PreferenteCódigo RAG1121
TOTAL PLATA REGIONAL 21/11
- Puntuación del plan
- 2,4
Plan no comercializable.
Desde
$64.717/mes
EH'imeaica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
rur r'[----------l
a _ d€ _ de _ so ha conwnido el siguiente Plan de Salud Complementario entre lsapre Banmddioa S.4., lnslitucion
de Salud Previsional, rcgistrada b4o el c6digo de op€racidn n0meto 99, representada por su Gerente Geoeral, don Femando Mathe{,s Cidiz, Rlt No 8.773 661-K,
ambos con domiilb en Santiago, Avenida Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comuna de L4 Condes, por una palte, y por la ot|I| el afiliado(a):
s(a): C6dula d6 ld€ntHad Nol
Domicilado
\
que se regira por las condiciones g€nEral€s aprobadas por la Superintendeflcia d€ Salud:
La cob€rfura mlnima del plan de sdud para cada preshcion, conespondere al mayor valor enlre la @b€rfura genbric€ d€l plan d€ sdud y la cobqtt ia mlnima Fonasa (o)
90% or
Ho$rtd Cll.rco Univialdsd do Chl€ tn)
Modalidad lnstitucional
(Hab. Sala Pludpe'sonal)
PRESTAGIONES }IOSPITALARI.AS, CIF
AIiIEULATORIAS (.) Y URGENGIAS lc)
olAcAr'{A
SALACUNA
llttcugABoR
UI. UCI - INIERIUEDIO
Dh cArrA TRANsrToRro, oBSERvAcON
EXAIi,IENES OE I.AEoRAToRIo
tMAGENotoclA
DERECHo PABELLON
KINESoLOGIAY I.GDICIN^ FIStcA
pRocEorMtENTos Y HoltoRtRtos tvEDtco6
0JtRrJRGtcos
EDICAIiIENToS (d)
MATER TES crhrcG (d)
PRdrEss Y dRTEsls
PROCEDI IENTOS Y HCI,IORARIOS MEDICOS
ourRtiRGrcos
DERECHo PABELLoN A BULAToRto
FONOAUOTOTOGh
l(NEsrotociA. uEDrcrNA FlsrcA
INiIJNOIERAPIA
coNsuLTA, TRATAI ENTo psloutArRiA y pstcoLoclA
5,3 $c!s481
2,0 rlic.sA81
O,' UF
'IRASLADOS (h)
MARcos Y casrAr-Es oflEos (0
PROTESTS Y oRrEsrs 0)
MEDICAIIENTOS IRATAIIIENTO ESOTROSIS
MULIPLE {T}
K
Yx
il
rlt
Y
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\fl1
-F
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L
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/
r
4---------a
! "olt- crntr*
! eet.trNronira
I ooo ooo gooo
> Tope GenelalAnual por Beneficiado UF 3,500 (l)
> Alenci6n Dental mn d$cuento en Centros €n convenio mn la lsapr€ (p)
> Coberlura lnternacional (q)
Las notas explicativ6 se encuentran en las
siguientes pfuinas de este Plan de Sdud
1o
rur r'[----------l
a _ d€ _ de _ so ha conwnido el siguiente Plan de Salud Complementario entre lsapre Banmddioa S.4., lnslitucion
de Salud Previsional, rcgistrada b4o el c6digo de op€racidn n0meto 99, representada por su Gerente Geoeral, don Femando Mathe{,s Cidiz, Rlt No 8.773 661-K,
ambos con domiilb en Santiago, Avenida Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comuna de L4 Condes, por una palte, y por la ot|I| el afiliado(a):
s(a): C6dula d6 ld€ntHad Nol
Domicilado
\
que se regira por las condiciones g€nEral€s aprobadas por la Superintendeflcia d€ Salud:
La cob€rfura mlnima del plan de sdud para cada preshcion, conespondere al mayor valor enlre la @b€rfura genbric€ d€l plan d€ sdud y la cobqtt ia mlnima Fonasa (o)
90% or
Ho$rtd Cll.rco Univialdsd do Chl€ tn)
Modalidad lnstitucional
(Hab. Sala Pludpe'sonal)
PRESTAGIONES }IOSPITALARI.AS, CIF
AIiIEULATORIAS (.) Y URGENGIAS lc)
olAcAr'{A
SALACUNA
llttcugABoR
UI. UCI - INIERIUEDIO
Dh cArrA TRANsrToRro, oBSERvAcON
EXAIi,IENES OE I.AEoRAToRIo
tMAGENotoclA
DERECHo PABELLON
KINESoLOGIAY I.GDICIN^ FIStcA
pRocEorMtENTos Y HoltoRtRtos tvEDtco6
0JtRrJRGtcos
EDICAIiIENToS (d)
MATER TES crhrcG (d)
PRdrEss Y dRTEsls
PROCEDI IENTOS Y HCI,IORARIOS MEDICOS
ourRtiRGrcos
DERECHo PABELLoN A BULAToRto
FONOAUOTOTOGh
l(NEsrotociA. uEDrcrNA FlsrcA
INiIJNOIERAPIA
coNsuLTA, TRATAI ENTo psloutArRiA y pstcoLoclA
5,3 $c!s481
2,0 rlic.sA81
O,' UF
'IRASLADOS (h)
MARcos Y casrAr-Es oflEos (0
PROTESTS Y oRrEsrs 0)
MEDICAIIENTOS IRATAIIIENTO ESOTROSIS
MULIPLE {T}
K
Yx
il
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Y
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L'
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! "olt- crntr*
! eet.trNronira
I ooo ooo gooo
> Tope GenelalAnual por Beneficiado UF 3,500 (l)
> Alenci6n Dental mn d$cuento en Centros €n convenio mn la lsapr€ (p)
> Coberlura lnternacional (q)
Las notas explicativ6 se encuentran en las
siguientes pfuinas de este Plan de Sdud
1o
Para calcular la
€quivalencia d6l
precio en moneda
nacaonal se utilizar6
6lvalor que l€nga
la UF el 0ltimo
dia d€i mes en
que 3e pagarcn o
debieron pagaB€ las
remuneraciones del
cotizante.
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
1.50
1.80
0.80
070
0.70
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2.00
2.35
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2.44
2.40
2.45
2.55
2.70
3.m
380
390
1.80
0.60
050
0.50
0.50
0.50
0.70
100
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1.m
1.30
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210
2.10
3.20
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470
1.E0
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.10
3.m
3.80
3.90
4.50
50 a msnor de 55
65 . m€no6 ds 70
ffi#
--
OE ESPERAEN DIAS CORRIOOS EN LOS
IDENTIFICAOOS EN LA COBERTUFIA
{ni.ntr t e$ m6dk m..l€ on$j.bl.)
N" DIAS
Consulta M6dios 10 dlas
Exam€n€s do Laboratorio 4 dlrs
lmagenologla 4 dlas
Procsdimi€nlo6 Dlasn6sticos y Ter.peuticos 5 dlas
lnt6rendd$ Oulnlroicas Prooramadas 9 dlas
- Los tiempos se cuenlan d63de €l dia siguiente, al di€ en que
el pacient€ solicrte ia prestaci6n.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiompos
m6ximos d6 espera, el paciont€ sera derivado a otro prestador
por la lsapre.
Notas icativas del Plan de Salud:
a) Las prsstaciones hospitrlarias son aquellas en que la peFona requiere indubitadamento infraestructura ho6pilalalia, cuando so plesente alguna de las sig uientes
ckcunstancias:
La hospitalizaci6n ha ocurido por indicacion escdla, precisa y especifrca del medico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha lacturado la utilizacidn de,
a lo monos, un dia cama, cualquiera sea el tipo de €ste confome el arancel vigente on la lsapre
Las cirugias ambulatodas asociadas a un cddigo de pabelldn 5 o supedor tendren bonificacidn como cobertura hospitalaria.
La cobeitura hospitalaria de libre eleccidn se oiorgara de acuerdo a los porcentajes y lopes de bonificacion, y montos maxirnos indicados en el plan complenentario
de salud.
b) La cobertura preferente se realizara sdb con presentacidn de bonos con los prestadores indicados en el plan d€ salud.
' La ote a pdfe.ente hospltalaria comprende solo las prestaciones que indica el plan de salud. La oferta preferente dependera de si existe disponibilidad fisica
y tecnica e; el establecimiento indicado in el plan, en caso contrario, €l benefciario deb€re comunicarse con la lsapr6, qui6n dedvara a !n prestador, de enbe los
indicados en la columna Prestadores Dedvados.
Los Honorados lllodicos Quiruruicos de Ia oferta prefer€nte, seren sin tope, s6lo con m6dicos staff d€l establecimiento, en convenio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrario, se bonificad de acuerdo a los top€s indhados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese ltem
Medico Shff es el m6dico que liene relacion contacfual vbente con el prestador de la Oferta Preterenle y se acoge alArancel iredico pactado enfe dk$o prestador
y la leapre.
c) En caso de uqonci. hospltalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura profelonte deber6 acudk al prestador indicado
'enelplandos;alud.Encaiodenopoderdirigirsealprestadorindicadoenlacoberturapreferente,s€debereacudiracualquiers€rviciodeurgenciaydaravisoala
lsapre, personatmente o por medio de familiaiu otro, dentro de las 48 horas siguientes alevento. Sielplazo de 48 horas se c|imple undla sebado, domingo o festivo,
se pronogara dicho plazo aldla hAbilsiguiente.
paia obte-ner la Cobirtura de la Oferta Prelerente del Plan, ademes de aviso en el plazo antes refeddo, el beneficiario debe ingresar eHivamente al prcshdor prefe-
rente y en el tipo de habitaci6n que indica el cuado de benefcios de la oferta preferente, fecha a conlar de la cual tendra acceso a esta cobertura. Tanto 6l b6noficiado
como'la lsapr6 esbn facultados para disponer eltaslado del paciente hospitalizado al prcstador pref€renb cuando su estado de salud.lo pemila. En todo caso, la
cobertuB en un prestador ajeno a la olerla pr€ferente ser6 siempre por libre eleccion al igual qu€ bs correspondientes gastos de traslado.
d) Se procedera a la bonificaci6n do los iledicamentos y Materiales Clinicog s6lo en prestaciones que requieran hospitalizaci6n y en las preslaciones asociadas a
' Cin;g ias Anbulatorias (cddigo de pabell6n 5 o superior). Esta cobertura se aplica por eventoibenefciario, se entiende por evenbbeneficialio una misma hospibliza-
ci6n-con independencii del lugar de la misma, esto es establecimiento asistencial seguido de hospitalizacion domiciliada o viceversa. Excluye drogas antineopl6sicas
para el tratamiento del c6ncer;las cuales se bonifcadn en sus porcentajes y topes especifcos del cuadro d€ beneficios del plan complementario de salud. Asimismo,
se excluye la bonifrcacidn do medicamentos y materiales cllnicos pala diagndsticos o tralamientos ambulatorios
e) prestaciongg con Cobsrtura Roducida indicadas en el plan, s6lo con cobertun libre eleccion en Prestacion€s Hospihlada de Psiquiatria, Cirugla Relractiva,
Cirugla de Presbkia yCirugla Barietrica o de Obesidad.
La c6bertura reducidi de lai prestaciones hospit"larias de Psiquiatia, Cirug ia de Presbicia y Cirugla Badetrica o de Ob€sidad, serd la de rnayor valor entre el 25% de
la cobertura del plan de sahd para la prestaci6n gen€rica conespondiente y Ia cobedura financiera minima qle-establece el Arancel Fon6a modalidad libre el6cci6n
La cobeiura reducida de las prestaci6nes trosp;tilarias de Cirugia Refracliva, ser6 la de mayor valor entre el 50% de la cob€rtu6 del plan de salud para la prestacion
gendrica conespondiente y la cobedura frnanci€ra mlnima que establece elArancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
f) La cobertura de cons0lta de urgencia rige solo en atenciones otoEadas en seMcios d€ u€encia en horario hebile inhrbil.
q) El tope se aplica por ciclo de quimiolerapia e incluye s6lo drogas antlneopEsica3 para eltElamiento del cancer Se entiende por ciclo de quimioterapia el periodo
-'detiimpoqiecoirprendeeln0rnerodediasempleadosenlasecuenciadeundeteminadotratamientoantineoplSsico
h) Esta bonificacidn regke s6b para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberi ser solicitado por el medico tratante, salvo
casos de uruencia, ysu pago allodzado sienpre por contraloria m6dica de la lsaprc'
i) Conesponderd h bonifcaci6n de los matcos y cristales 6pticos s6lo con la presentacion de la receta medica resp€ctiva. Los anteoios para presbicia no rcquieren
de receta medica para los mayofes de 40 aios
j) En el caso de los audilonos, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 aios de acuerdo al arancel
k) Los medic€mentos asociados altral.miento de esclorosis miltiple remitente reclrente, s6lo lendr6n bonificaci6n de libre elecci6n, confome alarancel Fonasa
modalidad libre eleccion y la cobertura se otorgara s6b contra pr6entaci6n de programa medico
l) Lca nonlos miximos por usuario/aflo son unicos y cornprenden las bonmcaciones de las prestaciones, de que se tEte, por libre elecci6n y por la oferta prelerente.
' El valor indicado rige p;ra cada benefrciario por affo de vigencia de ben€ficios. La bonificacidn coresponde a la diferencra entre el precio de la presbcidn menos
el copago del afiliaio. Cuando la suma de las bonifrcaciones en un ano sea sup€dor al monto maximo anual, se otoryara b cobettura minima que establece la ley,
detenninendose de esta forma el nuevo copago delafiliado.
El tope general anual por beneficiado es [nico y comprende todas las bonficaciones obEadas por la lsapre, tanto por libre el6cci6n y por oleda preferente, en el
perioio inual de vigencia de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otorgara b cobedura mlnima que establec€ la ley.
m)Cuando se confqura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la ofeda preferente, es decir que se encuenfa imposibilitado de ealizar alguna de
' las prestaciones-que lonnan parte de la oleia preferente, el beneficiado o familiar deber6 solicilar a la lsapre la dedvaci6n a algln Festador indicado en la columna
prcltadores Derivados. La solicitlld de derivicion podrA realizarse en cualquier sucursal de la lsapre. La cobertura y tope de bonificaci6n sere b exprGada en la
oferta preferente para la prestaci6n de que se trate.
n) La modalidad In6titucional sbnifica que el Hospihl asigna al benefciado el o los profesionales mddicos d€l staff que lo atend6r6n y el tipo de habitaci6n es sala
pluripersonal.
o) La cobertura mlnima del plan de salud para cada preslaci6n no podr6 ser inlerior al 25%de la cobedura dei plan para la prestacidn.gen€rica conespondiente y
' sera siempre la que resulte mayor entre 6sta y la obertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Lihe Elecci6n. En el evento, que la cobertura eslipulada resultare inferior a la
cobedura Fonas; antes indicada, b lsapre otoqare esta iltima de ac0erdo aladlculo n" lg0 de DFL no1, 2005 Salud.
I s n l) f" c 11 3. r1 r!1 {i.l i {rr .1
€quivalencia d6l
precio en moneda
nacaonal se utilizar6
6lvalor que l€nga
la UF el 0ltimo
dia d€i mes en
que 3e pagarcn o
debieron pagaB€ las
remuneraciones del
cotizante.
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
1.50
1.80
0.80
070
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
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2.44
2.40
2.45
2.55
2.70
3.m
380
390
1.80
0.60
050
0.50
0.50
0.50
0.70
100
1.00
1.m
1.30
1.60
210
2.10
3.20
3.80
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0.60
0.50
0.50
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0.80
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1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.10
3.m
3.80
3.90
4.50
50 a msnor de 55
65 . m€no6 ds 70
ffi#
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OE ESPERAEN DIAS CORRIOOS EN LOS
IDENTIFICAOOS EN LA COBERTUFIA
{ni.ntr t e$ m6dk m..l€ on$j.bl.)
N" DIAS
Consulta M6dios 10 dlas
Exam€n€s do Laboratorio 4 dlrs
lmagenologla 4 dlas
Procsdimi€nlo6 Dlasn6sticos y Ter.peuticos 5 dlas
lnt6rendd$ Oulnlroicas Prooramadas 9 dlas
- Los tiempos se cuenlan d63de €l dia siguiente, al di€ en que
el pacient€ solicrte ia prestaci6n.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiompos
m6ximos d6 espera, el paciont€ sera derivado a otro prestador
por la lsapre.
Notas icativas del Plan de Salud:
a) Las prsstaciones hospitrlarias son aquellas en que la peFona requiere indubitadamento infraestructura ho6pilalalia, cuando so plesente alguna de las sig uientes
ckcunstancias:
La hospitalizaci6n ha ocurido por indicacion escdla, precisa y especifrca del medico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha lacturado la utilizacidn de,
a lo monos, un dia cama, cualquiera sea el tipo de €ste confome el arancel vigente on la lsapre
Las cirugias ambulatodas asociadas a un cddigo de pabelldn 5 o supedor tendren bonificacidn como cobertura hospitalaria.
La cobeitura hospitalaria de libre eleccidn se oiorgara de acuerdo a los porcentajes y lopes de bonificacion, y montos maxirnos indicados en el plan complenentario
de salud.
b) La cobertura preferente se realizara sdb con presentacidn de bonos con los prestadores indicados en el plan d€ salud.
' La ote a pdfe.ente hospltalaria comprende solo las prestaciones que indica el plan de salud. La oferta preferente dependera de si existe disponibilidad fisica
y tecnica e; el establecimiento indicado in el plan, en caso contrario, €l benefciario deb€re comunicarse con la lsapr6, qui6n dedvara a !n prestador, de enbe los
indicados en la columna Prestadores Dedvados.
Los Honorados lllodicos Quiruruicos de Ia oferta prefer€nte, seren sin tope, s6lo con m6dicos staff d€l establecimiento, en convenio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrario, se bonificad de acuerdo a los top€s indhados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese ltem
Medico Shff es el m6dico que liene relacion contacfual vbente con el prestador de la Oferta Preterenle y se acoge alArancel iredico pactado enfe dk$o prestador
y la leapre.
c) En caso de uqonci. hospltalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura profelonte deber6 acudk al prestador indicado
'enelplandos;alud.Encaiodenopoderdirigirsealprestadorindicadoenlacoberturapreferente,s€debereacudiracualquiers€rviciodeurgenciaydaravisoala
lsapre, personatmente o por medio de familiaiu otro, dentro de las 48 horas siguientes alevento. Sielplazo de 48 horas se c|imple undla sebado, domingo o festivo,
se pronogara dicho plazo aldla hAbilsiguiente.
paia obte-ner la Cobirtura de la Oferta Prelerente del Plan, ademes de aviso en el plazo antes refeddo, el beneficiario debe ingresar eHivamente al prcshdor prefe-
rente y en el tipo de habitaci6n que indica el cuado de benefcios de la oferta preferente, fecha a conlar de la cual tendra acceso a esta cobertura. Tanto 6l b6noficiado
como'la lsapr6 esbn facultados para disponer eltaslado del paciente hospitalizado al prcstador pref€renb cuando su estado de salud.lo pemila. En todo caso, la
cobertuB en un prestador ajeno a la olerla pr€ferente ser6 siempre por libre eleccion al igual qu€ bs correspondientes gastos de traslado.
d) Se procedera a la bonificaci6n do los iledicamentos y Materiales Clinicog s6lo en prestaciones que requieran hospitalizaci6n y en las preslaciones asociadas a
' Cin;g ias Anbulatorias (cddigo de pabell6n 5 o superior). Esta cobertura se aplica por eventoibenefciario, se entiende por evenbbeneficialio una misma hospibliza-
ci6n-con independencii del lugar de la misma, esto es establecimiento asistencial seguido de hospitalizacion domiciliada o viceversa. Excluye drogas antineopl6sicas
para el tratamiento del c6ncer;las cuales se bonifcadn en sus porcentajes y topes especifcos del cuadro d€ beneficios del plan complementario de salud. Asimismo,
se excluye la bonifrcacidn do medicamentos y materiales cllnicos pala diagndsticos o tralamientos ambulatorios
e) prestaciongg con Cobsrtura Roducida indicadas en el plan, s6lo con cobertun libre eleccion en Prestacion€s Hospihlada de Psiquiatria, Cirugla Relractiva,
Cirugla de Presbkia yCirugla Barietrica o de Obesidad.
La c6bertura reducidi de lai prestaciones hospit"larias de Psiquiatia, Cirug ia de Presbicia y Cirugla Badetrica o de Ob€sidad, serd la de rnayor valor entre el 25% de
la cobertura del plan de sahd para la prestaci6n gen€rica conespondiente y Ia cobedura financiera minima qle-establece el Arancel Fon6a modalidad libre el6cci6n
La cobeiura reducida de las prestaci6nes trosp;tilarias de Cirugia Refracliva, ser6 la de mayor valor entre el 50% de la cob€rtu6 del plan de salud para la prestacion
gendrica conespondiente y la cobedura frnanci€ra mlnima que establece elArancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
f) La cobertura de cons0lta de urgencia rige solo en atenciones otoEadas en seMcios d€ u€encia en horario hebile inhrbil.
q) El tope se aplica por ciclo de quimiolerapia e incluye s6lo drogas antlneopEsica3 para eltElamiento del cancer Se entiende por ciclo de quimioterapia el periodo
-'detiimpoqiecoirprendeeln0rnerodediasempleadosenlasecuenciadeundeteminadotratamientoantineoplSsico
h) Esta bonificacidn regke s6b para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberi ser solicitado por el medico tratante, salvo
casos de uruencia, ysu pago allodzado sienpre por contraloria m6dica de la lsaprc'
i) Conesponderd h bonifcaci6n de los matcos y cristales 6pticos s6lo con la presentacion de la receta medica resp€ctiva. Los anteoios para presbicia no rcquieren
de receta medica para los mayofes de 40 aios
j) En el caso de los audilonos, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 aios de acuerdo al arancel
k) Los medic€mentos asociados altral.miento de esclorosis miltiple remitente reclrente, s6lo lendr6n bonificaci6n de libre elecci6n, confome alarancel Fonasa
modalidad libre eleccion y la cobertura se otorgara s6b contra pr6entaci6n de programa medico
l) Lca nonlos miximos por usuario/aflo son unicos y cornprenden las bonmcaciones de las prestaciones, de que se tEte, por libre elecci6n y por la oferta prelerente.
' El valor indicado rige p;ra cada benefrciario por affo de vigencia de ben€ficios. La bonificacidn coresponde a la diferencra entre el precio de la presbcidn menos
el copago del afiliaio. Cuando la suma de las bonifrcaciones en un ano sea sup€dor al monto maximo anual, se otoryara b cobettura minima que establece la ley,
detenninendose de esta forma el nuevo copago delafiliado.
El tope general anual por beneficiado es [nico y comprende todas las bonficaciones obEadas por la lsapre, tanto por libre el6cci6n y por oleda preferente, en el
perioio inual de vigencia de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otorgara b cobedura mlnima que establec€ la ley.
m)Cuando se confqura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la ofeda preferente, es decir que se encuenfa imposibilitado de ealizar alguna de
' las prestaciones-que lonnan parte de la oleia preferente, el beneficiado o familiar deber6 solicilar a la lsapre la dedvaci6n a algln Festador indicado en la columna
prcltadores Derivados. La solicitlld de derivicion podrA realizarse en cualquier sucursal de la lsapre. La cobertura y tope de bonificaci6n sere b exprGada en la
oferta preferente para la prestaci6n de que se trate.
n) La modalidad In6titucional sbnifica que el Hospihl asigna al benefciado el o los profesionales mddicos d€l staff que lo atend6r6n y el tipo de habitaci6n es sala
pluripersonal.
o) La cobertura mlnima del plan de salud para cada preslaci6n no podr6 ser inlerior al 25%de la cobedura dei plan para la prestacidn.gen€rica conespondiente y
' sera siempre la que resulte mayor entre 6sta y la obertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Lihe Elecci6n. En el evento, que la cobertura eslipulada resultare inferior a la
cobedura Fonas; antes indicada, b lsapre otoqare esta iltima de ac0erdo aladlculo n" lg0 de DFL no1, 2005 Salud.
I s n l) f" c 11 3. r1 r!1 {i.l i {rr .1
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS (Plrn :RAGll2l TOTAL PLATA REGIONAL 2Ull)
vrMtd!.1 or d. Jodo & Iol I
PRESTACIONES HOSPITAI"ARIAS
PARIO NORMAI,
Derccho de P5b€ll6n 6
HooEi@ M':dicos
Hono.di6 MarMr
Attrci6n Imedi.t Recia Nacido
PARTO P(|R CESA|IIA
D.@ho d. Pabelon 7
Honorarios M'idic6
HonoEio! M rctt
Aldcidn Imedi.& R€cidn N&ido
APENDICECTOMIA
De@ho d€ Pab.ll6n 7
Honornos M€dicos
@ITCISTECTOMT POR VIDEOI.]\PAROC(XIPIA
Derecho & Psb.ll6{t l0
Horcrariod Mddi@s
H ISTNXf,CfOMIA -T(}TAL
DG@ho de P$.lld E
HdoriG Midico6
AMIGDA|,ECTOMIA
Deeho de P6bcll6! 5
Ho!o@io3 M(idic6
CTRUCIA CARI'IACA DI COMPLE TDAD MAIOA
D*cho.i. Prb€ll6t t4
Hon(ffiior Midi@g
LIBX"S ILECCTON
%BONIFICACION TOPE S
(E) 100 37.359
(E) 100 120.946
(E) 100 50,020
(E) 100 14.545
100 10. 4 69
100 123.!74
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TOPES COPAGO
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D€@ho d. Pab€ll6n 12
Hononrid Madicos
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U.T I Adulro
' UTI Pedi ria
U.T.L N.qntolosi!
MEDICAMENTOS (B)
Ap.ldicectomis
Hospitaliaci6r PmNcutN .
MATERTALES CLTNICOS (A)
Ap€ndic.cl@i.
Hospihliei6n Por Nalinonia
PRf, STACIONI]S AMBUIIITORIAS
CONSUL-TAS MEI'ICAS
Con$dt. M.dica El6riw o U.8d!ci!
Co6ulta PsiquiiLica (A)
EXAMENES Y PROCI I'IMIENTOS
Estudio Lipido3 Sdsui@s
Pqfil Bioqulmico
Gn. Complct!
Denrion€tria os.a
Cilodi.sfttico Conidte
Estudro Histoparol6sico Corddt€
ExDlqei6n Vitrcor.lind
El6trocs.dioFllDa D. R.Fso
Ecoc€rdiorrma DopPler
cstrcduodeno$opi! (lrcluy€ P.bcllo 3)
,a Herbdrilies Con ln3M6 lmluid@
RodilLrE, Bot, L8s. o Con! d. Y$o
TMACEIIOLOCIA
RadioFatu d. T6d
MamFafia Biltt€El
Rdiosmfir Btta, codo, Muneca o Simile
Tonorrda Axial Computuiad! de Cctlbro
Ecolonos!ff. AMominal
E@tomoFatu Gin€@l6sica
MEDICINA FISICA
Ejercicios Repiratorid (A)
Re.duc5.i6n Molriz (A)
(A) I'reeilci6n lujd.l !isui6r. rop. outl i Codult Psiqui.tio: 2,2 Ua
(B) El rop. de n dio.nro y di(il6 s itdgmid d. !.6do .
M.ldial6 @$idd.didoMltute @ br€ mud d. :
(C) Rejubbilidad. rd v.ld6 mrdph<lG @ d! 6nill. tdon C.l@lador !l 0l/06/20l Lla Top6 d UF s pjstdin egno b 6p€ino d @fito de slod.
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PRESTACIONES HOSPITAI"ARIAS
PARIO NORMAI,
Derccho de P5b€ll6n 6
HooEi@ M':dicos
Hono.di6 MarMr
Attrci6n Imedi.t Recia Nacido
PARTO P(|R CESA|IIA
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Honorarios M'idic6
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%BONIFICACION TOPE S
(E) 100 37.359
(E) 100 120.946
(E) 100 50,020
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