€bera requerir el .eembobo de las pr€slaciongs medic6 presentando los Qcu{9nbs otiginal€s
io"fitiU-* toO*iUo" rtoDanol, que Itenlifquen y d€lallen las prestacionei medics y su valor qlya boni6caci6n se solbita y dentro del plazo d6180 dlas conhdos
d;d€ b fecha d€ lacturacidn, traNcurddo dicho plazo la lsapre no estara odigada a obrgar ben€fcio alguno
(') REAJUSTE DEL ARANCEL:
gArancelo cablogo valorizado de p.esbcion€s se realusbra elpdmsro deAbdlde cada afio hasta en un 100% de la vadacjon experimentada porellndice de Prcciog
*ibJiiiirfO", ttitt"rit".t F del;ro y31 de Didsinbre del;no antedor, con 'rn minirno d€ 1%de la referida vgiacidn. Para elcaso que desaparezca o re€mplace
dicho Indice, s€ sustituira por el que la autotidad competente dbponga en lugar de aqu€|.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atsnci6n de Urgencla y Traslado: IncoDorads €n lef6 c) y h) de las Notas tuplicativas del p|an de salud, precedent€s'
T6mlno o odlflcaci6n del Convgnio: El tdrnino del convenio entre h lsapre y alguno de los presiadores pfeferenbs o cualquier modifrcaciltn que 6sto€ le introduz-
can no afec{are b oferta preferenb con didp fl€otador, harta la anualidad que conesponda alcotzante.
Tdmino de la Exbtencia L€gal del Ptoatador u Otro3: Si duralb la vigencia de €st€ plan teminase la existencia legal do algrmo o algunos de los prestadores pref€-
rentes o experimentarc una pdfrida total o parcial y permanente de su inft;structura o una paralizacidn pemanente de sus ac{ividad€s. la lsapre comunic€re por escito
ifiri-" *iiii"-i."a" ";r" O"'los mtizantes, junto cbir la o hs alt€mativas de plan€s que dispone para e$os, o el o loe nue'/os prcsladores pr8lerentes, si procodisre.
l{odificaci6n dc Contrato: En caso de que el Ailiado modifiqu€ su dooicilio acrsdibndo de que dicho camtio difculla significa[vamsnto el acc$o de los b€neficiados
J orotaaor inoiviouatizaoo en d plan, o iise produce una fafta de obrgamiento de la at€ncidn de safud al colizante o b€|l€ficiado que s€ ha ceilro a los procedimien-
t"il" *,ili o6r.iio" *tnitios, i.fsaprioeoe"a ofr€cer un nued phn si 6ste es r€queddo por el afiliado.tundamen6ndos€ en algunas do 63tas circlnsbncias.
Oirfriof"ru O.iO"A ont"mphr, corno mlnimo, un plan de salud enbe bqen comercializacion, que tenga el prccio que m& 3€ 4tlste almonto de la cotizacion legd que
coresponda a la remuneracidn delafiliado al moflEnto ds modifica6e el conbato
Seounda Oolni6n ttddlca: Esb s€ podra obbner con otro profesionaldel mismo prosHor UEfer6nb, un pofesional de ofo preslador prefsronte y, si no hubiera un
ptduoo, p,Lter"nt" distinto, con un prcfesionaldelo los prestsdorB dedvados.
NORiIAS DEBONIFICACI6N
Odon ltadica: Toda prestdciOn ambuhoria, excspto la consulta modica y los anteojos para presbicia pa|a mayores de 4() aios,.rcqu€dr, bnto para obtener el reem-
ti[ii.iiJU .r0"" A6
"t".ci6n,
acompanar h indicaci6n n€di;a que lo origino con su conespondienb diag$stico o hitstesb di4noslico.
La cobertura del phn se determina sobre elvdor hctura o boleta, aptbando el poqentaF o el tope de.bonificacidn, c-uando coresponda- Los-lopes do bonificaci6n se
"ioresan en Uf 6 en veces arancel. Los topes en uF indioados en las columnb Topei de Bonifrc€ci6n y t\,lontos Mbdm6 UsuaddAio, s€ calculardn de acuerdo al
vifuique tenga la UF et ri1timo dia dol mee ;ntedor a la fecha de la prestacj6n al igual que para d cehub de la cotizaci6n
Este Plan de Sdud s€ fima €n dG ejemplalG, quedando uno en poder del afiliado
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsapr'€l l3 a '.||11 6.1 i(: n
' dge por nedio de de;cuentos acordado6 entte la lsapre y dichos centc o prclesionales en conv€nio.
D) La lsaDre otorcare cobodura inbmacbnd de acuerdo a los siguientes qiteliosl
'' Eiiifiiuo v d un"n.iados d€lconbab tendren deredro a bonificacidn por las prestaciones obqadas en elextranjero. Lacobertun intgmaclonal ambulabda y
il;it"fu;il-r b;;rcentaies de bonificacidn, topes y montos miknrcs Lisua taio indicados En la colrmna Lihr Elecci6n delPhn de Salud. Los lters que
noi"no"n i."i "io*lo6 en dia, bndran un tope d; boiifcacidn de un 90% del arancal de cllnica Sania ll.ri., con un bp€ €n medicamentos y matedal€8
;i"l;; dtib0 UF'p". tenb. pan requerir esla cobertura, el ailiado d€bere atenerse a lo indic€do sn el attic{lo 10 letra b) d€ las Condiciones Generales del
do.Gfu-i" d"fuO. Li lon16ca6iin conesfjonOienu so pagare en moneda nacjond al cambio ofcial vigenb de la moneda con qu€ s€efectuO el pago, d tllimo dla del
rlt "-N"|lo- i"i*t i Oi la preslaci6n. bon todo, el 6e;eiciado d€bera requerir el .eembobo de las pr€slaciongs medic6 presentando los Qcu{9nbs otiginal€s
io"fitiU-* toO*iUo" rtoDanol, que Itenlifquen y d€lallen las prestacionei medics y su valor qlya boni6caci6n se solbita y dentro del plazo d6180 dlas conhdos
d;d€ b fecha d€ lacturacidn, traNcurddo dicho plazo la lsapre no estara odigada a obrgar ben€fcio alguno
(') REAJUSTE DEL ARANCEL:
gArancelo cablogo valorizado de p.esbcion€s se realusbra elpdmsro deAbdlde cada afio hasta en un 100% de la vadacjon experimentada porellndice de Prcciog
*ibJiiiirfO", ttitt"rit".t F del;ro y31 de Didsinbre del;no antedor, con 'rn minirno d€ 1%de la referida vgiacidn. Para elcaso que desaparezca o re€mplace
dicho Indice, s€ sustituira por el que la autotidad competente dbponga en lugar de aqu€|.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atsnci6n de Urgencla y Traslado: IncoDorads €n lef6 c) y h) de las Notas tuplicativas del p|an de salud, precedent€s'
T6mlno o odlflcaci6n del Convgnio: El tdrnino del convenio entre h lsapre y alguno de los presiadores pfeferenbs o cualquier modifrcaciltn que 6sto€ le introduz-
can no afec{are b oferta preferenb con didp fl€otador, harta la anualidad que conesponda alcotzante.
Tdmino de la Exbtencia L€gal del Ptoatador u Otro3: Si duralb la vigencia de €st€ plan teminase la existencia legal do algrmo o algunos de los prestadores pref€-
rentes o experimentarc una pdfrida total o parcial y permanente de su inft;structura o una paralizacidn pemanente de sus ac{ividad€s. la lsapre comunic€re por escito
ifiri-" *iiii"-i."a" ";r" O"'los mtizantes, junto cbir la o hs alt€mativas de plan€s que dispone para e$os, o el o loe nue'/os prcsladores pr8lerentes, si procodisre.
l{odificaci6n dc Contrato: En caso de que el Ailiado modifiqu€ su dooicilio acrsdibndo de que dicho camtio difculla significa[vamsnto el acc$o de los b€neficiados
J orotaaor inoiviouatizaoo en d plan, o iise produce una fafta de obrgamiento de la at€ncidn de safud al colizante o b€|l€ficiado que s€ ha ceilro a los procedimien-
t"il" *,ili o6r.iio" *tnitios, i.fsaprioeoe"a ofr€cer un nued phn si 6ste es r€queddo por el afiliado.tundamen6ndos€ en algunas do 63tas circlnsbncias.
Oirfriof"ru O.iO"A ont"mphr, corno mlnimo, un plan de salud enbe bqen comercializacion, que tenga el prccio que m& 3€ 4tlste almonto de la cotizacion legd que
coresponda a la remuneracidn delafiliado al moflEnto ds modifica6e el conbato
Seounda Oolni6n ttddlca: Esb s€ podra obbner con otro profesionaldel mismo prosHor UEfer6nb, un pofesional de ofo preslador prefsronte y, si no hubiera un
ptduoo, p,Lter"nt" distinto, con un prcfesionaldelo los prestsdorB dedvados.
NORiIAS DEBONIFICACI6N
Odon ltadica: Toda prestdciOn ambuhoria, excspto la consulta modica y los anteojos para presbicia pa|a mayores de 4() aios,.rcqu€dr, bnto para obtener el reem-
ti[ii.iiJU .r0"" A6
"t".ci6n,
acompanar h indicaci6n n€di;a que lo origino con su conespondienb diag$stico o hitstesb di4noslico.
La cobertura del phn se determina sobre elvdor hctura o boleta, aptbando el poqentaF o el tope de.bonificacidn, c-uando coresponda- Los-lopes do bonificaci6n se
"ioresan en Uf 6 en veces arancel. Los topes en uF indioados en las columnb Topei de Bonifrc€ci6n y t\,lontos Mbdm6 UsuaddAio, s€ calculardn de acuerdo al
vifuique tenga la UF et ri1timo dia dol mee ;ntedor a la fecha de la prestacj6n al igual que para d cehub de la cotizaci6n
Este Plan de Sdud s€ fima €n dG ejemplalG, quedando uno en poder del afiliado
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsapr'€l l3 a '.||11 6.1 i(: n