Preferente
RAG1154
TOTAL PLATA REGIONAL 54/11
Puntuación del plan 3,3
Plan no comercializable
lsapre
Banm6dica PLAN DE SALUD COIIPLEi'ENTARIO
FUN N. l-------------l
a
-
de
-
de
-
se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario enlre lsapre Banmedica S.A., Inslituci6n
de Salud Prevbional, registrada bajo el c6digo de oporaci6n nrimeo gg, representada por su Gerente ceneral, don Femando Matfiers Cddiz, Rut N" 8.n3.661-K
ambos con domicilio en Santiago, Awnida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una pab, y por la oha €l afliado(a):
En
Cedub de ldentidad N":
rt
v
tl
tY
XK
rtt
t
r/ltY
s
F
-
l-L
-rv
IJr
L
^t
?
\
L-
?
Domicilado
La coberturs mlnina dd plan de salud pan cada p(g!hci6n, coresponder6 al mayq vdor ente la cobertura gen€rica dd plan de salud y la cobe.tura mlnima Fonasa (o)
t' --___rr] > Tope GeneralAnual por Ben€{ciario UF 3.500 (l)
> Atenci6n Dental mn descuento en Centros en convenio con la lsapre (p)
> Cobetura Intemacional (q)
I
I
t
t
I
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Ls notas explicativas se encuentran en las
srguient€s pAginas de este Plan de Salud
que s€ regira por las condiciones generahs aFobadas por la Supedntendencia de Salud:
PRESTACIONES HOSPITALARTAS, CIF
AuBuLArOruAs (i) Y URGENCIAS {c}
OhCAMA
SATACUNA
NCUB,qDORA
UII . UCI - INIERMEDIO
DtA cAr,iATRANstroRto, 0asERvAc6{
EXA ENES O€ LAaoRATORIo
II,IAGENOLOGIA
DERECHo PAE€L|6N
KtNEstoLmlA Y MEDtctNA FlstcA
PROCEDIIIIIENTOS Y HONORARIOS MEDCOS
OUIRURGICOS
[{EDlCrli,lEXTOS (d}
ATERI,ALES cLINcos (d)
PRorEsts Y oRrEsts
(Sdo con $6dicos Sttt ) lb)
100% or
fid'lrd6n IHe sn
Cllnica Devila
Cllnica Vespucio
g0% or
tulibclon lndvilud Slmolo m:
Cllnic€ Vesoucib
Cllnica Avadsalud
Clinica Devib
{H.b. oods)
Hospihl Clinico
Unirlersllad de
Chile ln)
ModddJ
(Heb. Sda
pRocEotMlENTos y Ho oRApJos ldorcos
OUIRURGICOS
DEREctoPABELfoNAmuL ToRto
Fo oAuDtor-oclA
I{NESTOTOGh I|EDICTNA FISTCA
IITI'JNO'IERAP1A
coitsuLrA. TMTAMTENTo pstoutATRiA y pstcoLocla
ATEI,ICIdN INIEGFA DE NUTRICIONISTA
2,2 v€casl81
O,7UF
OIRAS PRESTACIOiIES
'IFASLADOS (h)
MARcos Y cRrsraEs oPrcos (t
PROTESIS Y ORTESIS O
LtDlCAllEl'ITOS TMTAIITIENTO ESCTEROSIS
MTJLTIPI.E {KI
Banm6dica PLAN DE SALUD COIIPLEi'ENTARIO
FUN N. l-------------l
a
-
de
-
de
-
se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario enlre lsapre Banmedica S.A., Inslituci6n
de Salud Prevbional, registrada bajo el c6digo de oporaci6n nrimeo gg, representada por su Gerente ceneral, don Femando Matfiers Cddiz, Rut N" 8.n3.661-K
ambos con domicilio en Santiago, Awnida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una pab, y por la oha €l afliado(a):
En
Cedub de ldentidad N":
rt
v
tl
tY
XK
rtt
t
r/ltY
s
F
-
l-L
-rv
IJr
L
^t
?
\
L-
?
Domicilado
La coberturs mlnina dd plan de salud pan cada p(g!hci6n, coresponder6 al mayq vdor ente la cobertura gen€rica dd plan de salud y la cobe.tura mlnima Fonasa (o)
t' --___rr] > Tope GeneralAnual por Ben€{ciario UF 3.500 (l)
> Atenci6n Dental mn descuento en Centros en convenio con la lsapre (p)
> Cobetura Intemacional (q)
I
I
t
t
I
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Ls notas explicativas se encuentran en las
srguient€s pAginas de este Plan de Salud
que s€ regira por las condiciones generahs aFobadas por la Supedntendencia de Salud:
PRESTACIONES HOSPITALARTAS, CIF
AuBuLArOruAs (i) Y URGENCIAS {c}
OhCAMA
SATACUNA
NCUB,qDORA
UII . UCI - INIERMEDIO
DtA cAr,iATRANstroRto, 0asERvAc6{
EXA ENES O€ LAaoRATORIo
II,IAGENOLOGIA
DERECHo PAE€L|6N
KtNEstoLmlA Y MEDtctNA FlstcA
PROCEDIIIIIENTOS Y HONORARIOS MEDCOS
OUIRURGICOS
[{EDlCrli,lEXTOS (d}
ATERI,ALES cLINcos (d)
PRorEsts Y oRrEsts
(Sdo con $6dicos Sttt ) lb)
100% or
fid'lrd6n IHe sn
Cllnica Devila
Cllnica Vespucio
g0% or
tulibclon lndvilud Slmolo m:
Cllnic€ Vesoucib
Cllnica Avadsalud
Clinica Devib
{H.b. oods)
Hospihl Clinico
Unirlersllad de
Chile ln)
ModddJ
(Heb. Sda
pRocEotMlENTos y Ho oRApJos ldorcos
OUIRURGICOS
DEREctoPABELfoNAmuL ToRto
Fo oAuDtor-oclA
I{NESTOTOGh I|EDICTNA FISTCA
IITI'JNO'IERAP1A
coitsuLrA. TMTAMTENTo pstoutATRiA y pstcoLocla
ATEI,ICIdN INIEGFA DE NUTRICIONISTA
2,2 v€casl81
O,7UF
OIRAS PRESTACIOiIES
'IFASLADOS (h)
MARcos Y cRrsraEs oPrcos (t
PROTESIS Y ORTESIS O
LtDlCAllEl'ITOS TMTAIITIENTO ESCTEROSIS
MTJLTIPI.E {KI
equivalencia del
Prccio en moneda
nacional se utilizarS
el valor que lenga
b UF €l nnimo
dia del mes €n
que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneracioh€s del
cotizante.
50 a nsno6 da 55
55 a msno! d. 60
60 am€ os d6 65
65 a mofloc d. 70
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.40
2.10
2.45
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
tl50
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
0.60
0.50
0.50
0.50
080
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
EEEF NilTIRI
ffiffi
- Los liempos s€ cuentan desde el dia siguiente, al dia en que
el paci€nl€ solicit€ la p.estaci6n.
- En el caso que un presledor no pu6da cumplir con los tiempos
m6ximos de espera, el pacienie serA derivado a otro prestador
por la lsapre.
Notas icativas del Plan de Salud:
a) Las pre3tacionos hospitalarlas son aquellas en que la persona requiere induutadamente infiaestructura hospitalaria, cuando se preg€nte alguna de las siguientes
circunstanciBsl
La hospitalizacidn ha ocunido por indic€ci6n escdb, precisa y €speclfiG del medico tatante d€l paci€nte de que se trate o el prestador ha facfurado la utilizacidn do,
a lo menos, un dla cama, cualquiera sea el tipo d6 6ste conforme ol arancel vigente en la lsapre.
Las cirugias ambulatoriA Gociadas a un codigo de pabell6n 5 o superior tendran bonificaci6n como cobertura hospitalaria.
La cobedura hospitalada de libre elecci6n se otorgara de acuerdo a 106 porcentajes y topes de bonific€cidn, y montos rnaximos indicadcr en el plan complementado
de salud.
b) La cobertu.a preferenie se rcalizara s6b con presentaci6n de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferia p.efersnte h€pltalaria comprende s6lo las prestaciones que indica el plan de salud. La ofu.ta prefercnle dependera de si exbte dbponitilidad fbic€
y tecnica en el Gtablecimbnto indicado en el plan, en caso contErio, el beneficiario deber6 comunicaEe con la lsapre, quien dedvara a un prestador, de entre los
indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalad€ de la oferta prelerente para dia cama habihcidn individual simple se aplica hasta el valor d€ la habihci6n indMdual simple con baflo pdvado
de menor valor del eslablecimiento hospitalatio. En el caso de uso de una habilacidn de mayor valor tEndra como bonificacidn figrima la anterior y cualquier dilerencia
por el uso d€ una habihcidn supedor a la indicada, ser6 de ca.go del beneficiario.
Los Honorarios ll6dicos Quh0ryicos de la oferta preferente, seran sin tope, s6lo con medicos slaff del eslablecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso conlrado, se bonmcara de acuerdo a los top€s indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese ltem.
Mddico Slaff e3 el mddico que liene relacion conbaclual vigente con el prestador de la Oerta Preferente y se acoge al Aranc€l Medico paclado ente dicho prestador
y la lsapre.
c) En caso de urgencia hospltalalia con o sin desgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prcfeBnte debed acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigi.se al preshdor indicado en la cobedura preler€nt€, se debere acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la
lsapre, personalmente o por oEdio de familiar u otro, d€ntro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumpb un dia sebado, domingo o festivo,
se pronogare dicho plazo aldla h6bilsiguiente.
Para obtener la Cobe(ura de la Oferta Preferente del Plan, ademib de aviso en el plazo ante3 referido, el b€neficiario debe ingresar efuclivamente al prestador pretg
rente y en el ipo de habitacidn que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr6 acceso a esta coberbra. Tanto el beneliciario
como la lsapre estan lac|lltados para dbponer el llaslado del paciente hospitalizado al preshdor preler€nlo cuando su estado de salud lo pennita. En todo caso, la
cobedura en un preslador ajeno a la ofuda prcferente sora siempre por libre eleccidn al igual que los correspondientes g6tos de traslado.
d) Se proceder6 a la bonifrcacidn de los liledlcamsntos y llat€riales Clinicos s6lo en prestaciones que requieran hcfilalizacidn y €n las prestaciones asociadas a
Cirug ias AnbulatorkF (c6digo de pabelldn 5 o supefb4. Esta cobertura se aplica por eventdbeneficiado, se entiende por evento/benofciario una misma hospitaliza-
ci6n con independoncia del lugar de la misma, eslo os 6tablecimiento asistencial s€guido de hospitalizacidn domiciliaria o vic€w|sa. Excluye drogas antineophsicas
para el trabmiento del cSncer, las cuabs se bonificar6n en sus porcentajes y topes especlficos del cuadro de beneicios del plan complem€ntado de salud. A;imismo,
se excluye la bonificacion d€ medicamentos y matedales cllnicos para diagnostico6 o tratami€nt}9 smbulatorios.
e) Prastaclones con Cotertura Reducida indicadas en el plan, sdlo con cobertura libre eleccbn en Presiaciones Hospitaladas de Psiquiafla, Cirugia Refiactiva,
Cirugiade Presbicia y Cirugla Bari6fica odeObesidad.
La cobedura r€ducida de las prestaciones hospitaladas de Pshuiatrla, Cirug ia ds Presbicia y Cirug ia Ba.iahca o de Obesidad, sera Ia de mayor valor €ntrc el 25% de
la cobertura del plan de salud pan la prestaci6n gen€rica conespondiente y la cobedura financiera mlnima que eslablece el Afancel Fon6a modalidad libre elecci6n.
La coberlura reducida de 16 prestaciones hospitaladas de Cirugia Refnctiva, sera h de mayor valor ent€ el50%de la coberlura delplan de salud pan la presttridn
generica conespondienie y la cobertura fnancbra mlnima que establece elA.ancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
0 La cobertura do consulta de uryencia rige s6lo en atenciones otoqadas €n s€ryicios de urgencia en horario hebil e inhdbil.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drogas antinegpl,gicas para el tratamiento del clncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el periodo
de tiempo que comprende el n[mero de dlas empleado€ en la seqJencia de un deteminado tratamiento antineopbsico.
h) Esta bonficaci6n rogira sdb para tra3lado3 odginados por hospitalizaciones e incluye solamento al pacionte y d€b€d ser solicihdo por ol m6dico lratante, salvo
casos de ueencia, y su pago autorizado siempre por confalorla m&ica de la lsapre.
i) Conesponder6 la bonificacidn de los marcos y crlstales dplicos sdlo con la presentachn de la receta m&ica respecliva. Lo€ anteojos para presbicia no requieren
de receb medica para los mayores de 40 aios.
j) En el caso de los auditonos, s6lo se contempla cobertura a los mayores d€ 55 aios de acuerdo al arancel.
k) Los medicafiFnlos asociados al tratamiento ds esclsrosls miltiple remitente recunente, s6lo tendr6n bonificacion de libre elecci6n, conformo al arancel Fonasa
modalidad libre eleccion y la cobertura !e oto€are s6b contra presentacion de programa m$ico.
l) Los montoE mdxlmos por usuaridano son lnicos y comprenden las bonifcaciones de las prestaciones, de que se trato, por libre elecciOn y por la of€rta preferent€.
El valor indicado rige para cada ben€fciario por aflo de vigencia de benefcios. La bonificacion conespondo a la diferoncia entre el precio de la prestaci6n m6nos
el copago del afiliado. Cuando la suma de |a' bonficaciones en un afto sea superior al monto maximo anual, se otoEare b cobedura minima que establece la ley,
deteininendos€ d€ esta forma el nuevo copago del afrliado.
El tope general anual por beneficiado €5 rlnico y comprende todas hr bonificaciones otoEadas por la lsapre, tanto por libre elecci6n y por oferta preferente, en el
periodo anual de vigencia de benefcios. Alcanzado este top€ genefal anual, se otorgare b cobertura minima que establece la ley.
m)Cuando se confgura una insufciencia de alguno de los preshdores indicados en la ofeda preferente, es deck que se encue0lra imposibilitado de realizar alguna de
las prestacion€s que fonnan parte de la oleda preferente, ol bsnefciado o hmiliar debera solicihr a la lsapre la derivaci6n a alg(n preshdor indlcado en la columna
Passtadores DerivadG. La solicifud de derivacion Mrd realizarse en cualquier sucuFal de la l6apre. La cobertura y tope de bonifcaci6n sore b expresada en la
olerta prefe.ente para la prestaci6n d€ que s€ bate.
n) La modalidad instituclonal signific€ qu€ el Hospilal asigna al beneficiario el o los profusionales m€dicos del sbff que lo atenderAn y el tipo de habitaci6n es sala
pluripersonal.
ESPERA EN DIAS CORRIDOS EN LOS
IOENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(mi.nr.! $. hadiff.nr. .@ni.i.br.)
N'DIAS
Consulta M6dica 10 dias
Ex6men* de Laboratodo 4 dias
lmag€oologia 4 dtas
Proc€dimi€nlos Oiagn6sllcos y Tsrap6ullcos 5 dias
lnlervendon* Ouinirqicas Proqram.das 9 dtas
Prccio en moneda
nacional se utilizarS
el valor que lenga
b UF €l nnimo
dia del mes €n
que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneracioh€s del
cotizante.
50 a nsno6 da 55
55 a msno! d. 60
60 am€ os d6 65
65 a mofloc d. 70
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.40
2.10
2.45
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
tl50
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
0.60
0.50
0.50
0.50
080
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
EEEF NilTIRI
ffiffi
- Los liempos s€ cuentan desde el dia siguiente, al dia en que
el paci€nl€ solicit€ la p.estaci6n.
- En el caso que un presledor no pu6da cumplir con los tiempos
m6ximos de espera, el pacienie serA derivado a otro prestador
por la lsapre.
Notas icativas del Plan de Salud:
a) Las pre3tacionos hospitalarlas son aquellas en que la persona requiere induutadamente infiaestructura hospitalaria, cuando se preg€nte alguna de las siguientes
circunstanciBsl
La hospitalizacidn ha ocunido por indic€ci6n escdb, precisa y €speclfiG del medico tatante d€l paci€nte de que se trate o el prestador ha facfurado la utilizacidn do,
a lo menos, un dla cama, cualquiera sea el tipo d6 6ste conforme ol arancel vigente en la lsapre.
Las cirugias ambulatoriA Gociadas a un codigo de pabell6n 5 o superior tendran bonificaci6n como cobertura hospitalaria.
La cobedura hospitalada de libre elecci6n se otorgara de acuerdo a 106 porcentajes y topes de bonific€cidn, y montos rnaximos indicadcr en el plan complementado
de salud.
b) La cobertu.a preferenie se rcalizara s6b con presentaci6n de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferia p.efersnte h€pltalaria comprende s6lo las prestaciones que indica el plan de salud. La ofu.ta prefercnle dependera de si exbte dbponitilidad fbic€
y tecnica en el Gtablecimbnto indicado en el plan, en caso contErio, el beneficiario deber6 comunicaEe con la lsapre, quien dedvara a un prestador, de entre los
indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalad€ de la oferta prelerente para dia cama habihcidn individual simple se aplica hasta el valor d€ la habihci6n indMdual simple con baflo pdvado
de menor valor del eslablecimiento hospitalatio. En el caso de uso de una habilacidn de mayor valor tEndra como bonificacidn figrima la anterior y cualquier dilerencia
por el uso d€ una habihcidn supedor a la indicada, ser6 de ca.go del beneficiario.
Los Honorarios ll6dicos Quh0ryicos de la oferta preferente, seran sin tope, s6lo con medicos slaff del eslablecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso conlrado, se bonmcara de acuerdo a los top€s indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese ltem.
Mddico Slaff e3 el mddico que liene relacion conbaclual vigente con el prestador de la Oerta Preferente y se acoge al Aranc€l Medico paclado ente dicho prestador
y la lsapre.
c) En caso de urgencia hospltalalia con o sin desgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prcfeBnte debed acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigi.se al preshdor indicado en la cobedura preler€nt€, se debere acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la
lsapre, personalmente o por oEdio de familiar u otro, d€ntro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumpb un dia sebado, domingo o festivo,
se pronogare dicho plazo aldla h6bilsiguiente.
Para obtener la Cobe(ura de la Oferta Preferente del Plan, ademib de aviso en el plazo ante3 referido, el b€neficiario debe ingresar efuclivamente al prestador pretg
rente y en el ipo de habitacidn que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr6 acceso a esta coberbra. Tanto el beneliciario
como la lsapre estan lac|lltados para dbponer el llaslado del paciente hospitalizado al preshdor preler€nlo cuando su estado de salud lo pennita. En todo caso, la
cobedura en un preslador ajeno a la ofuda prcferente sora siempre por libre eleccidn al igual que los correspondientes g6tos de traslado.
d) Se proceder6 a la bonifrcacidn de los liledlcamsntos y llat€riales Clinicos s6lo en prestaciones que requieran hcfilalizacidn y €n las prestaciones asociadas a
Cirug ias AnbulatorkF (c6digo de pabelldn 5 o supefb4. Esta cobertura se aplica por eventdbeneficiado, se entiende por evento/benofciario una misma hospitaliza-
ci6n con independoncia del lugar de la misma, eslo os 6tablecimiento asistencial s€guido de hospitalizacidn domiciliaria o vic€w|sa. Excluye drogas antineophsicas
para el trabmiento del cSncer, las cuabs se bonificar6n en sus porcentajes y topes especlficos del cuadro de beneicios del plan complem€ntado de salud. A;imismo,
se excluye la bonificacion d€ medicamentos y matedales cllnicos para diagnostico6 o tratami€nt}9 smbulatorios.
e) Prastaclones con Cotertura Reducida indicadas en el plan, sdlo con cobertura libre eleccbn en Presiaciones Hospitaladas de Psiquiafla, Cirugia Refiactiva,
Cirugiade Presbicia y Cirugla Bari6fica odeObesidad.
La cobedura r€ducida de las prestaciones hospitaladas de Pshuiatrla, Cirug ia ds Presbicia y Cirug ia Ba.iahca o de Obesidad, sera Ia de mayor valor €ntrc el 25% de
la cobertura del plan de salud pan la prestaci6n gen€rica conespondiente y la cobedura financiera mlnima que eslablece el Afancel Fon6a modalidad libre elecci6n.
La coberlura reducida de 16 prestaciones hospitaladas de Cirugia Refnctiva, sera h de mayor valor ent€ el50%de la coberlura delplan de salud pan la presttridn
generica conespondienie y la cobertura fnancbra mlnima que establece elA.ancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
0 La cobertura do consulta de uryencia rige s6lo en atenciones otoqadas €n s€ryicios de urgencia en horario hebil e inhdbil.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drogas antinegpl,gicas para el tratamiento del clncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el periodo
de tiempo que comprende el n[mero de dlas empleado€ en la seqJencia de un deteminado tratamiento antineopbsico.
h) Esta bonficaci6n rogira sdb para tra3lado3 odginados por hospitalizaciones e incluye solamento al pacionte y d€b€d ser solicihdo por ol m6dico lratante, salvo
casos de ueencia, y su pago autorizado siempre por confalorla m&ica de la lsapre.
i) Conesponder6 la bonificacidn de los marcos y crlstales dplicos sdlo con la presentachn de la receta m&ica respecliva. Lo€ anteojos para presbicia no requieren
de receb medica para los mayores de 40 aios.
j) En el caso de los auditonos, s6lo se contempla cobertura a los mayores d€ 55 aios de acuerdo al arancel.
k) Los medicafiFnlos asociados al tratamiento ds esclsrosls miltiple remitente recunente, s6lo tendr6n bonificacion de libre elecci6n, conformo al arancel Fonasa
modalidad libre eleccion y la cobertura !e oto€are s6b contra presentacion de programa m$ico.
l) Los montoE mdxlmos por usuaridano son lnicos y comprenden las bonifcaciones de las prestaciones, de que se trato, por libre elecciOn y por la of€rta preferent€.
El valor indicado rige para cada ben€fciario por aflo de vigencia de benefcios. La bonificacion conespondo a la diferoncia entre el precio de la prestaci6n m6nos
el copago del afiliado. Cuando la suma de |a' bonficaciones en un afto sea superior al monto maximo anual, se otoEare b cobedura minima que establece la ley,
deteininendos€ d€ esta forma el nuevo copago del afrliado.
El tope general anual por beneficiado €5 rlnico y comprende todas hr bonificaciones otoEadas por la lsapre, tanto por libre elecci6n y por oferta preferente, en el
periodo anual de vigencia de benefcios. Alcanzado este top€ genefal anual, se otorgare b cobertura minima que establece la ley.
m)Cuando se confgura una insufciencia de alguno de los preshdores indicados en la ofeda preferente, es deck que se encue0lra imposibilitado de realizar alguna de
las prestacion€s que fonnan parte de la oleda preferente, ol bsnefciado o hmiliar debera solicihr a la lsapre la derivaci6n a alg(n preshdor indlcado en la columna
Passtadores DerivadG. La solicifud de derivacion Mrd realizarse en cualquier sucuFal de la l6apre. La cobertura y tope de bonifcaci6n sore b expresada en la
olerta prefe.ente para la prestaci6n d€ que s€ bate.
n) La modalidad instituclonal signific€ qu€ el Hospilal asigna al beneficiario el o los profusionales m€dicos del sbff que lo atenderAn y el tipo de habitaci6n es sala
pluripersonal.
ESPERA EN DIAS CORRIDOS EN LOS
IOENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(mi.nr.! $. hadiff.nr. .@ni.i.br.)
N'DIAS
Consulta M6dica 10 dias
Ex6men* de Laboratodo 4 dias
lmag€oologia 4 dtas
Proc€dimi€nlos Oiagn6sllcos y Tsrap6ullcos 5 dias
lnlervendon* Ouinirqicas Proqram.das 9 dtas
o) La cobeiura minina del plan de salud para cada prestacbn no podr6 s€r inforbr al 25016 ds la cobedura d€l phn para la pr€stacion gonenca conespondienb y
::f :'*pjL cug Fu.qlmyor.entre €sta y la cobetura Niv€l 1 Ael&ancelFonasa Lib.e Eleccion. En ei"*"[j, q|.i" l" *riirr,," Jiui;a resultare interior a ta
coDenuE fonasa a es ndbada, ra rsaprg otoqare 6sb tima de acuerdo ala.ucrio n" 190 de DFL n"i,2005 salud.
p) ta atenci6n ftntal procederi s6lo rcspeclo de aquellas atenciones que s€ otorguen a hav6s dE centos o Fofe6iondes en convenio con la lsapre. Este b€neficio
rige por medio de descuenbs acordados ente l€ lsapre y didos cenkos o profesionahs en convenio.
q) !a llapre otoqara cobertura intemacioml de aeodo a los siguientes criteriosl
El afliado y los b€nefciados dEl contrab bndran_derecho a b6nificacidn pu las preslaciones obryadas en elextranjero. La cobertura intemEcional ambulaloda y
hospitalizada se rbe por los po.cenlajes de bonificacidn, topes y mont$ meximos usuaddaiio iniicados en la oturirna Li*i ileccon aeiiiin oe satuo. t_os rtem!
que no tengail-bpes expresadoG efl ella, tendran un bpe de bonificaci6n de un 90% delanncelde cllnica Drvila, con un tope en meolcamentos y maigriales
dinico€ de 100 t F por evento- Para r€quedr esh cobertun, el afiliado debera abn€6€ a Io indiedo en el articuro io ieta uiie ras 6onotione O6neral". oel
L:onralo de salud La bonificaci6n conespotdienb se pagard en moneda nacional al cambio oficialvigenb de la mon€da con qu€ se efeclud elpago, elifttmo dla del
mos.anterior a la fecha de la prcstacj6n Con todo, el benefcialio debera requed. el rcsmbdso de ld.plgs-tacione meoica irasenfando fos olcirments originales
legalizsdos traducktos alespanol, que idenlifrquen y detall€n las prcstaciones m6dicc ysu valor cuya 6onificaci6n se solicila i dentro delplazo de 1g0 d|6 c;tad6
desde la fecha de lacturacbn, transcurito dicho plazo la lsapre no eshre obfigada a obruar b€nefcio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARA,NCEL:
ElArancel o ca6log,o \aloizado de prestaciones 5e Bajustare elprimero deAbrilde cada aflo hasb en un 100%de la vadaci6n oxp€.imenlada por d Indic€ de precio€
delcorl9umidor (lPC)enfe el f de Enero y 31 d€ Dicbmh€ delafio antsrior, con un mlnimo de 10,6 de ta ref€.ida vadaci6n. para eicao qri o"!apare.". o reempt"ce
dicho Indice, se sustitui|e por el que la aub rad competenle dbporEa en lugar de aqu€t.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTrcAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de urgencla y Trcalado: IncoDoradas en lelras cly h) de las Notas Explicativas delplan de salud, precedenbs.
Tdmlno o l{odificaci6n del Convgnio: El $mino del conv€nio enbe la lsapre y alguno de los Feshdor6 prefeBnt€s o cuahuier modificaclJn que 6sbs le infoduz-
can no af€ctara b offi pBferente con dicho prestador, h6ta la anualidad que conesponda alcbtkante.
T6mino de la ExFtencia L€gal del Pr€qtador u Obo3: Si durante la\rig€ncia ds egte plan teminae la existencia legal de alguno o algunos de los pretadore$ prefe.
rentat o experimentarc una pdrdida btal o parcial y pemanente de su inliaeglruclura o u;a paralizacidn permanente deius actiiidades, ti lsapre comirnicaa por dsoito
dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las aftemalivas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos preslador€s preierentes, si procisiere.
odmcacl6o do Cmtrato: En cso de que 6lAfliado modfique su domicilio ereditardo de que dbho cambio difculla significativarnenG el acc€so de los bon€ficiarios
al prosbdor individualizado en_el plan, o si se prcduce una hlla de otoqamiento de la atenci6n de sal|d al cotizante o b€nefciado qus se ha cenftto a los plcedimien-
hsde accqso y dedvaci6n definidos, la lsapre debere ofiecer un nuevo plan si 6ste es rcqueddo por el afliado fundamenEnd6E ;n algunas de €stas circ|lnstancias.
Dicha oferta debere cont€mplar, como mlnimo, un plan de salud-€ntre los en comercializacidn, que tenga el precio qug mA se ajuste al ni'onto de la cotizacidn legal Gcoresponda a la remuneraci6n delafiliado al momento de modificarse el contrato
segunda Opini6fl [6dica: Esla 5e podra obten€r con ofo profesional del mismo preslador preferenb, un pofesioml de ouo F€stador prefereob y, si no hubi€ra un
prestador preferenb dbtnb, con un profesionaldelo 16 pr€sladores dedvadc.
NORTIAS DE BONIFICACIo
orden ll6dica: Toda presbddn ambulatoia, excepto la consulta m€dic€ y los anhojog pa|a presticia pala mayor€s de 40 affos, requerir6 taflto para obbner el re€m-
bolso como h ord€n do abnci6n, acompaflar la indicaci6n m€dba que lo origino con su conespondi€nte diagn6stico o hipOt66is diagnGlilo.
La cobetura del plan 9e d€bmim sobre el vak|. lacbra o bobb, aplicando el porcentaje o el tope de bonificaci6n, cuando corcsponda. Los topes de bonifcaci6n se
exFesan en UF o en !€c€4 arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonifcacion y Montos llrximos Usuado/Af,o, s6 calcubran d6 acuedo al
valor que tonga la UF el riltimo dla d€lmes antedor a la feda de la preshcion al igualqu€ para elcAlculo de la cotizacidfl.
Este Plan de Salud s€ fima en dos ejemplares, quedando uno en poder del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
::f :'*pjL cug Fu.qlmyor.entre €sta y la cobetura Niv€l 1 Ael&ancelFonasa Lib.e Eleccion. En ei"*"[j, q|.i" l" *riirr,," Jiui;a resultare interior a ta
coDenuE fonasa a es ndbada, ra rsaprg otoqare 6sb tima de acuerdo ala.ucrio n" 190 de DFL n"i,2005 salud.
p) ta atenci6n ftntal procederi s6lo rcspeclo de aquellas atenciones que s€ otorguen a hav6s dE centos o Fofe6iondes en convenio con la lsapre. Este b€neficio
rige por medio de descuenbs acordados ente l€ lsapre y didos cenkos o profesionahs en convenio.
q) !a llapre otoqara cobertura intemacioml de aeodo a los siguientes criteriosl
El afliado y los b€nefciados dEl contrab bndran_derecho a b6nificacidn pu las preslaciones obryadas en elextranjero. La cobertura intemEcional ambulaloda y
hospitalizada se rbe por los po.cenlajes de bonificacidn, topes y mont$ meximos usuaddaiio iniicados en la oturirna Li*i ileccon aeiiiin oe satuo. t_os rtem!
que no tengail-bpes expresadoG efl ella, tendran un bpe de bonificaci6n de un 90% delanncelde cllnica Drvila, con un tope en meolcamentos y maigriales
dinico€ de 100 t F por evento- Para r€quedr esh cobertun, el afiliado debera abn€6€ a Io indiedo en el articuro io ieta uiie ras 6onotione O6neral". oel
L:onralo de salud La bonificaci6n conespotdienb se pagard en moneda nacional al cambio oficialvigenb de la mon€da con qu€ se efeclud elpago, elifttmo dla del
mos.anterior a la fecha de la prcstacj6n Con todo, el benefcialio debera requed. el rcsmbdso de ld.plgs-tacione meoica irasenfando fos olcirments originales
legalizsdos traducktos alespanol, que idenlifrquen y detall€n las prcstaciones m6dicc ysu valor cuya 6onificaci6n se solicila i dentro delplazo de 1g0 d|6 c;tad6
desde la fecha de lacturacbn, transcurito dicho plazo la lsapre no eshre obfigada a obruar b€nefcio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARA,NCEL:
ElArancel o ca6log,o \aloizado de prestaciones 5e Bajustare elprimero deAbrilde cada aflo hasb en un 100%de la vadaci6n oxp€.imenlada por d Indic€ de precio€
delcorl9umidor (lPC)enfe el f de Enero y 31 d€ Dicbmh€ delafio antsrior, con un mlnimo de 10,6 de ta ref€.ida vadaci6n. para eicao qri o"!apare.". o reempt"ce
dicho Indice, se sustitui|e por el que la aub rad competenle dbporEa en lugar de aqu€t.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTrcAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de urgencla y Trcalado: IncoDoradas en lelras cly h) de las Notas Explicativas delplan de salud, precedenbs.
Tdmlno o l{odificaci6n del Convgnio: El $mino del conv€nio enbe la lsapre y alguno de los Feshdor6 prefeBnt€s o cuahuier modificaclJn que 6sbs le infoduz-
can no af€ctara b offi pBferente con dicho prestador, h6ta la anualidad que conesponda alcbtkante.
T6mino de la ExFtencia L€gal del Pr€qtador u Obo3: Si durante la\rig€ncia ds egte plan teminae la existencia legal de alguno o algunos de los pretadore$ prefe.
rentat o experimentarc una pdrdida btal o parcial y pemanente de su inliaeglruclura o u;a paralizacidn permanente deius actiiidades, ti lsapre comirnicaa por dsoito
dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las aftemalivas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos preslador€s preierentes, si procisiere.
odmcacl6o do Cmtrato: En cso de que 6lAfliado modfique su domicilio ereditardo de que dbho cambio difculla significativarnenG el acc€so de los bon€ficiarios
al prosbdor individualizado en_el plan, o si se prcduce una hlla de otoqamiento de la atenci6n de sal|d al cotizante o b€nefciado qus se ha cenftto a los plcedimien-
hsde accqso y dedvaci6n definidos, la lsapre debere ofiecer un nuevo plan si 6ste es rcqueddo por el afliado fundamenEnd6E ;n algunas de €stas circ|lnstancias.
Dicha oferta debere cont€mplar, como mlnimo, un plan de salud-€ntre los en comercializacidn, que tenga el precio qug mA se ajuste al ni'onto de la cotizacidn legal Gcoresponda a la remuneraci6n delafiliado al momento de modificarse el contrato
segunda Opini6fl [6dica: Esla 5e podra obten€r con ofo profesional del mismo preslador preferenb, un pofesioml de ouo F€stador prefereob y, si no hubi€ra un
prestador preferenb dbtnb, con un profesionaldelo 16 pr€sladores dedvadc.
NORTIAS DE BONIFICACIo
orden ll6dica: Toda presbddn ambulatoia, excepto la consulta m€dic€ y los anhojog pa|a presticia pala mayor€s de 40 affos, requerir6 taflto para obbner el re€m-
bolso como h ord€n do abnci6n, acompaflar la indicaci6n m€dba que lo origino con su conespondi€nte diagn6stico o hipOt66is diagnGlilo.
La cobetura del plan 9e d€bmim sobre el vak|. lacbra o bobb, aplicando el porcentaje o el tope de bonificaci6n, cuando corcsponda. Los topes de bonifcaci6n se
exFesan en UF o en !€c€4 arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonifcacion y Montos llrximos Usuado/Af,o, s6 calcubran d6 acuedo al
valor que tonga la UF el riltimo dla d€lmes antedor a la feda de la preshcion al igualqu€ para elcAlculo de la cotizacidfl.
Este Plan de Salud s€ fima en dos ejemplares, quedando uno en poder del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre