Preferente
RAU1152
TOTAL ORO REGIONAL 52/11
Puntuación del plan 4,5
Plan no comercializable
Eiir'fimeaica PLAN DE SALUD COII|PLEMENTARIO
Fur{ il. [------------l
a _ de _ de _ se ha convenilo el siguienb Plan de Salud CrnpJementalio ente lsapre Banmedica SA, Inst'h/ciOn
de Salud Prelisional, regislrada bajo el cOdigo de operdcidn n0mero 99, representada por su Gerente General, don Fernando MathovJs Cadiz, Rut N'8.773 661-K,
ambos con domicilio en Sanliago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de L6 Condes, por una part€, y por la otra €l afiliado(a):
s(a): Cddula de ldentidad N":
Domicilado
que se regird por las condiciones generales aprobadas por la Supedntendencia de Salud:
La cobertura minima del plan de salud para cada pr€€tacidn, co.responder6 al mayol valor enfe la cob€rtrc gen6dca del plan de sdud y la cob€.fura mlnima Fonasa (n)
Sr-rr--r--
! calt- cetrreR
! eelrnronue
I eoo eoo gooo
> Tope GeneralAnualpor Benefciario UF 5.000 (l)
> Atencion Dentalcon descuento en C,entros en conrcnio mn la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)
Las nots explicalivas se encuentran en las
siguients peginas de este Plan de Salud
Fur{ il. [------------l
a _ de _ de _ se ha convenilo el siguienb Plan de Salud CrnpJementalio ente lsapre Banmedica SA, Inst'h/ciOn
de Salud Prelisional, regislrada bajo el cOdigo de operdcidn n0mero 99, representada por su Gerente General, don Fernando MathovJs Cadiz, Rut N'8.773 661-K,
ambos con domicilio en Sanliago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de L6 Condes, por una part€, y por la otra €l afiliado(a):
s(a): Cddula de ldentidad N":
Domicilado
que se regird por las condiciones generales aprobadas por la Supedntendencia de Salud:
La cobertura minima del plan de salud para cada pr€€tacidn, co.responder6 al mayol valor enfe la cob€rtrc gen6dca del plan de sdud y la cob€.fura mlnima Fonasa (n)
Sr-rr--r--
! calt- cetrreR
! eelrnronue
I eoo eoo gooo
> Tope GeneralAnualpor Benefciario UF 5.000 (l)
> Atencion Dentalcon descuento en C,entros en conrcnio mn la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)
Las nots explicalivas se encuentran en las
siguients peginas de este Plan de Salud
o) La atonci6n dontal procedera s6lo capecb de 4uellas atenciones que se otorguen a t?G6 de centos o profEsiondes en convenio con la lsapre. Este beneficio
rige por medio de desqienho acordadc enbe la l$pre y dichos centos o prclesionales en convenb.
p) La lsapre otoeard coberfura int€macional d€ acuedo a los siguimt€s criteriosl
El afiliado y los benefcialios del contrab tendr,n derecho a bonificacidn por las pregtaciones obrgadas en elexbanjero. La cobgrtura Intemacaonal ambuhoda y
hospitalizada se dge por los porcenbles d€ bonificaclln, bpes y mont@ m6ximG usuado/afio indicados en la cdumna Libre Elecci6n del Plan de Salud. Lo6 item;
quE no tengan topes exprcsados on ella, lend.6n un tope de bonificei6n de un g0% dsl anncol de Cllnica Santa Haafa, con un tope en m€dicementos y materiales
cllnicos de 300 UF por evonto. Para requedr €gta coberfura, elafliado d€b€re at6ners€ a lo indicado en el artlculo l0 letra b) de las Condiciones Generalog del
Contrato de Salud. La bonifc&ion corespondiente se pagara en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se eleclu6 el pago, el 0ltimo dla del
mes antedor a la fecha de h pEslaci6n. Con todo, el benefciado d€bera rcquedr el rcembolso de las preslaciones nddicas presenhndo lo3 docurnentos orbinalEs
legalizados taduciros al espaiiol, que ilentifiquen y detallen las prestacion€s rddicas y su r€lor cuya bonifcaci6n se solicih y dsntro del plazo de 180 dlas contados
desde la fecha de facturacidn, transcuddo dicho plazo la lsapre no esbre ouigada a otorgar b€neficio alguno.
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElAlancelo catilogo valodzado de pr€slaciones se reaiustara elpdme{o deAbrilde cada afio ha6ta en un 100%de la vaiacion experimontada por el lndice de Plecios
delConsumidor (lPC)enlre el 1" de Enem y 3'1 d€ Diciembre delano anterior, con un mlnimo de 't%de la refedda variaci6n. Para elcaso que d€saparezca o reemplace
dbho lndice, se sust'tuire por el que la autoridad competente dbponga €n lL0ar de aquel.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n do Uryencla y Traslado: IncoDoradas en lebas c) y h) de las Not6 Explicativas del plan de salud, precedentes.
T6mino o $odificaci6n dol Convsnio: El t6tnino del convenio enlrc la lsapre y alguno de los prestador€s prghrentes o qlahuier modificaci6n qu€ 6rto6 le inlroduz-
can no afedare b oferla Fefe.ente con dicho pregbdor, hata la anualidad que coresponda alcolizanb.
T6rmlno ds la Existencla Logal del Prust8dor u Otms: Si du€nte la vigencia de este plan temiMse la existeflcia l€oal de alguno o algunc d€ 16 preshdores prefe
rentes o expedmentar€ una podida lotal o parcial y pemanente de su infraegtructura o una paralizacion penmnente de sus actividadB, la lsapre comunicara por alcrito
dicho e\renlo a cada uno de los cotizantes, junlo con la o 16 altemalivG de dan$ que dispone para 6llos, o 6l o lc nuevos pr€sladores preferenGs, si proc€diee.
lrlodificaci6o de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio aqBdilando de qu€ dicho cambio dificulia sbniicativan€nte el eceso de los b€n€fciados
al pr6tador indMdualizado en el phn, o 3i s€ produc€ um falta de otoEami€nto de la atencion d€ salud al cotizanb o benetciado que se ha ceiido a los p{oc€dimien-
tos de acc6o y derivaci& defnidos, la lsapre debera of.ecer un nuevo dan si 6ste es rEuerido por el afiliado fundamentindoae en algunas de sstas circunshncias.
oicha ofeia debere contemplar, como mlnimo, un plan d€ s€lud entre los en con€rcializacidn, que bnga el precjo que mh se ajuste al mooto de la colizacidn l€gal que
coresponda a la renun€raci6n del afliado al momento de modifrcaFe el contrato.
Ssgunda Opini6n Xddica: Esta se podre obtener con oto Fofesional d6l mismo prestador prehrente, un prof$ional de obo preslador preferente y, si no hubiera un
prestador pr€forente distinto, con un profesional del o los pr€gtadores dedyadoo,
NORTIAS DE BONIFICACI6N
Orden ltl6dica: Toda presbci6n ambulatoda, €xcepto la consufta m€dica y 1o3 anl€ojos para prcsbicia para mayorG de 40 afiog, .equedra hnto para obbner el reem-
bolso como la ordon de at€nci6n, acompatur la indic6ci6n m$ica q0e lo origind con su con€€pondientg diagn&tco o hip6t€sb diagndslico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factJra o boleta, aplicando el porcenhje o el bpe de bonificaci6n, cuando coresponda. Los topes de bonificacion se
expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indic€dos 9|l las cdumnd Topes de Bonificaci6n y Monbs Mexirnos Usuado/Aio, se calcuhran de acuerdo al
valor que tenga la UF el iltimo dla del mes anterior a la fecha de la pr€shcion al igualque para el clbulo de la cotizei6n.
Este Plan de Salud se irna en dos ejemplar€s, quedando uno en pode. del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsapre: 11 :1 n flr <.! cl i c i
rige por medio de desqienho acordadc enbe la l$pre y dichos centos o prclesionales en convenb.
p) La lsapre otoeard coberfura int€macional d€ acuedo a los siguimt€s criteriosl
El afiliado y los benefcialios del contrab tendr,n derecho a bonificacidn por las pregtaciones obrgadas en elexbanjero. La cobgrtura Intemacaonal ambuhoda y
hospitalizada se dge por los porcenbles d€ bonificaclln, bpes y mont@ m6ximG usuado/afio indicados en la cdumna Libre Elecci6n del Plan de Salud. Lo6 item;
quE no tengan topes exprcsados on ella, lend.6n un tope de bonificei6n de un g0% dsl anncol de Cllnica Santa Haafa, con un tope en m€dicementos y materiales
cllnicos de 300 UF por evonto. Para requedr €gta coberfura, elafliado d€b€re at6ners€ a lo indicado en el artlculo l0 letra b) de las Condiciones Generalog del
Contrato de Salud. La bonifc&ion corespondiente se pagara en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se eleclu6 el pago, el 0ltimo dla del
mes antedor a la fecha de h pEslaci6n. Con todo, el benefciado d€bera rcquedr el rcembolso de las preslaciones nddicas presenhndo lo3 docurnentos orbinalEs
legalizados taduciros al espaiiol, que ilentifiquen y detallen las prestacion€s rddicas y su r€lor cuya bonifcaci6n se solicih y dsntro del plazo de 180 dlas contados
desde la fecha de facturacidn, transcuddo dicho plazo la lsapre no esbre ouigada a otorgar b€neficio alguno.
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElAlancelo catilogo valodzado de pr€slaciones se reaiustara elpdme{o deAbrilde cada afio ha6ta en un 100%de la vaiacion experimontada por el lndice de Plecios
delConsumidor (lPC)enlre el 1" de Enem y 3'1 d€ Diciembre delano anterior, con un mlnimo de 't%de la refedda variaci6n. Para elcaso que d€saparezca o reemplace
dbho lndice, se sust'tuire por el que la autoridad competente dbponga €n lL0ar de aquel.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n do Uryencla y Traslado: IncoDoradas en lebas c) y h) de las Not6 Explicativas del plan de salud, precedentes.
T6mino o $odificaci6n dol Convsnio: El t6tnino del convenio enlrc la lsapre y alguno de los prestador€s prghrentes o qlahuier modificaci6n qu€ 6rto6 le inlroduz-
can no afedare b oferla Fefe.ente con dicho pregbdor, hata la anualidad que coresponda alcolizanb.
T6rmlno ds la Existencla Logal del Prust8dor u Otms: Si du€nte la vigencia de este plan temiMse la existeflcia l€oal de alguno o algunc d€ 16 preshdores prefe
rentes o expedmentar€ una podida lotal o parcial y pemanente de su infraegtructura o una paralizacion penmnente de sus actividadB, la lsapre comunicara por alcrito
dicho e\renlo a cada uno de los cotizantes, junlo con la o 16 altemalivG de dan$ que dispone para 6llos, o 6l o lc nuevos pr€sladores preferenGs, si proc€diee.
lrlodificaci6o de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio aqBdilando de qu€ dicho cambio dificulia sbniicativan€nte el eceso de los b€n€fciados
al pr6tador indMdualizado en el phn, o 3i s€ produc€ um falta de otoEami€nto de la atencion d€ salud al cotizanb o benetciado que se ha ceiido a los p{oc€dimien-
tos de acc6o y derivaci& defnidos, la lsapre debera of.ecer un nuevo dan si 6ste es rEuerido por el afiliado fundamentindoae en algunas de sstas circunshncias.
oicha ofeia debere contemplar, como mlnimo, un plan d€ s€lud entre los en con€rcializacidn, que bnga el precjo que mh se ajuste al mooto de la colizacidn l€gal que
coresponda a la renun€raci6n del afliado al momento de modifrcaFe el contrato.
Ssgunda Opini6n Xddica: Esta se podre obtener con oto Fofesional d6l mismo prestador prehrente, un prof$ional de obo preslador preferente y, si no hubiera un
prestador pr€forente distinto, con un profesional del o los pr€gtadores dedyadoo,
NORTIAS DE BONIFICACI6N
Orden ltl6dica: Toda presbci6n ambulatoda, €xcepto la consufta m€dica y 1o3 anl€ojos para prcsbicia para mayorG de 40 afiog, .equedra hnto para obbner el reem-
bolso como la ordon de at€nci6n, acompatur la indic6ci6n m$ica q0e lo origind con su con€€pondientg diagn&tco o hip6t€sb diagndslico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factJra o boleta, aplicando el porcenhje o el bpe de bonificaci6n, cuando coresponda. Los topes de bonificacion se
expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indic€dos 9|l las cdumnd Topes de Bonificaci6n y Monbs Mexirnos Usuado/Aio, se calcuhran de acuerdo al
valor que tenga la UF el iltimo dla del mes anterior a la fecha de la pr€shcion al igualque para el clbulo de la cotizei6n.
Este Plan de Salud se irna en dos ejemplar€s, quedando uno en pode. del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsapre: 11 :1 n flr <.! cl i c i