PreferenteCódigo RAG1112
TOTAL PLATA REGIONAL 12/11
- Puntuación del plan
- 2,4
Plan no comercializable.
Desde
$68.038/mes
ffi'nmeoica PLAI{ DE SALUD COIIPLE]SENTARIO
FUN il'[------------__l
a _ de _ de _ se ha convenido el siguienb Plan de Salud Complementado enlrc lsap.e Banmddica S,A", Inslitucion
de Salud Pr€visional, r€gistrada baio el cddigo de operaci6n ntrnero 99, repres€nlada por su Gerenb General, don Fernando Math€w Cddiz, Rut N" 8.773 661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Av€nida Apoquindo Nr!. 3.600 pbo 3ro, comuna de Las Coodee, por una part€, y por la otra el afiliado(a):
S(a)l Cddula de lddrlidad No:
Domicilado
que se regire por las condicionss generales aprobadas por la Supedntendencia de Salud:
L" cob"l,rra rirlr" dal pl"" da sdud para cada pfestaci6n, cor€spondere al mayor valor €nfe la cobertlra g€tl&kr d6l pb| do salud y la coberhrra mlnima Fon6a (m)
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-
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-
Clinica Devib
tH6b. Dods)
HosDitaldel
Prbfeso.
(Hrb. Dotlo)
PRESTACIOI{ES HOSPITAIARIAS, CIF
AMBULATORTAS ('} Y URGENGI,AS {C}
SqLACUNA
INCUBADORA
UII-IJCI- INIERIEDIO
DiA cAf,rA TRANstroRro, oBsERr,/AcloN
EXAT,IENES oE I.IBORATORIO
IrAGENoLoclA
DERECHo PAEELION
r$EsrorodAY rtf Dtc A FlstcA
PROCEDIMIENIOS Y HONORARIOS IiTDICOS
ourRdRctcos
lilEDlCAlilENTOS (d)
MATERAES cllNlcos (d)
PROTESIS Y ORIESIS
PRocEoIMENToS Y HoI'IORARIOS MEDICOS
orlrRliRGtcos
DERECHO PAEELION ATNUUrcruO
FoNoAuolotoclA
xrNEsroLoclA MEDrcrNAFlslcA
INMUNOIERAPIA
coNsuLTA" TRATAM|ENTo PsnunTRlAY PslcoloclA
0,9 uF
0,15 uF
12UF
1SO UF
IFASLAI 0S (s)
[,tARcos Y cRrsTAtEs oPnco€ (h)
PRorEss Y oRTEsrs ti)
IGDICAIIENTOS IRATAI/IENTO ESCI'-EROSIS
MlLnPt€ fi)
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a
qlr rrrrrr rr-
ll 9*:^c.-Eg.:r i
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (k)
> Atenci6n D€ntal con descuento en Cenlros en convenio con la lsapre (n)
> Cobertura Intemacional (o)
L8 not6 €xplicativas se en$enlran en las
siguientes pegin6 de este Plan de Salud
: BANINFORMA
I eoo soo seoo
FUN il'[------------__l
a _ de _ de _ se ha convenido el siguienb Plan de Salud Complementado enlrc lsap.e Banmddica S,A", Inslitucion
de Salud Pr€visional, r€gistrada baio el cddigo de operaci6n ntrnero 99, repres€nlada por su Gerenb General, don Fernando Math€w Cddiz, Rut N" 8.773 661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Av€nida Apoquindo Nr!. 3.600 pbo 3ro, comuna de Las Coodee, por una part€, y por la otra el afiliado(a):
S(a)l Cddula de lddrlidad No:
Domicilado
que se regire por las condicionss generales aprobadas por la Supedntendencia de Salud:
L" cob"l,rra rirlr" dal pl"" da sdud para cada pfestaci6n, cor€spondere al mayor valor €nfe la cobertlra g€tl&kr d6l pb| do salud y la coberhrra mlnima Fon6a (m)
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Clinica Devib
tH6b. Dods)
HosDitaldel
Prbfeso.
(Hrb. Dotlo)
PRESTACIOI{ES HOSPITAIARIAS, CIF
AMBULATORTAS ('} Y URGENGI,AS {C}
SqLACUNA
INCUBADORA
UII-IJCI- INIERIEDIO
DiA cAf,rA TRANstroRro, oBsERr,/AcloN
EXAT,IENES oE I.IBORATORIO
IrAGENoLoclA
DERECHo PAEELION
r$EsrorodAY rtf Dtc A FlstcA
PROCEDIMIENIOS Y HONORARIOS IiTDICOS
ourRdRctcos
lilEDlCAlilENTOS (d)
MATERAES cllNlcos (d)
PROTESIS Y ORIESIS
PRocEoIMENToS Y HoI'IORARIOS MEDICOS
orlrRliRGtcos
DERECHO PAEELION ATNUUrcruO
FoNoAuolotoclA
xrNEsroLoclA MEDrcrNAFlslcA
INMUNOIERAPIA
coNsuLTA" TRATAM|ENTo PsnunTRlAY PslcoloclA
0,9 uF
0,15 uF
12UF
1SO UF
IFASLAI 0S (s)
[,tARcos Y cRrsTAtEs oPnco€ (h)
PRorEss Y oRTEsrs ti)
IGDICAIIENTOS IRATAI/IENTO ESCI'-EROSIS
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> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (k)
> Atenci6n D€ntal con descuento en Cenlros en convenio con la lsapre (n)
> Cobertura Intemacional (o)
L8 not6 €xplicativas se en$enlran en las
siguientes pegin6 de este Plan de Salud
: BANINFORMA
I eoo soo seoo
o) La lsaorc oto.qard cobertura intsnacional de aderdo a los siguientes ditedoe:
- Ei;il6d" tldGdf*d; detcontrato t€ndran de.echo a 6nifcaci6n por las prestacionos obtgadas en el€xtanielo l, coboltura intemaclonal ambulatoria y
ilffiiirrf;^; ;, bi porcentaies de bonifcaci6n, topes y montos meximc usuado/aro indkladc €n la columna Libre El€ccbn del Plan d€ salud. Los llers
;;;; rd;6; .;D;iJ*
"n
!tL, t natan un tope ite dmifcacidn de un 9fi6 dol arancol de clinicr D{vlla, con un tope en medbamentos v material€s
;ji;6[;;inb'iii-pil;ento. iara rcquerir esta obetura, €l afliado debera abners€ a to indicado en eladiculo 10 hta b) de las Condicbnes Generales d€l
Co"i"io O-" da"a. L" lo"ificacion conEspondienb se pagara en rnoneda nacional al c€mbio oficid vigente de la moneda con que seelectuo el pago, el tltimo dla del
iilJ.i:rilrti Ji"l*il. o" ta prestacion. bon todo, eidiftnciarlo oema requ"rir el reembolso de 16 pleslaciones mddi6 preeEntando hs documenbs o.iginales
ieoalizado tnducido at esp;flol que ideflfrfrquon y delallgl |as preotaciond m6dicas y su valor cuya bonifcaci6n se solicita y dento del plazo de '180 d ias contado€
a&4" a hdra d" fmtu.acidn, tradcunido dido plazo la lsaprE no estare oblgada a otoqar b€nefcb alguno
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancel o cauhgo valorizado de pt€sbdonG s€ r€ajustara elprimero d€Abdld6 cada afio.hasla en un 100% de la vadaciOn €xpedmentada por el Indice de Precios
oet bonsumtoor ttptl entre el i. ue gnero y ft oe biii'nrbre del ino anterior, con un minino de 1% de la rebrida vadacidn Para elc6o que desaparBzca o reemplace
dlfio indice, se iustifuir6 por el que la aubddad competente dbponga €n lugar d€ aqu€l
(*) CONDICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atsnci6n de utgencla y Tra3lado: IncoDoradas sn lefd c) y g) de las Nohs Exdicativd del plan de salud, prccedenles'
Tdnnlno o ilodlf,casi6n dsl Convenlo: El temino dsl con!€nio ente la lsapre y alguno de los prcetadorcs p|ef€rsntes o c|lalquier modific€cidn que 6shs b inttoduz-
;n no af€ctara b oferla Fefercnb con dicio presbdor, hash la anualklad que con6ponda alcotizante
Tdrmino de la ExBtencia Legal dsl plg3tadol u Otro3: Si durante la vigencia de este plan teminas€ la €xMencia l€qal de algrlno o alguilos de los pr€stadores prefe-
,"ni"" o eroeamentare una pefoitta ttal o parciat i pennan€r e d6 su infa-'Esuuclura o una paralizacitn psfinanenb de sts aclividade, la lsapr€ comunicarA por escdto
;ffi.;6;;;;;;;iii-,iL.e.,'i".i" .i,i ii o ias dtemativar de ptanes qu€ dispone paa dlos, o el o los nu€vos pteetadore pretuientee, si procediere.
Itodlficacl6n ds Contnto: En caso d9 que elAfiliado fibdifique su domicilio acr€ditando do que dbho cambio dificulta significalivam€nt€ €l acceso de los benefciados
al D.€6tador individualizado en et ptan, o si se produce una fafta d€ otoqamienb de la atenci6i de salud al cotizante o b€nefciario que s6 ha ceffido a Io3 procedimien-
;ft;;;;;;;it; j*nLi*. i" r*prdo"u"ia otrecer un nuevo'plan si€$t€ €s requerido por el afiliado lundarnenlAndGE €n a&unas de eetas circunsbncias'
ffi;ffiil"ffi;ffiil;, .-rb-rl"i,ir", ln pi." di r.hd entre toeen comercializacibn, que tenga el prcio que nrh se aiuste al monto de la colizaci6n legal que
co[egponda a la Emuneraci6n d€l afilido al momento de modificaFe elconhato
Seounda Oolni6n lr6dlca: Esta so podr, obftener con oto profesional del mismo preshdor prefeBnte, un ptolesional de oto pre$iador pEfelente , 3i no hutiera un
Fdtado( pdferente disdnto, con un profesional dd o los presbdor€s d€dvados
NORIIAS DE BONIFICACI6N
Odgn il6dlca: Toda prcslaci6n ambulatoria, 6xcepb la consula n*dic€ y bs anteojos para presbicia para mayore8 de 40.afios,.requeird-bnto para obbnerelreem-
bol6o como la oden d; atencidn, acompafrar la indltrktn mddlra que lo odgind con 9u cor€spondi€nte diagnostico o nDoulsE oEgnos[co.
La cobetura det phn 5e dehrmina sobre elvalor factrra o Meta, aplicando el porcentaie.o el tols de.bonificag9llgy"ldg TT.SIS9 Los bpes dE bonificaci6n se
"ioresan en Uf b en wces arancel. Lo6 topes en UF indbadG en |as column;9 Topei d6 Bonmcacidn y Monbs Meximos UsuadoiAio, s€ cabulardn de acusrdo al
".[oiqu" tingi r. uf d t[imo dta del mos;ntedor a la fecha de la p(€staci6n al igual que para el crlculo de la cotizaciin
Este Plan de Salud ss inna en dos ejemplares, quedando uno en podet del a6liado.
Firma Afliado (a) Firma Representante lsapre
I s a F r<l tf .r ', r,r c <i i < jr
- Ei;il6d" tldGdf*d; detcontrato t€ndran de.echo a 6nifcaci6n por las prestacionos obtgadas en el€xtanielo l, coboltura intemaclonal ambulatoria y
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!tL, t natan un tope ite dmifcacidn de un 9fi6 dol arancol de clinicr D{vlla, con un tope en medbamentos v material€s
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Co"i"io O-" da"a. L" lo"ificacion conEspondienb se pagara en rnoneda nacional al c€mbio oficid vigente de la moneda con que seelectuo el pago, el tltimo dla del
iilJ.i:rilrti Ji"l*il. o" ta prestacion. bon todo, eidiftnciarlo oema requ"rir el reembolso de 16 pleslaciones mddi6 preeEntando hs documenbs o.iginales
ieoalizado tnducido at esp;flol que ideflfrfrquon y delallgl |as preotaciond m6dicas y su valor cuya bonifcaci6n se solicita y dento del plazo de '180 d ias contado€
a&4" a hdra d" fmtu.acidn, tradcunido dido plazo la lsaprE no estare oblgada a otoqar b€nefcb alguno
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancel o cauhgo valorizado de pt€sbdonG s€ r€ajustara elprimero d€Abdld6 cada afio.hasla en un 100% de la vadaciOn €xpedmentada por el Indice de Precios
oet bonsumtoor ttptl entre el i. ue gnero y ft oe biii'nrbre del ino anterior, con un minino de 1% de la rebrida vadacidn Para elc6o que desaparBzca o reemplace
dlfio indice, se iustifuir6 por el que la aubddad competente dbponga €n lugar d€ aqu€l
(*) CONDICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atsnci6n de utgencla y Tra3lado: IncoDoradas sn lefd c) y g) de las Nohs Exdicativd del plan de salud, prccedenles'
Tdnnlno o ilodlf,casi6n dsl Convenlo: El temino dsl con!€nio ente la lsapre y alguno de los prcetadorcs p|ef€rsntes o c|lalquier modific€cidn que 6shs b inttoduz-
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Tdrmino de la ExBtencia Legal dsl plg3tadol u Otro3: Si durante la vigencia de este plan teminas€ la €xMencia l€qal de algrlno o alguilos de los pr€stadores prefe-
,"ni"" o eroeamentare una pefoitta ttal o parciat i pennan€r e d6 su infa-'Esuuclura o una paralizacitn psfinanenb de sts aclividade, la lsapr€ comunicarA por escdto
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Itodlficacl6n ds Contnto: En caso d9 que elAfiliado fibdifique su domicilio acr€ditando do que dbho cambio dificulta significalivam€nt€ €l acceso de los benefciados
al D.€6tador individualizado en et ptan, o si se produce una fafta d€ otoqamienb de la atenci6i de salud al cotizante o b€nefciario que s6 ha ceffido a Io3 procedimien-
;ft;;;;;;;it; j*nLi*. i" r*prdo"u"ia otrecer un nuevo'plan si€$t€ €s requerido por el afiliado lundarnenlAndGE €n a&unas de eetas circunsbncias'
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co[egponda a la Emuneraci6n d€l afilido al momento de modificaFe elconhato
Seounda Oolni6n lr6dlca: Esta so podr, obftener con oto profesional del mismo preshdor prefeBnte, un ptolesional de oto pre$iador pEfelente , 3i no hutiera un
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NORIIAS DE BONIFICACI6N
Odgn il6dlca: Toda prcslaci6n ambulatoria, 6xcepb la consula n*dic€ y bs anteojos para presbicia para mayore8 de 40.afios,.requeird-bnto para obbnerelreem-
bol6o como la oden d; atencidn, acompafrar la indltrktn mddlra que lo odgind con 9u cor€spondi€nte diagnostico o nDoulsE oEgnos[co.
La cobetura det phn 5e dehrmina sobre elvalor factrra o Meta, aplicando el porcentaie.o el tols de.bonificag9llgy"ldg TT.SIS9 Los bpes dE bonificaci6n se
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Este Plan de Salud ss inna en dos ejemplares, quedando uno en podet del a6liado.
Firma Afliado (a) Firma Representante lsapre
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