Preferente
RMG1123
MATERNIDAD BASICA PLATA REGIONAL 23/11
Puntuación del plan 2,7
Plan no comercializable
www.banmédica.cl
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes páginas de este Plan de Salud
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Plan:
Individual x
Grupal
Maternidad Básica Plata regional 23 /11
RMG1123 -
línea Platalínea Plata
s Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (l)
s Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (o)
s Cobertura Internacional (p)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
100%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Doble)
Hospital del
Profesor
(Hab. Doble)
Sin Tope
90% (b)
Habitación Doble en:
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
DíA CAMA 3,8 UF
SAlA CUnA 1,5 UF
InCUBADorA 3,6 UF
UTI - UCI - InTerMeDIo 8,1 UF
DíA CAMA TrAnSITorIo, oBServACIón 3,6 UF
exáMeneS De lABorATorIo 1,8 veces AB1
IMAGenoloGíA 1,8 veces AB1
DereCHo PABellón 5,0 veces AB1
KIneSIoloGíA y MeDICInA FíSICA 1,8 veces AB1
ProCeDIMIenToS y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS 4,5 veces AB1
MeDICAMenToS (d) 28 UF
MATerIAleS ClínICoS (d) 14 UF 28 UF 28 UF
PróTeSIS y órTeSIS 15 UF 30 UF Sin Cobertura Preferente
ConSUlTA MéDICA HoSPITAlArIA 0,48 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80%
Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
ConSUlTA MéDICA 0,4 UF
ConSUlTA UrGenCIA (e) 0,48 UF
exáMeneS De lABorATorIo 1,2 veces AB1
IMAGenoloGíA 1,4 veces AB1
ProCeDIMIenToS y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS 1,8 veces AB1
DereCHo PABellón AMBUlATorIo 5,3 veces AB1
FonoAUDIoloGíA 1,2 veces AB1 1,8 UF
KIneSIoloGíA y MeDICInA FíSICA 2,0 veces AB1 4 UF
InMUnoTerAPIA 1,2 veces AB1 2,2 UF
ConSUlTA, TrATAMIenTo PSIQUIATríA y PSIColoGíA 0,4 UF 2,2 UF
ATenCIón InTeGrAl De nUTrICIonISTA 1,3 veces AB1 1,5 UF
DroGAS AnTIneoPláSICAS PArA el TrATAMIenTo
Del CánCer (f) 100% 5,5 UF 55 UF Sin Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIdAS
PreSTACIoneS HoSPITAlArIAS De oBSTeTrICIA,
PArTo, eMBArAzo, CeSáreA (g) 30% de la cobertura genérica
Sin Tope Sin Cobertura Preferente
PreSTACIoneS HoSPITAlArIAS De PSIQUIATríA,
CIrUGíA De PreSBICIA y CIrUGíA BArIáTrICA o De
OBESIDAD (g) 25% de la cobertura genérica
PreSTACIoneS HoSPITAlArIAS De CIrUGíA
reFrACTIvA (g) 50% de la cobertura genérica
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (h)
80%
0,9 veces AB1 0,9 UF
Sin Cobertura Preferente
MArCoS y CrISTAleS óPTICoS (i) 0,45 UF 0,45 UF
PróTeSIS y órTeSIS (j) 0,9 veces AB1 12 UF
MeDICAMenToS TrATAMIenTo eSCleroSIS
MúlTIPle (k) 16 UF 190 UF
RMG3/11
la cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
PreSTACIoneS
lIBre eleCCIón (a) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
oFerTA PreFerenTe (b) (**) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes páginas de este Plan de Salud
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Plan:
Individual x
Grupal
Maternidad Básica Plata regional 23 /11
RMG1123 -
línea Platalínea Plata
s Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (l)
s Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (o)
s Cobertura Internacional (p)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
100%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Doble)
Hospital del
Profesor
(Hab. Doble)
Sin Tope
90% (b)
Habitación Doble en:
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
DíA CAMA 3,8 UF
SAlA CUnA 1,5 UF
InCUBADorA 3,6 UF
UTI - UCI - InTerMeDIo 8,1 UF
DíA CAMA TrAnSITorIo, oBServACIón 3,6 UF
exáMeneS De lABorATorIo 1,8 veces AB1
IMAGenoloGíA 1,8 veces AB1
DereCHo PABellón 5,0 veces AB1
KIneSIoloGíA y MeDICInA FíSICA 1,8 veces AB1
ProCeDIMIenToS y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS 4,5 veces AB1
MeDICAMenToS (d) 28 UF
MATerIAleS ClínICoS (d) 14 UF 28 UF 28 UF
PróTeSIS y órTeSIS 15 UF 30 UF Sin Cobertura Preferente
ConSUlTA MéDICA HoSPITAlArIA 0,48 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80%
Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
ConSUlTA MéDICA 0,4 UF
ConSUlTA UrGenCIA (e) 0,48 UF
exáMeneS De lABorATorIo 1,2 veces AB1
IMAGenoloGíA 1,4 veces AB1
ProCeDIMIenToS y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS 1,8 veces AB1
DereCHo PABellón AMBUlATorIo 5,3 veces AB1
FonoAUDIoloGíA 1,2 veces AB1 1,8 UF
KIneSIoloGíA y MeDICInA FíSICA 2,0 veces AB1 4 UF
InMUnoTerAPIA 1,2 veces AB1 2,2 UF
ConSUlTA, TrATAMIenTo PSIQUIATríA y PSIColoGíA 0,4 UF 2,2 UF
ATenCIón InTeGrAl De nUTrICIonISTA 1,3 veces AB1 1,5 UF
DroGAS AnTIneoPláSICAS PArA el TrATAMIenTo
Del CánCer (f) 100% 5,5 UF 55 UF Sin Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIdAS
PreSTACIoneS HoSPITAlArIAS De oBSTeTrICIA,
PArTo, eMBArAzo, CeSáreA (g) 30% de la cobertura genérica
Sin Tope Sin Cobertura Preferente
PreSTACIoneS HoSPITAlArIAS De PSIQUIATríA,
CIrUGíA De PreSBICIA y CIrUGíA BArIáTrICA o De
OBESIDAD (g) 25% de la cobertura genérica
PreSTACIoneS HoSPITAlArIAS De CIrUGíA
reFrACTIvA (g) 50% de la cobertura genérica
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (h)
80%
0,9 veces AB1 0,9 UF
Sin Cobertura Preferente
MArCoS y CrISTAleS óPTICoS (i) 0,45 UF 0,45 UF
PróTeSIS y órTeSIS (j) 0,9 veces AB1 12 UF
MeDICAMenToS TrATAMIenTo eSCleroSIS
MúlTIPle (k) 16 UF 190 UF
RMG3/11
la cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
PreSTACIoneS
lIBre eleCCIón (a) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
oFerTA PreFerenTe (b) (**) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope