PreferenteCódigo RAG1123
TOTAL PLATA REGIONAL 23/11
- Puntuación del plan
- 2,2
Plan no comercializable.
Desde
$71.395/mes
BH'iimeaica PI-AN DE SALUD COilIPLEMENTARIO
FUN N'[------------l
a _ de _ d€ _ se ha conv€niio el siguiente Plan de Salud Comdemenlatio ent€ lsapre Banm€dica S.A., lnslitucion
de Salud Pr€visional, r€gistrada bajo 6l cOd(lo de operacion nrimero 99, represenhda por su Gerente G€n€ral, doo Femando fuhthetvs CSiz, Rut No 8.773.661-K,
ambos con domicilio €n Santiaoo, A,,Bnida Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comuna d€ La6 Condes, por una parte, y por la ot a el sfillado(a):
En
s(a): C€dula de ldentklad N1
Domicilado
&
que se r€gira por las condiciones generales apobadas por la Supedntendoncia de Salud:
La coUettu" ri tima Oet ptar de salud para cada pr€stacion, cfiespoodere al mayor valor €||be la coberfura g€n&ica del p|a| de salud y la cobeftrra mlninE Foo6a (n)
PRESTAGIONES HOSPITALAIIIAS. CIfi
AMBULAIORIAS {r) Y URGENCIAS {c}
olAc A
SAIACUNA
ll'ICUBADORA
UT. UCI - INIERIf,DIO
DIAcAm TRANsrroRro, oBsERvActoN
EXAI,ENES DE LAaoMTORIO
mac€NoLoGlA
DERECHo PABELfoN
KNEsrot-oclAY LcDrcrNA FlstcA
pRocEDtMtENTOSY HOi,tOR ROS titDlCOS
ourRURGrcos
ifDrcAUENTOs (d)
MATERIAI-ES cLINIcos (d)
PR0TES6 Y oRtEsts
1,2 voco!ABl
2,0 wc€! ABl
0,4 UF
PRocEDrMENros Y Ho onnRns ireoco€
ct rR0Rcrcos
DERECHO PAAEIION AI,EULATORIO
FoNoAUDIOLOGIA
KINESIoLoGIA MEDICIM FISICA
lltlllUNOlEtlAP!A
cor{sulTA. TR TAMENTo pstoutArRlA Y PslcoLodA
rR srADoso)
MARcos Y cRrsrALEs oPrrcos (D
PRoTEss Y ORlEsrs 0
MEDICAII'ENTOS TMTAi'ENTO ESCLEROSIS
MT NPLE III
al
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t
atv
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IK
!tt
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us)
l-
F
-s
L
,lt!v
ftr t
fb
€
L
\
its -'l -_--tr_-1
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Beneficiario UF 3.500 (l)
> Atencion Dental mn descuento en Cenfos en convenio mn la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)I
I
I
I
I
Las nohs explicatjv8 se enqteolran en las
siguienles pagintr de este Plan de Salud
FUN N'[------------l
a _ de _ d€ _ se ha conv€niio el siguiente Plan de Salud Comdemenlatio ent€ lsapre Banm€dica S.A., lnslitucion
de Salud Pr€visional, r€gistrada bajo 6l cOd(lo de operacion nrimero 99, represenhda por su Gerente G€n€ral, doo Femando fuhthetvs CSiz, Rut No 8.773.661-K,
ambos con domicilio €n Santiaoo, A,,Bnida Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comuna d€ La6 Condes, por una parte, y por la ot a el sfillado(a):
En
s(a): C€dula de ldentklad N1
Domicilado
&
que se r€gira por las condiciones generales apobadas por la Supedntendoncia de Salud:
La coUettu" ri tima Oet ptar de salud para cada pr€stacion, cfiespoodere al mayor valor €||be la coberfura g€n&ica del p|a| de salud y la cobeftrra mlninE Foo6a (n)
PRESTAGIONES HOSPITALAIIIAS. CIfi
AMBULAIORIAS {r) Y URGENCIAS {c}
olAc A
SAIACUNA
ll'ICUBADORA
UT. UCI - INIERIf,DIO
DIAcAm TRANsrroRro, oBsERvActoN
EXAI,ENES DE LAaoMTORIO
mac€NoLoGlA
DERECHo PABELfoN
KNEsrot-oclAY LcDrcrNA FlstcA
pRocEDtMtENTOSY HOi,tOR ROS titDlCOS
ourRURGrcos
ifDrcAUENTOs (d)
MATERIAI-ES cLINIcos (d)
PR0TES6 Y oRtEsts
1,2 voco!ABl
2,0 wc€! ABl
0,4 UF
PRocEDrMENros Y Ho onnRns ireoco€
ct rR0Rcrcos
DERECHO PAAEIION AI,EULATORIO
FoNoAUDIOLOGIA
KINESIoLoGIA MEDICIM FISICA
lltlllUNOlEtlAP!A
cor{sulTA. TR TAMENTo pstoutArRlA Y PslcoLodA
rR srADoso)
MARcos Y cRrsrALEs oPrrcos (D
PRoTEss Y ORlEsrs 0
MEDICAII'ENTOS TMTAi'ENTO ESCLEROSIS
MT NPLE III
al
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l-
F
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L
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ftr t
fb
€
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CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Beneficiario UF 3.500 (l)
> Atencion Dental mn descuento en Cenfos en convenio mn la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)I
I
I
I
I
Las nohs explicatjv8 se enqteolran en las
siguienles pagintr de este Plan de Salud
Para calcular la
equivalencia del
Precio en moneda
n6cionalse utilizara
el valor que tenga
la UF el 0ltimo
dia del mes en
qu€ s€ pagaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizanle.
20 , n€nos do 25
30 6 m6no! d. 35
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3-80
4.50
4.?0
180
080
070
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2-40
2.14
2.45
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
120
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
160
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
380
3.90
@i@
@i@ -={@
- LoB ta€mpos s€ cuentan desde El dis siguiente, al dla en que
el paciente solicite la pr$taci6n.
- En el csso que un pr6stador no puoda cumplir con los tiempos
mSximos de espera, el paciente serA derivado a otro prestador
por la l8apr€-
Notas del Plan de Salud:
a) Las prestacionsg hogpitaladas son aquell6 €n que la peFona requiere indubitadamente infraestrudura hospitalaria, cuardo se presente alg una de las sbuiente6
circunstancias:
La hospilalizaci6n ha ocunllo por indicaci6n escrila, precisa y eswifrca del medico lratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la llilizaci6n de,
a lo meno6, un dia cama, @alquiera sea el tipo de 6ste confome el a6ncel vigente en la lsapre.
Las ciruglas ambulatodas asociadas a un cddigo de pabell6n 5 o sup€dor tendren bonmcaci6n como cobertuE hospitalada.
La cobertura hospitalarja de librc eleccidn se otorgara de acuerdo a 106 porcenhjes y topes de bonifcaci6n, y monlos meximos indicados en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura preferente se realizare sOb con presentacidn de bonos con los prestadores indicados en el plan d€ salud.
La ofeita prefgtentg ho3pitalarla comprende s6lo 16 prestaciones que indica ol plan de ralud. La oleda preferente dependerA de si existe disponibilidad lisica
y tecnica en el establ€cimiento indicado en el plan, en caso contBdo, el benefciado deb€rA comunic€rse con la lsapre, quien dedvad a un prestador, de enlte los
indicados en la columna Prestadores Dedvados.
Los Honorarios Medicos Quinlrgicos de la ofurta preferente, sedn sin tope, s6lo con fit€dicos staff del establ€cimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso confario, se bonmcara de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese ltem.
lMddico Stalf €s el modico que tiene relacion contractual vigente con el prestador de la Olerta Preferente y se acoge al Arancel M6dico paclado entre dicho preshdor
y la lsapre.
c) En caso de uryencla hospitalaria con o sin desgo vital o secuela funcional grave, pa.a tener acceso a la cobeduE preferente debere acudk al prestador indicado
' en el Ptan de S;lud. En caso de no poder didgilse al prestador indicado en la coberlura prelerente, se deberd acudir a cuahuier seMcio de urgencia y dar aviso a la
lsapre, personalmente o por medio de hmiliar u olr!, dento de la6 48 horas sigui€ntes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia sgbado, domingo o f6tivo,
se prorogare dicho plazo aldla h6bilsiguiente.
paia obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adomb de aviso en el plazo antes roferido, el benefciario debe ingres efectivarnente al prestador prefe-
rente y en eltipo de habitaci6n que indica elcuadro de benefrcios de la ofeda preferente, fecha a conlar de la cualtendra acceso a esta cobefura. Tanto el benefciado
como la lsapre esun faqlltados para dbponer el taslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo pennita. En todo caso, la
cobertura en !n prestador aj€no a Ia oferta preterenle ser6 siempre por libre elecci6n al Eual que los correspondientes gastos de traslado.
d) So prccederi a la bonificaci6n de los lredlcamentos y tlateriales Clinicos s6lo en prestaciones que requi€ran hcpitalizaci6n y en-las prestacionos asociadas a
'CinlgiasAnbulatorias{cddigodepabellon5osuperio4.Estacoberturaseaplicaporeventoftenefrciado,seentiendeporevento/benefciariounamismahospitaliza-
ci6n ion independencia del lugar de la misma, esto es establecimiento asistencial segukjo de hospiblizacidn domiciliaria o viceveEa. Excluye drog6 antineopbsicas
para el fatamiento del cancer; las cuales se bonificadn en sus porcentaies y topes especifcos del cuadro do beneficios del plan complementario de salud. Asimismo,
se excluye la bonificacidn de medicamentos y mabriales clinicos para diagn6sticos o fatamientos ambulatorios
e) pr6taclon6 con Cobertura Reducida indicadas en el plan, s6lo con cobsrtura libre elecci6n en Prestaciones Hoodtalarias de Psiquiatia, Cirugia Refractiva,
Cirugla de Prcsbicia y Cirugla Badafica o de Obesidad.
La cob€rtura reducida de laa pr€staciones hospitalarias de Psiquiatrla, Cirugla de Presbicia y Cift€la Baridttica ode obesidad, sere b de mayor valor entre el 25% de
la cobeduB del plan de salud para la prestaci6n generica corespondieote y la cob€dura fnanciera minima que establec€ el Arancel Fon6a modalidad libre eleccion.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias d€ Cjrugla Reiractiva, ser6la de mayor valor ente el50% de la cobettura delplan de salud para la prestacion
gen6dca corespondient€ y la cobedura financiera mlnima que eslablece elArancel Fonasa modalidad libre eleccion.
f) La coberhira de consulta de urgencia rige s6lo en atencionB otoqadas en ssMdos de urgencia en horario hebil e inhabil.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drogas antinogplfuicas para el fatamiento del cancer Se entiend€ por ciclo de quimioterapia el periodo
-'oeliimpoqirecohprendeeln0merodedlasempleadosenlasecuenciadeundeterminadotratamientoantineophsico.
h) Esta bonilicacion rcgha sOb para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y debera ser solicitado por el mddico tratante, salvo
casos de uruencia, y su pago autorizado siempre por conbalorla modica de la lsapre.
i) Conesponderd h bonifrcaciOn de los matcos y c.igtales 6pticos s6io con la presentacidn de la receta medica respectiva. Los anteojos para presbicia no r€quieren
de receta medica Da.a los mayorcs de 40 aios.
j) En el caso de los audlionG, s6lo s6 contempla cobertura a los mayores de 55 affos de acuerdo al arancel.
k) Los medic€mentos asociados altratamiento do €sclerosis miftiple remitente recunente, sdlo tondren bonificacidn de libre eleccidn, confome alaranc€l Fonasa
modatidad libre eleccidn y la cobertura se otorga., s6lo contra presentacidn de programa nddico
l) Los montos mfuimos por usuado/ano son 0nicos y comprenden las bonificaciones de las prestacionos, de que se trate, por libre eleccidn y por la ofurta prefe.ente.
' El valor indicado dge para cada boneficiario por ano de vigencia de beneficios. La bonifrcacion coresponde a la diferencia ente el precio de la prestacion menos
el copago delafrliado. Cuando la suma de las bonificacionas en un ano sea superior al monto maximo anual, se otoQara h cobertura minima que establece la ley,
detemin6ndose de esla fonna elnuevo copago delafrliado.
El tope g€neral anual por b€neiciario es unico y comprende todas las bonificaciones olorgadas por la lsapro, tanto por libre eleccidn y por ofeda preferente, en el
perioio inual de vigencia de benefcios. Alcanzado este tope general anual, se otorgar6 la cobertura minima que eshblece la ley.
m)Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, at decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna do
' tas prestaciones-que foman parte de la ofeia preferente, el beneficiario o tamiliar deber6 solicitiar a h lsapre la derivaci6n a algln plestadlr indicado en la columna
pre;tador€ DerlvadoE. La solljtud de derivacidn podr6 realizarse en cualquier sucuFal de la lsapre. La cobedu.a y tope de bonificacion sera h expresada en la
oferta preferente para la preslaciOn de que se bate.
n) La cobettura minima del plan de salud para cada prestacion no podr6 ser inferior al 25% de la cobedura del plan para la prestacidn generica conospondiente y
' sera siempt€ la que resule hayor enlre dsta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Lihe Elecsi6n. En el ewnto, que la cobedura 63tipulada resultaE inferior a la
cobertura Fonasa antes indhada, la lsapre otorgara esta liltima de acuerdo aladlculo n" 190 de DFL n"1,2005 Salud
o) La atencidn dental procedera sdb respecto de aquellas atonciones que se otorguen a lrav65 de centls o profesiondes en convenio con la lsapre. Este b€neficio B
-' iiJili'",iliiJilt JiJJ'iiijlii'ijji!-"ijr" r" rsapre y dichos centros o prolesionales en convenio. t
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(nLnlr.! $. madio@.i. .cm..j.bl.)
PRESTACION N' DTAS
con$llaMddics l0 dlas
Er6m€nss de Laboratotio zl dlas
lmagenobgls 4di53
Procsdimienlos Diagn6slicos y T€rap6oticos 5 dias
I 3;r I:> t- e l::i irrrr,'".!; r',]
equivalencia del
Precio en moneda
n6cionalse utilizara
el valor que tenga
la UF el 0ltimo
dia del mes en
qu€ s€ pagaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizanle.
20 , n€nos do 25
30 6 m6no! d. 35
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3-80
4.50
4.?0
180
080
070
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2-40
2.14
2.45
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
120
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
160
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
380
3.90
@i@
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- LoB ta€mpos s€ cuentan desde El dis siguiente, al dla en que
el paciente solicite la pr$taci6n.
- En el csso que un pr6stador no puoda cumplir con los tiempos
mSximos de espera, el paciente serA derivado a otro prestador
por la l8apr€-
Notas del Plan de Salud:
a) Las prestacionsg hogpitaladas son aquell6 €n que la peFona requiere indubitadamente infraestrudura hospitalaria, cuardo se presente alg una de las sbuiente6
circunstancias:
La hospilalizaci6n ha ocunllo por indicaci6n escrila, precisa y eswifrca del medico lratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la llilizaci6n de,
a lo meno6, un dia cama, @alquiera sea el tipo de 6ste confome el a6ncel vigente en la lsapre.
Las ciruglas ambulatodas asociadas a un cddigo de pabell6n 5 o sup€dor tendren bonmcaci6n como cobertuE hospitalada.
La cobertura hospitalarja de librc eleccidn se otorgara de acuerdo a 106 porcenhjes y topes de bonifcaci6n, y monlos meximos indicados en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura preferente se realizare sOb con presentacidn de bonos con los prestadores indicados en el plan d€ salud.
La ofeita prefgtentg ho3pitalarla comprende s6lo 16 prestaciones que indica ol plan de ralud. La oleda preferente dependerA de si existe disponibilidad lisica
y tecnica en el establ€cimiento indicado en el plan, en caso contBdo, el benefciado deb€rA comunic€rse con la lsapre, quien dedvad a un prestador, de enlte los
indicados en la columna Prestadores Dedvados.
Los Honorarios Medicos Quinlrgicos de la ofurta preferente, sedn sin tope, s6lo con fit€dicos staff del establ€cimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso confario, se bonmcara de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese ltem.
lMddico Stalf €s el modico que tiene relacion contractual vigente con el prestador de la Olerta Preferente y se acoge al Arancel M6dico paclado entre dicho preshdor
y la lsapre.
c) En caso de uryencla hospitalaria con o sin desgo vital o secuela funcional grave, pa.a tener acceso a la cobeduE preferente debere acudk al prestador indicado
' en el Ptan de S;lud. En caso de no poder didgilse al prestador indicado en la coberlura prelerente, se deberd acudir a cuahuier seMcio de urgencia y dar aviso a la
lsapre, personalmente o por medio de hmiliar u olr!, dento de la6 48 horas sigui€ntes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia sgbado, domingo o f6tivo,
se prorogare dicho plazo aldla h6bilsiguiente.
paia obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adomb de aviso en el plazo antes roferido, el benefciario debe ingres efectivarnente al prestador prefe-
rente y en eltipo de habitaci6n que indica elcuadro de benefrcios de la ofeda preferente, fecha a conlar de la cualtendra acceso a esta cobefura. Tanto el benefciado
como la lsapre esun faqlltados para dbponer el taslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo pennita. En todo caso, la
cobertura en !n prestador aj€no a Ia oferta preterenle ser6 siempre por libre elecci6n al Eual que los correspondientes gastos de traslado.
d) So prccederi a la bonificaci6n de los lredlcamentos y tlateriales Clinicos s6lo en prestaciones que requi€ran hcpitalizaci6n y en-las prestacionos asociadas a
'CinlgiasAnbulatorias{cddigodepabellon5osuperio4.Estacoberturaseaplicaporeventoftenefrciado,seentiendeporevento/benefciariounamismahospitaliza-
ci6n ion independencia del lugar de la misma, esto es establecimiento asistencial segukjo de hospiblizacidn domiciliaria o viceveEa. Excluye drog6 antineopbsicas
para el fatamiento del cancer; las cuales se bonificadn en sus porcentaies y topes especifcos del cuadro do beneficios del plan complementario de salud. Asimismo,
se excluye la bonificacidn de medicamentos y mabriales clinicos para diagn6sticos o fatamientos ambulatorios
e) pr6taclon6 con Cobertura Reducida indicadas en el plan, s6lo con cobsrtura libre elecci6n en Prestaciones Hoodtalarias de Psiquiatia, Cirugia Refractiva,
Cirugla de Prcsbicia y Cirugla Badafica o de Obesidad.
La cob€rtura reducida de laa pr€staciones hospitalarias de Psiquiatrla, Cirugla de Presbicia y Cift€la Baridttica ode obesidad, sere b de mayor valor entre el 25% de
la cobeduB del plan de salud para la prestaci6n generica corespondieote y la cob€dura fnanciera minima que establec€ el Arancel Fon6a modalidad libre eleccion.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias d€ Cjrugla Reiractiva, ser6la de mayor valor ente el50% de la cobettura delplan de salud para la prestacion
gen6dca corespondient€ y la cobedura financiera mlnima que eslablece elArancel Fonasa modalidad libre eleccion.
f) La coberhira de consulta de urgencia rige s6lo en atencionB otoqadas en ssMdos de urgencia en horario hebil e inhabil.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drogas antinogplfuicas para el fatamiento del cancer Se entiend€ por ciclo de quimioterapia el periodo
-'oeliimpoqirecohprendeeln0merodedlasempleadosenlasecuenciadeundeterminadotratamientoantineophsico.
h) Esta bonilicacion rcgha sOb para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y debera ser solicitado por el mddico tratante, salvo
casos de uruencia, y su pago autorizado siempre por conbalorla modica de la lsapre.
i) Conesponderd h bonifrcaciOn de los matcos y c.igtales 6pticos s6io con la presentacidn de la receta medica respectiva. Los anteojos para presbicia no r€quieren
de receta medica Da.a los mayorcs de 40 aios.
j) En el caso de los audlionG, s6lo s6 contempla cobertura a los mayores de 55 affos de acuerdo al arancel.
k) Los medic€mentos asociados altratamiento do €sclerosis miftiple remitente recunente, sdlo tondren bonificacidn de libre eleccidn, confome alaranc€l Fonasa
modatidad libre eleccidn y la cobertura se otorga., s6lo contra presentacidn de programa nddico
l) Los montos mfuimos por usuado/ano son 0nicos y comprenden las bonificaciones de las prestacionos, de que se trate, por libre eleccidn y por la ofurta prefe.ente.
' El valor indicado dge para cada boneficiario por ano de vigencia de beneficios. La bonifrcacion coresponde a la diferencia ente el precio de la prestacion menos
el copago delafrliado. Cuando la suma de las bonificacionas en un ano sea superior al monto maximo anual, se otoQara h cobertura minima que establece la ley,
detemin6ndose de esla fonna elnuevo copago delafrliado.
El tope g€neral anual por b€neiciario es unico y comprende todas las bonificaciones olorgadas por la lsapro, tanto por libre eleccidn y por ofeda preferente, en el
perioio inual de vigencia de benefcios. Alcanzado este tope general anual, se otorgar6 la cobertura minima que eshblece la ley.
m)Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, at decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna do
' tas prestaciones-que foman parte de la ofeia preferente, el beneficiario o tamiliar deber6 solicitiar a h lsapre la derivaci6n a algln plestadlr indicado en la columna
pre;tador€ DerlvadoE. La solljtud de derivacidn podr6 realizarse en cualquier sucuFal de la lsapre. La cobedu.a y tope de bonificacion sera h expresada en la
oferta preferente para la preslaciOn de que se bate.
n) La cobettura minima del plan de salud para cada prestacion no podr6 ser inferior al 25% de la cobedura del plan para la prestacidn generica conospondiente y
' sera siempt€ la que resule hayor enlre dsta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Lihe Elecsi6n. En el ewnto, que la cobedura 63tipulada resultaE inferior a la
cobertura Fonasa antes indhada, la lsapre otorgara esta liltima de acuerdo aladlculo n" 190 de DFL n"1,2005 Salud
o) La atencidn dental procedera sdb respecto de aquellas atonciones que se otorguen a lrav65 de centls o profesiondes en convenio con la lsapre. Este b€neficio B
-' iiJili'",iliiJilt JiJJ'iiijlii'ijji!-"ijr" r" rsapre y dichos centros o prolesionales en convenio. t
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(nLnlr.! $. madio@.i. .cm..j.bl.)
PRESTACION N' DTAS
con$llaMddics l0 dlas
Er6m€nss de Laboratotio zl dlas
lmagenobgls 4di53
Procsdimienlos Diagn6slicos y T€rap6oticos 5 dias
I 3;r I:> t- e l::i irrrr,'".!; r',]
p) La lsap6 otoEare cobedura intemaclral d€ acue{do a lG siguientes c,Gti6:
El afiliado y los benefciarios del conbab l€ndran derscho a bonificai6n por las preslaciones otoqadG en el extranFo. La coh€ttun intsmacionrl ambulabda y
hospitalizada s€ rige por los porcenbj€s de bonificacidn, topes y monlos meximos usuado/af,o indicados en la columna Libre El€cci6n del Phn de Salud, Los ltems
qua no terEan bpes e&resados en €lla, tendran un top€ de boni6caci6n de un 90% dol arancgl do Cllnlca Ddvilt, con un bpe en medicamentos y rnat€riales
illnicoc de 100 UF por Gvento. Para rcquerir esb coberlura, el afiliado debere abnerse a lo indicado en el articulo 10 letsa b) de las Condiciones Generales del
Contrato de Salud. La bonificaci6n conGpondbde se paga.a en moneda nacional al cambio oficial vt€nte de la tnoneda con que se 6f€clud el pago, el tltimo dla del
mes antedor a la fecha de la prsbci6o. Con bdo, el beneiciario deber6 rcquerir €l re€mbolso de las Fesbdones m6dicac pres€ntando los documentG oliginal€s
legalizadG traducklos al espa[ol, que identifiqu€n y debllen las prcstaciones m&icas y su '/alor ouya booifcaclh se solicita y dentro del plazo de '180 dias contadc
desd€ la techa de facluraci6n, transcuk o dicho plazo la lsap(e no estara obligada a obqar beneficio alguno.
(T) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancel o cat logo valorizado de preslacionB se reajustar, el pdm€ro de Abdl de cada ailo hasla en un 100% d€ la vadacion expedmenbda por el Indice de Precios
delConsumidor (lPC)entrE El lo d€ Enero y 31 de Diciembre dd afio anterior, coo un mlnin|o de 1%de l€ refedda vadaci6n, Para €l60que d€3apal€zca o reemplace
dicho Indice, se sust'tuira por el que la aubdtlad comp€t€nb dbponga en hgar de aqu6l.
(.-) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFEREiITE:
Atenci6n ds urycocia y Traslado: Incorpomdas en letras c) y h) de ls Notas Explicativas del phn & 3alud, FEcedent€s
T6rmlno o [odificacl6o &t Convsoio: H termino dol convoflio enlr€ la bapre y alguno de los presladorcs preferenter o qElquier modificacion que 6sbs le inltodE-
can no afecbre h oferla p(ef€|ent6 coo dicho preslador, hasb la anualidad que corcsponda Slcotizanb.
Tdmino do la E{stsncla Log.l dol Pi6tador u Otos: Si durante la vig€ncia de este plan t6minase la exist€ncia legd de alguno o algunos de lo$ pcstadore6 prefe
rcntes o exp€rimentarc una p€rdila btd o parcial y pemanente de su infiaestuclura o una paBlizaci6n permanente de sus ac{ividad$, la bapre comunicara por e3qib
dicho evenb a cada uno d9 los cotizanbs, junto con la o hs altemativag d€ plan€s que dbpon€ para ello6, o el o lo3 nuevos prcstadores prefeBntes, si proc€dietE.
t{odilicacl6o do Conlrato: En caeo de qu€ €l Ailiado modifique su dombilio acroditando de que dicho cambio dificulta significativamsnt€ €l acc6o de los b€neficiados
al prGtador indMdualizado en el plan, o si s€ produco um falta de oto{amienlo de la at€ncitn de salud al cotizante o benoficiaio que 86 ha c€flido a los prccedimi€n-
toa de acc6o y dedvaci6n dsffnido6, h lsapre deberA ofrecer un nue\o plan 8i &le es rcquerido por el afiliado fundamengndose en algun6 de e316 circunstancias.
Dicha oferta d€t€ra contemphr, como mlnimo, un plan de saftd entre los en co.nercializacion, que tenga el Fecio qu€ m& 9e ajusb al monto de la colizaci6n l€{al que
conggponda a la rcnun8raci6n del afliado al momqrto de modificarse elcontrato.
Ssgundr Oplnl6n il6dlca: Esb s€ podra obtener con otrc prcfesional del mbmo prestador prefergnto, un prcfesional de oto prestador p.eh.ente y, 9i no huuera un
prcslador prebr€nb digtinlo, @n un prol€sionaldelo bs prcsbdores dedvados.
NORiIAS DE BONIFICACI6N
Oden t{6dica: Toda pr€stacidn arsulatoda, excepto la consufta mddica y los anteojos para pFsbicia para mayor€s de 40 ans, requ€,i6 lanto para obbner 6l r€€m-
bobo como la oden de abrci6n, acomFaflar la indicacion n*dica que lo orilind con su cor€spondiente diagn6slico o hitst€sis diagn6sibo.
La cobertura del plan 9e debmina sobr€ €l valor factura o bol€ta, aplicando el porcenbje o el bp€ do bonificacidn, cuado coftesponda. Lc top€s de bonificacion se
expresan en UF b en veces arancel. Los top€s en UF indicadoc en las columns Top6 de Bonificaci6n y lonbs MexinB Usuatio/Afio, s€ calcuhren de a@erdo al
vaior que tenga la UF el tltino dla del mes ant€rior a la lecha de h prestaci6n al Eualque para el cdculo do la colizaci6n.
Este Plan de Sdd se ima en dos ej€mplares, quedando uno en podgr dd afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsapr(} l4 .t rrl1r 6.J i c tl
El afiliado y los benefciarios del conbab l€ndran derscho a bonificai6n por las preslaciones otoqadG en el extranFo. La coh€ttun intsmacionrl ambulabda y
hospitalizada s€ rige por los porcenbj€s de bonificacidn, topes y monlos meximos usuado/af,o indicados en la columna Libre El€cci6n del Phn de Salud, Los ltems
qua no terEan bpes e&resados en €lla, tendran un top€ de boni6caci6n de un 90% dol arancgl do Cllnlca Ddvilt, con un bpe en medicamentos y rnat€riales
illnicoc de 100 UF por Gvento. Para rcquerir esb coberlura, el afiliado debere abnerse a lo indicado en el articulo 10 letsa b) de las Condiciones Generales del
Contrato de Salud. La bonificaci6n conGpondbde se paga.a en moneda nacional al cambio oficial vt€nte de la tnoneda con que se 6f€clud el pago, el tltimo dla del
mes antedor a la fecha de la prsbci6o. Con bdo, el beneiciario deber6 rcquerir €l re€mbolso de las Fesbdones m6dicac pres€ntando los documentG oliginal€s
legalizadG traducklos al espa[ol, que identifiqu€n y debllen las prcstaciones m&icas y su '/alor ouya booifcaclh se solicita y dentro del plazo de '180 dias contadc
desd€ la techa de facluraci6n, transcuk o dicho plazo la lsap(e no estara obligada a obqar beneficio alguno.
(T) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancel o cat logo valorizado de preslacionB se reajustar, el pdm€ro de Abdl de cada ailo hasla en un 100% d€ la vadacion expedmenbda por el Indice de Precios
delConsumidor (lPC)entrE El lo d€ Enero y 31 de Diciembre dd afio anterior, coo un mlnin|o de 1%de l€ refedda vadaci6n, Para €l60que d€3apal€zca o reemplace
dicho Indice, se sust'tuira por el que la aubdtlad comp€t€nb dbponga en hgar de aqu6l.
(.-) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFEREiITE:
Atenci6n ds urycocia y Traslado: Incorpomdas en letras c) y h) de ls Notas Explicativas del phn & 3alud, FEcedent€s
T6rmlno o [odificacl6o &t Convsoio: H termino dol convoflio enlr€ la bapre y alguno de los presladorcs preferenter o qElquier modificacion que 6sbs le inltodE-
can no afecbre h oferla p(ef€|ent6 coo dicho preslador, hasb la anualidad que corcsponda Slcotizanb.
Tdmino do la E{stsncla Log.l dol Pi6tador u Otos: Si durante la vig€ncia de este plan t6minase la exist€ncia legd de alguno o algunos de lo$ pcstadore6 prefe
rcntes o exp€rimentarc una p€rdila btd o parcial y pemanente de su infiaestuclura o una paBlizaci6n permanente de sus ac{ividad$, la bapre comunicara por e3qib
dicho evenb a cada uno d9 los cotizanbs, junto con la o hs altemativag d€ plan€s que dbpon€ para ello6, o el o lo3 nuevos prcstadores prefeBntes, si proc€dietE.
t{odilicacl6o do Conlrato: En caeo de qu€ €l Ailiado modifique su dombilio acroditando de que dicho cambio dificulta significativamsnt€ €l acc6o de los b€neficiados
al prGtador indMdualizado en el plan, o si s€ produco um falta de oto{amienlo de la at€ncitn de salud al cotizante o benoficiaio que 86 ha c€flido a los prccedimi€n-
toa de acc6o y dedvaci6n dsffnido6, h lsapre deberA ofrecer un nue\o plan 8i &le es rcquerido por el afiliado fundamengndose en algun6 de e316 circunstancias.
Dicha oferta d€t€ra contemphr, como mlnimo, un plan de saftd entre los en co.nercializacion, que tenga el Fecio qu€ m& 9e ajusb al monto de la colizaci6n l€{al que
conggponda a la rcnun8raci6n del afliado al momqrto de modificarse elcontrato.
Ssgundr Oplnl6n il6dlca: Esb s€ podra obtener con otrc prcfesional del mbmo prestador prefergnto, un prcfesional de oto prestador p.eh.ente y, 9i no huuera un
prcslador prebr€nb digtinlo, @n un prol€sionaldelo bs prcsbdores dedvados.
NORiIAS DE BONIFICACI6N
Oden t{6dica: Toda pr€stacidn arsulatoda, excepto la consufta mddica y los anteojos para pFsbicia para mayor€s de 40 ans, requ€,i6 lanto para obbner 6l r€€m-
bobo como la oden de abrci6n, acomFaflar la indicacion n*dica que lo orilind con su cor€spondiente diagn6slico o hitst€sis diagn6sibo.
La cobertura del plan 9e debmina sobr€ €l valor factura o bol€ta, aplicando el porcenbje o el bp€ do bonificacidn, cuado coftesponda. Lc top€s de bonificacion se
expresan en UF b en veces arancel. Los top€s en UF indicadoc en las columns Top6 de Bonificaci6n y lonbs MexinB Usuatio/Afio, s€ calcuhren de a@erdo al
vaior que tenga la UF el tltino dla del mes ant€rior a la lecha de h prestaci6n al Eualque para el cdculo do la colizaci6n.
Este Plan de Sdd se ima en dos ej€mplares, quedando uno en podgr dd afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsapr(} l4 .t rrl1r 6.J i c tl
PRf, STACIONf, S HOSPITAI,ARIAS
D€@ho d€ Pab.[d 6
Honotui@ Madic6
Honotuios Matrcla
Ardcio llmdiara R@iaD Nacido
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
vrrdhd.rd 0r(rJnb*mrr
(Plan :RAGll23 TOTAL PLATA REGIONAL 23/rl)
LIBRE ELECCION
./OEONIFTCACTON TOPE $
(E) 100 69.239
(E) 100 271 .103
(E) 100 12.566
(E) 100 26,143
100 10. 4 59
cor\rvENros (o)
TOPf,S COPAGO
PARTO POR CESAREA
Derccho de PatEllm 7
Honordios M€dicos
Honotuios Matrcla
Arenci6n lm€diel. R€ci n Neido
N.qat6loso
APENDICECTOMIA
De.echo de Pabcllo 7
Honoranos Madi@3
colEctsrEcToMlA PoR vrDEolaf^llocosPl^
D€@ho d€ PatEllon l0
HonlEiG M.dico!
IIISTERECTOMIA ToTAL
Dd€ct6 de Pab€115tr 8
Ho@eios Mddi@3
AMIGDALECTOMIA
D@ho d. Pabelldn 5
Hododid Madicoe
CIRUGTA CARDL{CA Df, COMPLI,IIDAD MATOA
Der€cho d. Pabcllon 14
Hdnotuio. Mididd
f,XTIRPACION D' TUMON Yr'O QT'IIITE ENCEFALICO Y DE I|lPloNSIS
D.@ho d€ Pab.[m 12
Honotuios M6dic@
sdaCw
n U.T.l. Multo
I' T I P.diatrit
U.T.l. Neondolosra
MEDTCAMENTOS (B)
ADendi@ctomia
HcDitaliai6n PorNMoni.
MATERIALf,S CLTMCOS (B)
Apendicermia
Hospilrlizacidn Por N.Monl!
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULIAS MEDICAS
Contuha M€dica El@tiva o Urgenci!
cosulra Psiquiftri@ (A)
EXAMENEIIYPROCE MIENTOS
H.DoFlm.
Estudio LipidG Sesuin@
P€rfil Bioquihico
otina Codplets
DeGion.tti3 os
Cnodi.stulico Codi€nt
Estudio HistoDatol6Fco Cmi.nt
ExDloracijn Vitr.mlin l
El@Eocordiorrlm D. R€po3o
Ec()@dioqam! DopDld
Gortroduod.@opla (lNluy. Pab.ll6o 3)
n H.modirlisis con lrs@os lrcloidd
Rodillqa, Bot! trsa o Coit! <1,. Y.@
IMACENOLOGIA
R diosafia d€ Tor.x
Manorr.65 Bilderal
Rrdiolrali6 Bnzo. Codo, Mun 6 o Sitrlat
Tonosatu Axisr Compddiad! dc Cd.bro
E@t@osaa. AMomird
Eotmorr.Iia Giftol6si6
MEDICINAFISICA
Ei*icios R.spiratqio€ (A)
R..duc&ion Motriz (A)
(E)
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266.320
'12.566
2 6, 183
10.469
91 .7 60
267.421
228.101
4?3.456
138.4 98
416.227
48.875
\39.497
448.075
t.454.2!2
342.r59
110 . 191
a2.81-1
32.1t5
1-7 6.660
176.660
1,16.660
6t0,676
6to.616
305.338
305.338
8.124
a.12A
1.843
3.723
3.482
1.863
L.111
30. 64-7
4.900
'7 .641
4.055
4 .510
38 .8 91
36.886
38.891
1,6.236
11,996
12.816
5.213
31 ,17 9
!5.201
1 .423
r.101
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sln
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(A)Pr€sbci6n rq.L.l risui@t lop.rEl CNri.Psiqlidia I ZzV
(B) El toD€ d. m.dil,|M(o y nl,.ri.le * d.r.ni4 dc *uddo .
[,14.nd6@mi.kr..dicio.!rncnburoFduld.: 28ul
(c) R€4usllbilidrd. ts V.toG dr.npLdo. d 6r. qrrilh tudon C.l@Ldq .l 0l/06,/20l I le Tot€ a UF F ajun {n 3€gi6 lo 6poifi6 .l 6n[ o d6 el!d.
t s ropd.n M Atu@l !. r€jusl,n d Abnl, egin L 6pei6e.l mtlto de $lud
lEl EslEid@io.6 d.l @nv@io .l ddo.
qd*roR{fi*rn L a uF
D€@ho d€ Pab.[d 6
Honotui@ Madic6
Honotuios Matrcla
Ardcio llmdiara R@iaD Nacido
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
vrrdhd.rd 0r(rJnb*mrr
(Plan :RAGll23 TOTAL PLATA REGIONAL 23/rl)
LIBRE ELECCION
./OEONIFTCACTON TOPE $
(E) 100 69.239
(E) 100 271 .103
(E) 100 12.566
(E) 100 26,143
100 10. 4 59
cor\rvENros (o)
TOPf,S COPAGO
PARTO POR CESAREA
Derccho de PatEllm 7
Honordios M€dicos
Honotuios Matrcla
Arenci6n lm€diel. R€ci n Neido
N.qat6loso
APENDICECTOMIA
De.echo de Pabcllo 7
Honoranos Madi@3
colEctsrEcToMlA PoR vrDEolaf^llocosPl^
D€@ho d€ PatEllon l0
HonlEiG M.dico!
IIISTERECTOMIA ToTAL
Dd€ct6 de Pab€115tr 8
Ho@eios Mddi@3
AMIGDALECTOMIA
D@ho d. Pabelldn 5
Hododid Madicoe
CIRUGTA CARDL{CA Df, COMPLI,IIDAD MATOA
Der€cho d. Pabcllon 14
Hdnotuio. Mididd
f,XTIRPACION D' TUMON Yr'O QT'IIITE ENCEFALICO Y DE I|lPloNSIS
D.@ho d€ Pab.[m 12
Honotuios M6dic@
sdaCw
n U.T.l. Multo
I' T I P.diatrit
U.T.l. Neondolosra
MEDTCAMENTOS (B)
ADendi@ctomia
HcDitaliai6n PorNMoni.
MATERIALf,S CLTMCOS (B)
Apendicermia
Hospilrlizacidn Por N.Monl!
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULIAS MEDICAS
Contuha M€dica El@tiva o Urgenci!
cosulra Psiquiftri@ (A)
EXAMENEIIYPROCE MIENTOS
H.DoFlm.
Estudio LipidG Sesuin@
P€rfil Bioquihico
otina Codplets
DeGion.tti3 os
Cnodi.stulico Codi€nt
Estudio HistoDatol6Fco Cmi.nt
ExDloracijn Vitr.mlin l
El@Eocordiorrlm D. R€po3o
Ec()@dioqam! DopDld
Gortroduod.@opla (lNluy. Pab.ll6o 3)
n H.modirlisis con lrs@os lrcloidd
Rodillqa, Bot! trsa o Coit! <1,. Y.@
IMACENOLOGIA
R diosafia d€ Tor.x
Manorr.65 Bilderal
Rrdiolrali6 Bnzo. Codo, Mun 6 o Sitrlat
Tonosatu Axisr Compddiad! dc Cd.bro
E@t@osaa. AMomird
Eotmorr.Iia Giftol6si6
MEDICINAFISICA
Ei*icios R.spiratqio€ (A)
R..duc&ion Motriz (A)
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138.4 98
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305.338
305.338
8.124
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1.843
3.723
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30. 64-7
4.900
'7 .641
4.055
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36.886
38.891
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11,996
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(B) El toD€ d. m.dil,|M(o y nl,.ri.le * d.r.ni4 dc *uddo .
[,14.nd6@mi.kr..dicio.!rncnburoFduld.: 28ul
(c) R€4usllbilidrd. ts V.toG dr.npLdo. d 6r. qrrilh tudon C.l@Ldq .l 0l/06,/20l I le Tot€ a UF F ajun {n 3€gi6 lo 6poifi6 .l 6n[ o d6 el!d.
t s ropd.n M Atu@l !. r€jusl,n d Abnl, egin L 6pei6e.l mtlto de $lud
lEl EslEid@io.6 d.l @nv@io .l ddo.
qd*roR{fi*rn L a uF