PreferenteCódigo RAG1156
TOTAL PLATA REGIONAL 56/11
- Puntuación del plan
- 3,4
Plan no comercializable.
Desde
$85.078/mes
lsapre
Banm6tlica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN il. [----------l
En _, a _ de _ de _ se ha @nvenido el siguiente plan de salud complementado entrs lsap.e Banmddkla s.A., Institucidn
de salud Prevbional' regisfada bajo el c6digo de operacion nimero 99, rEpresentadipor su Gerente General, don Femando Math"ffi Caoi., nrt H" a.zff.66f-x,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, po. una parte, y por la otn el afilhdo(a):
S(a)l Cddula de ldenlidad Nol
Domic adoenr-- cd
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atencidn Dental mn descuento en Cenlros en convenio mn la lsapre (o)
> Coberlura lntenacional (p)
Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes paginas de este Plan de Salud
que se regira por las condiciones generales aprobadas por la Supednbndencia de Saludl
La cobertrra minima del plan de salud para cada prestacidn, coffesponderA al mayor valor ontr€ la cobe{tura gen6dca del plan de sdud y la cobertura mlnima Fonasa (n)
pREsTActoNEs HosptTALARtas, ctRuclas
AIBULATORI,IS l.) Y URGENCIAS lc)
DIACAITA
SqLACUNA
INCU&{DOFA
UTI . UCI.IN'IERIiEDIO
DIA cAl..rA TRANstToRro, oBsERvrco
EXAli,tENEs oE tABoMToRlo
IMAGENOLOGIA
DEREcflo PABELLoN
KNESIOI-oGIAY MEDICINA FIscA
pRoctDrMtENTos y Hor.roRARros l€Drcos
OUIRURGICOS
MEDTCAT,IENToS {d)
i,iAtERrALEs cliNrcos (d)
PRdTEsls Y 6RtEsts
(S0lo con ddcos Stalt ) (b)
100% ror
H.Hlacifi Doh{e m:
Cllnica Devila
tubilmion In(h/ilusl :iimd6 6n:
CllnicaVe€pucio
Cllnica Avansalud
90% or
tltbit&th IndNud Sinds snr
Cllnica DAvila
Clin
Vesp
pRocEDtMtENTos y HoNoR Rtos ldocos
ou|R0RGrcos
DERECIioPAaEIIONA EULAToRIo
FoNoAUDIOLoGIA
KrNEsroroclA" MEDrcrNAFlslcA
INMUNOIERAPIA
cONst,LTA, IRATMENTo PSIoUIATRIA Y PSICoLOGIA
2,2 v€c63AA1
0,7uF
'IRASLADOS (h)
MARcos Y cRtsTAtEs oPtcos l0
PRoTEss Y oRrEsrs 0
IIED|CAME|'ITOS TMTAMIENTO ESCI.EROSIS
ifrLTtFtS (k)
Banm6tlica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN il. [----------l
En _, a _ de _ de _ se ha @nvenido el siguiente plan de salud complementado entrs lsap.e Banmddkla s.A., Institucidn
de salud Prevbional' regisfada bajo el c6digo de operacion nimero 99, rEpresentadipor su Gerente General, don Femando Math"ffi Caoi., nrt H" a.zff.66f-x,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, po. una parte, y por la otn el afilhdo(a):
S(a)l Cddula de ldenlidad Nol
Domic adoenr-- cd
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atencidn Dental mn descuento en Cenlros en convenio mn la lsapre (o)
> Coberlura lntenacional (p)
Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes paginas de este Plan de Salud
que se regira por las condiciones generales aprobadas por la Supednbndencia de Saludl
La cobertrra minima del plan de salud para cada prestacidn, coffesponderA al mayor valor ontr€ la cobe{tura gen6dca del plan de sdud y la cobertura mlnima Fonasa (n)
pREsTActoNEs HosptTALARtas, ctRuclas
AIBULATORI,IS l.) Y URGENCIAS lc)
DIACAITA
SqLACUNA
INCU&{DOFA
UTI . UCI.IN'IERIiEDIO
DIA cAl..rA TRANstToRro, oBsERvrco
EXAli,tENEs oE tABoMToRlo
IMAGENOLOGIA
DEREcflo PABELLoN
KNESIOI-oGIAY MEDICINA FIscA
pRoctDrMtENTos y Hor.roRARros l€Drcos
OUIRURGICOS
MEDTCAT,IENToS {d)
i,iAtERrALEs cliNrcos (d)
PRdTEsls Y 6RtEsts
(S0lo con ddcos Stalt ) (b)
100% ror
H.Hlacifi Doh{e m:
Cllnica Devila
tubilmion In(h/ilusl :iimd6 6n:
CllnicaVe€pucio
Cllnica Avansalud
90% or
tltbit&th IndNud Sinds snr
Cllnica DAvila
Clin
Vesp
pRocEDtMtENTos y HoNoR Rtos ldocos
ou|R0RGrcos
DERECIioPAaEIIONA EULAToRIo
FoNoAUDIOLoGIA
KrNEsroroclA" MEDrcrNAFlslcA
INMUNOIERAPIA
cONst,LTA, IRATMENTo PSIoUIATRIA Y PSICoLOGIA
2,2 v€c63AA1
0,7uF
'IRASLADOS (h)
MARcos Y cRtsTAtEs oPtcos l0
PRoTEss Y oRrEsrs 0
IIED|CAME|'ITOS TMTAMIENTO ESCI.EROSIS
ifrLTtFtS (k)
r\
o) La atencido dontal Focedere sdb r€specb de aquellas atenciones que s€ ohluen a Iravgs de centrcs o pofesbnales €n convenio con la tsapre. Este b€nefciorige por m€dio de dGcuenlos aordados oobe la lsapre y didos centrc€ o prcfusiomles en convenio.
p) !a llapt€ otoqad cobedura inbnucionalde aq.lerdo a los siguienbs qitedo€:
El afliado y lo9 benefciados del contrab tendran derecho a bonillcacidn po las prBtaciones obeadas en el exbanjeo. La coberfura Inlglmcional ambuhoria y
hospitalkada se rigo por los porcenbjes de bonificacidn, bpes y montos m6xim; usuaio/ano idicado€ en fa coluirna uOre Efeccidn o-eiiian oe satuo. t_oe ttems
que no lengan topes e)Qr€sad(ts en €lla' lendren un lope ds bonifcacbn de un 90% dol arancol & cllnlcr olvitr, con un rofe en metLnnntos y materiates
i13: df Tq qF. q".l ry."ttt", j Para r€querir esta cobertura, el afiliado deberd abnerse a r imicado en eii,tdol o Gii oii" iii ci"iiciones cenerates del
uorlftro de salud La bonficacidn conespondient€ se pagara en moneda nacional al cambio ofcid vigede de la otoneda con que se efeclud el pago, el Ultimo dla del
mes.antetkr a h f€cha de la prestacirn con bdo, el benefrciado deb€r6 requerir el reembdso de lai.poslaciones meoicas iresentanoo f* oirinrnfos originares
legalizados haducltos al espanol, que identifiquen y detall€n 16 prcsbcion€a m6dicas y su \€tor cuya bonifcacjdn se soiicita i denh d;;tazo oe .t go d tas contdos
desde la lecha d€ lacturacrJn, transcunilo dicho prazo la lsapre no estara obligada a citorgar b€nericio a6uno. - -' --.-- - '-'
(") REAJUSTE DEL ARANCEL:
EIA€ncdo caElogo valodzado de presbciones se reaiushre €lprimero deAbdlde cada afio hasta en un 100y0 de ta vad&i& e$orimentada por el Indic6 de prccios
9:1,9",::glg !.P.-91:1b:^"1 l"-de En€ro yJ'l de Diciembre delailo anlerior, con un mlnimo de 1%de la r€leriau
"arioion. iara-a'caso q,i?J"p"*"" o orpr"."orcno Inorce, se suslttuua por et que ta autoddad competente dbponga en lugar de aqu6l.
($) CONDTCIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de urgencia y Trallado: Inconordas en l€tras c) y h) de las Notas Explbativas det ptan de salud, Fecedent€s.
T6mino o ilodificaci6n del convenlo: El t6rmino del conwnio enfe la lsape y alguno de los prcstadorcs pr€f€rent€s o qralquier modifcacidn que €stos le infoduz,
can no affira h obrta prclerente cofl dicho prestador, hasta la anuallrad que cbneoponda alcilizante.
T6nnino de la ErFigncia Legal del fuwtador u Ofog: Si durante la rigencia de este plan terminase la existencia logal de alguno o abuno6 d€ 106 F6tadoreg prefe-
rentes o experimentare una pcdida btal o parcial y p€nnarcnb de s! infraesbudura o una paElizacion pemanente d€lus acddades, E tsapre comirnicaa por dscrito
dicho e\€nb a cada uno de los coiizantes, junlo con la o las altomativas de planes que dislone para elix, o el o lo9 nuev6 p.esbdores preierentc, si procldiere.
l{odificaci6n de contrato: En caso de que elAfiliado modifique su doflicilio ercdihndo de que dicho cambio difiqllta signifcalivamente el acceso de toc benefciados
al prcsbdor indMdualizado en-el plan, o.si3e ploduce una fidta de otorgamienh de h atencid de saftrd al cotizanb o bdef*ido que se ha cenido a 106 procedim[n-
bs .de acc€so y derivaci6n definido8, la lsapre deb€re oJrecer un nu€vo plan si 6st€ E3 requeddo por el afliado fundamEntsndcE ; algunas de €stas circl|rgbnci6.
Dicha oferta debere contemplar, comomlnimo, un plan de salud-enlre los en c@ercializacibn, que tenga el Fecio que m& se ajusts al m-onto de h cotizacidn legal que
corGponda a la remuneracion d€l afilado al momsnto de modmcarse el contrato.
Sggun& Opinldn [6dlcai Esta se pod|a obbner con otro profesional del mismo prestador prefErenb, un profesional de oto Fesbdof pEferente y, si no hubiera un
preshdor ptelerenb dblinlo, con un pfolwional del o los prcstado€s dedvados.
NORiIAS DE BONIFICACIoN
Oden lt6dica: Toda pBrlacidn ambulaloia, exc€pto la consulta mddica y los anboios pafa presbicia para mayorcs de 40 aios, requ€dre bnb para obbn€r el teem.
bobo coalo la od€n d€ ahnci6o. acompaf,ar la indicacion medica que lo originO con su cofieapondbnb diqn63tico o hipdtesb diaonrdstico.
La cobortura del plan se d€bmina sobrc el valor faclura o boleta, aplicando el po.centaje o el bp€ d6 bonificacidn, cuando corBponda. Los bp€s de bonificaci6n se
exprcsan en UF o en v€c€s arancd. Los top6 on UF indicados en las columnas Topes de Bonific€ci6n y Montos Nuxim6 LrsuaridAffo, se caicuhren de acu€rdo al
valor que tenga la UF el !ftimo dia del mes anterior a la fed|a de la prcslaci6n al igual qu€ para elcalculo de la cotizeion.
Esle Pbn de Salud se fima en dG elemplar6, qusdando uno en pod€r del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
o) La atencido dontal Focedere sdb r€specb de aquellas atenciones que s€ ohluen a Iravgs de centrcs o pofesbnales €n convenio con la tsapre. Este b€nefciorige por m€dio de dGcuenlos aordados oobe la lsapre y didos centrc€ o prcfusiomles en convenio.
p) !a llapt€ otoqad cobedura inbnucionalde aq.lerdo a los siguienbs qitedo€:
El afliado y lo9 benefciados del contrab tendran derecho a bonillcacidn po las prBtaciones obeadas en el exbanjeo. La coberfura Inlglmcional ambuhoria y
hospitalkada se rigo por los porcenbjes de bonificacidn, bpes y montos m6xim; usuaio/ano idicado€ en fa coluirna uOre Efeccidn o-eiiian oe satuo. t_oe ttems
que no lengan topes e)Qr€sad(ts en €lla' lendren un lope ds bonifcacbn de un 90% dol arancol & cllnlcr olvitr, con un rofe en metLnnntos y materiates
i13: df Tq qF. q".l ry."ttt", j Para r€querir esta cobertura, el afiliado deberd abnerse a r imicado en eii,tdol o Gii oii" iii ci"iiciones cenerates del
uorlftro de salud La bonficacidn conespondient€ se pagara en moneda nacional al cambio ofcid vigede de la otoneda con que se efeclud el pago, el Ultimo dla del
mes.antetkr a h f€cha de la prestacirn con bdo, el benefrciado deb€r6 requerir el reembdso de lai.poslaciones meoicas iresentanoo f* oirinrnfos originares
legalizados haducltos al espanol, que identifiquen y detall€n 16 prcsbcion€a m6dicas y su \€tor cuya bonifcacjdn se soiicita i denh d;;tazo oe .t go d tas contdos
desde la lecha d€ lacturacrJn, transcunilo dicho prazo la lsapre no estara obligada a citorgar b€nericio a6uno. - -' --.-- - '-'
(") REAJUSTE DEL ARANCEL:
EIA€ncdo caElogo valodzado de presbciones se reaiushre €lprimero deAbdlde cada afio hasta en un 100y0 de ta vad&i& e$orimentada por el Indic6 de prccios
9:1,9",::glg !.P.-91:1b:^"1 l"-de En€ro yJ'l de Diciembre delailo anlerior, con un mlnimo de 1%de la r€leriau
"arioion. iara-a'caso q,i?J"p"*"" o orpr"."orcno Inorce, se suslttuua por et que ta autoddad competente dbponga en lugar de aqu6l.
($) CONDTCIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de urgencia y Trallado: Inconordas en l€tras c) y h) de las Notas Explbativas det ptan de salud, Fecedent€s.
T6mino o ilodificaci6n del convenlo: El t6rmino del conwnio enfe la lsape y alguno de los prcstadorcs pr€f€rent€s o qralquier modifcacidn que €stos le infoduz,
can no affira h obrta prclerente cofl dicho prestador, hasta la anuallrad que cbneoponda alcilizante.
T6nnino de la ErFigncia Legal del fuwtador u Ofog: Si durante la rigencia de este plan terminase la existencia logal de alguno o abuno6 d€ 106 F6tadoreg prefe-
rentes o experimentare una pcdida btal o parcial y p€nnarcnb de s! infraesbudura o una paElizacion pemanente d€lus acddades, E tsapre comirnicaa por dscrito
dicho e\€nb a cada uno de los coiizantes, junlo con la o las altomativas de planes que dislone para elix, o el o lo9 nuev6 p.esbdores preierentc, si procldiere.
l{odificaci6n de contrato: En caso de que elAfiliado modifique su doflicilio ercdihndo de que dicho cambio difiqllta signifcalivamente el acceso de toc benefciados
al prcsbdor indMdualizado en-el plan, o.si3e ploduce una fidta de otorgamienh de h atencid de saftrd al cotizanb o bdef*ido que se ha cenido a 106 procedim[n-
bs .de acc€so y derivaci6n definido8, la lsapre deb€re oJrecer un nu€vo plan si 6st€ E3 requeddo por el afliado fundamEntsndcE ; algunas de €stas circl|rgbnci6.
Dicha oferta debere contemplar, comomlnimo, un plan de salud-enlre los en c@ercializacibn, que tenga el Fecio que m& se ajusts al m-onto de h cotizacidn legal que
corGponda a la remuneracion d€l afilado al momsnto de modmcarse el contrato.
Sggun& Opinldn [6dlcai Esta se pod|a obbner con otro profesional del mismo prestador prefErenb, un profesional de oto Fesbdof pEferente y, si no hubiera un
preshdor ptelerenb dblinlo, con un pfolwional del o los prcstado€s dedvados.
NORiIAS DE BONIFICACIoN
Oden lt6dica: Toda pBrlacidn ambulaloia, exc€pto la consulta mddica y los anboios pafa presbicia para mayorcs de 40 aios, requ€dre bnb para obbn€r el teem.
bobo coalo la od€n d€ ahnci6o. acompaf,ar la indicacion medica que lo originO con su cofieapondbnb diqn63tico o hipdtesb diaonrdstico.
La cobortura del plan se d€bmina sobrc el valor faclura o boleta, aplicando el po.centaje o el bp€ d6 bonificacidn, cuando corBponda. Los bp€s de bonificaci6n se
exprcsan en UF o en v€c€s arancd. Los top6 on UF indicados en las columnas Topes de Bonific€ci6n y Montos Nuxim6 LrsuaridAffo, se caicuhren de acu€rdo al
valor que tenga la UF el !ftimo dia del mes anterior a la fed|a de la prcslaci6n al igual qu€ para elcalculo de la cotizeion.
Esle Pbn de Salud se fima en dG elemplar6, qusdando uno en pod€r del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre