PreferenteCódigo RAU1164
TOTAL ORO REGIONAL 64/11
- Puntuación del plan
- 4,6
Plan no comercializable.
Desde
$116.255/mes
B?,limeaica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N'[-----------l
En-a-d9-de-sehaconvenidoe|sEuienteP|andesaludcomp|ementaIioente|sapreBan[sdicas'A..|nstifuci6n
; sd,rd p,""lrl"""t,
"sltr,rda bajo el c6digo de openci6n nim€ro 99, representada por su Gerenb General, don Femando Matlhews cadiz, Rul No 8 773 661{
ambos con domicilio en Santiago, Awnida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de Las Condes, por una paltg, y por la otra el afliado(a):
C€dula de ldentidad N"l
Domicilado
que se r€gir, por las condiciones generales aptobadas por la Suporintendencia ds Saludl
La coberfura minima del plan de sdud para cada pr€shci6n, conespond€ri al mayor vdor onbe la cobefura gqgica del plan de salud y la cobeduE mlnima Fooasa (n)
'l-lrlrlrll
lr
__-_rrr]
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnualpor Benefciario UF 5.000 (l)
> Atencidn Dental con descuento en Centros en @nvenio con la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)
L6 notas explicativas se encuentan en las
siguientes piginas de este Plan de Salud
FUN N'[-----------l
En-a-d9-de-sehaconvenidoe|sEuienteP|andesaludcomp|ementaIioente|sapreBan[sdicas'A..|nstifuci6n
; sd,rd p,""lrl"""t,
"sltr,rda bajo el c6digo de openci6n nim€ro 99, representada por su Gerenb General, don Femando Matlhews cadiz, Rul No 8 773 661{
ambos con domicilio en Santiago, Awnida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de Las Condes, por una paltg, y por la otra el afliado(a):
C€dula de ldentidad N"l
Domicilado
que se r€gir, por las condiciones generales aptobadas por la Suporintendencia ds Saludl
La coberfura minima del plan de sdud para cada pr€shci6n, conespond€ri al mayor vdor onbe la cobefura gqgica del plan de salud y la cobeduE mlnima Fooasa (n)
'l-lrlrlrll
lr
__-_rrr]
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnualpor Benefciario UF 5.000 (l)
> Atencidn Dental con descuento en Centros en @nvenio con la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)
L6 notas explicativas se encuentan en las
siguientes piginas de este Plan de Salud
cobeftura Fonasa ant€s indicada, la lsapre otoqara e6h riltima de acuefdo alartlculo n" 190 de DFL n"l, 2005 Salud
o) La atonci6n dental proced6r6 sdlo r$pecto de aquellas alenciones que se oio.guen a t'aGs de c€ilfoc o prcfesional$ en convenb con la bapre Este b€neficio
' rige por rcdio de ddcuentos mrdados entre la lsapre y dichos centros o prclesionales en @nvenio'
o) La lsaDre olorqara cobertura intemacional de acuedo a los sigui€ntes critedosl
" Ei"nfiiOo ifoi 0""*.iarios detcontrato tendren derecto a dnifc€cidn por las prestaciones ob{gadas en el extraniero. fa cobortura intemacional ambulatoda y
hosoitalizada se rhe Dor los porcentaies de bonificacidn, topes y montos mAximits usuario/affo indicadc en la columna Libre Eleccidn d€l Plan de Salud. Los ll€fils
o"""no t "qtt"G itp"sados en eila, tendran un tope de bonificaci6n de un 90% d6latancelde cllnica santa llada' con un top€ en medicamentos y mabdal€s
irr*" oJiOo 0f poi
"".nto. Para requedr esh ;bedura, el afiliado deberA ateners€ a lo indicado en el arth.ulo 10 letta b) do las Condiciones Generales del
aonfato d6 Salud. L; bonifrcacidn corBpondienb se pagare en moneda nacional al cambio ofcialvigent6 de la moneda,@n que seef€clu6 elpa0o, eltillimo dla del
ro "nt"rlo, " f" f"*, O" la prestaci6n. bon todo, el 6enieiciario debera requerir el reembolso de h3 prcsladones mddicas presentando los docun€ntos odginales
iaoai iA-* f"ou"Uo" riopaiol, que identifiquen y detallen las prestaciones mddicG y su valor clya bonifcacidn s€ solicita y dentro delplazo de 180 dias conlados
deisde Ia fecha de lacluraci6n, transcunido dicho plazo la Isapre no esbra obfigada a otoryar benefrcio alguno
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancelo catibgo valorizado de prestacion€s s€ reajustara el prinEro deAbrilde cada aio hasla en un 100%de la vadacidn expedmentada por el Indice de Precios
AlConsumidor (lpt)entre el 1" deEnero y 3'l de Diciehhe delano anterior, con un mlnimo de 1%de la.efurida variacidn. Para elcaso que desaparezca o reemplace
dicho Indice, se sustituira por el que la aubridad competente dbponga en lwd de aqu6l
(..) coNDtctoNEs Y CARAC'ERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n de UEencla y Traslado: Inconoradas en lotns c) y h) de 16 Notas Explicativas del plan de salud, precedentes
T6mino o ilodlficaci6n del Convenio: El Gnnino del convenio entre la lsapre y alguno de 16 prestadocs preferenbs o cualquisr modificacion que esbs le infoduz-
can no afeda.e b ofoda prcferente con dicho presbdor, h6ta la anualidad que corespo{da alcotizante
T6rmino de la E{stsncla Lggal del Ptostador u otros: Si durante la vigencia de este plan tenninase la exi6tencia legal de alguno o abunos de los pr€stadorat prele
rcntes o experimenlare una Srdida total o parcial y pemanente de su infraesfudura o una paElizaci6n pemanente de sus aclividsds€, la lsapre comunicara por escito
dicho evenio a cada uno de los cotizantes,junto con la o h9 aftemativas de plan6 que dispone para ello6, o el o los nuevos pEsladores preferentes, si procediere.
odmcaci6n de Contrato: En caso de que el Afliado modfique su domicilio aqeditando de que di*o c€mbio dficulta signifcativament€ el acc6o de los beneficiados
al prestador individualizado en el plan, o si se produce una lafta de otoruamiento de la atencidn de salud al cotizante o benefciaio que se ha ceiido a lo3 plocedimien-
td de acceso y dedvei6n definidB, la lsapre debere ofrecer un nuevo plan si 6ste e5 rcqueddo por el afiliado fundarnen6ndos€ en algunG de estas circunstancias.
Dicha oferta deb€rA contemplar, como minimo, un phn de salud entre los en comercializacidn, que tenga el precio que mds se ajuste al monto de la cotizacjdn lsgal que
conesponda a la rernunaraci6n del afiliado al momonto de modilicars€ elconl|ato.
Segunda Opini6n Cdha: Esta se podre obbner con ofo profesional del mbmo pBstador preferente, un prclesional de olro plesbdor preferent€ y, si no huliera un
prestador Feferente distinto, con l]n profesional del o lo8 pr€stadores dedvadoc.
NORIIAS DE BONIFTCACI6N
Oden lt6dlca: Toda prestacion ambulatoria, excepto la consufta medica y los anteojoo para pEsbicia para mayores ds 40 4fi06, requerir6 tanto para obtener El re€rF
bolso como la orden de atenci6n, acompanar la indic€cion mddica que lo odgind con su conespondi€nte diagn6stico o hip6tesb diagndstico.
La cob€rtura del plan se dete.mina sobre el valor faclura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificaci6n, cuando con€sponda. Los topes de bonincacidn 9E
expresan en UF o en vec€s arancel. Lo6 topes en UF indicados en las columnag Topes de Bonificaci6n y Monlos Meximos Usuado/AffQ, se calcularAn de a{edo al
valor que tenga la UF el Ultimo dla del n€s antedor a la fecha de la prestacidn al igual que para d cebulo de la cotizacidn.
Esb Plan de Salud s€ fnna en dos eiemplares, quedando uno en poder del afili8do.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsr:;:>r"c: tl .r :, r,, r: ri r < r
o) La atonci6n dental proced6r6 sdlo r$pecto de aquellas alenciones que se oio.guen a t'aGs de c€ilfoc o prcfesional$ en convenb con la bapre Este b€neficio
' rige por rcdio de ddcuentos mrdados entre la lsapre y dichos centros o prclesionales en @nvenio'
o) La lsaDre olorqara cobertura intemacional de acuedo a los sigui€ntes critedosl
" Ei"nfiiOo ifoi 0""*.iarios detcontrato tendren derecto a dnifc€cidn por las prestaciones ob{gadas en el extraniero. fa cobortura intemacional ambulatoda y
hosoitalizada se rhe Dor los porcentaies de bonificacidn, topes y montos mAximits usuario/affo indicadc en la columna Libre Eleccidn d€l Plan de Salud. Los ll€fils
o"""no t "qtt"G itp"sados en eila, tendran un tope de bonificaci6n de un 90% d6latancelde cllnica santa llada' con un top€ en medicamentos y mabdal€s
irr*" oJiOo 0f poi
"".nto. Para requedr esh ;bedura, el afiliado deberA ateners€ a lo indicado en el arth.ulo 10 letta b) do las Condiciones Generales del
aonfato d6 Salud. L; bonifrcacidn corBpondienb se pagare en moneda nacional al cambio ofcialvigent6 de la moneda,@n que seef€clu6 elpa0o, eltillimo dla del
ro "nt"rlo, " f" f"*, O" la prestaci6n. bon todo, el 6enieiciario debera requerir el reembolso de h3 prcsladones mddicas presentando los docun€ntos odginales
iaoai iA-* f"ou"Uo" riopaiol, que identifiquen y detallen las prestaciones mddicG y su valor clya bonifcacidn s€ solicita y dentro delplazo de 180 dias conlados
deisde Ia fecha de lacluraci6n, transcunido dicho plazo la Isapre no esbra obfigada a otoryar benefrcio alguno
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancelo catibgo valorizado de prestacion€s s€ reajustara el prinEro deAbrilde cada aio hasla en un 100%de la vadacidn expedmentada por el Indice de Precios
AlConsumidor (lpt)entre el 1" deEnero y 3'l de Diciehhe delano anterior, con un mlnimo de 1%de la.efurida variacidn. Para elcaso que desaparezca o reemplace
dicho Indice, se sustituira por el que la aubridad competente dbponga en lwd de aqu6l
(..) coNDtctoNEs Y CARAC'ERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n de UEencla y Traslado: Inconoradas en lotns c) y h) de 16 Notas Explicativas del plan de salud, precedentes
T6mino o ilodlficaci6n del Convenio: El Gnnino del convenio entre la lsapre y alguno de 16 prestadocs preferenbs o cualquisr modificacion que esbs le infoduz-
can no afeda.e b ofoda prcferente con dicho presbdor, h6ta la anualidad que corespo{da alcotizante
T6rmino de la E{stsncla Lggal del Ptostador u otros: Si durante la vigencia de este plan tenninase la exi6tencia legal de alguno o abunos de los pr€stadorat prele
rcntes o experimenlare una Srdida total o parcial y pemanente de su infraesfudura o una paElizaci6n pemanente de sus aclividsds€, la lsapre comunicara por escito
dicho evenio a cada uno de los cotizantes,junto con la o h9 aftemativas de plan6 que dispone para ello6, o el o los nuevos pEsladores preferentes, si procediere.
odmcaci6n de Contrato: En caso de que el Afliado modfique su domicilio aqeditando de que di*o c€mbio dficulta signifcativament€ el acc6o de los beneficiados
al prestador individualizado en el plan, o si se produce una lafta de otoruamiento de la atencidn de salud al cotizante o benefciaio que se ha ceiido a lo3 plocedimien-
td de acceso y dedvei6n definidB, la lsapre debere ofrecer un nuevo plan si 6ste e5 rcqueddo por el afiliado fundarnen6ndos€ en algunG de estas circunstancias.
Dicha oferta deb€rA contemplar, como minimo, un phn de salud entre los en comercializacidn, que tenga el precio que mds se ajuste al monto de la cotizacjdn lsgal que
conesponda a la rernunaraci6n del afiliado al momonto de modilicars€ elconl|ato.
Segunda Opini6n Cdha: Esta se podre obbner con ofo profesional del mbmo pBstador preferente, un prclesional de olro plesbdor preferent€ y, si no huliera un
prestador Feferente distinto, con l]n profesional del o lo8 pr€stadores dedvadoc.
NORIIAS DE BONIFTCACI6N
Oden lt6dlca: Toda prestacion ambulatoria, excepto la consufta medica y los anteojoo para pEsbicia para mayores ds 40 4fi06, requerir6 tanto para obtener El re€rF
bolso como la orden de atenci6n, acompanar la indic€cion mddica que lo odgind con su conespondi€nte diagn6stico o hip6tesb diagndstico.
La cob€rtura del plan se dete.mina sobre el valor faclura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificaci6n, cuando con€sponda. Los topes de bonincacidn 9E
expresan en UF o en vec€s arancel. Lo6 topes en UF indicados en las columnag Topes de Bonificaci6n y Monlos Meximos Usuado/AffQ, se calcularAn de a{edo al
valor que tenga la UF el Ultimo dla del n€s antedor a la fecha de la prestacidn al igual que para d cebulo de la cotizacidn.
Esb Plan de Salud s€ fnna en dos eiemplares, quedando uno en poder del afili8do.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsr:;:>r"c: tl .r :, r,, r: ri r < r
SELECCION I'E PRESTACIONES VAIORIZADAS
Vlld.d 01&t.i.&tll
(Pho :RAU1I64 TOTAL ORO REGIONAL 64lll)
fID$TACIOIEqTSSSTAIdBIAS
PAnO Notttal,
Dtr.clo & P$oll6o 6
Hodnrio€ l,rddicog
Horo.aiot Mdqr
At@iod lm.di'$ Rccian N.tido
P RTO IOI CEAANTA
Dlq.ho d€ Plbcl6n 7
Hooruioo M€di4
Hononii6 Mo.rotr!
Abcion Isn did! Reiao Nrcido
APENDI€ICTOMIA
DcGlrc & P.bdl6o 7
H6o6rio6 Madi@
c9tBcrSTECrOUAPiORVrDIOlJXArOqrgPlA
D!rccho d. Ptbrll6d l0
Honoffio! Mddico|
l||sTrRErctolllaT('f I
Dcrcclo ds Pab.[td 8
Hdonrioc M&li(s
AMIGDAI,DCIroMIA
D.Eho.L P.bdlo 5
Honoraio! Madicot
CIIUGIA CARDTACA Dt COUIT'JIDAI' IIAIOT
D.GIrc & P!b.ll{o l4
HoMarioc M6dis
Dxrrrtaclol{Dxl:ultolY,olngritiactlallooYDrmtollala
D€rccho dc Psb6[6r 12
Honoritios Madi4
Sda Clai
,4r u.r.t- ,ra',m
' U T L P.dirtd!
U-T.|. NdEtoloda
MEI}TCTMN\'I][)a (E)
Apcndiclctoml.
H6pittliz.ci& PCr N@mia
MATEXJ IIS C mOOS (E)
ADddiectoota
H6pitdi*i6,n Por Nam.idr
PRESTACIONES AMBUIi.TOIUAS
cot{SuLTAt tttDlcAa
Co['ul.| l,raL' Ekdiv. o t I*or6i.
Ctuuft. Pliquiieic! (A)
EXAMENE,S Y PIOCIDTIdIINNO6
Rtudio Upid6 sEFiin o.
P.rfil Bioqdnico
orir'! ComDlctt
Deqri(ooreh Ose{
CitodialF6Eti@ Cotri.nto
Estudio Histoprrolisi.o Co6i.oto
Explor.aion vit orrctiNl
Er€.iro.adiosiru Do li.poao
f,cocrtrtios@ DotDld
G"tuduodMord. (lEl& P.b.llh 3)
A x.".aiai* coo L"-o" rooua-
' Rodilsr. Bota Ldsr o Cnu d. Y.io
IMACEIiOTOGIA
R{dirs.fia rt! T6d
Mdosrf. Bilderrl
Rrdios.fr Bflrr, Codo, M'dFr o SioiLr
Tdosda Add C@DuLtizd! d. C.Eb@
E otqnosr8tu Abdof|tit|d
Ecotooornf t Gin col6{icr
M@ICI!{AruTCA
Ejorcicio! Rclpinlorioa (A)
Rce&laoi6n Motriz (A)
Noa: (A)Pr€Lri6r3{i.t .!!itri{t top.m.l: Coqdt P.iqui.!ic.:
(E)
(E)
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
{E)
{E)
(E)
(E)
(E)
(El
(E)
{E)
IIBRE f,LEOCTON
%BONFICACION TOPE S
(E) 100 721.630
{E) 100 1135.406
(E) 100 145.132
(E) 100 52.366
100 30.098
1,15,961
532.540
t45.132
52.366
30.098
1?5.96?
522.O54
410. 581
946.912
249.296
432.413
a1,975
214.994
805.535
2.90A,424
615.885
1.420.381
185.384
69.791
305.338
305.338
305.338
1.5?0.308
1.5?0.308
785.154
?85,154
25.081
25.081
3.3?9
6.425
6.384
3.,415
2.041
52.141
e.4 39
13.229
6,984
1,164
65.980
66.980
21.962
20.555
21,.910
8.93?
63.736
25.058
13. 411
2.946
r.427
3,5 UF
72lJF
coNvDxlos (x)
TOPEI COPAGO
Sin Tope
Sln Tope
Sin ToPe
sin Tope
Sln Tope
Sin Tope
Sln lop€
sin aope
sin lope
Sin rop€
sin ToPe
100
100
100
100
100
x00
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
%IONIITC
100
x00
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
NUM COI{V
1801
1801
1801
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1801
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1801
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1801
1801
1801
1801
1801
(E)
{E)
(E)
(E)
(E)
(E) r00
{E) 100
(E) 100
(E) 100
80
a0
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
ti.ld6Rabdo.L 7,5 Lf
(B) El lop. d€ s.(ir@@ro y odd -$.L.aiid.b&rtlot
nlrrdirla .6i.lf. dickullet @ioF&d&:
(C) Rajur.bililtd Ia Vddg dldtlrdo. d .n o.d|. n,66 CdqrLd...lol/O6Dorl Id ToF- d Ur FEj€E|' !.afu lo..oci6d.l @Ir'rrD &ldutl
t&t e6ai€Aml&djGrr!dAlril ssnib6p€i6dd@t.lo.L-lud.
lE\ FlEiStuioc d.l mEiorl dm
Vlld.d 01&t.i.&tll
(Pho :RAU1I64 TOTAL ORO REGIONAL 64lll)
fID$TACIOIEqTSSSTAIdBIAS
PAnO Notttal,
Dtr.clo & P$oll6o 6
Hodnrio€ l,rddicog
Horo.aiot Mdqr
At@iod lm.di'$ Rccian N.tido
P RTO IOI CEAANTA
Dlq.ho d€ Plbcl6n 7
Hooruioo M€di4
Hononii6 Mo.rotr!
Abcion Isn did! Reiao Nrcido
APENDI€ICTOMIA
DcGlrc & P.bdl6o 7
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c9tBcrSTECrOUAPiORVrDIOlJXArOqrgPlA
D!rccho d. Ptbrll6d l0
Honoffio! Mddico|
l||sTrRErctolllaT('f I
Dcrcclo ds Pab.[td 8
Hdonrioc M&li(s
AMIGDAI,DCIroMIA
D.Eho.L P.bdlo 5
Honoraio! Madicot
CIIUGIA CARDTACA Dt COUIT'JIDAI' IIAIOT
D.GIrc & P!b.ll{o l4
HoMarioc M6dis
Dxrrrtaclol{Dxl:ultolY,olngritiactlallooYDrmtollala
D€rccho dc Psb6[6r 12
Honoritios Madi4
Sda Clai
,4r u.r.t- ,ra',m
' U T L P.dirtd!
U-T.|. NdEtoloda
MEI}TCTMN\'I][)a (E)
Apcndiclctoml.
H6pittliz.ci& PCr N@mia
MATEXJ IIS C mOOS (E)
ADddiectoota
H6pitdi*i6,n Por Nam.idr
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cot{SuLTAt tttDlcAa
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Ctuuft. Pliquiieic! (A)
EXAMENE,S Y PIOCIDTIdIINNO6
Rtudio Upid6 sEFiin o.
P.rfil Bioqdnico
orir'! ComDlctt
Deqri(ooreh Ose{
CitodialF6Eti@ Cotri.nto
Estudio Histoprrolisi.o Co6i.oto
Explor.aion vit orrctiNl
Er€.iro.adiosiru Do li.poao
f,cocrtrtios@ DotDld
G"tuduodMord. (lEl& P.b.llh 3)
A x.".aiai* coo L"-o" rooua-
' Rodilsr. Bota Ldsr o Cnu d. Y.io
IMACEIiOTOGIA
R{dirs.fia rt! T6d
Mdosrf. Bilderrl
Rrdios.fr Bflrr, Codo, M'dFr o SioiLr
Tdosda Add C@DuLtizd! d. C.Eb@
E otqnosr8tu Abdof|tit|d
Ecotooornf t Gin col6{icr
M@ICI!{AruTCA
Ejorcicio! Rclpinlorioa (A)
Rce&laoi6n Motriz (A)
Noa: (A)Pr€Lri6r3{i.t .!!itri{t top.m.l: Coqdt P.iqui.!ic.:
(E)
(E)
{E)
(E)
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(E)
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{E)
{E)
{E)
(E)
(E)
(E)
(El
(E)
{E)
IIBRE f,LEOCTON
%BONFICACION TOPE S
(E) 100 721.630
{E) 100 1135.406
(E) 100 145.132
(E) 100 52.366
100 30.098
1,15,961
532.540
t45.132
52.366
30.098
1?5.96?
522.O54
410. 581
946.912
249.296
432.413
a1,975
214.994
805.535
2.90A,424
615.885
1.420.381
185.384
69.791
305.338
305.338
305.338
1.5?0.308
1.5?0.308
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?85,154
25.081
25.081
3.3?9
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6.384
3.,415
2.041
52.141
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