PreferenteCódigo RFF1120
REGIONAL QUINTA 20/11
- Puntuación del plan
- 2,0
Plan no comercializable.
Desde
$63.975/mes
lsa pre
Banm6dica
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s
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J
:-
PLAN DE SALUD COMPLEIIENTARIO
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de
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-
se ha con'/€nido el gigui€nte Plan d€ Salud Complementado ente lsapre Banmddira Sjq., Inslitucidn
ll"l**if,*fll,:l1iy:Tl"^:;*-'"_,:_"r.,:9"1g"::q ;o"*@;F ;#;"ffi:'ffi:ff;iilffiil"4il::1ffn,."i:##i?iiambos con donicilio en santiago, Avenida Apoquindo Nro 3.600 tiso 3ro, comuna de Las condes, por una parte, y por la otra 6l afiljado(a):
s(a): C#da ds ldenlidad No:
Domiilado
> Tope Generd Anual por Benefciario UF 3.500 (k)
> Atenci6n Dental con desdlento en Centros en convenio con la lsap(e (o)
> Cobertura Internacional (p)
Las nolas explicalivas se encuentran en las
siguientes paginas de este Plan de Salud
que se regira por 16 condiciones general€s apobadae por h Supedntendencia de Saludl
La cobetu.a mlnima dd plan de sakd para c€da prestaci6o, cdresponderd d mayor vdor eobc la cobertura gq$rica del plan de salud y la cobertrra minima fooasa (nJ
PREATACIOI{ES }IOSPITALARIAS, CI'
AMBULATORUS (.) Y URGENCIAS {c)
S,l.ACUNA
INCUE,ADORA
uI - uct- tNlERtfoto
Dh clltrA TMNsrToRto. oBsERvActor.t
EXA.IENES O€ TAEORATORIO
lltAGENoLoch
DERECHo PABELLoI '
KlNEstoLodA Y lf,DtctNA FlslcA
PROC€DIMIETITOS Y HONOMFIOS MEDICOS
OUIRURGICOS
[fDtcArrENTos {d)
rraTERlaLEs crh{Eos (d}
PROTESIS Y ORTESIS
80% or
Ho€Dital Clinico UniveFidad de Chil€ (m)
' llodCd.d lEbl*h.d
olab. sda Plu'Sffldd)
pRocEDtMtE[los y Ho{oRARps ltotcos
OUIRURSCOS
DEREcSoP BELLoNa,€uL ToRto
FoNoAUDtotoclA
K0rEstorocla Y MEDrcr AFlsrcA
II'IMUNOTERAPiA
CoNSULTA TRATAIIENTo PSIoIJIA]RIA Y PsnoLoGIA
oRocAs ANnNEopLAstcas PARA Et TFATAMENTo
DEL CAICER {O
TMS,I-ADOS (g)
urRcos Y crusrmEs ofltcos (h)
PROTESTS Y oRrE$s (D
MEOIC IMENTOS TMTAI|IENTO ESCIERoSIS
lruLl|Ftr 0)
Banm6dica
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PLAN DE SALUD COMPLEIIENTARIO
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se ha con'/€nido el gigui€nte Plan d€ Salud Complementado ente lsapre Banmddira Sjq., Inslitucidn
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s(a): C#da ds ldenlidad No:
Domiilado
> Tope Generd Anual por Benefciario UF 3.500 (k)
> Atenci6n Dental con desdlento en Centros en convenio con la lsap(e (o)
> Cobertura Internacional (p)
Las nolas explicalivas se encuentran en las
siguientes paginas de este Plan de Salud
que se regira por 16 condiciones general€s apobadae por h Supedntendencia de Saludl
La cobetu.a mlnima dd plan de sakd para c€da prestaci6o, cdresponderd d mayor vdor eobc la cobertura gq$rica del plan de salud y la cobertrra minima fooasa (nJ
PREATACIOI{ES }IOSPITALARIAS, CI'
AMBULATORUS (.) Y URGENCIAS {c)
S,l.ACUNA
INCUE,ADORA
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EXA.IENES O€ TAEORATORIO
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KlNEstoLodA Y lf,DtctNA FlslcA
PROC€DIMIETITOS Y HONOMFIOS MEDICOS
OUIRURGICOS
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PROTESIS Y ORTESIS
80% or
Ho€Dital Clinico UniveFidad de Chil€ (m)
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OUIRURSCOS
DEREcSoP BELLoNa,€uL ToRto
FoNoAUDtotoclA
K0rEstorocla Y MEDrcr AFlsrcA
II'IMUNOTERAPiA
CoNSULTA TRATAIIENTo PSIoIJIA]RIA Y PsnoLoGIA
oRocAs ANnNEopLAstcas PARA Et TFATAMENTo
DEL CAICER {O
TMS,I-ADOS (g)
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PROTESTS Y oRrE$s (D
MEOIC IMENTOS TMTAI|IENTO ESCIERoSIS
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p) La lsapre otoruara cobe ura intemacional de acuerdo a lo€ siguientes cdterios:
El afiliado y los beneficiari(E delcontrato tendren-derecho a boflifcaci6n por 16 prestacion€s otorgadas en el extraniero. La cob€rtura int€macional ambulalo.ia y
hospitalizada se dge por los porcentajes de bonificaci6n, topes y montos m6ximos usuario/aflo inaicado6 en la coiu;na Lihe El€ccidn del plan de Salud. Los ttemi
que no tengaJl topes expresados en ella, tendren un top€ de bonificacion de un 90% del arancel do Clinica Devila, con un tope en medicamentos y materiales
cllnicos de 1-00 UF pgr €v-gnto. Para requerir esta cobertura, el afiliado deb€re ateneEe a lo indicado en el articulo '10 letra b) ;e bs Condiciones G6nerales del
Contralo de Salud- La bonifrcacidn conespondiente 3e pagard en moneda nacional al cambio ofcial vigente de la moneda con que se etectu6 el pago, el Ultimo d; del
mes anterior a la fecha de la pre5laci6n. Con todo, el benefrciario deb€rd requerir el reembobo de las prestaciones medicas presentando los docimentos originales
legalizados baducidos alespaffol, que identfquen y detallen las prestaciones m6dicas y su valor cuya bonmcaci6n se soticita i dentro delplazo de lA0 dlas co;tados
desde la fecha de facturacidn, fanscufiido dicho p]azo la lsapre no €stare obfigada a oloruar beneficio alguno.
(-) REAJUSTE DELAMNCEL:
ElAIancelo cat ku-o valodzado de prestaciones se reajustana el prinero de Abru de cada aio hasta en un 10070 de Ia vadacion experimenlada porellndice de precios
delCons.Ymidor (lPC)enlro el 1! de Enerc y31 de Diciembre d€laio anterior, con un minimo de t%d€ la referida variaciOn. Para eicaso que desaparezca o reemplace
dicho indice, se suslituira por elque la autoridad competente disponga en lugar de aqu6l.
r.) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de urgencia y Traslado: Inconoradas en letras c) y g) de las Notas Explhativas del phn de salud, procedent€s.
T6rmino o odificaci6n del convonio: Eltdmino del c$ve0io enue la lsapre y alguno de los pestadores preferentes o cualquier modificacidn qug €sios le inboduz-
can no afeclara la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que coreiponda alcotzante.
T6mino de la Erlstancia Legrl d€l Pl"stador u Otros: Si durante larigencia de este plan te.minase la exbtencia l€gd de alguno o algunos de los prestadores prefe-
rentes o expedmenlare una perdida totalo parcjaly pennanente de su infiaestructura o una paralizacidn pemEnente delus aclividadG, 6 bapre omlnicar6 porJicrlto
dicho evento a cada uno de los colizantes, junto con la o las altemalivas de planes que dispone para elios, o €t o los nuevos prostadores preierontes, si procediere.
llodlficacl6n de Contrato: En caso de que el Afiliado modmque su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativameote el acceso de los benefciarios
al preslador indMdu"lizado en el pian, o si se produce una falta de otorgamiento de la atenci6n de salud al cotizante o be;eficiado que se tra cenido a tos proceaimien-
tos de acceso y dedvacidn defrnidos, h lsapre deber6 ofiecEr un nuevo plan si 6ste es requeddo por el afiliado fundamentindose en dgunas de estas circumtancias.
Dicha oferta debed conternplar, como minimo, un plan de salud_entre los en comercializaci6n, que tenga elprecjo que mitu se ajuste al ;onto de la colizaci6n l€galque
con€sponda a la remuner@i6n delafliado almomento de modificace elconbato
Segunda Opini6n l{6dlca: Esta se podra obbn€r con otro prolesional del mismo prestador preferente, un pmfesional de obo presbdor preterente y, si no hutiera un
pr€stador prelercnle distinto, con un profesionaldelo 106 prertadores derivados.
NORMAS DE BONTFICACIoN
O.den ddica: Toda prestacidn ambuhbda, excepto la consulla m€dica y los anteojos para presticia para rnayores de 40 aflos, requedd tanto Dala oblenerelreem-
bolso como la oden de atencidn, acompaffar la indicaci6n medic. que lo odgind con !u conespondienti diagn6;tico o hipdtesis dia;ddico.
La cob€rtura del plan se detemina sobre el valor factura o boleta, aplic€ndo el porcentaje o el tope de bonillcacidn, cuando conesponda. Los topes de bonificaciOn se
expresan en IJF o en vecas arancel. Los lopes en UF indicados en las columnas Topei de Boniicacion y ltlontos Maximos Usua;o/Ano, se caicubren de acuerdo al
valor que tenga la UF el 0llimo dla delmes anterior a la fecha de la prestacidn al iglalque para elcabubie la cotjzaci6n.
Este Plan de Salud se finla €n dos ejemplar$, quedando uno en poder del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
i::ri:;r-.:: l: l rr rn c r-l r *: *
El afiliado y los beneficiari(E delcontrato tendren-derecho a boflifcaci6n por 16 prestacion€s otorgadas en el extraniero. La cob€rtura int€macional ambulalo.ia y
hospitalizada se dge por los porcentajes de bonificaci6n, topes y montos m6ximos usuario/aflo inaicado6 en la coiu;na Lihe El€ccidn del plan de Salud. Los ttemi
que no tengaJl topes expresados en ella, tendren un top€ de bonificacion de un 90% del arancel do Clinica Devila, con un tope en medicamentos y materiales
cllnicos de 1-00 UF pgr €v-gnto. Para requerir esta cobertura, el afiliado deb€re ateneEe a lo indicado en el articulo '10 letra b) ;e bs Condiciones G6nerales del
Contralo de Salud- La bonifrcacidn conespondiente 3e pagard en moneda nacional al cambio ofcial vigente de la moneda con que se etectu6 el pago, el Ultimo d; del
mes anterior a la fecha de la pre5laci6n. Con todo, el benefrciario deb€rd requerir el reembobo de las prestaciones medicas presentando los docimentos originales
legalizados baducidos alespaffol, que identfquen y detallen las prestaciones m6dicas y su valor cuya bonmcaci6n se soticita i dentro delplazo de lA0 dlas co;tados
desde la fecha de facturacidn, fanscufiido dicho p]azo la lsapre no €stare obfigada a oloruar beneficio alguno.
(-) REAJUSTE DELAMNCEL:
ElAIancelo cat ku-o valodzado de prestaciones se reajustana el prinero de Abru de cada aio hasta en un 10070 de Ia vadacion experimenlada porellndice de precios
delCons.Ymidor (lPC)enlro el 1! de Enerc y31 de Diciembre d€laio anterior, con un minimo de t%d€ la referida variaciOn. Para eicaso que desaparezca o reemplace
dicho indice, se suslituira por elque la autoridad competente disponga en lugar de aqu6l.
r.) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de urgencia y Traslado: Inconoradas en letras c) y g) de las Notas Explhativas del phn de salud, procedent€s.
T6rmino o odificaci6n del convonio: Eltdmino del c$ve0io enue la lsapre y alguno de los pestadores preferentes o cualquier modificacidn qug €sios le inboduz-
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T6mino de la Erlstancia Legrl d€l Pl"stador u Otros: Si durante larigencia de este plan te.minase la exbtencia l€gd de alguno o algunos de los prestadores prefe-
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llodlficacl6n de Contrato: En caso de que el Afiliado modmque su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativameote el acceso de los benefciarios
al preslador indMdu"lizado en el pian, o si se produce una falta de otorgamiento de la atenci6n de salud al cotizante o be;eficiado que se tra cenido a tos proceaimien-
tos de acceso y dedvacidn defrnidos, h lsapre deber6 ofiecEr un nuevo plan si 6ste es requeddo por el afiliado fundamentindose en dgunas de estas circumtancias.
Dicha oferta debed conternplar, como minimo, un plan de salud_entre los en comercializaci6n, que tenga elprecjo que mitu se ajuste al ;onto de la colizaci6n l€galque
con€sponda a la remuner@i6n delafliado almomento de modificace elconbato
Segunda Opini6n l{6dlca: Esta se podra obbn€r con otro prolesional del mismo prestador preferente, un pmfesional de obo presbdor preterente y, si no hutiera un
pr€stador prelercnle distinto, con un profesionaldelo 106 prertadores derivados.
NORMAS DE BONTFICACIoN
O.den ddica: Toda prestacidn ambuhbda, excepto la consulla m€dica y los anteojos para presticia para rnayores de 40 aflos, requedd tanto Dala oblenerelreem-
bolso como la oden de atencidn, acompaffar la indicaci6n medic. que lo odgind con !u conespondienti diagn6;tico o hipdtesis dia;ddico.
La cob€rtura del plan se detemina sobre el valor factura o boleta, aplic€ndo el porcentaje o el tope de bonillcacidn, cuando conesponda. Los topes de bonificaciOn se
expresan en IJF o en vecas arancel. Los lopes en UF indicados en las columnas Topei de Boniicacion y ltlontos Maximos Usua;o/Ano, se caicubren de acuerdo al
valor que tenga la UF el 0llimo dla delmes anterior a la fecha de la prestacidn al iglalque para elcabubie la cotjzaci6n.
Este Plan de Salud se finla €n dos ejemplar$, quedando uno en poder del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
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