PreferenteCódigo RAG1122
TOTAL PLATA REGIONAL 22/11
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$69.911/mes
BH'fimeaica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUir t{' [------------l
En . a _ d6 _ de _ se ha conv€nido el silui€nte Phn de Salud Complementalio enfe lsapre Banmddica S.A.. Instituci6n
de Satud previeional, registrada bajo et cooigo d;-op;[nni,mero gs, ropres"ntada'por su Gerente General, don Femando Maflie{i5 C6diz' Rut N'8 773 661{
ambos con domicilio en Santago, Avenida Apoquinii Nr. g.OOO piso fr, .rrna de L4 Condar, por una part€, y por la otra el afliado(a):
Codula de ldentidad N":
s(a):
Domicilado enl
&
que se r€gir6 por las condicionG gengrales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Lu obert r" rinima del plan d€ sdud para cada preslacj6n, coresporder6 al mayor valor enbe la cob€rtura genetjca del plan de salud y la cobedula mlnima Fonasa (0)
Cllnica Dav a
(H€b.0obl6)
Hospilaldel
Piblesor
(Hab. DoHs)
(Salo con M6d.oG Sbll ) (b)
PRESTACIONES HOSPTTALARIAS, CIF
AMBULATORIAS ('I Y URGENCIAS (C}
SATA CUNA
INCUS,ADOM
UTI - UCI . INTERMEDIO
olAcAr a TRANslroRlo, oBSERVACON
EIi ENES DE woRAToRlo
|MAGENoLoGIA
oEREcHo PABELION
KlNEsrotoc'AY EDlclMFlslcA
PROCEOIi/SENTOS Y HOIORARIoS TCDEOS
OIJIRURGICOS
MEDICA|,IENTOS (d)
r.lrTERmEs cllNlcos (d)
pRocEDti ENlos Y HoNoRARlos MEolcos
ourRURGrcos
DER€cNo PAaELLoN AmuLAToRlo
Fol'IoAUDIOLOGIA
K|NESTOIOGiA [,lEDlClNA f lslcA
INiIUNOIEFIAPIA
coNsuLTA. TMTAittENTo F6loulArRlA Y PslcotoclA
IFASLADOS (h)
MARcos Y cRlsraEs oPlcos {0
PRoTEss Y oRlEsrs 0)
MEDICAITENToS IRATAMIEI'ITO ESCLEROSIS
MULIIPLE (K}
* *
&w
,ttd
x&
{r|l
tlllr
\t$,
s
t-b
t.s
\-
ffi
f'lg
\
€
lP
z
?
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atenci6n Dentalcon descuento en Centros en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)
Las notas explicativ6 se encuenlran en las
siguientes p&inas de este Plan de Salud
FUir t{' [------------l
En . a _ d6 _ de _ se ha conv€nido el silui€nte Phn de Salud Complementalio enfe lsapre Banmddica S.A.. Instituci6n
de Satud previeional, registrada bajo et cooigo d;-op;[nni,mero gs, ropres"ntada'por su Gerente General, don Femando Maflie{i5 C6diz' Rut N'8 773 661{
ambos con domicilio en Santago, Avenida Apoquinii Nr. g.OOO piso fr, .rrna de L4 Condar, por una part€, y por la otra el afliado(a):
Codula de ldentidad N":
s(a):
Domicilado enl
&
que se r€gir6 por las condicionG gengrales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Lu obert r" rinima del plan d€ sdud para cada preslacj6n, coresporder6 al mayor valor enbe la cob€rtura genetjca del plan de salud y la cobedula mlnima Fonasa (0)
Cllnica Dav a
(H€b.0obl6)
Hospilaldel
Piblesor
(Hab. DoHs)
(Salo con M6d.oG Sbll ) (b)
PRESTACIONES HOSPTTALARIAS, CIF
AMBULATORIAS ('I Y URGENCIAS (C}
SATA CUNA
INCUS,ADOM
UTI - UCI . INTERMEDIO
olAcAr a TRANslroRlo, oBSERVACON
EIi ENES DE woRAToRlo
|MAGENoLoGIA
oEREcHo PABELION
KlNEsrotoc'AY EDlclMFlslcA
PROCEOIi/SENTOS Y HOIORARIoS TCDEOS
OIJIRURGICOS
MEDICA|,IENTOS (d)
r.lrTERmEs cllNlcos (d)
pRocEDti ENlos Y HoNoRARlos MEolcos
ourRURGrcos
DER€cNo PAaELLoN AmuLAToRlo
Fol'IoAUDIOLOGIA
K|NESTOIOGiA [,lEDlClNA f lslcA
INiIUNOIEFIAPIA
coNsuLTA. TMTAittENTo F6loulArRlA Y PslcotoclA
IFASLADOS (h)
MARcos Y cRlsraEs oPlcos {0
PRoTEss Y oRlEsrs 0)
MEDICAITENToS IRATAMIEI'ITO ESCLEROSIS
MULIIPLE (K}
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> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atenci6n Dentalcon descuento en Centros en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)
Las notas explicativ6 se encuenlran en las
siguientes p&inas de este Plan de Salud
p) La lsaprc otorgarA cobedura intemacional de acuedo a los siguienles critedGl
El afiliado y loa b€nefciaios del contrab tendran d€r€cho a bonificaci6n po( |6 preslacion€s otoqadG en el exlranjero. La cob€.tura intamtcional ambulaktria y
hospihlizada se dge por 106 porcentajes de bonificaci6n, bp€s y monlos miximog usuario/afio indicados en la columna Libre Eleccidn del Plan ds Salud. Los items
quano terEan topes expr€sidos en blla, tendran un tope de bonifrcacion de un 90% del arancel de Clinica DlYila, con un tope en medicamentct-y mabiales
i nlcos OeiOO df por'evento. Para rcque* esla cob€tun, el afiliado dobera abners€ a lo indkrdo en 6l artlculo l0 hha b) de las Condiciones Generales del
Contrato de Salud. G bonificaci6n conespondiente s€ pqar, en rnoneda nacional al cambio oficial vbent€ d€ la mnsda con que se elecluo el pago, el tltimo dia del
mes anterior a la fecha de la pr€staci6n. Oon bdo, el b€n€ficiaio d€bori r6quedr el reembolso de 16 pBsbciones m6dica pr€ssnlando bs docunentos otigimles
legalizados traduck os al€spanol, que it6nffiqusn y detallen 16 pEgtaciones rnddicas ysu valo. cuya bonificaci6n 3€ solicita y d€nttp delplazode'180 dlas contados
d&de la f€d|a de hc{uraci6o, halEcunido dicho plazo la lsapls no e{ara obligada a otoqar benefcio alguno,
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
El &ancd o cabbgo valodzado de pr$tacjonF se reajustare el prim€ro ds Abril de cada afro hasta sn un 100% de la variacidn experimentada por €l Indhe d€ PIBcio6
delConsumidor (lPC)enf6 el 1" de Enero y 31 d€ Dbiemhe delaio anffit con un nlnimo de 1%d€ la refedda \.aiaci6n. Para elcasoque desaparezca o rsomdacs
dicho Indice, s€ sust'luira por el que la aubddad cornpeteflb dbponga €n lugar de aquel
(-) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
AlBncl6n de Uigoncla y Tnel.do: IncoDoradas er letas c) y h) de las Nohs Explkativa del plan ds salud' pBcedentes.
Tdmino o l{odlffcaci6n del Convenlo: El t€flnino del conwnio 6nbe la Baptg y abuno de los pEstadoEs pplercntes o cuahuier nodificaci6n que 6shs le intlduz-
can no alectrri h oterb pr€ferente con dicho prGtadof, hasla la anualidad que corGponda alcotizanle.
T6mino do la Exlstoncia Legal dol PBstador u Obo3: Si durant€ la vig€ncia de este plan t€minase la Exisbncia legal de alguo o algultos de los prestadores prefe
rcntes o oee{imentare una pdrdida btal o parcial y permanenb de su infrdeslruclura o una paralizacion petmanente de sus activktades, la lgapre comunhare por escdto
dicho evenio a cada uno de lo$ cotizanbs;junto con la o ls dtemativG de planes que dispone paa dlos, o d o lo$ nuevos pr€sbdores prefercntes, si procediere
llodificacl6n do Contrdo: En c6o de que elAfiliado rrdifque su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el ec€so ds h6 b€n€ficiarios
al ffeshdor individualizado en el y'an, o si se produce una falta de oloqamiento de la atencidn de salud alcolizanb o bfleicjado que s€ ha cenido a los p{ocedimien-
td de acc€so y dedvacion defnidos, la lgapre deb€r6 oftec€r un nuelp plan si €ste es Equeddo por €l afiliado.fundamsnundose en algunas de esta circufieiancias.
Dicha oleda d;b€ra contemplar, como mlnimo, un plan d€ s€lud 6nbe lo9 on comercializaclin, que bnga el F€cio que m6s s€ 4uste al monto de la colizacion bgal que
@responda a la rcmundaci6n del afiliado al momonto de modiflcalse el conlrato.
Ssgunda Oplnl6n 6dica: Esb s€ podra o ener con oko prctesional del mbmo prartador prcferente, un ptofesional d€ obo pr€stador prefercote y, si no hubieE un
Feshdor preferento dbtinlo, con un prof€sional delo los pr€sbdorG delivad6.
NOR IAS DE BONIFICACION
Odon il6dicr: Toda plI€stacion ambulatoria, excepto h consu|h medica y los ant€oFs para pt€sbicia para fiEyor6 de 40 afios, requ€.i6 lanto para obbner el reem-
bolso como la oden d; abncj6n, acompaiar la indicacbn n€dica que lo origin6 con su conespondienb diagn6stbo o hipdtesis diagn6stho
La cobertura del plan se debrnina sob|g el valor facfura o boleta, aplicando el porcenbje o el bp€ de bonificacidn, cuando conEspond€. Los top€s de bonificacion 5e
expresan en UF b en veces arancel. Los top€s en UF indicados en las columns Top€s de Bonifrcaci6.r y lvlontos Mexirnc Usuaio/Aio, s€ cahllar6n de acuedo al
vaior que terua h UF el riltimo dla del mes anh{ior a la t6cha de la prestaci6n al bual que para el cehub de la cotizacidn.
Esb Plan de Salud s€ fima en doo oi6mdalgs, quedando uno en pod6r dd afliado.
Fhma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsat)r'<: t:t :r !r._rr 6 ct i c:r
El afiliado y loa b€nefciaios del contrab tendran d€r€cho a bonificaci6n po( |6 preslacion€s otoqadG en el exlranjero. La cob€.tura intamtcional ambulaktria y
hospihlizada se dge por 106 porcentajes de bonificaci6n, bp€s y monlos miximog usuario/afio indicados en la columna Libre Eleccidn del Plan ds Salud. Los items
quano terEan topes expr€sidos en blla, tendran un tope de bonifrcacion de un 90% del arancel de Clinica DlYila, con un tope en medicamentct-y mabiales
i nlcos OeiOO df por'evento. Para rcque* esla cob€tun, el afiliado dobera abners€ a lo indkrdo en 6l artlculo l0 hha b) de las Condiciones Generales del
Contrato de Salud. G bonificaci6n conespondiente s€ pqar, en rnoneda nacional al cambio oficial vbent€ d€ la mnsda con que se elecluo el pago, el tltimo dia del
mes anterior a la fecha de la pr€staci6n. Oon bdo, el b€n€ficiaio d€bori r6quedr el reembolso de 16 pBsbciones m6dica pr€ssnlando bs docunentos otigimles
legalizados traduck os al€spanol, que it6nffiqusn y detallen 16 pEgtaciones rnddicas ysu valo. cuya bonificaci6n 3€ solicita y d€nttp delplazode'180 dlas contados
d&de la f€d|a de hc{uraci6o, halEcunido dicho plazo la lsapls no e{ara obligada a otoqar benefcio alguno,
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
El &ancd o cabbgo valodzado de pr$tacjonF se reajustare el prim€ro ds Abril de cada afro hasta sn un 100% de la variacidn experimentada por €l Indhe d€ PIBcio6
delConsumidor (lPC)enf6 el 1" de Enero y 31 d€ Dbiemhe delaio anffit con un nlnimo de 1%d€ la refedda \.aiaci6n. Para elcasoque desaparezca o rsomdacs
dicho Indice, s€ sust'luira por el que la aubddad cornpeteflb dbponga €n lugar de aquel
(-) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
AlBncl6n de Uigoncla y Tnel.do: IncoDoradas er letas c) y h) de las Nohs Explkativa del plan ds salud' pBcedentes.
Tdmino o l{odlffcaci6n del Convenlo: El t€flnino del conwnio 6nbe la Baptg y abuno de los pEstadoEs pplercntes o cuahuier nodificaci6n que 6shs le intlduz-
can no alectrri h oterb pr€ferente con dicho prGtadof, hasla la anualidad que corGponda alcotizanle.
T6mino do la Exlstoncia Legal dol PBstador u Obo3: Si durant€ la vig€ncia de este plan t€minase la Exisbncia legal de alguo o algultos de los prestadores prefe
rcntes o oee{imentare una pdrdida btal o parcial y permanenb de su infrdeslruclura o una paralizacion petmanente de sus activktades, la lgapre comunhare por escdto
dicho evenio a cada uno de lo$ cotizanbs;junto con la o ls dtemativG de planes que dispone paa dlos, o d o lo$ nuevos pr€sbdores prefercntes, si procediere
llodificacl6n do Contrdo: En c6o de que elAfiliado rrdifque su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el ec€so ds h6 b€n€ficiarios
al ffeshdor individualizado en el y'an, o si se produce una falta de oloqamiento de la atencidn de salud alcolizanb o bfleicjado que s€ ha cenido a los p{ocedimien-
td de acc€so y dedvacion defnidos, la lgapre deb€r6 oftec€r un nuelp plan si €ste es Equeddo por €l afiliado.fundamsnundose en algunas de esta circufieiancias.
Dicha oleda d;b€ra contemplar, como mlnimo, un plan d€ s€lud 6nbe lo9 on comercializaclin, que bnga el F€cio que m6s s€ 4uste al monto de la colizacion bgal que
@responda a la rcmundaci6n del afiliado al momonto de modiflcalse el conlrato.
Ssgunda Oplnl6n 6dica: Esb s€ podra o ener con oko prctesional del mbmo prartador prcferente, un ptofesional d€ obo pr€stador prefercote y, si no hubieE un
Feshdor preferento dbtinlo, con un prof€sional delo los pr€sbdorG delivad6.
NOR IAS DE BONIFICACION
Odon il6dicr: Toda plI€stacion ambulatoria, excepto h consu|h medica y los ant€oFs para pt€sbicia para fiEyor6 de 40 afios, requ€.i6 lanto para obbner el reem-
bolso como la oden d; abncj6n, acompaiar la indicacbn n€dica que lo origin6 con su conespondienb diagn6stbo o hipdtesis diagn6stho
La cobertura del plan se debrnina sob|g el valor facfura o boleta, aplicando el porcenbje o el bp€ de bonificacidn, cuando conEspond€. Los top€s de bonificacion 5e
expresan en UF b en veces arancel. Los top€s en UF indicados en las columns Top€s de Bonifrcaci6.r y lvlontos Mexirnc Usuaio/Aio, s€ cahllar6n de acuedo al
vaior que terua h UF el riltimo dla del mes anh{ior a la t6cha de la prestaci6n al bual que para el cehub de la cotizacidn.
Esb Plan de Salud s€ fima en doo oi6mdalgs, quedando uno en pod6r dd afliado.
Fhma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
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