PreferenteCódigo RFF1151
REGIONAL QUINTA 51/11
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$78.815/mes
lsapre
Banm6dica PLAN DE SALUD COIYIPLEMENTARIO
FUN N. [-----------l
En
-
a _ de _ de _ sE ha convenido el siguiente plan de safud complementario ente lsapF Banrn€dica s.A., Instituci6n
de Salud Prevbional, regisbada baio d cidigo de operaci6n ntm€ro gg, repres€ntada por su Gerente General, don Femando l\,lathews Cadiz, Rut N" 8-773,661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Awnida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a)j
&dula de ldenlidad Mi
Domicilado
que se regire por las condiciones gen€rales aprobadas por h Supedntendencia de Saludl
La cobedura mlnima dd plan de salud para cada presttrjdo, coreopo0dere al mayor vdo. eobe la cobstura geo6rica del plan d€ sdud y h cobertura mlnima Fooasa (nJ
PRESTACIONES HOSPIIAIARI.AS,
aIBULATORTAS l.] Y URGENCTAS (cl
${.ACUNA
NCUB,qOOfiA
UN.UCI. INTERIIEDIO
DiA cAi,rA lMNsrroRro, ogsERvAcdN
Ex,ArENEs 0E LAaoffAroFto
II'AGENOTOGIA
DERECHo PAaELLoN
KtNEsloroclA Y MEDrcrxa FlstcA
PROCEDIiIIENTOS Y HONORARIOS MEOEOS
outRuRctcos
UEDTCAfiENTOS (d)
IiIATERTALES CLINICOS (d)
PRoTEsts Y dRTEsts
80% or
HoopihlCllnho univeFidad de Chile (m)
Mod6lidd lnEtthriond
(tlrb. $h Plui+,€lEon4
pRocEDrMrENros y Ho oR RnsldDtcos
ourRuRgcos
DERECHo PABELTON AI,!EuIAToRIo
FoNoAUotoLoGlA
KNESIoIoGIA Y I€DICINA FISICA
II.IIfiJNOIERAPIA
coNsuLTA TMlaltENTo pstou|ATRla y pslcoloclA
807o r"r
Clinica Ctudad del Mar
HosDitd C
Viiia del
TRA9-ADoS {s)
MARcos Y cRrsTAr-Es oPrcos 0)
PROTESTS Y oRT E$s (D
MEOICAIVIENTOS TRATAMENTO ESCIIROSIS
MULnru {i)
\j
,
*
rl,
,l
xtK
rrlf
TJ
'Y'
rsL
JI
rm
ntll
!:
II
t2
\
qi.
r,
-a
/
>i< -'l -trarttt_
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope General Anud por Eenefciado UF 3.500 (k)
> Atenci6n Dental con desflrento en Centrcs en convenio mn la lsapre (o)
> Cobertura Intemacional (p)
Las notas explicativa se encuentan en las
siguientes peginas de este plan de Salud
r-II
t
t
I
I
Banm6dica PLAN DE SALUD COIYIPLEMENTARIO
FUN N. [-----------l
En
-
a _ de _ de _ sE ha convenido el siguiente plan de safud complementario ente lsapF Banrn€dica s.A., Instituci6n
de Salud Prevbional, regisbada baio d cidigo de operaci6n ntm€ro gg, repres€ntada por su Gerente General, don Femando l\,lathews Cadiz, Rut N" 8-773,661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Awnida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a)j
&dula de ldenlidad Mi
Domicilado
que se regire por las condiciones gen€rales aprobadas por h Supedntendencia de Saludl
La cobedura mlnima dd plan de salud para cada presttrjdo, coreopo0dere al mayor vdo. eobe la cobstura geo6rica del plan d€ sdud y h cobertura mlnima Fooasa (nJ
PRESTACIONES HOSPIIAIARI.AS,
aIBULATORTAS l.] Y URGENCTAS (cl
${.ACUNA
NCUB,qOOfiA
UN.UCI. INTERIIEDIO
DiA cAi,rA lMNsrroRro, ogsERvAcdN
Ex,ArENEs 0E LAaoffAroFto
II'AGENOTOGIA
DERECHo PAaELLoN
KtNEsloroclA Y MEDrcrxa FlstcA
PROCEDIiIIENTOS Y HONORARIOS MEOEOS
outRuRctcos
UEDTCAfiENTOS (d)
IiIATERTALES CLINICOS (d)
PRoTEsts Y dRTEsts
80% or
HoopihlCllnho univeFidad de Chile (m)
Mod6lidd lnEtthriond
(tlrb. $h Plui+,€lEon4
pRocEDrMrENros y Ho oR RnsldDtcos
ourRuRgcos
DERECHo PABELTON AI,!EuIAToRIo
FoNoAUotoLoGlA
KNESIoIoGIA Y I€DICINA FISICA
II.IIfiJNOIERAPIA
coNsuLTA TMlaltENTo pstou|ATRla y pslcoloclA
807o r"r
Clinica Ctudad del Mar
HosDitd C
Viiia del
TRA9-ADoS {s)
MARcos Y cRrsTAr-Es oPrcos 0)
PROTESTS Y oRT E$s (D
MEOICAIVIENTOS TRATAMENTO ESCIIROSIS
MULnru {i)
\j
,
*
rl,
,l
xtK
rrlf
TJ
'Y'
rsL
JI
rm
ntll
!:
II
t2
\
qi.
r,
-a
/
>i< -'l -trarttt_
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope General Anud por Eenefciado UF 3.500 (k)
> Atenci6n Dental con desflrento en Centrcs en convenio mn la lsapre (o)
> Cobertura Intemacional (p)
Las notas explicativa se encuentan en las
siguientes peginas de este plan de Salud
r-II
t
t
I
I
Para calcular la
equiv6lencia del
Precio en moneda
nacional se utilizare
el valor que tenga
la UF el iltimo
dia d6lm€s en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizanle,
2s a mnos d€ 30
30 a mslos d. 35
1.60
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.9t)
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.q
2.40
2.15
2.70
3.20
3.E0
3.90
1.80
o60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
1.70
GEil T@
@A@ n1@r
IDENTIFICADOS EN LA COBERTIJTTA
(mi.nlr.. $. madtc.n.nt..6n..l.r,h)
N'DIAS
Consula M€dica tO dias
Er6ni€n6s de Laboratorio 4 dia6
lma0€nologla 4 dias
Proc€dlmi€dtos Diagndslicos y Torap6uricos 5 dias
lol€rvenclones Ouini.gicas Programadas 9
- Los tiempos s€ cuenten desde el dia siguEnte. al die en que
el paciente solicile 16 prested6n.
- En el c€so que un plestador no pueda cumplir con los tiempos
mdximos d€ €spera, el paci€nte ser6 derivado a otro prestador
por la ls€pre.
a) Las prgsticiones ho3Pitalalias son aquellas en que la p€Fona requiere indubitadamente infraestuclura hospitalaria, cuando s€ presente alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospihlizacidn ha ocu.rido por indicaci6n escdh, precisa y especifica del m6dico balante del pacienle de que se tate o el pr€stador ha facturado la utilizacidn de,
a Io menoa, un dia cama, cualquiera sea el lipo de este confofine el arancelvigente en la lsapre.
Las cirugias ambulatodas asociadas a un cddigo de pabelldn 5 o sup€ior tendr6n bonifcaci6n como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalada de lib€ eleccidn so otorgar6 de acuerdo a lG porcenbjes y bpo€ de bonifcaci6n, y mon6s maximos indicados en el plan complemontado
de salud.
b) La cotetura preferents s€ realizare s6b con presentaci6n de bono6 con los prestador$ indicados en el phn de salud.
La ofeata pnfelente hospitalalia comprende s6lo las prestaciones que indica el pl€n de salud. La o6da preferente dependora de si existe disponibilidad fisica
y tdcnica en ei establecimiento indicado en d plan, en caso contrario, el benefciario debere comunicaEe con la lsapre, qriien derivard a un prestador, de entre los
indicados en la columna Prestadores Dedvados.
Los Honorarios M6dicos Quiru.gicos de la oforla Feferente, seran sin tope, solo con medicos staff del establecimienb, en convenio con la lsapre y utilizando bon6,
en caso conlraio, se bonificarA de euerdo a 1o3 topes indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para e3€ item.
Medko Staff es El lSdico que tiene relaci6n conbacfual vigente con el prestador de la Oerta Prefereod y se acoge al Aranc€l M$ico paclado enbe dicho presbdor
yla lsapre.
c) En caso de uryencla hGPitalaria con o sin riesgo vilal o s€cuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deber6 acldh al pr€shdor indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder didgiFe al preslador indicado en la cobertura preferente, se deber, acudir a q|alquier seMdo de uneniia y dar aviso a la
lsapre, poGonalmente o por medio de familiar u olto, dentro d6 las 48 horas siguientes ai ewnto. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia saOaio, doriringo o testivo,
se pronogar6 dicho plazo al dla hab siguiente.
Para obtener h Cob€ ura de la Oerla Prelerente del Plan, ad€nes de ar/iso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivarnente al prestador prefe-
rento y en el tipo de habitacidn que indjc€ el cuad.o de benefcios de h oleda prof€rente, fucha a contar de la cual tendra acceao a esta cobe.tlra. Tanio el beneficiario
como la lsaprc estan facullados para disponerel lrGlado del paciente hospitalizado alprestador preferente cuando su €stado de salud lo pemitr, En todo caso, la
cobertura en un pr6tado. ajeno a h oferta prelerente sera sienpre por libre eleccion al igual que los conespondientei g6tos de traslado.
d) Se procederd a la bonificaci6n de los ltedlcinentos y l{alsriNles Cllnlcos sdlo en prestaciones que requieran hospitalizaci6n y en las presbciones asociadas a
CirW ias Ambulatoda (cddigo de pabell6n 5 o sup€rior). Esta cobertura se aplica por eventctbeneiciario, sd entiende ior ercntoAinefciaio una misma hospitaliza-
cidn con independencia del lugar de la mbma, egto es establocimiento asistsncial seguido de hospitalizacion domiciliada o viceversa. Excluye drogas anineoil&ic€s
para el tEbmiento del c6ncer, las cuales se bonifcaren 6n sus porcentajes y topes €speclficos del cuadro d€ b€n€fcios del plan complemdtario Ae salud. fuimismo,
se exduye la bonilicacj6n d€ medicamentos y matedales clinicos para diagn6sticos o tralamientos ambulatodos.
e) Prsstaciones con Cobe]lura R€ducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre eleccidn en Prestaciones Hospilalaias de Pshuiatia, Cirugia Reftetiva,
Cirugia de Presbicia y Cirugia Bari6bica o de Obesk ad.
La cobeiura redulk a de las prestaciones hospihhrias de Psiquialria, Cirug Ia de Presbicia y Cin gla Eadabica o de Ob€sidad, ser6 h do mayor valor entre el 25016 d6
la cobertura del plan de salud para la prestacion generica conespondiente y la cobertura frnancbra mlnima que establece el A€ncel Fon6a ;odalidad libre eleccion.
La cobertura reducida d€ las preltaciones hospilaladas de Cirugia Refrac{iva, sera h de mayor valor enlrB el 50% d€ h cobertuB del plao de salud para la presiacion
genedca conespondiento y la coberfura inanci€ra minima que eshblece el Arancel Fonasa modalidad like eleccidn.
l) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e Incluye sdlo drogas antineopldslcas para el lratamiento del cdncor Se entiende por cblo de quimioterapia el pertodo
de tiempo que comp{ende el n[mero de dlas empleados en la secuencia de un det€rminado batamiento antineopl6sico.
g) Esta bonifcacidn regira sdb para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberd ser solicitado por el medico Iratante, salvo
casos de urgencia, y su pago aubrizado siempre por contralorla m6dica de la lsapre.
h) Conesponderd la bonifrcacidn de los maaco3 y Gtistales 6pdcos s6lo con la pr€sentacidn de h receta m€dica respecliva, Los anteojos para pr$bicia no requieren
de rec€ta medica para los mayores de 40 aff6.
i) En el caso de los audifonog, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 affos de acuerdo al arancel.
j) Los medicamentos asociados al tralamignlg de osclerosls miltiple remitente recurente, s6lo tendran bonificacion de libre eleccidn, conforme al arancel Fonasa
modalidad libre eleccion y h cob€rtura se otoear, s6lo conba presentacidn d€ programa medico.
k) Los montos mirlmos por usua tano son 0nicos y comprenden las bonificaciones de las prestacionG, de que s6 trate, por libre elecci6n y por la oferta prefeenle.
El valor indicado dge para cada beneficiario po. aio de vigencia de benefcios. La bonifc€ci6n coresponde a la diferencia enbe €l precid de b prcstacidn menos
elcopago delafrliado. Cuando la suma de las bonifcacbn$ en un affo s€a suporior al monto mdximo anual, se oioryar6la cobertura mlnima qu; sstablece la l6y,
deteminendo6e dE €sb forma el nuevo copago delafiliado.
Eltope general anual por beneficiario es Unico y comprende todas las bonifcaciones otorgadas por la lsapro, tanto por lib.e elecci6n y por ofeda pretorente, en el
periodo anualde vigencia de beneficios. Alcanzado esle tope general anual, se otorgara b cobertura minima que establece la ley.
l) Cuando se contgura una insufciencia de alguno do los preshdores indicados en la oferta p{eferente, es decir que se encuontra imposibililado do realizar abuna de
las prestaciones que fonnan pade de la olerta preferente, el beneficiado o familiar deberd solicitar a h lsapre la derivacidn a alg0n preelador indicado on h ;ohmna
PlestadotB Do.ivados, La solicitud de derivacidn podrA realizars€ en cualqui€r sucursal de la lsapre. La cobertura y tope de bonificaci6n ser6 la expresada en la
oferta preferente para la preetacidn de que se trate.
m)La modalldad institucional signifca que el Hospital asigna al benefciado el o 106 profesionalB rnedicos det staff que lo at€nderAn y eltipo de habitaci6n es sala
pluripersonal.
n) La cobettura mlnima d€l plan de salud para cada prestacion no podre ser inferior al 25% de la cobertura del plan pa€ la prestaci6n gondrica corespondiente y
sere siempre la que resulte mayor entre 6sta y la cob€rtura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elecci6n. En el evento, qu€ la cobetura estipulada rcsultare inferior a 6
cobertun Fonasa antes indicada, la liapre otoeara 6sta 0llima de acuerdo alanbub n" 190 de DFL n"1, 2005 Salud.
o) La atsncl6n.dental procedera s6b respeclo de aquellas atenciones que se oloquen a tav63 de cenbos o profesiomles en convenio con la lsapre. Este benefcio
rige por medb de descuentos acordados entre la lsapre y dichos cenlrus o profesionales en convenio.
| :r :r p r r [].3 !i tlt {} * , c;r
equiv6lencia del
Precio en moneda
nacional se utilizare
el valor que tenga
la UF el iltimo
dia d6lm€s en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizanle,
2s a mnos d€ 30
30 a mslos d. 35
1.60
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.9t)
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.q
2.40
2.15
2.70
3.20
3.E0
3.90
1.80
o60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
1.70
GEil T@
@A@ n1@r
IDENTIFICADOS EN LA COBERTIJTTA
(mi.nlr.. $. madtc.n.nt..6n..l.r,h)
N'DIAS
Consula M€dica tO dias
Er6ni€n6s de Laboratorio 4 dia6
lma0€nologla 4 dias
Proc€dlmi€dtos Diagndslicos y Torap6uricos 5 dias
lol€rvenclones Ouini.gicas Programadas 9
- Los tiempos s€ cuenten desde el dia siguEnte. al die en que
el paciente solicile 16 prested6n.
- En el c€so que un plestador no pueda cumplir con los tiempos
mdximos d€ €spera, el paci€nte ser6 derivado a otro prestador
por la ls€pre.
a) Las prgsticiones ho3Pitalalias son aquellas en que la p€Fona requiere indubitadamente infraestuclura hospitalaria, cuando s€ presente alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospihlizacidn ha ocu.rido por indicaci6n escdh, precisa y especifica del m6dico balante del pacienle de que se tate o el pr€stador ha facturado la utilizacidn de,
a Io menoa, un dia cama, cualquiera sea el lipo de este confofine el arancelvigente en la lsapre.
Las cirugias ambulatodas asociadas a un cddigo de pabelldn 5 o sup€ior tendr6n bonifcaci6n como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalada de lib€ eleccidn so otorgar6 de acuerdo a lG porcenbjes y bpo€ de bonifcaci6n, y mon6s maximos indicados en el plan complemontado
de salud.
b) La cotetura preferents s€ realizare s6b con presentaci6n de bono6 con los prestador$ indicados en el phn de salud.
La ofeata pnfelente hospitalalia comprende s6lo las prestaciones que indica el pl€n de salud. La o6da preferente dependora de si existe disponibilidad fisica
y tdcnica en ei establecimiento indicado en d plan, en caso contrario, el benefciario debere comunicaEe con la lsapre, qriien derivard a un prestador, de entre los
indicados en la columna Prestadores Dedvados.
Los Honorarios M6dicos Quiru.gicos de la oforla Feferente, seran sin tope, solo con medicos staff del establecimienb, en convenio con la lsapre y utilizando bon6,
en caso conlraio, se bonificarA de euerdo a 1o3 topes indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para e3€ item.
Medko Staff es El lSdico que tiene relaci6n conbacfual vigente con el prestador de la Oerta Prefereod y se acoge al Aranc€l M$ico paclado enbe dicho presbdor
yla lsapre.
c) En caso de uryencla hGPitalaria con o sin riesgo vilal o s€cuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deber6 acldh al pr€shdor indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder didgiFe al preslador indicado en la cobertura preferente, se deber, acudir a q|alquier seMdo de uneniia y dar aviso a la
lsapre, poGonalmente o por medio de familiar u olto, dentro d6 las 48 horas siguientes ai ewnto. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia saOaio, doriringo o testivo,
se pronogar6 dicho plazo al dla hab siguiente.
Para obtener h Cob€ ura de la Oerla Prelerente del Plan, ad€nes de ar/iso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivarnente al prestador prefe-
rento y en el tipo de habitacidn que indjc€ el cuad.o de benefcios de h oleda prof€rente, fucha a contar de la cual tendra acceao a esta cobe.tlra. Tanio el beneficiario
como la lsaprc estan facullados para disponerel lrGlado del paciente hospitalizado alprestador preferente cuando su €stado de salud lo pemitr, En todo caso, la
cobertura en un pr6tado. ajeno a h oferta prelerente sera sienpre por libre eleccion al igual que los conespondientei g6tos de traslado.
d) Se procederd a la bonificaci6n de los ltedlcinentos y l{alsriNles Cllnlcos sdlo en prestaciones que requieran hospitalizaci6n y en las presbciones asociadas a
CirW ias Ambulatoda (cddigo de pabell6n 5 o sup€rior). Esta cobertura se aplica por eventctbeneiciario, sd entiende ior ercntoAinefciaio una misma hospitaliza-
cidn con independencia del lugar de la mbma, egto es establocimiento asistsncial seguido de hospitalizacion domiciliada o viceversa. Excluye drogas anineoil&ic€s
para el tEbmiento del c6ncer, las cuales se bonifcaren 6n sus porcentajes y topes €speclficos del cuadro d€ b€n€fcios del plan complemdtario Ae salud. fuimismo,
se exduye la bonilicacj6n d€ medicamentos y matedales clinicos para diagn6sticos o tralamientos ambulatodos.
e) Prsstaciones con Cobe]lura R€ducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre eleccidn en Prestaciones Hospilalaias de Pshuiatia, Cirugia Reftetiva,
Cirugia de Presbicia y Cirugia Bari6bica o de Obesk ad.
La cobeiura redulk a de las prestaciones hospihhrias de Psiquialria, Cirug Ia de Presbicia y Cin gla Eadabica o de Ob€sidad, ser6 h do mayor valor entre el 25016 d6
la cobertura del plan de salud para la prestacion generica conespondiente y la cobertura frnancbra mlnima que establece el A€ncel Fon6a ;odalidad libre eleccion.
La cobertura reducida d€ las preltaciones hospilaladas de Cirugia Refrac{iva, sera h de mayor valor enlrB el 50% d€ h cobertuB del plao de salud para la presiacion
genedca conespondiento y la coberfura inanci€ra minima que eshblece el Arancel Fonasa modalidad like eleccidn.
l) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e Incluye sdlo drogas antineopldslcas para el lratamiento del cdncor Se entiende por cblo de quimioterapia el pertodo
de tiempo que comp{ende el n[mero de dlas empleados en la secuencia de un det€rminado batamiento antineopl6sico.
g) Esta bonifcacidn regira sdb para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberd ser solicitado por el medico Iratante, salvo
casos de urgencia, y su pago aubrizado siempre por contralorla m6dica de la lsapre.
h) Conesponderd la bonifrcacidn de los maaco3 y Gtistales 6pdcos s6lo con la pr€sentacidn de h receta m€dica respecliva, Los anteojos para pr$bicia no requieren
de rec€ta medica para los mayores de 40 aff6.
i) En el caso de los audifonog, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 affos de acuerdo al arancel.
j) Los medicamentos asociados al tralamignlg de osclerosls miltiple remitente recurente, s6lo tendran bonificacion de libre eleccidn, conforme al arancel Fonasa
modalidad libre eleccion y h cob€rtura se otoear, s6lo conba presentacidn d€ programa medico.
k) Los montos mirlmos por usua tano son 0nicos y comprenden las bonificaciones de las prestacionG, de que s6 trate, por libre elecci6n y por la oferta prefeenle.
El valor indicado dge para cada beneficiario po. aio de vigencia de benefcios. La bonifc€ci6n coresponde a la diferencia enbe €l precid de b prcstacidn menos
elcopago delafrliado. Cuando la suma de las bonifcacbn$ en un affo s€a suporior al monto mdximo anual, se oioryar6la cobertura mlnima qu; sstablece la l6y,
deteminendo6e dE €sb forma el nuevo copago delafiliado.
Eltope general anual por beneficiario es Unico y comprende todas las bonifcaciones otorgadas por la lsapro, tanto por lib.e elecci6n y por ofeda pretorente, en el
periodo anualde vigencia de beneficios. Alcanzado esle tope general anual, se otorgara b cobertura minima que establece la ley.
l) Cuando se contgura una insufciencia de alguno do los preshdores indicados en la oferta p{eferente, es decir que se encuontra imposibililado do realizar abuna de
las prestaciones que fonnan pade de la olerta preferente, el beneficiado o familiar deberd solicitar a h lsapre la derivacidn a alg0n preelador indicado on h ;ohmna
PlestadotB Do.ivados, La solicitud de derivacidn podrA realizars€ en cualqui€r sucursal de la lsapre. La cobertura y tope de bonificaci6n ser6 la expresada en la
oferta preferente para la preetacidn de que se trate.
m)La modalldad institucional signifca que el Hospital asigna al benefciado el o 106 profesionalB rnedicos det staff que lo at€nderAn y eltipo de habitaci6n es sala
pluripersonal.
n) La cobettura mlnima d€l plan de salud para cada prestacion no podre ser inferior al 25% de la cobertura del plan pa€ la prestaci6n gondrica corespondiente y
sere siempre la que resulte mayor entre 6sta y la cob€rtura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elecci6n. En el evento, qu€ la cobetura estipulada rcsultare inferior a 6
cobertun Fonasa antes indicada, la liapre otoeara 6sta 0llima de acuerdo alanbub n" 190 de DFL n"1, 2005 Salud.
o) La atsncl6n.dental procedera s6b respeclo de aquellas atenciones que se oloquen a tav63 de cenbos o profesiomles en convenio con la lsapre. Este benefcio
rige por medb de descuentos acordados entre la lsapre y dichos cenlrus o profesionales en convenio.
| :r :r p r r [].3 !i tlt {} * , c;r
p) La lsaFe otorgara cobertura intemacional de acuerdo a los s(luienles criteriosl
El afiliado y los beneiciados del contBto tendr6n-derecho a bonifrcacidn por las prestaciones otoeadas en el exlranjero. La cobefura intomacional ambulatoda y
hospitalizada se dge por los porcentajes de bonillcacidn, lopes y monlos mdximos usuario/aflo indicados en la columna Libre El€ccion del plan de Salud. Los ibm;
que no tengan topes expresados en ella, tendren un tope de bonificacidn de un 90% del a.ancel ds Clinica Divila, con un tope en medicamentos y matedales
clinicos de 1-00 UF por evento, Para requerir esla cobertura, el afiliado deber6 alenerse a lo indicado en el adlc.llo 10 letra b) ije las Condiciones G;nerales del
ContJalo de Salud- La borificaci6n cor€spondiente se pagare en moneda nacional al cambio olicialvigente de la moneda coo quese efectuo elpago, elultirno dia del
mes.anterior a la techa de la prestacidn. Con todo, el benefciario debera requerir el reembotso de laa prestaciones medicas presentando los docimentos originales
legalizados traducidos alespaflol, que identifiqlen ydetallen las prestaciones mddicas y su valo. cuya bonificacion se solicita y dentro delplazo de 1A0 dias co;tados
desde h lecha de facturacion, lranscunido dicho plazo la lsapre no estani obligada a otorgar benelicio alguno.
(.} REAJUSTE DELAMNCEL:
El Arancel o catebgo valodzado de prestaciones se reajustana el pdmero de Abdl de cada aio hasta en un 1 00% de la vadacidn expedmenlada por el Indice de precios
delConsumidor (lPC)entre el 1" de Enero y31 de Diciembre delaio antedor, con un minimo de 1%de la referida variacidn. Para eicaso que deiaparezca o reemplace
dicho indice, se suslituire porelque la autoridad competente disponga en lugar de aquel,
(-) CONDICIONES Y CAMCTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de Urgencia y Trasl€do: Inconoradas en letras c)y g)de las Nolas Explicalivas delplan de salud, precedentes,
T6rnino o llodificaci6n dgl Convenio: El brmino del convenio enlre la lsapre y alguno de los presladores preferentes o cuahuier modificacidn que 6stos le inlroduz,
can no atectara la olerta prelerente con dicho prestador, hasta la anualidad que cofiesponda alcolizante
T6rmino de la Exlstencia Legal d9l Prestador u Ot os: Sidurante hvigencia d€ este plan teminase la eristencia legalde alguno o algunos de los prestadores prefe.
rentes o expedmentare una perdida total o parcial y pennanenle de su infcestuctura o una paralizacidn pemanente de sus actitidades, la lsapre comunicare por Bcrito
dicho evento a cada uno de los colizantes, junto con la o las altemativas de planes que dispone para ellos, o elo los nuevos presladores pr8ierentes, si procediere.
qdifcaci6n de contrato: En c6o de que elAliliado modifique su domicilio acreditando do que dicho cambio difrculta signifcativamente elacceso de los b€neficiados
al prestador individualizado en-el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atenciOn de salud alcolizant€ o beneficiado que se ha cefrido a los procedimien-
tos de a@eso y de.ivacion defrnidos, h lsapre debed ofrecer un nuevo plan si €ste es requerido por el afiliado fundamentandose en algunas de estas ci.cunstancias.
Dicha ofetta debere conlemplar, como minimo, un plan de salud-entre los en comercializaci6n, que tenga el precio qu€ mes se ajuste al monto de la cotizaci6n legal que
conesponda a la remuneraci6n delafrliado almomento de modmcaFe elconfalo.
Segunda Opinidn lr6dica: Esta se podra obtener con otro profesional del mismo prestador preterente, un prcf€sional de otro prestador preferente y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores dedvados.
NORMAS DE BONTFICACIoN
Orden il6dica: Toda prestaci6n ambulatoria, exceplo la consulta modica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aios, requedra bnto para obtener el reerF
bolso como la orden de atencion, acompahar la indicacidn medica que loorigind con su corespondiente diagndstico o hipdtesis diagnOstico.
La cobertura del dan se dete.mina sobr€ el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificaci6n, cuando conesponda. Los topes de boniicacidn se
expresan en UF o en veces aranc€|. Los topes en UF indicados en las columnas Top€s de Bonifcacion y Montos Mdximos Usuario/Af,o, se caicubran de acuerdo al
valor que lenga la UF el iltimo dia del mes anterior a la fecha de la prestacidn al igual que para el cdlcllo de la cotizacion.
Esto Plan de Salud se fma en dos ejemplares, quedando uno en poder delafiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
l:.!trrr Ll .r rr r:: {i.i i. :l
El afiliado y los beneiciados del contBto tendr6n-derecho a bonifrcacidn por las prestaciones otoeadas en el exlranjero. La cobefura intomacional ambulatoda y
hospitalizada se dge por los porcentajes de bonillcacidn, lopes y monlos mdximos usuario/aflo indicados en la columna Libre El€ccion del plan de Salud. Los ibm;
que no tengan topes expresados en ella, tendren un tope de bonificacidn de un 90% del a.ancel ds Clinica Divila, con un tope en medicamentos y matedales
clinicos de 1-00 UF por evento, Para requerir esla cobertura, el afiliado deber6 alenerse a lo indicado en el adlc.llo 10 letra b) ije las Condiciones G;nerales del
ContJalo de Salud- La borificaci6n cor€spondiente se pagare en moneda nacional al cambio olicialvigente de la moneda coo quese efectuo elpago, elultirno dia del
mes.anterior a la techa de la prestacidn. Con todo, el benefciario debera requerir el reembotso de laa prestaciones medicas presentando los docimentos originales
legalizados traducidos alespaflol, que identifiqlen ydetallen las prestaciones mddicas y su valo. cuya bonificacion se solicita y dentro delplazo de 1A0 dias co;tados
desde h lecha de facturacion, lranscunido dicho plazo la lsapre no estani obligada a otorgar benelicio alguno.
(.} REAJUSTE DELAMNCEL:
El Arancel o catebgo valodzado de prestaciones se reajustana el pdmero de Abdl de cada aio hasta en un 1 00% de la vadacidn expedmenlada por el Indice de precios
delConsumidor (lPC)entre el 1" de Enero y31 de Diciembre delaio antedor, con un minimo de 1%de la referida variacidn. Para eicaso que deiaparezca o reemplace
dicho indice, se suslituire porelque la autoridad competente disponga en lugar de aquel,
(-) CONDICIONES Y CAMCTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de Urgencia y Trasl€do: Inconoradas en letras c)y g)de las Nolas Explicalivas delplan de salud, precedentes,
T6rnino o llodificaci6n dgl Convenio: El brmino del convenio enlre la lsapre y alguno de los presladores preferentes o cuahuier modificacidn que 6stos le inlroduz,
can no atectara la olerta prelerente con dicho prestador, hasta la anualidad que cofiesponda alcolizante
T6rmino de la Exlstencia Legal d9l Prestador u Ot os: Sidurante hvigencia d€ este plan teminase la eristencia legalde alguno o algunos de los prestadores prefe.
rentes o expedmentare una perdida total o parcial y pennanenle de su infcestuctura o una paralizacidn pemanente de sus actitidades, la lsapre comunicare por Bcrito
dicho evento a cada uno de los colizantes, junto con la o las altemativas de planes que dispone para ellos, o elo los nuevos presladores pr8ierentes, si procediere.
qdifcaci6n de contrato: En c6o de que elAliliado modifique su domicilio acreditando do que dicho cambio difrculta signifcativamente elacceso de los b€neficiados
al prestador individualizado en-el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atenciOn de salud alcolizant€ o beneficiado que se ha cefrido a los procedimien-
tos de a@eso y de.ivacion defrnidos, h lsapre debed ofrecer un nuevo plan si €ste es requerido por el afiliado fundamentandose en algunas de estas ci.cunstancias.
Dicha ofetta debere conlemplar, como minimo, un plan de salud-entre los en comercializaci6n, que tenga el precio qu€ mes se ajuste al monto de la cotizaci6n legal que
conesponda a la remuneraci6n delafrliado almomento de modmcaFe elconfalo.
Segunda Opinidn lr6dica: Esta se podra obtener con otro profesional del mismo prestador preterente, un prcf€sional de otro prestador preferente y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores dedvados.
NORMAS DE BONTFICACIoN
Orden il6dica: Toda prestaci6n ambulatoria, exceplo la consulta modica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aios, requedra bnto para obtener el reerF
bolso como la orden de atencion, acompahar la indicacidn medica que loorigind con su corespondiente diagndstico o hipdtesis diagnOstico.
La cobertura del dan se dete.mina sobr€ el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificaci6n, cuando conesponda. Los topes de boniicacidn se
expresan en UF o en veces aranc€|. Los topes en UF indicados en las columnas Top€s de Bonifcacion y Montos Mdximos Usuario/Af,o, se caicubran de acuerdo al
valor que lenga la UF el iltimo dia del mes anterior a la fecha de la prestacidn al igual que para el cdlcllo de la cotizacion.
Esto Plan de Salud se fma en dos ejemplares, quedando uno en poder delafiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
l:.!trrr Ll .r rr r:: {i.i i. :l
Atdci6n l@€diah ReciCtr N&ido
PARTO PION CTSAAIA
DeEho de Pab€ll6n 7
HonMio! M6di@s
Holo6ios Mition.
Aldci6n lrmediab R6ian Nacido
A}ENDICEICTOMI,{
D@cho d. Pab.ll6f, 7
Honorari6 Madicos
COIECISTECTOMIA FOR VII'EOI"{PARO<1'SPT
Derecbo d€ Pabell6n l0
Honordid Mddi@s
I|ISTERECTOMT IoTAT,
D@cho d. P.b€U6n 8
Honotuios Madicos
AMIGDALECTOMI
D€@ho d€ Pabeu6n 5
Honotuid Mddi@
CIRUGIA CARDIACA DE COMPIfJIDAD MAYOI
Deiecho d. Pab.llo 14
Honorrrid Madi@s
EXTIRPACTON DE TUMOR Tr'O QUISTE ENCE'Il,Tco Y Df IITP]OFISTS
Derccho de Pab.llod 12
H@o@i6 Madicos
Sals CM
U.T.l. P€dialrir
U.T.l. Nomrolosia
MELCAMINT(,S (B)
Ap6dic@tmi5
H6Dilali&id Pd N€rttonla
MATERhLES CLINICOS (B)
Apcldic.sr@i!
Hospildieidn Por Neumorli.
PRESTACIONES AMBUI-ATORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Comulia M€di@ Elcctivr o Ursdcia
Co.sulta PBiquiit ica (A)
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudio UDidos Sarsuind
Pqfil Bioquini@
Orim Complet
D€nsirom€rria Okr
CnodiarFtsti@ Cordcrt
Estudio HistopatolSsio Cocidtc
ExDlo.sidn Vibeonetiial
Elecsocadio$rna De Rcaoso
EcocrrdiosnDa DoDplq
Gstoduo.ienokmia I lnclN. Prh.l 16' I r
A n*oai*"i" con in"umr lnclnidc
Rodill.r4 Bota L!4. o Corta d. Y€so
IMACENOLOCIA
Radiosafi. & T6ru
MsmoFafia Bild.ral
RndioFafia Bmzr, Codo, Mu{ce o SiDil0
Tonossfia Axial Computad"rdr de C.r€brc
E@lunosafa Abdomi@l
E@tonorrafi a Gin6ol6Aico
MEDICINA FISICA
Eimicios R.rpintdi6 (A)
Reedu€ci6' Molriz (A)
PRf, STACIONES HOSPITALARIAS
PANTO NOTM L
Derecho d€ Pabe[6n 6
Honoreios Mddicos
H@orui6 M|lrom
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
vdak nsd 0t d. Jo.b d.2or I
LIBRE ELECCTON
(Plan :RFFIl5l Rf,cIONAL eUINTA St/rr)
%BONIFtCACtOti
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
100
(E) 100
(E) 100
{E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) r00
(E)
(E)
100
100
coNvtNros (f,)
TOPEJ COPAGO
sin
TOPf, I
5L.231
1,45.135
50.020
1?.455
23.555
'12,342
17 7.541
50.020
1?.455
?3.555
12.342
1?4.018
r68. ?95
315.637
102. 4 88
?11.481
36.761
92.999
331. 575
969.415
253.797
473.460
58.887
19,629
1,31 .402
131 .402
I37 ,4Q2
239.908
239.90A
109.049
109.049
79.629
79.6?9
2. 151
4.343
4.Q62
2.\13
1.303
44.268
7 ,418
11.095
s.858
6. 515
56.111
46,04r
56.111
23.452
\5.4?4
76.41a
6. 103
4 7 .AO2
19.551
10. 058
2.27A
1.056
%BONITrc
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
a0
80
80
80
80
80
80
80
80
80
NUM CONV
1806
1806
l8 06
18 06
180 6
1806
18 05
1806
180 6
1806
18 06
1806
1806
1806
1406
1806
1806
1806
1805
180 6
180 6
18 06
1€ 06
18 06
1806
(E) 100
(E) 100
{E) 100
(E) 100
(E) 100
100
100
100
100
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
2,2 UF
(E)
(E)
(E)
{E)
(E)
{E)
(E)
(E)
80
80
80
80
80
80
80
80
80
1a0?
18 07
18 07
18 0?
18 0?
18 07
1807
1807
(A) Pstaci6. suj€rr .l risuid.. toF eql : Cooult Biqui.t i6
(B) El toF d. n.dic.l@to y rrr.rid6 $ d.t misd. rcuddo.
M.rsi.l6 .$id.r didoFlndt un toD. slj de:
Elddch.RdpirdddL I UF
(C) Rajusabilid.d rd v.lo6 omdphdG d sb6nill. tumn C.lc!lad6.l 0l/06,10l l ls Top6.. til s @juri..rn Fgnn b 6!@i6q el6nr!o d. $lud
rd rop6 €n llc Atu4l * 'qjshtr 6 Abril, i€gin lo 6pei6o.l @nhto d. lalud.
lE) ErMifimion6 d.l @nmio d doso.
PARTO PION CTSAAIA
DeEho de Pab€ll6n 7
HonMio! M6di@s
Holo6ios Mition.
Aldci6n lrmediab R6ian Nacido
A}ENDICEICTOMI,{
D@cho d. Pab.ll6f, 7
Honorari6 Madicos
COIECISTECTOMIA FOR VII'EOI"{PARO<1'SPT
Derecbo d€ Pabell6n l0
Honordid Mddi@s
I|ISTERECTOMT IoTAT,
D@cho d. P.b€U6n 8
Honotuios Madicos
AMIGDALECTOMI
D€@ho d€ Pabeu6n 5
Honotuid Mddi@
CIRUGIA CARDIACA DE COMPIfJIDAD MAYOI
Deiecho d. Pab.llo 14
Honorrrid Madi@s
EXTIRPACTON DE TUMOR Tr'O QUISTE ENCE'Il,Tco Y Df IITP]OFISTS
Derccho de Pab.llod 12
H@o@i6 Madicos
Sals CM
U.T.l. P€dialrir
U.T.l. Nomrolosia
MELCAMINT(,S (B)
Ap6dic@tmi5
H6Dilali&id Pd N€rttonla
MATERhLES CLINICOS (B)
Apcldic.sr@i!
Hospildieidn Por Neumorli.
PRESTACIONES AMBUI-ATORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Comulia M€di@ Elcctivr o Ursdcia
Co.sulta PBiquiit ica (A)
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudio UDidos Sarsuind
Pqfil Bioquini@
Orim Complet
D€nsirom€rria Okr
CnodiarFtsti@ Cordcrt
Estudio HistopatolSsio Cocidtc
ExDlo.sidn Vibeonetiial
Elecsocadio$rna De Rcaoso
EcocrrdiosnDa DoDplq
Gstoduo.ienokmia I lnclN. Prh.l 16' I r
A n*oai*"i" con in"umr lnclnidc
Rodill.r4 Bota L!4. o Corta d. Y€so
IMACENOLOCIA
Radiosafi. & T6ru
MsmoFafia Bild.ral
RndioFafia Bmzr, Codo, Mu{ce o SiDil0
Tonossfia Axial Computad"rdr de C.r€brc
E@lunosafa Abdomi@l
E@tonorrafi a Gin6ol6Aico
MEDICINA FISICA
Eimicios R.rpintdi6 (A)
Reedu€ci6' Molriz (A)
PRf, STACIONES HOSPITALARIAS
PANTO NOTM L
Derecho d€ Pabe[6n 6
Honoreios Mddicos
H@orui6 M|lrom
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
vdak nsd 0t d. Jo.b d.2or I
LIBRE ELECCTON
(Plan :RFFIl5l Rf,cIONAL eUINTA St/rr)
%BONIFtCACtOti
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
100
(E) 100
(E) 100
{E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) r00
(E)
(E)
100
100
coNvtNros (f,)
TOPEJ COPAGO
sin
TOPf, I
5L.231
1,45.135
50.020
1?.455
23.555
'12,342
17 7.541
50.020
1?.455
?3.555
12.342
1?4.018
r68. ?95
315.637
102. 4 88
?11.481
36.761
92.999
331. 575
969.415
253.797
473.460
58.887
19,629
1,31 .402
131 .402
I37 ,4Q2
239.908
239.90A
109.049
109.049
79.629
79.6?9
2. 151
4.343
4.Q62
2.\13
1.303
44.268
7 ,418
11.095
s.858
6. 515
56.111
46,04r
56.111
23.452
\5.4?4
76.41a
6. 103
4 7 .AO2
19.551
10. 058
2.27A
1.056
%BONITrc
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
a0
80
80
80
80
80
80
80
80
80
NUM CONV
1806
1806
l8 06
18 06
180 6
1806
18 05
1806
180 6
1806
18 06
1806
1806
1806
1406
1806
1806
1806
1805
180 6
180 6
18 06
1€ 06
18 06
1806
(E) 100
(E) 100
{E) 100
(E) 100
(E) 100
100
100
100
100
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
2,2 UF
(E)
(E)
(E)
{E)
(E)
{E)
(E)
(E)
80
80
80
80
80
80
80
80
80
1a0?
18 07
18 07
18 0?
18 0?
18 07
1807
1807
(A) Pstaci6. suj€rr .l risuid.. toF eql : Cooult Biqui.t i6
(B) El toF d. n.dic.l@to y rrr.rid6 $ d.t misd. rcuddo.
M.rsi.l6 .$id.r didoFlndt un toD. slj de:
Elddch.RdpirdddL I UF
(C) Rajusabilid.d rd v.lo6 omdphdG d sb6nill. tumn C.lc!lad6.l 0l/06,10l l ls Top6.. til s @juri..rn Fgnn b 6!@i6q el6nr!o d. $lud
rd rop6 €n llc Atu4l * 'qjshtr 6 Abril, i€gin lo 6pei6o.l @nhto d. lalud.
lE) ErMifimion6 d.l @nmio d doso.