Preferente
RAG1133
TOTAL PLATA REGIONAL 33/11
Puntuación del plan 2,8
Plan no comercializable
lsa pre
Banm6dica
a
-
de
-
de
-
5e ha convenido el giguienle Plan de Salud Complementario entre lsapre Banm6dica S.A., Instituci6n
l1*l'll15lLll,:ftil3_10:i"-1q!-"-d:jp".pry-$T,"rsA,;*i"#;;;;c"ffi;*;ffi;ffi;ffi:ilffifiifr";ilfildilliambos con domicilio en santiago' Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las cond6, por una pane, y por ta otra elafiliado(a)l
s(a): Gdula de ldonlidad N":
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
run tr. [-----------l
En
Domicilado en:
cdb dxb
> Top€ GeneralAnual por Beneficiario UF 3.500 (l)
> Atencion Dental con descuento en Cenfos en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura lnternacional (p)
I
I
I
I
I
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes p4inas de este Plan de Salud
quo se regir, por la9 condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
La cobetura mlnima dd plan de salud para cada F€st4ion, corespondere al mayor vdor enbe la mbe{ura g$6dca dd plan de salud y la cobertura minima Fonasa (n)
PRESTACIOI{ES HOSPITALARIAS,
AIiIBULAToRIAS l.) Y URGE{C|AS (c)
INCU&ADORA
ult-uct-NrEmf,oo
DIA cAr,iA TRANsrToRro oBsERvActON
EXATTENES D€ woMToRto
tMAGENoLoclA
DERECHo PAaELroil
xrNEsroLociA Y MEDTGTNA FlscA
pRocEDlMtENTos y HoNoFARlos tuEDtcos
qJIRURGICOS
MEOTCAf,NToS (d)
MArERrArs cLiNrcos {d)
PRoTEsrs Y oRlEsrs
Clinica Davib
(Hab. tlous)
Hospilaldel
Prcfesor
(Hah ootlo)
PROCEDIIIENTOS Y HS.IORIRIOS MEDICOS
CIUIRURGICOS
DERECHo PqBELLON A BULAToRto
FONoAUDIoLOdA
KtNEstoLoGlA, MEDtctNA FlstcA
INiftTNOTERAPI
collsuLTA, raATA tEilTo pstouArRlAy pstcoLoclA
'TRASLADOS (h)
MARcos Y cRrsTArEs oPTrcos (0
PROTESTS Y oRTEsrs 0)
II|EOICAMENIOS TMTAII ENTo ESCLEROSIS
r|.rLflP|r (k)
Banm6dica
a
-
de
-
de
-
5e ha convenido el giguienle Plan de Salud Complementario entre lsapre Banm6dica S.A., Instituci6n
l1*l'll15lLll,:ftil3_10:i"-1q!-"-d:jp".pry-$T,"rsA,;*i"#;;;;c"ffi;*;ffi;ffi;ffi:ilffifiifr";ilfildilliambos con domicilio en santiago' Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las cond6, por una pane, y por ta otra elafiliado(a)l
s(a): Gdula de ldonlidad N":
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
run tr. [-----------l
En
Domicilado en:
cdb dxb
> Top€ GeneralAnual por Beneficiario UF 3.500 (l)
> Atencion Dental con descuento en Cenfos en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura lnternacional (p)
I
I
I
I
I
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes p4inas de este Plan de Salud
quo se regir, por la9 condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
La cobetura mlnima dd plan de salud para cada F€st4ion, corespondere al mayor vdor enbe la mbe{ura g$6dca dd plan de salud y la cobertura minima Fonasa (n)
PRESTACIOI{ES HOSPITALARIAS,
AIiIBULAToRIAS l.) Y URGE{C|AS (c)
INCU&ADORA
ult-uct-NrEmf,oo
DIA cAr,iA TRANsrToRro oBsERvActON
EXATTENES D€ woMToRto
tMAGENoLoclA
DERECHo PAaELroil
xrNEsroLociA Y MEDTGTNA FlscA
pRocEDlMtENTos y HoNoFARlos tuEDtcos
qJIRURGICOS
MEOTCAf,NToS (d)
MArERrArs cLiNrcos {d)
PRoTEsrs Y oRlEsrs
Clinica Davib
(Hab. tlous)
Hospilaldel
Prcfesor
(Hah ootlo)
PROCEDIIIENTOS Y HS.IORIRIOS MEDICOS
CIUIRURGICOS
DERECHo PqBELLON A BULAToRto
FONoAUDIoLOdA
KtNEstoLoGlA, MEDtctNA FlstcA
INiftTNOTERAPI
collsuLTA, raATA tEilTo pstouArRlAy pstcoLoclA
'TRASLADOS (h)
MARcos Y cRrsTArEs oPTrcos (0
PROTESTS Y oRTEsrs 0)
II|EOICAMENIOS TMTAII ENTo ESCLEROSIS
r|.rLflP|r (k)
p) La ls€pre otoruad cobertura inbmacional de acusdo a los siguientes criledGl
Elafliado y los ben€fciarbs delonbab tondrtn-de.edo a bonificaci6n por las pr€shiones otorgadas en elextanjero. La cobo un Intemacional ambulatoria y
hoopilalizada so dg€ por los porcentai|s de bonmcacion, topes y montos meximos usuario/afro indic€dos en la cdurffE tibre Eleccion del Plan de Salud. Los items
que no tengan-topes €xpr€sados en ella, tendran un tope de bonificeion de un g0% dgl arancol ds Cllnica Devila, con un tope en m€dicamentos y mabriales
clinicos de 100 uF pol ovento. Para rcquerir esla cobertu|a, el afiliado dob€ra abn€tse a lo indicado en el adiculo 10 lefa b) de las Condicion€s c;nerales d€l
Contrato do Salud. La borificacio.t corespondienb se pagara en moneda nacional al cambio oficial vigente de h mon€da con que se €feclud el pago, el 0ltimo dla del
m€s anterior a la fecha de la prestaci6n. Con todo, el b€nefciado debere l€querir sl r€€mbolso de las prcstaciones m$icas presentando los docum6nhs orbinales
legalizados traducllG al espanol, que Itentifiqu€n y delallefl 16 prssbcioneg m6dicas y su valor cuya bonificacidn s€ solicita y dentrc det plazo de 180 d ias coniados
dosde la lecha de fa6luraci6n, fanscurido dicho plazo la lsapre no eslarA obligada a obqar benefcio alguno.
(-} REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancelo caulogo valorizado de prestaciorB 3q reajusbra elprim€ro deAbdlde cada aio hasb 6n un 100% d€ h variacidn experinentada por d Indice de prccios
delCors_umidor (lPC)entre el f de En6o y 31 de Dicbmbr€ delafio anhrior, con un mlnimo de 1%de h refeida \€daci6n. Para €icasoque deUparezca o reemplac6
dicho Indice, ee sust'tuire por el que la aubridad competente dbporya en luga. d€ aquel
(*) CONOICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n do uryencia y T.aslado: Incorporadas en l6t|as c) y h) de 16 Notas Explicativas del plan ds salud, pecedentes.
T6rmino o flodificacl6n del Convenlo: El Gmino d€l con'/€nio enfe la lsaple y alguno de los Fpsiador6 prefeEnbs o qlalquier modmcaci& que €sbs le infoduz-
can no afedare h of€rb preferenh con dilho pr6bdor, hasta la anualidad que corcsponda alcotizanb.
T6rmlno de la EriSlooqia Lggal.d€l Prc3ttdot u Otros: Si durante la ligencia de este plan tenninase la exbtencia hgal d6 alguno o algunos d€ hs Fesladores prefe
r8nles o €xperifl€ntare una p€rdila lohl o parchl y pemanente de su infraesfudura o una paralizacion p€rnanent€ de sus aclividad€s, la lsapre comirnicaa por dscrito
dicho evento a cada uno de 106 cotizant€s, junto con la o las altgmativas de dan6 qu€ digpone para ellos, o el o los nuews prcstadores preiel€nts, si Foddiar6.
llodificaci6n dg Conttato: En c€so de que el Afliado nrdifque su domicilio ac,editando de que dicho cambio dificuta signifcalivanEnb el eceso de bs bonefciados
al prestador individualizado en el plan, o sise prcduce una falla de otoruamiento de la atenci6n de salud al cotizant6 o b€neficiado que se ha c€fiido a los procedimien-
b! de alceso y deivaci6n definidos, la lsapre deb€ra ofrecer un nuevo plan si 6ste es Equeddo po. el afiliado fundamengndose en algunas de esl6 circumbncias.
Dicha ofeda debera conbmdar, con|o minimo, un plan de salud ente los er co.n€rcializacion, que bnga €l pr€cio que mes se aj6t€ al mnlo de la cotizaci6n l€galqu€
conesponda a h |pmuneracbn delafiliado al momenlo d9 modificarse elcontEto.
Sogunda Opinldn ll6dlca: Esla se podri obtener con ofo prcferionaldel mismo pEstador pr€f€ronte, un profesional de ofo presbdor preferente y, si no hubiera un
preslador preferente distinto, con un Fofesionaldel o los prcstadores d€rivados.
NORIIAS DE BONIFICACIoN
Oden H6dlca: Toda preslacion ambulabria, excepb la consulta n*dica y lo€ ant€ojoG pa|a pcsbicia para mayorcs de 40 anos, requedra tanto para obbner el r€€m-
bolso como la orden de abnci6n, acompaiar la indbaci6n mCdica qu€ lo odgind con su co.rGpondienle diagndstico o hiptrt€sis diagi6stho.
La cobertura d€l plan se delemina soble el rtalo. facbra o boleta, aplicando €l porc€ntaje o el tope de bonifcacidn, qando con€spo'lda. Lo6 topes de bonificacjdn se
expresan en UF o en v€cos arancel. Los bpes en UF indbados en las columnas Topes de Bonificacidn y Montos Maximo8 UsuaridAno, 86 caicuhren de aqrerdo al
valor que terya la UF sl fltimo dia del mes anGdff a la fecha de la prestaci6n al igual que para et cebub de la cotizei6n.
Este Plan de Salud se fma en dos ejemplar$, quedando uno en poder del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
Itrt,r.: t] il rl ..r 6 d a {) a
Elafliado y los ben€fciarbs delonbab tondrtn-de.edo a bonificaci6n por las pr€shiones otorgadas en elextanjero. La cobo un Intemacional ambulatoria y
hoopilalizada so dg€ por los porcentai|s de bonmcacion, topes y montos meximos usuario/afro indic€dos en la cdurffE tibre Eleccion del Plan de Salud. Los items
que no tengan-topes €xpr€sados en ella, tendran un tope de bonificeion de un g0% dgl arancol ds Cllnica Devila, con un tope en m€dicamentos y mabriales
clinicos de 100 uF pol ovento. Para rcquerir esla cobertu|a, el afiliado dob€ra abn€tse a lo indicado en el adiculo 10 lefa b) de las Condicion€s c;nerales d€l
Contrato do Salud. La borificacio.t corespondienb se pagara en moneda nacional al cambio oficial vigente de h mon€da con que se €feclud el pago, el 0ltimo dla del
m€s anterior a la fecha de la prestaci6n. Con todo, el b€nefciado debere l€querir sl r€€mbolso de las prcstaciones m$icas presentando los docum6nhs orbinales
legalizados traducllG al espanol, que Itentifiqu€n y delallefl 16 prssbcioneg m6dicas y su valor cuya bonificacidn s€ solicita y dentrc det plazo de 180 d ias coniados
dosde la lecha de fa6luraci6n, fanscurido dicho plazo la lsapre no eslarA obligada a obqar benefcio alguno.
(-} REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancelo caulogo valorizado de prestaciorB 3q reajusbra elprim€ro deAbdlde cada aio hasb 6n un 100% d€ h variacidn experinentada por d Indice de prccios
delCors_umidor (lPC)entre el f de En6o y 31 de Dicbmbr€ delafio anhrior, con un mlnimo de 1%de h refeida \€daci6n. Para €icasoque deUparezca o reemplac6
dicho Indice, ee sust'tuire por el que la aubridad competente dbporya en luga. d€ aquel
(*) CONOICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n do uryencia y T.aslado: Incorporadas en l6t|as c) y h) de 16 Notas Explicativas del plan ds salud, pecedentes.
T6rmino o flodificacl6n del Convenlo: El Gmino d€l con'/€nio enfe la lsaple y alguno de los Fpsiador6 prefeEnbs o qlalquier modmcaci& que €sbs le infoduz-
can no afedare h of€rb preferenh con dilho pr6bdor, hasta la anualidad que corcsponda alcotizanb.
T6rmlno de la EriSlooqia Lggal.d€l Prc3ttdot u Otros: Si durante la ligencia de este plan tenninase la exbtencia hgal d6 alguno o algunos d€ hs Fesladores prefe
r8nles o €xperifl€ntare una p€rdila lohl o parchl y pemanente de su infraesfudura o una paralizacion p€rnanent€ de sus aclividad€s, la lsapre comirnicaa por dscrito
dicho evento a cada uno de 106 cotizant€s, junto con la o las altgmativas de dan6 qu€ digpone para ellos, o el o los nuews prcstadores preiel€nts, si Foddiar6.
llodificaci6n dg Conttato: En c€so de que el Afliado nrdifque su domicilio ac,editando de que dicho cambio dificuta signifcalivanEnb el eceso de bs bonefciados
al prestador individualizado en el plan, o sise prcduce una falla de otoruamiento de la atenci6n de salud al cotizant6 o b€neficiado que se ha c€fiido a los procedimien-
b! de alceso y deivaci6n definidos, la lsapre deb€ra ofrecer un nuevo plan si 6ste es Equeddo po. el afiliado fundamengndose en algunas de esl6 circumbncias.
Dicha ofeda debera conbmdar, con|o minimo, un plan de salud ente los er co.n€rcializacion, que bnga €l pr€cio que mes se aj6t€ al mnlo de la cotizaci6n l€galqu€
conesponda a h |pmuneracbn delafiliado al momenlo d9 modificarse elcontEto.
Sogunda Opinldn ll6dlca: Esla se podri obtener con ofo prcferionaldel mismo pEstador pr€f€ronte, un profesional de ofo presbdor preferente y, si no hubiera un
preslador preferente distinto, con un Fofesionaldel o los prcstadores d€rivados.
NORIIAS DE BONIFICACIoN
Oden H6dlca: Toda preslacion ambulabria, excepb la consulta n*dica y lo€ ant€ojoG pa|a pcsbicia para mayorcs de 40 anos, requedra tanto para obbner el r€€m-
bolso como la orden de abnci6n, acompaiar la indbaci6n mCdica qu€ lo odgind con su co.rGpondienle diagndstico o hiptrt€sis diagi6stho.
La cobertura d€l plan se delemina soble el rtalo. facbra o boleta, aplicando €l porc€ntaje o el tope de bonifcacidn, qando con€spo'lda. Lo6 topes de bonificacjdn se
expresan en UF o en v€cos arancel. Los bpes en UF indbados en las columnas Topes de Bonificacidn y Montos Maximo8 UsuaridAno, 86 caicuhren de aqrerdo al
valor que terya la UF sl fltimo dia del mes anGdff a la fecha de la prestaci6n al igual que para et cebub de la cotizei6n.
Este Plan de Salud se fma en dos ejemplar$, quedando uno en poder del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
Itrt,r.: t] il rl ..r 6 d a {) a