RANC5/06 FUN Nº Contrato de Salud PrevisionalIsapre Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud Con Prestadores en Convenio PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (b) OTRAS PRESTACIONES: Traslados (f) Marcos y Cristales Ópticos (g) Prótesis y Ortesis 10 UF 8 UF90% 1,80 veces AB1 1,5 UF 1,80 veces AB1 0,9 UF 1,5 UF 12 UF 70% 36 UF Atención Dental (h) Consulta Médica Exámenes de Laboratorio Imagenología Derecho Pabellón Ambulatorio Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos Fonoaudiología Inmunoterapia Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación Consulta,Tratamiento Psiquiatría y Psicología PRESTACIONES AMBULATORIASY URGENCIA (b) 70% 1,8 UF 2,2 UF 4 UF 2,2 UF 1,1 UF 1,80 veces AB1 2,00 veces AB1 5,80 veces AB1 2,70 veces AB1 1,80 veces AB1 1,80 veces AB1 3,00 veces AB1 1,1 UF 90% Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer (e)80 UF Día Cama Sala Cuna Incubadora UTI - UCI - Intermedio Día Cama Transitorio, Observación Exámenes de Laboratorio, Imagenología Derecho Pabellón Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos Medicamentos (c) Materiales Clínicos (c) Prótesis y Ortesis Consulta Médica Hospitalaria Día Hospitalización Psiquiátrica (d) En ______________, a ______ de ______________ de_______ se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Ingeniero Comercial, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago,Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 2º, por una parte, y por la otra el afiliado (a): Sr.(a)Cédula de Identidad Nº Domiciliado en Articulo Nº1 Disposiciones Generales El contrato de salud está constituido por los siguientes documentos que forman parte integrante de él: Condciones Generales, Garantías Explícitas en Salud (G.E.S.), Declaración de Salud, Plan de Salud Complementario, Formulario Unico de Notificación y Arancel o nómina de prestaciones valorizadas. Todos los documentos contractuales antes mencionados deben ser ssucritos por las partes, con excepción del Arancel, Garantías Explícitas en Salud y Examen de Medicina Preventiva. Articulo Nº2 Plan de Salud Complementario y Anexo sobre Examen de Medicina Preventiva 6 UF 2,6 UF 6 UF 10 UF 6 UF 3,0 veces AB1 8,0 veces AB1 3,0 veces AB1 7,5 veces AB1 60 UF 30 UF 18 UF 1,35 UF 2 UF 90%9,5 veces AB1 60 UF (Sólo Médicos Staff y con Convenio) 90% SinTope ( i) Clínica Dávila 70% SinTope ( i) Clínicas Santa María Hospital Clínico Universidad de Chile Modalidad Institucional (Hab. sala individual) Clínica Dávila 70 % Sin Tope Centros Médicos Vidaintegra,Clínica Avansalud Quinta Región (Sólo con presentación de bonos) VidaIntegra, ClínicaAvansalud Quinta Región 90% SinTope (j) enPrestadoresRegionales en convenio con día cama menor o igual de 6,5 UF 90% SinTope ( i) Clínica Reñaca (Hab. individual) ClínicaAvansalud Quinta Región IsapreBan médica PLAN GRUPALPLAN INDIVIDUALX ANDES REGIONALQUINTA563/06RANC563 - PRESTACIONESLIBRE ELECCIÓNOFERTA PREFERENTE %Tope Bonificación %Tope BonificaciónMontos Máximos Usuario/Año (l) %Tope PRESTADORES DERIVADOS(k) Cobertura Internacional (m) Tope General Anual por beneficiario UF 3.500 Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (n)