PreferenteCódigo RAG1165
TOTAL PLATA REGIONAL 65/11
- Puntuación del plan
- 3,6
Plan no comercializable.
Desde
$85.864/mes
lsapre
Banm6dica PLAI{ DE SALUD COMPLEMENTARIO
rutu[----------__l
En-a-de.de.9ehaconvonidoelsiguienteP|and€sa|udcomp|ementalioentr€|sapreBanm6di'as.A',|Nlilucbn
de salud Prcvisiond, regislEda bajo el c6dbo de opEraci6n-ntmero 99, representadJpor su Gerente General, ion Femando uaffrers clJL, nut N" g.nr.ssrx,
ambos con dombilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Cond6, por una parte, y por la otra el afliado{a):
s(a): Cedub de ldentltad N"l
m
,l
\J
fiit'
alft
V
tx
r!:
ll
v
-aL
"{u
ln
rL
tf!
IU
-{
J
/
\
?
Domicilado en:_ cdb
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atencidn Denlal mn desflento en Centos en mnvenio con la lsapre (p)
> Cobertura Intemacional (q)
La$ notas erplicativG se endrentran en las
siguiefites pdginas de esle Plan de Salud
que se regk6 por hs condicion€s generales aFobadas por la Superintendencia de Salud:
La cobertura minima dd plan de salud para cada prEshci6n, conespondera al mayor vdor entre la @bedu.a gen6dca dd plan de gdud y la cob€rbra mlnima Fonasa {o)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
PRESIACIONES HOSPTTALARTAS, CIF
AiIBULAToRIAS (.) Y URGENCIAS (cl
SATACUNA
ll'ICUBADORA
uTt . uct- tNlERtEoto
Dh CA,IA TRANSIToRIo oBsEruAcdI,I
EXtriENEs D€ LABoRAToRto
IMAG€NoLOdA
DERECHo PAE€LLoN
Kr,rEsrolochY rf, DrcrM FlsrcA
pRocEDtMtENros y HoNoffARtos idDcos
O{JIRURGICOS
MEDGAT,IENIOS (0
MATERTaES cllNcos (d)
PRdrEsrs Y oRrEsts
(5610 con M6dcos SlJt ) O)
100% or
H'h'bdn Dobl€ sn:
Clinica Dalih
Cllnica Vespucio
90% or
Halieid| hdivud Sids an:
Cllnica DAvila
Cllnica VesDucio
Cllnica AvtslLebd
PRMEOI|IENTOS Y Hd,IOff ARIOS iCOCO6
AURURGICOS
DERECHo PAEELIdN AlGuraroRro
FONOAUOIOLOGIA
r(NEsrorodA, rcDlcrNA FlstcA
NMJNOTERAPIA
coNsuLTA. TMTAMEI{To pstoulaTRiA y psrcolodA
2,6 \,€co!ABl
2,6 $c€6441
0.85 UF
TFASL^DOS (h)
ItARcos Y cRrsTArES 0Prc6 (i)
PROTESTS Y oRTEsrs 0
l€olCArl€NTOS IRATAi/IENTO ESCI'EROSiS
MJLNPLE (K)
{,tt-t-t---
Banm6dica PLAI{ DE SALUD COMPLEMENTARIO
rutu[----------__l
En-a-de.de.9ehaconvonidoelsiguienteP|and€sa|udcomp|ementalioentr€|sapreBanm6di'as.A',|Nlilucbn
de salud Prcvisiond, regislEda bajo el c6dbo de opEraci6n-ntmero 99, representadJpor su Gerente General, ion Femando uaffrers clJL, nut N" g.nr.ssrx,
ambos con dombilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Cond6, por una parte, y por la otra el afliado{a):
s(a): Cedub de ldentltad N"l
m
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\J
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alft
V
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ll
v
-aL
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ln
rL
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IU
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J
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Domicilado en:_ cdb
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atencidn Denlal mn desflento en Centos en mnvenio con la lsapre (p)
> Cobertura Intemacional (q)
La$ notas erplicativG se endrentran en las
siguiefites pdginas de esle Plan de Salud
que se regk6 por hs condicion€s generales aFobadas por la Superintendencia de Salud:
La cobertura minima dd plan de salud para cada prEshci6n, conespondera al mayor vdor entre la @bedu.a gen6dca dd plan de gdud y la cob€rbra mlnima Fonasa {o)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
PRESIACIONES HOSPTTALARTAS, CIF
AiIBULAToRIAS (.) Y URGENCIAS (cl
SATACUNA
ll'ICUBADORA
uTt . uct- tNlERtEoto
Dh CA,IA TRANSIToRIo oBsEruAcdI,I
EXtriENEs D€ LABoRAToRto
IMAG€NoLOdA
DERECHo PAE€LLoN
Kr,rEsrolochY rf, DrcrM FlsrcA
pRocEDtMtENros y HoNoffARtos idDcos
O{JIRURGICOS
MEDGAT,IENIOS (0
MATERTaES cllNcos (d)
PRdrEsrs Y oRrEsts
(5610 con M6dcos SlJt ) O)
100% or
H'h'bdn Dobl€ sn:
Clinica Dalih
Cllnica Vespucio
90% or
Halieid| hdivud Sids an:
Cllnica DAvila
Cllnica VesDucio
Cllnica AvtslLebd
PRMEOI|IENTOS Y Hd,IOff ARIOS iCOCO6
AURURGICOS
DERECHo PAEELIdN AlGuraroRro
FONOAUOIOLOGIA
r(NEsrorodA, rcDlcrNA FlstcA
NMJNOTERAPIA
coNsuLTA. TMTAMEI{To pstoulaTRiA y psrcolodA
2,6 \,€co!ABl
2,6 $c€6441
0.85 UF
TFASL^DOS (h)
ItARcos Y cRrsTArES 0Prc6 (i)
PROTESTS Y oRTEsrs 0
l€olCArl€NTOS IRATAi/IENTO ESCI'EROSiS
MJLNPLE (K)
{,tt-t-t---
Para calcular la
equivalencia del
Precio en moneda
nacional se utilizare
el vglor que tenga
la UF el iltimo
dia d€l mes en
que s€ pagaron o
d€bieron pagarse las
remuneraciones del
20 a m€nos do 25
25 a m6nos d€ 30
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
110
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
J.30
2.14
2.40
2.15
2.55
2.10
3.20
3.80
3.90
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
Lm
1n
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
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0.60
050
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
1.s0
Hr :.---L-.!!;H!r
@lfud-qi;-
TtE[pos MAxtMos DE ESPERA EN olAscoRRtDosFN
ESTADORES IDEI\ITIFICADOS EN LA COBERTURA PREFI
(fr i.nh.... m&i6n€nr. 6n!.iibr.)
N' DIAS
Consulla M6dica lodtai
Ex6rn€nss de Laboralorio 4 dias
lma€€nologia a dtas
Ptuc€diml€ntos Diagnosricos y Terapdutcos S dirs
Int€rvsndones Ouinirgicss Programadas 9 dias
-.Los liempos se cuentan desde el dia siguiente, al dia en que
el paciente solicite la pr$traci6n.
- En el caso que un prestsdor no pu€da cumpltr con los tiempos
marmos d€ espera, et pacient€ s€rA derivado a olro prestaddr
por la lsapre.
a) Las prestaciones hospitalarlas son aquellas €n que la persona requiere indubitdarcnte infraestuclura hospit"lada, cuando se presenh alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospitalizaci6n ha ocunido por indicacidn escita, pGcisa y esp€cifica del m€dico tralante del paciente de que se lrate o el preslador ha factlrado la utilizacidn de,
a lo menos, un dia cama, cualquiera sea el lipo de este conforme el arancel viqenle en la lsaore.
Las cirugitr ambulatorias asociadas a un cddigo de pabelldn 5 o superior tend-ren bonificacbn como cobedura hospitalaria.
La cobertura hospihlada de libre eleccidn se otorgare de acuerdo a lo€ porcentajes y topes de bonificacion, y montos oaximos indicados en el plan complem€ntario
de salud.
b) La cobedura prefer€nte se realizare sdb con presentaciOn de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
t9.ot?tta preferyqtl loipltala.i! comprende s6lo las prestaciones que indica el plan de salud. La of;da preferente depender6 de si exiete disponibilidad ftsica
y lccnica en el eslabl€cimiento indicado en el plan, on caso conlrado, el b€neficia o debera comunicarce coi ta tsapre, qriien oiriviia a un prestaoor, ae entre tos
indicados en la columna Prcstadores Dedvados.
La cobertura hospitala.ia de la oferta prelerente para dia cama habitacion individual simple se aplica hastE elvalorde la habitaci6n i0dividual simple con baio pdvado
de m€nor valor del eslablocimienb hospihlado. En el caso de uso de una habitacion de mayor valor tendra como bonificacion mixima la anterior y cualquier dilbrencia
por el uso de una habitacion superjor a la lndicada, sere de cargo del beneficiario.
Los Honorariosl4edicos Qukirgicos de la oferta peferente, 9er6n sin tope, s6lo con medicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y ulilizando bonos,
en caso contrado, se bonificara de acuerdo a los topes inditados en la libre elecci6n del plan de salud, para ose item.
l 6dico Staff es el medico que tiene relaci6n contraclual vigente con el prestador de la Olerta Preferente y se acoge al Arancel Medjco paclado entr€ dicho prestador
y la lsapre.
c) En caso de uoencia hosdtalaria con o sin d€sgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente debere acudir al prestador indicdo
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se debed acudir a cualquier servicio de urgen;ia y dar aviso a la
lsapre, personalmente o por medio de familiar u olro, dentro de las 48 horas siguientes ai evenlo. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia saUio, Ooriringo o testivo,
se pronogarA dicho plazo aldia h6bilsiguiento.
Para oblener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, ademas de a\?iso en el plazo antes refeddo, el beneficiario debe ingresar efuclivamentg al preslador prete
rente y en el tipo de habitaci6n que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrd accdo a esta cobertJra. Tanio el b€noficiado
como la lsapro estdn hdlltados para dispone.cl traslado del paciente hospilalizado al pr$tador p.efurenle cuando su estado de salud lo pemita. En todo caso, la
cobertura en un prestador ajeno a la ofeda preferente serii siempre por libre elecciOn al igual que ios corespondientes gastos de taslado. '
d) Se procedere a b bonificacidn de los Modicamentos y at€rlales clinlcos s6lo en prestaciones que requieran hoGpilalizacion y en las prestaciones asociadas a
Cirug las A bulatorias {codigo de pabell6n 5 o superiot. Esta cobertura se aplica por evenlo/beneficdrio, se entiende por evento/binefclario una misma troslGliza-
ci6n con independencia del lugar de la misma, esto es esiablecimiento asistencial seguido de hospitalizaci6n dorniciliaria o vicevelsa. Excluye drogas antineoplasicas
para eltratamiento delc6ncer, las cuales se bonificaran en sus porcenbjes y topes especlficos delcuadro de benefcios delplan complemdtario ie salud. Agimismo,
se excluye la bonifcacion de medicamentos y materiales clinicog para diagnOsticos o tratami€ntos ambulatoios.
e) Prestaciones con Cobodura Redlcida indicadas en el plan, s6lo con clb€rtura libre eleccidn en Preslaciones Hospitalarias de Psiquiatria, Cirugla Refractjva,
Cirugia de Presbicia y Cirugia Bariatrica o de Obesidad.
La cobertura redmlra de las prestaciones hospitalaias de Psiquiatria, Cirugla de Prcsbicia y Cirugia Badafica o de Obesidad, sera b de mayor valor enlre el25%de
la cobertura del plan de salud para la prestaci6n gen6rica corespondiente t la cobertura finincieri mlnima que eslablece el Arancel Fon6a modalidad libre el€cci6n.
La cobedura rcducida de las prestaciones hospitaladas de Cirugia Refractiva, ser6la de mayor valor entr6 ei50% d6 la cobedura delplan de salud para la prestacidn
gen€dca corespondiente y la cobertura financiera minima que eslablece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
0 La cobertun de consulta de utgencia dge sdlo en atenciones otoEadas en servicios de ueenda en horario habile inhebil.
g) El tope se aplica por ciclo do quimioterapia e incluyo sdlo dlogas antineoplfuicas para el tratamiento del c6ncer Se e0liende por ciclo de quimioterapia el perlodo
de tiempo que comprende el ntimero de dlas empleados en la secuencia de un detenninado tralamiento anlineopEsico.
h) Esta bonificacion regha s6b para tra3lados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y debera ser solicitado por el mddico lratante, salvo
casos de urgencia, y su pago autoizado siempre por contraloria medica de la lsapre.
i) Corresponder6 la bonificaci6n de los marcos y cristales dplicos s6lo con la presentacidn do la receta mddica respectiva. Los anteojos para presbicia no r€quieren
de receta mddica para los mayores de 40 affos.
j) En elcaso do los audifonog, s6lo so contempla cobedura a los mayobs de 55 afros de acuerdo alarancel.
k) Los medicamentos asociados al ttatamlenlo de egclerosls mtltiplg remitente returenle, sdlo lendran bonificaci6n de libre el€cci6n, confonne al arancel Fonasa
modalidad libre eleccion y la cobedura se otorgara 3db contra presentacion de programa nedico.
l) Los montos tnirlnos por usuario/aio son 0nicos y comp.enden las bonificaciones de las prestaciones, do que so trate, por libre eleccidn y por la oferta pfeferente.
El valor indicado dge para cada beneficiario por aio de vigencia de benefcios. La bonifcaci6n conesponde a la dife.en;ia entre el precio ile la presbiidn menos
elcopago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un aflo sea supedor al monb miximo anual, se olorgare b cobedura minima que establece la ley,
determiniindose de esta forma el nuevo copago d€l afiliado.
El tope gen€ral anual por beneficiario es lnico y comprende todas las bonific€ciones otoryadas por la lsapre, tanto por libre eleccion y por oferta preferente, en el
poriodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado este top€ general anual, se otorgare b cobedura mlnima que eslablece la ley.
m)Cuando se.confgura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es deck que se encuenlra imposibililado de realizar alguna de
las prestaciones que fonnan pade de la oferta prefe.ente, el benefrciado o familiar deber6 solicihr a la lsapre la dedvacidn a algin presbdor indicado en b ;lumna
Prestador6 DerivadoE. La solicitud de dedvacion podr6 realizarse en cualquier sucursal de la lsapre. La cob€rtura y tope de bonificaci6n sera b expresada en la
ofeda preferenle para la prestaci6n de que se fate.
n) La modalidad instltuclonal significa que el Hospital asigna al b€neficiario el o los profesjonales medicos del staff que lo atender6n y el tjpo de habitacidn es sala
plu.ipersonal.
equivalencia del
Precio en moneda
nacional se utilizare
el vglor que tenga
la UF el iltimo
dia d€l mes en
que s€ pagaron o
d€bieron pagarse las
remuneraciones del
20 a m€nos do 25
25 a m6nos d€ 30
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
110
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
J.30
2.14
2.40
2.15
2.55
2.10
3.20
3.80
3.90
0.60
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0.50
0.50
0.70
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Lm
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1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
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050
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
1.s0
Hr :.---L-.!!;H!r
@lfud-qi;-
TtE[pos MAxtMos DE ESPERA EN olAscoRRtDosFN
ESTADORES IDEI\ITIFICADOS EN LA COBERTURA PREFI
(fr i.nh.... m&i6n€nr. 6n!.iibr.)
N' DIAS
Consulla M6dica lodtai
Ex6rn€nss de Laboralorio 4 dias
lma€€nologia a dtas
Ptuc€diml€ntos Diagnosricos y Terapdutcos S dirs
Int€rvsndones Ouinirgicss Programadas 9 dias
-.Los liempos se cuentan desde el dia siguiente, al dia en que
el paciente solicite la pr$traci6n.
- En el caso que un prestsdor no pu€da cumpltr con los tiempos
marmos d€ espera, et pacient€ s€rA derivado a olro prestaddr
por la lsapre.
a) Las prestaciones hospitalarlas son aquellas €n que la persona requiere indubitdarcnte infraestuclura hospit"lada, cuando se presenh alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospitalizaci6n ha ocunido por indicacidn escita, pGcisa y esp€cifica del m€dico tralante del paciente de que se lrate o el preslador ha factlrado la utilizacidn de,
a lo menos, un dia cama, cualquiera sea el lipo de este conforme el arancel viqenle en la lsaore.
Las cirugitr ambulatorias asociadas a un cddigo de pabelldn 5 o superior tend-ren bonificacbn como cobedura hospitalaria.
La cobertura hospihlada de libre eleccidn se otorgare de acuerdo a lo€ porcentajes y topes de bonificacion, y montos oaximos indicados en el plan complem€ntario
de salud.
b) La cobedura prefer€nte se realizare sdb con presentaciOn de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
t9.ot?tta preferyqtl loipltala.i! comprende s6lo las prestaciones que indica el plan de salud. La of;da preferente depender6 de si exiete disponibilidad ftsica
y lccnica en el eslabl€cimiento indicado en el plan, on caso conlrado, el b€neficia o debera comunicarce coi ta tsapre, qriien oiriviia a un prestaoor, ae entre tos
indicados en la columna Prcstadores Dedvados.
La cobertura hospitala.ia de la oferta prelerente para dia cama habitacion individual simple se aplica hastE elvalorde la habitaci6n i0dividual simple con baio pdvado
de m€nor valor del eslablocimienb hospihlado. En el caso de uso de una habitacion de mayor valor tendra como bonificacion mixima la anterior y cualquier dilbrencia
por el uso de una habitacion superjor a la lndicada, sere de cargo del beneficiario.
Los Honorariosl4edicos Qukirgicos de la oferta peferente, 9er6n sin tope, s6lo con medicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y ulilizando bonos,
en caso contrado, se bonificara de acuerdo a los topes inditados en la libre elecci6n del plan de salud, para ose item.
l 6dico Staff es el medico que tiene relaci6n contraclual vigente con el prestador de la Olerta Preferente y se acoge al Arancel Medjco paclado entr€ dicho prestador
y la lsapre.
c) En caso de uoencia hosdtalaria con o sin d€sgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente debere acudir al prestador indicdo
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se debed acudir a cualquier servicio de urgen;ia y dar aviso a la
lsapre, personalmente o por medio de familiar u olro, dentro de las 48 horas siguientes ai evenlo. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia saUio, Ooriringo o testivo,
se pronogarA dicho plazo aldia h6bilsiguiento.
Para oblener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, ademas de a\?iso en el plazo antes refeddo, el beneficiario debe ingresar efuclivamentg al preslador prete
rente y en el tipo de habitaci6n que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrd accdo a esta cobertJra. Tanio el b€noficiado
como la lsapro estdn hdlltados para dispone.cl traslado del paciente hospilalizado al pr$tador p.efurenle cuando su estado de salud lo pemita. En todo caso, la
cobertura en un prestador ajeno a la ofeda preferente serii siempre por libre elecciOn al igual que ios corespondientes gastos de taslado. '
d) Se procedere a b bonificacidn de los Modicamentos y at€rlales clinlcos s6lo en prestaciones que requieran hoGpilalizacion y en las prestaciones asociadas a
Cirug las A bulatorias {codigo de pabell6n 5 o superiot. Esta cobertura se aplica por evenlo/beneficdrio, se entiende por evento/binefclario una misma troslGliza-
ci6n con independencia del lugar de la misma, esto es esiablecimiento asistencial seguido de hospitalizaci6n dorniciliaria o vicevelsa. Excluye drogas antineoplasicas
para eltratamiento delc6ncer, las cuales se bonificaran en sus porcenbjes y topes especlficos delcuadro de benefcios delplan complemdtario ie salud. Agimismo,
se excluye la bonifcacion de medicamentos y materiales clinicog para diagnOsticos o tratami€ntos ambulatoios.
e) Prestaciones con Cobodura Redlcida indicadas en el plan, s6lo con clb€rtura libre eleccidn en Preslaciones Hospitalarias de Psiquiatria, Cirugla Refractjva,
Cirugia de Presbicia y Cirugia Bariatrica o de Obesidad.
La cobertura redmlra de las prestaciones hospitalaias de Psiquiatria, Cirugla de Prcsbicia y Cirugia Badafica o de Obesidad, sera b de mayor valor enlre el25%de
la cobertura del plan de salud para la prestaci6n gen6rica corespondiente t la cobertura finincieri mlnima que eslablece el Arancel Fon6a modalidad libre el€cci6n.
La cobedura rcducida de las prestaciones hospitaladas de Cirugia Refractiva, ser6la de mayor valor entr6 ei50% d6 la cobedura delplan de salud para la prestacidn
gen€dca corespondiente y la cobertura financiera minima que eslablece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
0 La cobertun de consulta de utgencia dge sdlo en atenciones otoEadas en servicios de ueenda en horario habile inhebil.
g) El tope se aplica por ciclo do quimioterapia e incluyo sdlo dlogas antineoplfuicas para el tratamiento del c6ncer Se e0liende por ciclo de quimioterapia el perlodo
de tiempo que comprende el ntimero de dlas empleados en la secuencia de un detenninado tralamiento anlineopEsico.
h) Esta bonificacion regha s6b para tra3lados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y debera ser solicitado por el mddico lratante, salvo
casos de urgencia, y su pago autoizado siempre por contraloria medica de la lsapre.
i) Corresponder6 la bonificaci6n de los marcos y cristales dplicos s6lo con la presentacidn do la receta mddica respectiva. Los anteojos para presbicia no r€quieren
de receta mddica para los mayores de 40 affos.
j) En elcaso do los audifonog, s6lo so contempla cobedura a los mayobs de 55 afros de acuerdo alarancel.
k) Los medicamentos asociados al ttatamlenlo de egclerosls mtltiplg remitente returenle, sdlo lendran bonificaci6n de libre el€cci6n, confonne al arancel Fonasa
modalidad libre eleccion y la cobedura se otorgara 3db contra presentacion de programa nedico.
l) Los montos tnirlnos por usuario/aio son 0nicos y comp.enden las bonificaciones de las prestaciones, do que so trate, por libre eleccidn y por la oferta pfeferente.
El valor indicado dge para cada beneficiario por aio de vigencia de benefcios. La bonifcaci6n conesponde a la dife.en;ia entre el precio ile la presbiidn menos
elcopago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un aflo sea supedor al monb miximo anual, se olorgare b cobedura minima que establece la ley,
determiniindose de esta forma el nuevo copago d€l afiliado.
El tope gen€ral anual por beneficiario es lnico y comprende todas las bonific€ciones otoryadas por la lsapre, tanto por libre eleccion y por oferta preferente, en el
poriodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado este top€ general anual, se otorgare b cobedura mlnima que eslablece la ley.
m)Cuando se.confgura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es deck que se encuenlra imposibililado de realizar alguna de
las prestaciones que fonnan pade de la oferta prefe.ente, el benefrciado o familiar deber6 solicihr a la lsapre la dedvacidn a algin presbdor indicado en b ;lumna
Prestador6 DerivadoE. La solicitud de dedvacion podr6 realizarse en cualquier sucursal de la lsapre. La cob€rtura y tope de bonificaci6n sera b expresada en la
ofeda preferenle para la prestaci6n de que se fate.
n) La modalidad instltuclonal significa que el Hospital asigna al b€neficiario el o los profesjonales medicos del staff que lo atender6n y el tjpo de habitacidn es sala
plu.ipersonal.
o) La cob€rtura nlnlma del dan de salud para cada prestacion no podre ser infedor al 25% de la cobertura del plan para la prestacidn generica corespondienb y
s€rasiemprelaquer$ultemayorent€6staylacob€rtunNivel1adArancetFonasaLibreEteqi6;.;|e;;"i,;,6;;il;;;;ii'iafuresulareinreriorata
cobertura Fon6a antes indicada, la lsapl€ otoqara 6sb uftima de acuerdo al adlculo n" 190 do DFL n"1. 200s safud.
p) La atencion- dental proceder, solo respecb de aquellag at€ncjones que se otorguen a taves d€ centros o pol€sionales en conwnio @n la lsapre. Este ben€fciodge por medio de descuenbs acordados enfe la ls€pre y didros centos o prof€sionalB en convento.
q) La lsapre otoeare cot€rtura intomacional de acuedo a 106 siguientes critedos:
El afiliado y los beneficiarios del cor rab tsndran-derecho a bonific€cion por las pr€staciones obrgadas en eloxbanjero. La cobertura intrmacaonal anbulatoria y
hospitalizada se dge por los porcenbies de bonficacidn, topes y montos m6ximos usuario/afio iniicados en lu
"arirna r-iur" greccidn o'eii;n de salud. Los fiemsque no tengan topes exFesados en ella, tendren un bpe de bbnif@i6n de un g0% det arancol ds cllnica Divila, con un tope en n*dia",r*nt* y *trirloclinicos de 100 uF por evotrto. Pa€ requerir esta cobe.tura. el afiliado debera atenerse a to indicaoo en eti,ri",irild-lrti oii. iJ ijiid*uones c,enentes oet
conlrato d€ salud- La bonifcaci6n conespondiente se p4ard en moneda nacional al cambb ofcid ligente oe ta nroneoa con que se eiitil ei pago, et uttimo dta del
mes anledor a la fecha de la prestaci6n. conlodo, el beneiciario deb€ra rcqu€rir d reembotso de hi preslacione€ mddd; p';;hni;os oix-urnenos originate!
legalizados ttaducidos alespafiol' qu€ identifquen y detallen las pEsbciond n6dicas y su '€lor cuya bonifcacion se solicita y dentro dotptazooe tao c|as confCos
desd6 h techa de fac{uraci6n, hansdnido dicho prazo la lsap.e no estar, obllJaoa a citorgar oeneticio a6uno.
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElA6ncd o.cali!999 valorizado dE pr€shciones se reajustare d primem de Abril de cada afio hasta en un 100y0 de ta vadacion experimentada por el Indic€ de p.ecios
del.cons-umdor (lPC,)enbe el '1" de Enero y 31 de Diciemhe delaflo anbrior, con un mlnimo de 1%de ta relerida variaci6n. para eic6o!* o-{iparezca o reemptace
dicho indice, se sustituira po. el que Ia auloridad competente dbporEa en tugar de aquet.
(*) CONDICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n de ury€ncia y Traslrdo: Incorporadas €n letras c)y h) de ls Notas Explicativas detptan de salud, p.ecedentes.
Tdmino o flodificaci6n dsl Convenio: El t6rmino del convBnio enfe la lsapre y alguno ds los prestadorcs preterentes o cuahuier modificacidn que dstos le inboduz-
c€n no afeclari la ofetu preferenb con dbho prGtador, hasta la anualidad que conesponda alcotizante,
T6nnino de la Existgncla Legal d€l Prctlador u Orgs: Si du|ante larigencia de este plan teminage la exiglencia legal de alguno o algunos de los Festadorcs prefe-
renl$ o exp€rimentafe una perdida total o parcial y psrmanente de su inhaestructura o una paralizacion pgnnanente delus acliiidades, ti tsapre ornlnicara poidicrito
dicho evenlo a cada uno de los @liantes, junto con la o las altemativas do planes que dispone para elh, o el o los nuevos pr€stador6s preierenes, si protirOiere. ''
odmcacl6n de Cootrato: En c€so de que el Afiliado modifrque su domidlio acreditando de que dbho cambio dificulta significalivamente el acceso de los benefciarios
al preshdor individualizado en-el plan, o si se poduce una lalta de otoeamienh de la atencjon do salud al cotizante o beieficiado que se ha ceiido a los proc€dimien-
to6ds acc€so y detivacidn definidos, la lsapre deber6 olrocer un nuerc plan si 6ste es requ6ddo por el afliado fundamenlrndce dn alguras de estas ci;cunstancias.
Dicha ofeda debera conbmplac como mlnino, un plan de salud-entr€ los en comercializacidn, que tenga el precio qus m& sE ajuste al ;onto de la cotizacidn legal que
coresponda a la r€mun6raci6n del afiliado al momonto de modifcarse el conlrato.
S€gunda Opinl6n ldica: Esta se podr, obbner con obo profesional del mismo ptegbdor preferenb, un p.ofesional de ofo pr€stador prelor€nt€ y, si no hubiera un
prestador preferonte dblinb, con un prot€sional del o 106 pr€tadores dedvados.
NORI{AS DE BONIFICACIoN
orden llddlca: Toda prestaci6n ambllatoda, excepto la consulta m€dica y los arfeojos para presbicia para mayoB de 40 anos, requedra tanto para obbner el reem-
bolso como la orden de alencion, aconpafiar la indbacion medba quE lo odgind con su conespondbnte diagndstico o hipotesis diagndstico.
La cobertura del plan se d€temina sobre el valor tactu€ o bol€b, aplicando el porcentaje o el tope de bonificaci6n, cuando coresponda. Los top€3 de bonificacidn se
explesan en UF o €n '/ec€s arancel. LG lopes en uF indic€dos en 16 columnas Topes de Bonifc€ci6n y Monbs lraximos Usuado/Afio, se caicula.dn de aclerdo al
valor que tenga la UF el 0ftimo dla del mes antedor a la fecha de la prestaci6n al igual que para el c6lculo de la colizacion.
Este Plan de Salud s€ fima en dos Ejemplarcs, quedando uno en poder del ailjado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
ls:il|Jr'{: ll! .. ,r hr C ct i ( .r
s€rasiemprelaquer$ultemayorent€6staylacob€rtunNivel1adArancetFonasaLibreEteqi6;.;|e;;"i,;,6;;il;;;;ii'iafuresulareinreriorata
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p) La atencion- dental proceder, solo respecb de aquellag at€ncjones que se otorguen a taves d€ centros o pol€sionales en conwnio @n la lsapre. Este ben€fciodge por medio de descuenbs acordados enfe la ls€pre y didros centos o prof€sionalB en convento.
q) La lsapre otoeare cot€rtura intomacional de acuedo a 106 siguientes critedos:
El afiliado y los beneficiarios del cor rab tsndran-derecho a bonific€cion por las pr€staciones obrgadas en eloxbanjero. La cobertura intrmacaonal anbulatoria y
hospitalizada se dge por los porcenbies de bonficacidn, topes y montos m6ximos usuario/afio iniicados en lu
"arirna r-iur" greccidn o'eii;n de salud. Los fiemsque no tengan topes exFesados en ella, tendren un bpe de bbnif@i6n de un g0% det arancol ds cllnica Divila, con un tope en n*dia",r*nt* y *trirloclinicos de 100 uF por evotrto. Pa€ requerir esta cobe.tura. el afiliado debera atenerse a to indicaoo en eti,ri",irild-lrti oii. iJ ijiid*uones c,enentes oet
conlrato d€ salud- La bonifcaci6n conespondiente se p4ard en moneda nacional al cambb ofcid ligente oe ta nroneoa con que se eiitil ei pago, et uttimo dta del
mes anledor a la fecha de la prestaci6n. conlodo, el beneiciario deb€ra rcqu€rir d reembotso de hi preslacione€ mddd; p';;hni;os oix-urnenos originate!
legalizados ttaducidos alespafiol' qu€ identifquen y detallen las pEsbciond n6dicas y su '€lor cuya bonifcacion se solicita y dentro dotptazooe tao c|as confCos
desd6 h techa de fac{uraci6n, hansdnido dicho prazo la lsap.e no estar, obllJaoa a citorgar oeneticio a6uno.
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElA6ncd o.cali!999 valorizado dE pr€shciones se reajustare d primem de Abril de cada afio hasta en un 100y0 de ta vadacion experimentada por el Indic€ de p.ecios
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dicho indice, se sustituira po. el que Ia auloridad competente dbporEa en tugar de aquet.
(*) CONDICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n de ury€ncia y Traslrdo: Incorporadas €n letras c)y h) de ls Notas Explicativas detptan de salud, p.ecedentes.
Tdmino o flodificaci6n dsl Convenio: El t6rmino del convBnio enfe la lsapre y alguno ds los prestadorcs preterentes o cuahuier modificacidn que dstos le inboduz-
c€n no afeclari la ofetu preferenb con dbho prGtador, hasta la anualidad que conesponda alcotizante,
T6nnino de la Existgncla Legal d€l Prctlador u Orgs: Si du|ante larigencia de este plan teminage la exiglencia legal de alguno o algunos de los Festadorcs prefe-
renl$ o exp€rimentafe una perdida total o parcial y psrmanente de su inhaestructura o una paralizacion pgnnanente delus acliiidades, ti tsapre ornlnicara poidicrito
dicho evenlo a cada uno de los @liantes, junto con la o las altemativas do planes que dispone para elh, o el o los nuevos pr€stador6s preierenes, si protirOiere. ''
odmcacl6n de Cootrato: En c€so de que el Afiliado modifrque su domidlio acreditando de que dbho cambio dificulta significalivamente el acceso de los benefciarios
al preshdor individualizado en-el plan, o si se poduce una lalta de otoeamienh de la atencjon do salud al cotizante o beieficiado que se ha ceiido a los proc€dimien-
to6ds acc€so y detivacidn definidos, la lsapre deber6 olrocer un nuerc plan si 6ste es requ6ddo por el afliado fundamenlrndce dn alguras de estas ci;cunstancias.
Dicha ofeda debera conbmplac como mlnino, un plan de salud-entr€ los en comercializacidn, que tenga el precio qus m& sE ajuste al ;onto de la cotizacidn legal que
coresponda a la r€mun6raci6n del afiliado al momonto de modifcarse el conlrato.
S€gunda Opinl6n ldica: Esta se podr, obbner con obo profesional del mismo ptegbdor preferenb, un p.ofesional de ofo pr€stador prelor€nt€ y, si no hubiera un
prestador preferonte dblinb, con un prot€sional del o 106 pr€tadores dedvados.
NORI{AS DE BONIFICACIoN
orden llddlca: Toda prestaci6n ambllatoda, excepto la consulta m€dica y los arfeojos para presbicia para mayoB de 40 anos, requedra tanto para obbner el reem-
bolso como la orden de alencion, aconpafiar la indbacion medba quE lo odgind con su conespondbnte diagndstico o hipotesis diagndstico.
La cobertura del plan se d€temina sobre el valor tactu€ o bol€b, aplicando el porcentaje o el tope de bonificaci6n, cuando coresponda. Los top€3 de bonificacidn se
explesan en UF o €n '/ec€s arancel. LG lopes en uF indic€dos en 16 columnas Topes de Bonifc€ci6n y Monbs lraximos Usuado/Afio, se caicula.dn de aclerdo al
valor que tenga la UF el 0ftimo dla del mes antedor a la fecha de la prestaci6n al igual que para el c6lculo de la colizacion.
Este Plan de Salud s€ fima en dos Ejemplarcs, quedando uno en poder del ailjado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
ls:il|Jr'{: ll! .. ,r hr C ct i ( .r
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
v-.t rrt 0ld.Ju,tod.20tl
(Plsn !RAGll65 TOTAL PLATA REGIONAL 65/n)
PRESTACIONES HOSPITAI-{RIAS
PATTO NONM i
D@cho de Pab.lld 6
Hmoaid Madicos
HonoriG Mabona
Al€nci6n Inm€diah Reci€n N&ido
N@nat6loAo
PARTO PIOR CESAREA
Derecho d. Psb€Uon 7
Honotuios Madic6
Hono@iq M rom
Aenci6n Imediata R@ian Nacido
Nmat6loso
APENDICECTOMIA
Der€cho de Pab.ll6d 7
Hoomios M.dicc
COLECISTECTOMIA PiOR VIDEOIJ\PA|IOCOSPIA
D€@ho d€ Psb.ll'j. l0
Honotuios Madi@s
IJISTERICTOiITA IOTAL
Der€cho d. Prb€ll6n I
Honotuio! Madicos
AMICDALECTOMIA
De@ho de Plb€Uon 5
Hmotuio3 Mddic6
CIRUGIA CARI'TAC Df COMPI,E TDAI' MAYOR
Derccbo de Pabcllo 14
Hdo.sri@ M€di@g
EXTIRPACION DE TUMOB Yr'O QUTSTE ENCEIAI,ICO Y DT HINOPISTS
D.recho d. Pab€ll6n 12
Honoriq Madic6
A ttrr aa"t,"
U.T.l. P€dial.ia
U.T.l. Nomtolocia
MEDICAMENTOS (B)
ADendicectomia
HGpitalizaciod Pd N.monis
MATERIALES CLINrcOS G)
ADendic6tornia
Hospilaliai6n Po. Nemoia
PRESTACIONES AMBULI\TORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Consult Medicr El@tiw o Urgenci!
Conruftr PsiquirFia (A)
EXAMENES Y PROCEDIMITNTOS
HdoFr.m
Esrudio Lipidor SDauineos
Peifil Bioquinico
orina Conplelr
D€ftitomcriia O@
Cilodias{sti@ Coui€nt€
Esrudio HbtoDrlol6sico Coriicnt
Explomci6n Vitr€omtind
Elect@ddios'ru D. R.poso
EcMdiosama DopDle.
Gdroduodcro@pi. I lncluF Prb€lldo l)
,f I Hmodiili3k Cor ll|lmG lnclui.ios
Rodillen Bot! L&s. o Co.t. & Y@
TMAGENOLOGIA
Rldrosraffr d. T6d
Mmo'Iafia Bilderal
Rldion5tu Br@, Codq Mun€.a o Simile
TomolF!fia Axid Conrutariada d. C.Ebrc
Ecolonosafia Abdmilal
E@tmorrtfia Gire@l6sica
MEDICINA FISICA
Eiercici6 RdpihrdiG (A)
R€€duc&i6. Modiz (A)
Noh (A) ft6r.ci6d sujebd sisuidt loF&r.l: conllt Priq!i.ri6:
LIBRE ELECCION
T.AONITICACION TOPE S
(E) 100 aL102
iE) 100 314.450
(E) 100 104 _ at a
(E) 100 31 .820
100 22-246
(E)
(E)
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cor{tENros (E)
TOPE$ COPAGO
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2,2 tiF
115,356
384.584
104.818
31 .420
22.246
115 . 3 56
37 ?. 039
269,159
683. 881
L63.421
601 .2 09
51 .612
20L.496
524,124
2.100.52A
403.147
1.025.831
109.049
4 7 ,942
187. 5 55
18-7.555
18?.56s
894 .203
894.203
436.197
436.197
18. 538
18.538
2,15\
4.343
4 .062
2 ,1'13
1.303
44.268
?.078
11.095
5.858
6.51s
56.111
4 6.041
56.1t 1
23.452
\5.424
15.4?8
6.703
4 t .ao2
19. 551
10. 058
2.218
1.056
%BON|FtC
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sin
sin
sin
Sin
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NUM CONV
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la20
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1820
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1420
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ta20
IA20
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(B) El loF & m.dicda o y ndqi.l6 $ d.t niE d. eusdo .
Matoi.l6 @r.id.d.di.iodndt u iop.uud d.:
(C) Rajutlbilid.d. r$ v.!os @r.odtd6 6 el!6tiil'a fuan Calcuhdos.l 0l/06/20l l ts Top6 d UF * djul|nr !.snn b 6pei6e €l @r.io d. !.l!d.
r^ rop6 a !€ Aiu6l s.6juEr 6 Abril, *sntrlo ercifo el on! o 'L sdud
aE) E3!*in*ion6 d.l @nwnio .l 'loF.
v-.t rrt 0ld.Ju,tod.20tl
(Plsn !RAGll65 TOTAL PLATA REGIONAL 65/n)
PRESTACIONES HOSPITAI-{RIAS
PATTO NONM i
D@cho de Pab.lld 6
Hmoaid Madicos
HonoriG Mabona
Al€nci6n Inm€diah Reci€n N&ido
N@nat6loAo
PARTO PIOR CESAREA
Derecho d. Psb€Uon 7
Honotuios Madic6
Hono@iq M rom
Aenci6n Imediata R@ian Nacido
Nmat6loso
APENDICECTOMIA
Der€cho de Pab.ll6d 7
Hoomios M.dicc
COLECISTECTOMIA PiOR VIDEOIJ\PA|IOCOSPIA
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IJISTERICTOiITA IOTAL
Der€cho d. Prb€ll6n I
Honotuio! Madicos
AMICDALECTOMIA
De@ho de Plb€Uon 5
Hmotuio3 Mddic6
CIRUGIA CARI'TAC Df COMPI,E TDAI' MAYOR
Derccbo de Pabcllo 14
Hdo.sri@ M€di@g
EXTIRPACION DE TUMOB Yr'O QUTSTE ENCEIAI,ICO Y DT HINOPISTS
D.recho d. Pab€ll6n 12
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MEDICAMENTOS (B)
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Esrudio Lipidor SDauineos
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Cilodias{sti@ Coui€nt€
Esrudio HbtoDrlol6sico Coriicnt
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LIBRE ELECCION
T.AONITICACION TOPE S
(E) 100 aL102
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