PreferenteCódigo RANCCM2
CLINICA CIUDAD DEL MAR 2/06
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$77.702/mes
RANCCM/06
FUN Nº
Contrato de Salud PrevisionalIsapre
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Con Prestadores en Convenio
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGIAS AMBULATORIAS (a)
Y URGENCIAS (b)
OTRAS PRESTACIONES:
Traslados (f)
Marcos y Cristales Ópticos (g)
Prótesis y Ortesis
10 UF
SIN TOPE90%
1,80 veces AB1
1,3 UF
1,80 veces AB1
0,9 UF
1,3 UF
12 UF
70%
Atención Dental (h)
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Fonoaudiología
Inmunoterapia
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y
URGENCIA (b)
70%
90%
Drogas Antineoplásicas para el
tratamiento del Cáncer (e)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio, Observación
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
Medicamentos (c)
Materiales Clínicos (c)
Procedimientos y Honorarios
Médicos Quirúrgicos
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica Hospitalaria
Día Hospitalización Psiquiátrica (d)
En ______________, a ______ de ______________ de_______ se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud
Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Ingeniero Comercial, Rut.
Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 2º, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en
Articulo Nº1
Disposiciones Generales
El contrato de salud está constituido por los siguientes documentos que forman parte integrante de él: Condciones Generales, Garantías Explícitas en Salud (G.E.S.), Declaración
de Salud, Plan de Salud Complementario, Formulario Unico de Notificación y Arancel o nómina de prestaciones valorizadas.
Todos los documentos contractuales antes mencionados deben ser ssucritos por las partes, con excepción del Arancel, Garantías Explícitas en Salud y Examen de Medicina
Preventiva.
Articulo Nº2
Plan de Salud Complementario y Anexo sobre Examen de Medicina Preventiva
9,0 veces AB1
Hospital Clínico
Viña del Mar
Clínica Dávila
ClínicaVespucio
22 UF
70 % Sin Tope
Clínica Ciudad del Mar
Vidaintegra,
Megasalud Regiones ( j )
90% SinTope ( i )
Clínica Ciudad del Mar
4 UF
2 UF
4 UF
8 UF
4 UF
2,3 veces AB1
6,0 veces AB1
2,3 veces AB1
18 UF
9 UF
7,0 veces AB1
11 UF
0,7 UF
2 UF
0.55 UF
1,60 veces AB1
1,60 veces AB1
2,40 veces AB1
5,30 veces AB1
2,50 veces AB1
1,60 veces AB1
1,60 veces AB1
0,55 UF
4 UF
1,8 UF
2,2 UF
2,2 UF
SIN TOPE
I s a p r e B a n m é d i c a
PLAN GRUPALPLAN INDIVIDUALX
CLINICA CIUDAD DEL MAR 2/06 RANCCM2 -
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
% Tope
Bonificación
%
Bonificación Montos
Máximos
Usuario/Año (l)
Tope
PRESTADORES
DERIVADOS (k)
Cobertura Internacional (m)
Tope General Anual por beneficiario UF 3.500
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (n)
FUN Nº
Contrato de Salud PrevisionalIsapre
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Con Prestadores en Convenio
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGIAS AMBULATORIAS (a)
Y URGENCIAS (b)
OTRAS PRESTACIONES:
Traslados (f)
Marcos y Cristales Ópticos (g)
Prótesis y Ortesis
10 UF
SIN TOPE90%
1,80 veces AB1
1,3 UF
1,80 veces AB1
0,9 UF
1,3 UF
12 UF
70%
Atención Dental (h)
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Fonoaudiología
Inmunoterapia
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y
URGENCIA (b)
70%
90%
Drogas Antineoplásicas para el
tratamiento del Cáncer (e)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio, Observación
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
Medicamentos (c)
Materiales Clínicos (c)
Procedimientos y Honorarios
Médicos Quirúrgicos
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica Hospitalaria
Día Hospitalización Psiquiátrica (d)
En ______________, a ______ de ______________ de_______ se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud
Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Ingeniero Comercial, Rut.
Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 2º, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en
Articulo Nº1
Disposiciones Generales
El contrato de salud está constituido por los siguientes documentos que forman parte integrante de él: Condciones Generales, Garantías Explícitas en Salud (G.E.S.), Declaración
de Salud, Plan de Salud Complementario, Formulario Unico de Notificación y Arancel o nómina de prestaciones valorizadas.
Todos los documentos contractuales antes mencionados deben ser ssucritos por las partes, con excepción del Arancel, Garantías Explícitas en Salud y Examen de Medicina
Preventiva.
Articulo Nº2
Plan de Salud Complementario y Anexo sobre Examen de Medicina Preventiva
9,0 veces AB1
Hospital Clínico
Viña del Mar
Clínica Dávila
ClínicaVespucio
22 UF
70 % Sin Tope
Clínica Ciudad del Mar
Vidaintegra,
Megasalud Regiones ( j )
90% SinTope ( i )
Clínica Ciudad del Mar
4 UF
2 UF
4 UF
8 UF
4 UF
2,3 veces AB1
6,0 veces AB1
2,3 veces AB1
18 UF
9 UF
7,0 veces AB1
11 UF
0,7 UF
2 UF
0.55 UF
1,60 veces AB1
1,60 veces AB1
2,40 veces AB1
5,30 veces AB1
2,50 veces AB1
1,60 veces AB1
1,60 veces AB1
0,55 UF
4 UF
1,8 UF
2,2 UF
2,2 UF
SIN TOPE
I s a p r e B a n m é d i c a
PLAN GRUPALPLAN INDIVIDUALX
CLINICA CIUDAD DEL MAR 2/06 RANCCM2 -
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
% Tope
Bonificación
%
Bonificación Montos
Máximos
Usuario/Año (l)
Tope
PRESTADORES
DERIVADOS (k)
Cobertura Internacional (m)
Tope General Anual por beneficiario UF 3.500
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (n)
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
RANCCM/06
I s a p r e B a n m é d i c a
Precio Total Plan
Valor Base
Unidad Arancel
Nombre Arancel
UF
UF
AB1
Pesos
Notas Explicativas al Plan de Salud
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se
expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al
valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que
la persona no pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas
prestaciones se bonificarán como Cirugías Ambulatorias.
En el caso de urgencia hospitalaria en un prestador indicado en la oferta preferente o prestador derivado, la cobertura será de acuerdo a lo indicado en la columna
oferta preferente, en cualquier otro caso o en las urgencias ambulatorias la cobertura será por libre elección. En el caso de tratarse de una Emergencia con riesgo
Vital o Secuela Funcional Grave y se haya ingresado a un prestador distinto a los indicados en la oferta preferente, para acceder a la cobertura por oferta preferente,
corresponderá al médico tratante, determinar el momento en el cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado y si el paciente o sus familiares
deciden el traslado a un prestador que forme parte de la oferta preferente, accederán a la cobertura prevista según las condiciones indicadas para cada prestador,
desde el momento del traslado, si por el contrario, optan por la mantención en el establecimiento, o por el traslado a otro que no forme parte de la oferta preferente,
no podrá requerir la oferta preferente.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías
Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización.
Excluye las Drogas Antineoplásicas para el Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y
los medicamentos y materiales clínicos en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización
psiquiátrica, los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el
procedimiento en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo
casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre
que las prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros
o profesionales en convenio.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá
comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica
hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el
caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Esta cobertura regirá sólo en centros médicos Megasalud localizados fuera de la Región Metropolitana.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna
de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la
columna Prestadores Derivados, o al que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura
y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección
y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio
de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en
el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y
hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna libre elección del plan de salud. Para requerir
esta cobertura el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 5° de las condiciones generales del contrato de salud.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y
regirán mientras la referida renuncia esté vigente.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.60 0.60
0.60 0.60
0.60 0.70
0.80 1.40
0.90 2.10
1.00 2.60
1.00 2.60
1.20 2.30
1.30 2.30
1.60 2.50
2.10 2.70
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 4.20
4.90 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último
día del mes en que se
pagaron o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.80 0.80
0.60 0.60
0.60 0.60
0.60 0.70
0.70 1.00
0.80 1.60
1.00 1.90
1.00 1.80
1.20 1.70
1.30 1.90
1.60 2.00
2.10 2.20
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 4.20
4.90 4.50
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la Isapre.
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
4 días
4 días
5 días
9 días
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea medicamente aconsejable)
RANCCM/06
I s a p r e B a n m é d i c a
Precio Total Plan
Valor Base
Unidad Arancel
Nombre Arancel
UF
UF
AB1
Pesos
Notas Explicativas al Plan de Salud
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se
expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al
valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que
la persona no pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas
prestaciones se bonificarán como Cirugías Ambulatorias.
En el caso de urgencia hospitalaria en un prestador indicado en la oferta preferente o prestador derivado, la cobertura será de acuerdo a lo indicado en la columna
oferta preferente, en cualquier otro caso o en las urgencias ambulatorias la cobertura será por libre elección. En el caso de tratarse de una Emergencia con riesgo
Vital o Secuela Funcional Grave y se haya ingresado a un prestador distinto a los indicados en la oferta preferente, para acceder a la cobertura por oferta preferente,
corresponderá al médico tratante, determinar el momento en el cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado y si el paciente o sus familiares
deciden el traslado a un prestador que forme parte de la oferta preferente, accederán a la cobertura prevista según las condiciones indicadas para cada prestador,
desde el momento del traslado, si por el contrario, optan por la mantención en el establecimiento, o por el traslado a otro que no forme parte de la oferta preferente,
no podrá requerir la oferta preferente.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías
Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización.
Excluye las Drogas Antineoplásicas para el Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y
los medicamentos y materiales clínicos en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización
psiquiátrica, los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el
procedimiento en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo
casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre
que las prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros
o profesionales en convenio.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá
comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica
hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el
caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Esta cobertura regirá sólo en centros médicos Megasalud localizados fuera de la Región Metropolitana.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna
de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la
columna Prestadores Derivados, o al que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura
y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección
y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio
de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en
el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y
hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna libre elección del plan de salud. Para requerir
esta cobertura el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 5° de las condiciones generales del contrato de salud.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y
regirán mientras la referida renuncia esté vigente.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.60 0.60
0.60 0.60
0.60 0.70
0.80 1.40
0.90 2.10
1.00 2.60
1.00 2.60
1.20 2.30
1.30 2.30
1.60 2.50
2.10 2.70
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 4.20
4.90 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último
día del mes en que se
pagaron o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.80 0.80
0.60 0.60
0.60 0.60
0.60 0.70
0.70 1.00
0.80 1.60
1.00 1.90
1.00 1.80
1.20 1.70
1.30 1.90
1.60 2.00
2.10 2.20
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 4.20
4.90 4.50
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la Isapre.
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
4 días
4 días
5 días
9 días
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea medicamente aconsejable)