PreferenteCódigo RFF1141
REGIONAL QUINTA 41/11
- Puntuación del plan
- 2,3
Plan no comercializable.
Desde
$74.724/mes
BHlimeoica PLAN DE SALUD COMPLEI{ENTARIO
FUN N. [---------__l
a _ de _ de _ se ha convenido el siguientg Plan de Salud Complementario ente lsapre Banm6dica S,A., lmtituci6n
de Salud Previsional, regishada baio el c&igo d€ op6raci6n nimero 99, representada por su Gerente Ganeral, don Femando Math6v{s Cediz, Rut No 8,23.661-K
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Conde6, por una parte, y por la otra El Bfiliado(a):
s(a): Cddula de ldentidad N":
Domicilado en:
En
> Tope Generd Anual por Benefdado UF 3.500 (k)
> Atenci6n Denhlcon descuento en Centros en convenio mn la lsapre {o)
> Cobedura Internacional (p)
Las notas explicativas se encuentran en las
siguient$ peginas de este Plan de Salud
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que se .egire por las condiciones generales aprobadas por la Supedntend€ncia de Salud:
La cobertura minima del dan d€ salud para cada preslacidn, co.respoMera al mayor valor ente la cffiura gondri€ del dar de salud y la cob€rtura mlnima Foraa (n)
PRESTACIONES HOSPITALARI,AS, CIf
A BULATORIAS {.} Y URGENCIAS (CI
oiAcar.ta
sqi-AcuNA
INCUBAOORA
UTI-UCI- INIER'ICDN
olA CAMA rRArsrToRn, oBSERvAcON
EXI,,ENES O€ LABORAIORIO
tMA@NoLoGlA
DERECHo PAaEIOI.I
Kti,tEstotodA Y MEDctNA f lstcA
PRoCEDIMIEIToS Y HoIioRARIos MEDEo9
OUIRURGICoS
MED|CAT,CNTOS (d)
MATERBIES crlNtcos (d)
PRorEsrs Y oRTEsls
80% or
Hospihl Clinico Univs6idad de Chile (m)
ilodddsd lnrt'h,ito|d
(tl.b. S.l, PlniporEord)
pRocEDUrExTos y HoNoRARtos r€Dtcos
OURURGICOS
DERECHo PAaELLoN arauLAToRto
FOI,IOAI',DIOTOGIA
KtNEspLodAY EDrcrNAFl$cA
INMUNOTE&qPIA
coNsuLTA IRATAMENTo pstoJArRhy pstcoLoclA
80% or
Cllnica Ciudad del Mar
Hosoital Cllnico
vida del Mar
5{f,$ & la cob.rt r5 g€ntna
IFASLADOS ls)
r.rARcos Y cfitsulEs oPTlcos (h)
PRoTEsrs Y oRrEsts 0)
UEDTAMENTOS TMTAIIENTO ESCL"E ROSIS
ULIPIE 0
tt-trr__l
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
FUN N. [---------__l
a _ de _ de _ se ha convenido el siguientg Plan de Salud Complementario ente lsapre Banm6dica S,A., lmtituci6n
de Salud Previsional, regishada baio el c&igo d€ op6raci6n nimero 99, representada por su Gerente Ganeral, don Femando Math6v{s Cediz, Rut No 8,23.661-K
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Conde6, por una parte, y por la otra El Bfiliado(a):
s(a): Cddula de ldentidad N":
Domicilado en:
En
> Tope Generd Anual por Benefdado UF 3.500 (k)
> Atenci6n Denhlcon descuento en Centros en convenio mn la lsapre {o)
> Cobedura Internacional (p)
Las notas explicativas se encuentran en las
siguient$ peginas de este Plan de Salud
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que se .egire por las condiciones generales aprobadas por la Supedntend€ncia de Salud:
La cobertura minima del dan d€ salud para cada preslacidn, co.respoMera al mayor valor ente la cffiura gondri€ del dar de salud y la cob€rtura mlnima Foraa (n)
PRESTACIONES HOSPITALARI,AS, CIf
A BULATORIAS {.} Y URGENCIAS (CI
oiAcar.ta
sqi-AcuNA
INCUBAOORA
UTI-UCI- INIER'ICDN
olA CAMA rRArsrToRn, oBSERvAcON
EXI,,ENES O€ LABORAIORIO
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DERECHo PAaEIOI.I
Kti,tEstotodA Y MEDctNA f lstcA
PRoCEDIMIEIToS Y HoIioRARIos MEDEo9
OUIRURGICoS
MED|CAT,CNTOS (d)
MATERBIES crlNtcos (d)
PRorEsrs Y oRTEsls
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Hospihl Clinico Univs6idad de Chile (m)
ilodddsd lnrt'h,ito|d
(tl.b. S.l, PlniporEord)
pRocEDUrExTos y HoNoRARtos r€Dtcos
OURURGICOS
DERECHo PAaELLoN arauLAToRto
FOI,IOAI',DIOTOGIA
KtNEspLodAY EDrcrNAFl$cA
INMUNOTE&qPIA
coNsuLTA IRATAMENTo pstoJArRhy pstcoLoclA
80% or
Cllnica Ciudad del Mar
Hosoital Cllnico
vida del Mar
5{f,$ & la cob.rt r5 g€ntna
IFASLADOS ls)
r.rARcos Y cfitsulEs oPTlcos (h)
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UEDTAMENTOS TMTAIIENTO ESCL"E ROSIS
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BANINFORMA
600 600 3600
p) La lsapre otoqara cobertura internacional de acu€do a loB siguientes cdteriosl
El afliado y los beneficiarios del contrato tendrAn derecho a bonificacidn por las preslaciones otoruadas en el extranjero. La coberlun intgmacional ambulatoria y
hospklizada se rige por los porcentajes de bonifcacidn, topes y montos maximos usuario/aRo indicados en la columna Libre Eleccidn del Plan de Salud. Los ttem;
que no tengan topes expresados en ella, tendren un tope de bonificaci6n de un 90% del arancel de Clinica D{vila, con un tope en medicamentos y matedales
clinicos de 100 UF por evenio, Para requerir esta cobertura, elafliado deb€re atenerse a lo indicado en eladiculo 10 leba b) de las Condiciones Generales del
Conttato de Salud. La bonifrcacidn corespondiente se pagare en moneda nacionalalcambio oficial vig€nte de la moneda con que se efecluo eipago, elultimo dia del
mes anterior a la fecha de la prestaci6n. Con todo, el beneficiado d€bere requedr el reembolso de las prestaciones mddic€s presentando 106 documentos originales
l€galizados taducidos al espafiol, que identifiquen y detallen las prestaciones medicas y su valor cuya bonificaci6n se solicih y d€ntro del plazo de 180 dlas contados
desde la lecha de facturacion, transclrido dbho plazo la lsapre no ostara obq)ada a otorgar benefcio alguno.
(-) REAJUSTE DEL AR,ANCEL:
ElArancelo calilogo valorizado de prestacionG se reajustad elpdmero de Abrilde cada ano hasta en un '100% de la variaci6n experimentada por ellndice de Precbs
delConsumidor (lPC)enlre el 10 de Enero y 31 de Diciembr€ delano antefior, con un mlnimo de 1olo de la rgledda vadacion. Para elcaso que desaparezca o reemplace
dicho indice, se sustituir6 por el que la autoridad competente dbponga en lugar de aquel.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTTCAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de Urgencla y Tra3lrdo: lncoeoradas en letras c) y g) de las Notas Explicatvas del plan de salud, precedentes.
T6mino o irodificaci6n dgl Convsnio: El termino del convenio enlre la lsapre y alguno de los prastadores prelerentas o cuahuier modificacidn que dstos le introduz-
can no afectar6 la ofeda preferonte con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda alcotizante.
T6mino de la ExblEncia Legal del Prcstador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la exbtencia l€gal de alguno o algunos d6 los prestadores prcle
rentes o experimEnlare una perdida total o parcial y pemanente do su infra$tructurc o lna parauzaci6n penmnent€ de sus actividades, la lsapre comunicare por escdto
dicho evento a cada uno de los cotjzantes, iunto con la o 16 ahemalivG de planes que dispone para elloa, o elo los nuevos prestadores preferentes, si proc€diere.
Modificacldn de Contrato: En c€so de que elAfiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio difcufta signifcativamente el acceso de los ben€ficiarios
al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atencj6n de salud al cotzante o benefciario que se ha cef,ido a los procedimien-
tos de acceso y derivacidn definidos, la lsaprg deberd oftecer un nuevo plan si esb es requerido por el afliado fundament*dose en algunas de estas circunstancias.
Dklha ofeda debere contemplar, como minimo, un dan de salud entre kB en comercializacion, que tenga el precio que mds se ajusle al monto de la cotizacidn legal que
coresponda a la remuneracidn del afliado al momento de modificarse el conlrato.
Segunda Opini6n il&ica: Esta se podre obtener con olrc profesional del mismo prestador preferente, un profesional de ofo prestador prefelenle y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un prclosional del o los pregtadores dedvados.
NORMAS DE BONIFICACI6N
Orden l{6dica: Toda pr$tacion ambulatoria, excepto h consulh medica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aios, requedrd tanto para obtener el reeflF
bolso como la orden de atencion, acompafiar la jndicacidn medi)a que lo origind con su conespondi€nte diagnostco o hip6tesis diagnoslico,
La cob€rtu6 d€l plan se determina sobre el valor factu|a o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificacion, cuando cofiesponda, Los topes de bonificacidn se
expresan en UF o en vec€s arancel. Los topes en IJF indicados en las columnag Topes de Bonmcacidn y Montos Mdximos Usuado/Aio, se calculadn de acu€rdo al
valor que tenga la IJF el rillimo dla del mes anterior a Ia focha de la prestacidn al igual qu€ para ol cabub de la cotjzaci6n.
Este Plan do Salud s€ frma en dos ejemphres, quedddo uno en poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
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El afliado y los beneficiarios del contrato tendrAn derecho a bonificacidn por las preslaciones otoruadas en el extranjero. La coberlun intgmacional ambulatoria y
hospklizada se rige por los porcentajes de bonifcacidn, topes y montos maximos usuario/aRo indicados en la columna Libre Eleccidn del Plan de Salud. Los ttem;
que no tengan topes expresados en ella, tendren un tope de bonificaci6n de un 90% del arancel de Clinica D{vila, con un tope en medicamentos y matedales
clinicos de 100 UF por evenio, Para requerir esta cobertura, elafliado deb€re atenerse a lo indicado en eladiculo 10 leba b) de las Condiciones Generales del
Conttato de Salud. La bonifrcacidn corespondiente se pagare en moneda nacionalalcambio oficial vig€nte de la moneda con que se efecluo eipago, elultimo dia del
mes anterior a la fecha de la prestaci6n. Con todo, el beneficiado d€bere requedr el reembolso de las prestaciones mddic€s presentando 106 documentos originales
l€galizados taducidos al espafiol, que identifiquen y detallen las prestaciones medicas y su valor cuya bonificaci6n se solicih y d€ntro del plazo de 180 dlas contados
desde la lecha de facturacion, transclrido dbho plazo la lsapre no ostara obq)ada a otorgar benefcio alguno.
(-) REAJUSTE DEL AR,ANCEL:
ElArancelo calilogo valorizado de prestacionG se reajustad elpdmero de Abrilde cada ano hasta en un '100% de la variaci6n experimentada por ellndice de Precbs
delConsumidor (lPC)enlre el 10 de Enero y 31 de Diciembr€ delano antefior, con un mlnimo de 1olo de la rgledda vadacion. Para elcaso que desaparezca o reemplace
dicho indice, se sustituir6 por el que la autoridad competente dbponga en lugar de aquel.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTTCAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de Urgencla y Tra3lrdo: lncoeoradas en letras c) y g) de las Notas Explicatvas del plan de salud, precedentes.
T6mino o irodificaci6n dgl Convsnio: El termino del convenio enlre la lsapre y alguno de los prastadores prelerentas o cuahuier modificacidn que dstos le introduz-
can no afectar6 la ofeda preferonte con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda alcotizante.
T6mino de la ExblEncia Legal del Prcstador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la exbtencia l€gal de alguno o algunos d6 los prestadores prcle
rentes o experimEnlare una perdida total o parcial y pemanente do su infra$tructurc o lna parauzaci6n penmnent€ de sus actividades, la lsapre comunicare por escdto
dicho evento a cada uno de los cotjzantes, iunto con la o 16 ahemalivG de planes que dispone para elloa, o elo los nuevos prestadores preferentes, si proc€diere.
Modificacldn de Contrato: En c€so de que elAfiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio difcufta signifcativamente el acceso de los ben€ficiarios
al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atencj6n de salud al cotzante o benefciario que se ha cef,ido a los procedimien-
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Dklha ofeda debere contemplar, como minimo, un dan de salud entre kB en comercializacion, que tenga el precio que mds se ajusle al monto de la cotizacidn legal que
coresponda a la remuneracidn del afliado al momento de modificarse el conlrato.
Segunda Opini6n il&ica: Esta se podre obtener con olrc profesional del mismo prestador preferente, un profesional de ofo prestador prefelenle y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un prclosional del o los pregtadores dedvados.
NORMAS DE BONIFICACI6N
Orden l{6dica: Toda pr$tacion ambulatoria, excepto h consulh medica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aios, requedrd tanto para obtener el reeflF
bolso como la orden de atencion, acompafiar la jndicacidn medi)a que lo origind con su conespondi€nte diagnostco o hip6tesis diagnoslico,
La cob€rtu6 d€l plan se determina sobre el valor factu|a o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificacion, cuando cofiesponda, Los topes de bonificacidn se
expresan en UF o en vec€s arancel. Los topes en IJF indicados en las columnag Topes de Bonmcacidn y Montos Mdximos Usuado/Aio, se calculadn de acu€rdo al
valor que tenga la IJF el rillimo dla del mes anterior a Ia focha de la prestacidn al igual qu€ para ol cabub de la cotjzaci6n.
Este Plan do Salud s€ frma en dos ejemphres, quedddo uno en poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
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