Preferente
RFF1130
REGIONAL QUINTA 30/11
Puntuación del plan 2,5
Plan no comercializable
E?'limeaica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N. l------------_-]
a
-
de
-
de
-
se ha convenido el siguiente Phn de Salud Complernentado enbe lsapre Banmddica S.A., Institucidn
de Salud Prcvbirnal, regbfada bajo el digo d6 op€raci6n ntmero 99, repres€ntada por su Gerente General, don Femando L4atfietvs C6diz, Rut No 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Sanliago, Avonida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afliado(a):
s(a):
En
Cddula de ldenlidad No:
Domicilado
que se regire por las condiciones g€neraks aprcbadas por la Supedntendencia de Salud:
La cobertura minima del ddr de salud para cada prcshcidn, conespondera d mayor valor enbe la cobetura genarica dd plan de sdud y la cob€rtu.a mlnima Foo8a (n)
PRESTACIONES }IOSPITATARIAS. CIF
AMaULAroRhs (., Y URGENGIAS {c)
Dhc^l,ia
SAIA CUNA
INCUSADORA
UTI- UCI- INIERI'EDIO
olA cAr,{A rRAxstToRto, o8s€RvActoN
EXAAIENES DE LAEORAIORIO
tuAGCNoLoclA
DERECHo PAaEud,I
KNEstotocla Y iEDtctNA FlstcA
pRocEDtMlENTos y HoNoRARtos idDtcos
ourRuRGtcos
[tO|CA[,!ENTOS (d)
MATERTALES ctlNtcos (d)
PRdTEsts Y dRTEsts
80% or
Hospital Cllnico Uniwrsidad de Chile (m)
llorbldd ln.tt*ird
0lab. Srla Ftdpdion4
pRocEorMrENTos y HoNoRARros ttDtcos
QIJIRURGICOS
DERECHo PAaELLdN AIBUL ToRto
Fo oArJDtotoclA
KINESIoLodAY MEDICINA FISICA
INMUNOTESAPIA
coNsuLu, rRAra rENTo pstoutATRhy psrcoroclA
oRoGAsa,tTtNEopLAstcAs pAR Et TRATATTENTo
DEtcAtcER n
OTRAS PRESTACIONES
TRASIADOS (9)
MAacos Y cRrsTAEs oPncos O)
PRdTEsrs Y oRlEsrs (D
MEDOAT,GNTOSrRAr M€NTOESCTEROSTS
MUII|PLE (t
ffi
Vt
ru
,l
t,
ul
\,
^/ll-v
rna
l-
a3
l-
*
lv
A
rld
J
I
{
:
'l lltra-tll
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por B€nefciaio UF 3.500 (k)
> Atencidn Dental con descuento en Centros en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)
I
I
t
t
I
Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes pAlinas de este Plan de Salud
FUN N. l------------_-]
a
-
de
-
de
-
se ha convenido el siguiente Phn de Salud Complernentado enbe lsapre Banmddica S.A., Institucidn
de Salud Prcvbirnal, regbfada bajo el digo d6 op€raci6n ntmero 99, repres€ntada por su Gerente General, don Femando L4atfietvs C6diz, Rut No 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Sanliago, Avonida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afliado(a):
s(a):
En
Cddula de ldenlidad No:
Domicilado
que se regire por las condiciones g€neraks aprcbadas por la Supedntendencia de Salud:
La cobertura minima del ddr de salud para cada prcshcidn, conespondera d mayor valor enbe la cobetura genarica dd plan de sdud y la cob€rtu.a mlnima Foo8a (n)
PRESTACIONES }IOSPITATARIAS. CIF
AMaULAroRhs (., Y URGENGIAS {c)
Dhc^l,ia
SAIA CUNA
INCUSADORA
UTI- UCI- INIERI'EDIO
olA cAr,{A rRAxstToRto, o8s€RvActoN
EXAAIENES DE LAEORAIORIO
tuAGCNoLoclA
DERECHo PAaEud,I
KNEstotocla Y iEDtctNA FlstcA
pRocEDtMlENTos y HoNoRARtos idDtcos
ourRuRGtcos
[tO|CA[,!ENTOS (d)
MATERTALES ctlNtcos (d)
PRdTEsts Y dRTEsts
80% or
Hospital Cllnico Uniwrsidad de Chile (m)
llorbldd ln.tt*ird
0lab. Srla Ftdpdion4
pRocEorMrENTos y HoNoRARros ttDtcos
QIJIRURGICOS
DERECHo PAaELLdN AIBUL ToRto
Fo oArJDtotoclA
KINESIoLodAY MEDICINA FISICA
INMUNOTESAPIA
coNsuLu, rRAra rENTo pstoutATRhy psrcoroclA
oRoGAsa,tTtNEopLAstcAs pAR Et TRATATTENTo
DEtcAtcER n
OTRAS PRESTACIONES
TRASIADOS (9)
MAacos Y cRrsTAEs oPncos O)
PRdTEsrs Y oRlEsrs (D
MEDOAT,GNTOSrRAr M€NTOESCTEROSTS
MUII|PLE (t
ffi
Vt
ru
,l
t,
ul
\,
^/ll-v
rna
l-
a3
l-
*
lv
A
rld
J
I
{
:
'l lltra-tll
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por B€nefciaio UF 3.500 (k)
> Atencidn Dental con descuento en Centros en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)
I
I
t
t
I
Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes pAlinas de este Plan de Salud
p) La lsapre otoqara cobedura intemacional de acuerdo a 106 siguientes critorios:
El afliado y los beneficiarios del contrato tendren derecho a bonifrcacidn por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cob€rtura intemacional ambulato.ia y
hospitalizada se dge por los porcentajes de bonifrcaci6n, top€s y montos meximos usuado/afio indicados en la columna Libre Eleccion del Plan de Salud. Los ibms
que no tengan bpes expresadqr en 6lla, tendrin un lope de bonmcaci6n de un 90% del arancel ds Clinic, Divlla, con un tope en medicamentos y matedales
clinicos d€ 100 UF po. ovento. Para requerir esta cobertura, el afliado debere atenerso a lo indicado en el artic.ulo 10 letra b) de la! Condiciones Generales del
Contrato de Salud. La bonific€cidn conEspondi€nte se pagare en moneda nacional al cambio ofcial vigente de la moneda con que se electu6 elpago, elultimo dia del
mes antedor a la fecha de la prestaci6n. Con todo, el benefrciado deberd requerir el reembobo de 1a6 prestacion€s medicas presentando los documentos originales
bgalizados traducidos alespanol, qug k enlifiquen y delallen las prestaciones medicas ysu valor cuya bonificacidn se solicita y denio delplazo de180 dlas contados
desde h fscha de lactulacidn, farccunido dicho dazo h lsapre no estar6 obligada a otoqar beneficio alguno.
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o c€t hgo valodzado de prestaciones se re4udara el pdmefo de Abril de cada aio hasta en un 100% de la vadaci60 experimentada por el lndice de Precbs
delConsumidor (lPC)ent e el 10 de Enero y 31 de Diciembre delaffo anterior, con un mlnimo de 1%de la referida variaci6n. Para elcaso que desaparezca o reemdace
dicho indice, se sustituir6 por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqu6l,
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de Urgencla y Traslado: Inconorada en letr6 c) y g) de las Notas Explicativas d€l plan de salud, precedentes.
Tdrmino o tlodificrci6n del Conyonlo: Eltemino del convenio eotre la lsapre y alguno de los preshdores preferentes o cualquier modific€ci6n que 6sto3 le inboduz-
can no afedara b obrta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
T6mino de la Existencia Legal del Prrstador u Otros: Si durante la vi{.lencia de este plan terminase la exbtencia legal de alguno o algunos de 106 presladores prefe-
rcntes o experimentare una p6dkja total o parcial y pemanente de su inlraestructura o una paralizaci6n p€rmanente de sus aclividades, la lsapre comunicare por €scrito
dicho evento a cada uno de los cotizanteg, junto con la o las altemativas de planes que dispone para elhs, o el o los nu€vos pr€stadores preferent€s, si procediere.
gdificaci6n d€ Contrato: En caso de que el Afliado rnodifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificllta signifrcativanente el accaso de los beneficiados
al prestador indMdualizado en el dan, o si so produce una lalta de otoqamiento de la atencidn de salud al cotizante o bonefciario que se ha cefiido a los procedimien-
tos de acceso y dedvaci6n dgfinidos, h lsapre debere ofiecer un nuevo plan si 6sle es requerido por el afiliado fundamentand6e en algunas de estas circunstancias.
Dicha oferta debed contemdar, como minimo, un plan de salud onbe los en comercializacidn, que tenga el precio que mas s€ aiuste al monto de la colizacidn l€galque
coresponda a la femuneEci6n del afiliado al momento de modificalse el contrato.
Segunda Oplnl6n tl6dlca: Esta se podre obbner con otro prolesional del misrno prestador prefefente, un pofetional de oto preslador p.eferente y, si no hubiera un
prestador pref€rente distinto, con un profesional del o los prestadores dedvados.
NORIIAS DE BONIFICACI6N
Orden ll6dica: Toda prestaci6n ambulabria, excepto la consulta medica y los anteojos para presticia pan mayo.es de 40 anos, requerire hnto para obtener el reerF
bolso como la orden de atencidn, acompanar la indicacidn m$ica que lo o{lin6 con su conespondi6nte diagnOstico o hip6tesb dia0n69tico.
La cobertura del dan s9 detemina sobre el valor factura o boleta, adicando el porcentaje o el tope de bonifc€cidn, cuando conesponda. Los topes de bonifrcacbn se
expresan en IJF o en v€ces arancel. Los topes en UF indbados en las columnas Top€s de Bonifcaci6n y Montos lreximos Usuado/Affo, se calcubren de acuordo al
valor que tenga la UF el dllimo dla del mes anterior a la fecha de la pr6taci6n al igual que pa.a el c6lqilo de la coti2acftln.
Este Plan d6 Salud se finna en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Atiliado (a) Firma Representante lsapre
| :; ;:i 6r r-r: i:| ! 'r rr! e d i c !1
El afliado y los beneficiarios del contrato tendren derecho a bonifrcacidn por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cob€rtura intemacional ambulato.ia y
hospitalizada se dge por los porcentajes de bonifrcaci6n, top€s y montos meximos usuado/afio indicados en la columna Libre Eleccion del Plan de Salud. Los ibms
que no tengan bpes expresadqr en 6lla, tendrin un lope de bonmcaci6n de un 90% del arancel ds Clinic, Divlla, con un tope en medicamentos y matedales
clinicos d€ 100 UF po. ovento. Para requerir esta cobertura, el afliado debere atenerso a lo indicado en el artic.ulo 10 letra b) de la! Condiciones Generales del
Contrato de Salud. La bonific€cidn conEspondi€nte se pagare en moneda nacional al cambio ofcial vigente de la moneda con que se electu6 elpago, elultimo dia del
mes antedor a la fecha de la prestaci6n. Con todo, el benefrciado deberd requerir el reembobo de 1a6 prestacion€s medicas presentando los documentos originales
bgalizados traducidos alespanol, qug k enlifiquen y delallen las prestaciones medicas ysu valor cuya bonificacidn se solicita y denio delplazo de180 dlas contados
desde h fscha de lactulacidn, farccunido dicho dazo h lsapre no estar6 obligada a otoqar beneficio alguno.
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o c€t hgo valodzado de prestaciones se re4udara el pdmefo de Abril de cada aio hasta en un 100% de la vadaci60 experimentada por el lndice de Precbs
delConsumidor (lPC)ent e el 10 de Enero y 31 de Diciembre delaffo anterior, con un mlnimo de 1%de la referida variaci6n. Para elcaso que desaparezca o reemdace
dicho indice, se sustituir6 por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqu6l,
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de Urgencla y Traslado: Inconorada en letr6 c) y g) de las Notas Explicativas d€l plan de salud, precedentes.
Tdrmino o tlodificrci6n del Conyonlo: Eltemino del convenio eotre la lsapre y alguno de los preshdores preferentes o cualquier modific€ci6n que 6sto3 le inboduz-
can no afedara b obrta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
T6mino de la Existencia Legal del Prrstador u Otros: Si durante la vi{.lencia de este plan terminase la exbtencia legal de alguno o algunos de 106 presladores prefe-
rcntes o experimentare una p6dkja total o parcial y pemanente de su inlraestructura o una paralizaci6n p€rmanente de sus aclividades, la lsapre comunicare por €scrito
dicho evento a cada uno de los cotizanteg, junto con la o las altemativas de planes que dispone para elhs, o el o los nu€vos pr€stadores preferent€s, si procediere.
gdificaci6n d€ Contrato: En caso de que el Afliado rnodifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificllta signifrcativanente el accaso de los beneficiados
al prestador indMdualizado en el dan, o si so produce una lalta de otoqamiento de la atencidn de salud al cotizante o bonefciario que se ha cefiido a los procedimien-
tos de acceso y dedvaci6n dgfinidos, h lsapre debere ofiecer un nuevo plan si 6sle es requerido por el afiliado fundamentand6e en algunas de estas circunstancias.
Dicha oferta debed contemdar, como minimo, un plan de salud onbe los en comercializacidn, que tenga el precio que mas s€ aiuste al monto de la colizacidn l€galque
coresponda a la femuneEci6n del afiliado al momento de modificalse el contrato.
Segunda Oplnl6n tl6dlca: Esta se podre obbner con otro prolesional del misrno prestador prefefente, un pofetional de oto preslador p.eferente y, si no hubiera un
prestador pref€rente distinto, con un profesional del o los prestadores dedvados.
NORIIAS DE BONIFICACI6N
Orden ll6dica: Toda prestaci6n ambulabria, excepto la consulta medica y los anteojos para presticia pan mayo.es de 40 anos, requerire hnto para obtener el reerF
bolso como la orden de atencidn, acompanar la indicacidn m$ica que lo o{lin6 con su conespondi6nte diagnOstico o hip6tesb dia0n69tico.
La cobertura del dan s9 detemina sobre el valor factura o boleta, adicando el porcentaje o el tope de bonifc€cidn, cuando conesponda. Los topes de bonifrcacbn se
expresan en IJF o en v€ces arancel. Los topes en UF indbados en las columnas Top€s de Bonifcaci6n y Montos lreximos Usuado/Affo, se calcubren de acuordo al
valor que tenga la UF el dllimo dla del mes anterior a la fecha de la pr6taci6n al igual que pa.a el c6lqilo de la coti2acftln.
Este Plan d6 Salud se finna en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Atiliado (a) Firma Representante lsapre
| :; ;:i 6r r-r: i:| ! 'r rr! e d i c !1