Preferente
RAU11
TOTAL ORO REGIONAL 11
Puntuación del plan 3,5
Plan no comercializable
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Isapre
FUNº
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
Línea OroLínea Oro
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Cobertura Internacional (o)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (p)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS PARA PSIQUIATRíA
PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
%
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
Tope
8 UF
0,9 UF
0,7 UF
12 UF
80 UF
80%
80%
100%
100%
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
Sin Tope
Sin Tope
Atención Dental ( j )
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Y URGENCIAS (b)
CONSULTA MÉDICA
CONSULTA URGENCIA (e)
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (g)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (h)
PRÓTESIS Y ORTESIS ( i )
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (f)
6,5 UF
2,6 UF
6 UF
10 UF
6 UF
3,00 veces AB1
8,00 veces AB1
3,00 veces AB1
60 UF
30 UF
7,50 veces AB1
18 UF
0,6 UF
0,5 UF
0,6 UF
1,20 veces AB1
1,40 veces AB1
5,30 veces AB1
1,80 veces AB1
1,20 veces AB1
1,20 veces AB1
2,00 veces AB1
0,5 UF
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
1,30 veces AB1
0,7 UF
1,30 veces AB1
Con Prestadores en Convenio
25% de la Cobertura Genérica
Tope %
7,50 veces AB1100%
100% Sin Tope (k)
en Prestadores
Regionales en
convenio con día cama
menor o igual de 6,5 UF
100% Sin Tope ( l )
Clínica Dávila
Clínica Presbiteriana
Clínica Vespucio
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Avansalud
Providencia
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
TOTAL ORO REGIONAL 11
RAU11-
60 UF
Sin Tope
36 UF
Clínica Dávila
Clínica Presbiteriana
Clínica Vespucio
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Avansalud
Providencia
Sin Tope
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Isapre
FUNº
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
Línea OroLínea Oro
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Cobertura Internacional (o)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (p)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS PARA PSIQUIATRíA
PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
%
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
Tope
8 UF
0,9 UF
0,7 UF
12 UF
80 UF
80%
80%
100%
100%
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
Sin Tope
Sin Tope
Atención Dental ( j )
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Y URGENCIAS (b)
CONSULTA MÉDICA
CONSULTA URGENCIA (e)
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (g)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (h)
PRÓTESIS Y ORTESIS ( i )
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (f)
6,5 UF
2,6 UF
6 UF
10 UF
6 UF
3,00 veces AB1
8,00 veces AB1
3,00 veces AB1
60 UF
30 UF
7,50 veces AB1
18 UF
0,6 UF
0,5 UF
0,6 UF
1,20 veces AB1
1,40 veces AB1
5,30 veces AB1
1,80 veces AB1
1,20 veces AB1
1,20 veces AB1
2,00 veces AB1
0,5 UF
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
1,30 veces AB1
0,7 UF
1,30 veces AB1
Con Prestadores en Convenio
25% de la Cobertura Genérica
Tope %
7,50 veces AB1100%
100% Sin Tope (k)
en Prestadores
Regionales en
convenio con día cama
menor o igual de 6,5 UF
100% Sin Tope ( l )
Clínica Dávila
Clínica Presbiteriana
Clínica Vespucio
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Avansalud
Providencia
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
TOTAL ORO REGIONAL 11
RAU11-
60 UF
Sin Tope
36 UF
Clínica Dávila
Clínica Presbiteriana
Clínica Vespucio
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Avansalud
Providencia
Sin Tope
I s a p r e B a n m é d i c a
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
AB1
Pesos
Notas Explicativas al Plan de Salud
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la
Isapre.
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (Cód. 1149)
Edad
(Años)
Cotizante
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Carga
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se
pagaron o debieron
pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de
bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año,
se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para
diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior
tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento
hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica, la
cual se bonificará de acuerdo a la letra d) de las presentes notas explicativas.
En caso de urgencia hospitalaria, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud.
En caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar
aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto la Isapre como el beneficiario están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente si su estado de salud
así lo permite, a fin de que el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente desde su ingreso efectivo a este prestador.
La cobertura de las prestaciones de urgencia de riesgo vital en un prestador distinto de la oferta preferente será por libre elección.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones
asociadas a Cirugías Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario
una misma hospitalización.
Se excluyen estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el
tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales
Clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica los cuales se bonificarán de acuerdo a la letra d) de las presentes notas explicativas.
La cobertura de hospitalización psiquiátrica será de un 25% de la cobertura de la prestación genérica del plan o la cobertura mínima legal que corresponda
en todas las prestaciones cubiertas en el evento.
La cobertura de consulta de urgencia rige sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de
quimioterapia el procedimiento en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico
tratante, salvo casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie
no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre.
Este ben eficio rige po r medio de descue ntos aco rd ados e ntre la Isapre y dich os cen tros o p ro fe sion ales en conve nio.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con
la Isapre a la fecha de otorgamiento de la prestación, cuyo precio convenido para la habitación individual simple con baño privado sea menor o igual
al valor indicado en el plan en la oferta preferente y se utilice un tipo de habitación que tenga como máximo precio ese valor. Cuando no exista
disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario a algún prestador con convenio vigente.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario
deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada
sin tope se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique
expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos
Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando
bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente excluye hospitalización
psiquiátrica.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de
realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún
prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier
sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por Libre Elección y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde
a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope
anual, se otorgará la cobertura mínima que estable la ley, dete rminán dose de esta forma el nuevo copag o de l afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional
ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del
Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos
y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el
pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas
presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la
Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos
beneficios, y regirán mientras la referida renuncia esté vigente.
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
AB1
Pesos
Notas Explicativas al Plan de Salud
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la
Isapre.
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (Cód. 1149)
Edad
(Años)
Cotizante
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Carga
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se
pagaron o debieron
pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de
bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año,
se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para
diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior
tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento
hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica, la
cual se bonificará de acuerdo a la letra d) de las presentes notas explicativas.
En caso de urgencia hospitalaria, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud.
En caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar
aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto la Isapre como el beneficiario están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente si su estado de salud
así lo permite, a fin de que el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente desde su ingreso efectivo a este prestador.
La cobertura de las prestaciones de urgencia de riesgo vital en un prestador distinto de la oferta preferente será por libre elección.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones
asociadas a Cirugías Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario
una misma hospitalización.
Se excluyen estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el
tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales
Clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica los cuales se bonificarán de acuerdo a la letra d) de las presentes notas explicativas.
La cobertura de hospitalización psiquiátrica será de un 25% de la cobertura de la prestación genérica del plan o la cobertura mínima legal que corresponda
en todas las prestaciones cubiertas en el evento.
La cobertura de consulta de urgencia rige sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de
quimioterapia el procedimiento en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico
tratante, salvo casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie
no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre.
Este ben eficio rige po r medio de descue ntos aco rd ados e ntre la Isapre y dich os cen tros o p ro fe sion ales en conve nio.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con
la Isapre a la fecha de otorgamiento de la prestación, cuyo precio convenido para la habitación individual simple con baño privado sea menor o igual
al valor indicado en el plan en la oferta preferente y se utilice un tipo de habitación que tenga como máximo precio ese valor. Cuando no exista
disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario a algún prestador con convenio vigente.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario
deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada
sin tope se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique
expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos
Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando
bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente excluye hospitalización
psiquiátrica.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de
realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún
prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier
sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por Libre Elección y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde
a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope
anual, se otorgará la cobertura mínima que estable la ley, dete rminán dose de esta forma el nuevo copag o de l afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional
ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del
Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos
y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el
pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas
presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la
Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos
beneficios, y regirán mientras la referida renuncia esté vigente.