PreferenteCódigo RTC1101
REGIONAL CLINICA CIUDAD DEL MAR 01/11
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$68.789/mes
f a";meo,Ga PLAN DE SALUD COTPLEiIEiITARIO
rur H'[-----------___-l
En _ a _ de _ de _ se ha oon,r€r do €l sigui€nte Plan d€ Salud Comd€rn€ntrio enlrE ls4.e Banm6dba S-A. lnstituoidn
a S"l"d pr""bi"""lJ"rbtrada baio d c6digo & ope.aci6n nimero 90, repeentda por su G€.ent€ Gendal, don Fomado irsflho\i,s C6diz, Rut M 8.73 661-K.
ambo6 coi domjcitio 6n aanfago, Awnida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna d€ Las Coodes, por ona pane, y po. la otra el dliado(a):
Hula de ld€nlirad M:
Domicilado en:
,l
x
frliU
,\
.K
:Ft
L/
\nlY
tC
F
L
F
-
rllly
.L{
*
\
s
*
que se aegir6 por la9 condciones geoeral€s 4robadag pof la Supedntendencia de Ssludl
coborfura mlnima del plan dE 6alud pata mayor valor €nts la cobedura g6n6rioa
(stlo 6n uadlco3 $ar ) &)
90% or
Cillnica Drl,ila
Clinioa Ve6pudo
100% or
Cllnica Ciudad d€l ira
PRESTAC|OI|E]' HOAfl TA!AR|A9, Cli
a{gutartrRlra (.) Y uRcExcl^.s (c)
SCLACU|'IA
[{cu8,qooM
UTI, UCI.INTERUEDIO
Dia 0AMA TR^[stroRlo, oBsRlrAcldN
EXAMENES D€ ta8ofuloRto E r acExoloch
oEREcHo PABEU-d{i
rotEstoloclaYMEoq Afbtc
UEDpAME{rOS (d)
MArERtatEs ct liltcos (d,
PR@EDIMIENTOS Y HONORARIOS U€I'ICOS
qURURGICOS
PROrEsrs Y ORTEsrs
5{l% cllnica Ciudad dd lvla.
PROCEOIMIEMTOSYIIONOMRIOS EOCOS
ourRURGEos
DERECHo PABEToN AMBUI ToRto
Fo[oAuorotoclA
INMIJI{OTERAPIA
KNESIOTOGIA Y ||EDICII,IA FISICA
coirsurra rF^T MtEt{lo psrourATRlA y psEoroclA
aRcos Y cRlsrALEs oPncos 0
PROTE$S Y dFxEsls 0
MEDICIMENTOS TRATAiNENTO ESCTTROSIS
M0LTrftE (r)
4i'
li
t- tt I ____
CALL CENTER
AANINFORIIIA
600 600 3600
> Tope GemralAnud por Befleficiado UF 3.500 (l)
> Atenci6n D8nial mn descuento €n C6ntG en convenio con la lsapre (o)
> Cobetura Int€nacbnd (p)
Las notas exdhalivas s€ slc1Fnlran en 16
sigui€nbs pagina ds este Plan de Salud
rur H'[-----------___-l
En _ a _ de _ de _ se ha oon,r€r do €l sigui€nte Plan d€ Salud Comd€rn€ntrio enlrE ls4.e Banm6dba S-A. lnstituoidn
a S"l"d pr""bi"""lJ"rbtrada baio d c6digo & ope.aci6n nimero 90, repeentda por su G€.ent€ Gendal, don Fomado irsflho\i,s C6diz, Rut M 8.73 661-K.
ambo6 coi domjcitio 6n aanfago, Awnida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna d€ Las Coodes, por ona pane, y po. la otra el dliado(a):
Hula de ld€nlirad M:
Domicilado en:
,l
x
frliU
,\
.K
:Ft
L/
\nlY
tC
F
L
F
-
rllly
.L{
*
\
s
*
que se aegir6 por la9 condciones geoeral€s 4robadag pof la Supedntendencia de Ssludl
coborfura mlnima del plan dE 6alud pata mayor valor €nts la cobedura g6n6rioa
(stlo 6n uadlco3 $ar ) &)
90% or
Cillnica Drl,ila
Clinioa Ve6pudo
100% or
Cllnica Ciudad d€l ira
PRESTAC|OI|E]' HOAfl TA!AR|A9, Cli
a{gutartrRlra (.) Y uRcExcl^.s (c)
SCLACU|'IA
[{cu8,qooM
UTI, UCI.INTERUEDIO
Dia 0AMA TR^[stroRlo, oBsRlrAcldN
EXAMENES D€ ta8ofuloRto E r acExoloch
oEREcHo PABEU-d{i
rotEstoloclaYMEoq Afbtc
UEDpAME{rOS (d)
MArERtatEs ct liltcos (d,
PR@EDIMIENTOS Y HONORARIOS U€I'ICOS
qURURGICOS
PROrEsrs Y ORTEsrs
5{l% cllnica Ciudad dd lvla.
PROCEOIMIEMTOSYIIONOMRIOS EOCOS
ourRURGEos
DERECHo PABEToN AMBUI ToRto
Fo[oAuorotoclA
INMIJI{OTERAPIA
KNESIOTOGIA Y ||EDICII,IA FISICA
coirsurra rF^T MtEt{lo psrourATRlA y psEoroclA
aRcos Y cRlsrALEs oPncos 0
PROTE$S Y dFxEsls 0
MEDICIMENTOS TRATAiNENTO ESCTTROSIS
M0LTrftE (r)
4i'
li
t- tt I ____
CALL CENTER
AANINFORIIIA
600 600 3600
> Tope GemralAnud por Befleficiado UF 3.500 (l)
> Atenci6n D8nial mn descuento €n C6ntG en convenio con la lsapre (o)
> Cobetura Int€nacbnd (p)
Las notas exdhalivas s€ slc1Fnlran en 16
sigui€nbs pagina ds este Plan de Salud
Pa€ calcular le
equivalencia del
precio en moneda
nacional s€ ulilizart
el valor que lenga
la L,F el iltimo
dia del mes en
que se paoaron o
debieron pagaBe las
remun€recior€s d€l
col2anle.
o60
0.50
0.50
0.50
0.80
r.50
1.85
1.75
1.@
1.80
1.65
2.10
2.m
3.20
3.m
3.$
0m
0.70
0.m
070
080
0.90
1.0
1.m
L20
1.30
1.m
2.10
270
3.20
3.80
1.50
1.80
o80
0.70
0.70
070
200
2.fi
3.m
330
210
2.10
2.15
270
3.n
3.m
390
0.60
050
0.50
050
050
0.70
1.00
1.00
1m
1.30
1.60
2.10
270
3.n
t.€0
'r.50
@@
F.,@FW
CORRIDOS EN
IDEI{TIFICAOOS EN LA COBERTURA
(tristd s. madie.a*. @j.bl.)
Contult3 M.dicj 1odial
EtAmno. d,. Labor.torb 4 dlas
h€g.nololla 4 di.!
Prccodiml.nto! Oi4n6dho. y T.6p6di@! 5 dle3
- Los tiempos 3e @entan deSd€ 6l dla siguiente, al dla en qu€
et paciente solicite la p|B8tad6n.
- En el caso que un preslador no pu€da cumplk con los tiempos
maximos d€ espera, el pacrent€ lere dodvedo a olto preatador
poa la lsapfe.
Notaa del Plan de Salud:
a) Las prostsctongs hosplt lrda! soi aquellas
'| qu€ la poGona rEui€re indubitada.nsnte inftaGstn clura ho6pilalada, cuando se Fesente alguna do hs sigui€ote8
circunstancia6:
La ho6fitalizaci6o ha ocuftido por indicacidn o5cdta, pre.iea y elpeclfica del fiAdico lratanle dd pa.jente do que se lrate o d prestador ha faqturado la ulilizaci6n de,
a lo mono€, un dla cana, cudquiera sea eltipo d€ 6€t€ @nfome el amncel vigeob €n la lsapre
L6 cirugla8 anbulatodG asociadd a un c6digo de pab€lldn 5 o superior tendren bonficacfttn co.no cob€rtura hospitalaia.
La cobertura ho6fitalada de librc elecd6n se otorgar6 de acuerdo a los porc€nta,G y topes de bonifcacbn, y montos mexim6 indicado6 en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura Drefeaente s€ realizara s6b coo pr€€€nt{itn de bono5 con loo Fesladores hdicadc en el dan ds sdud
' La oferta prsioFntg hospltrlarla comprerde s6lo las pr€staciones quo indica el plan do salud. La oteda preferente, hnlo ambulalo.ia como hospitala a, dependerA
de si erisG disponit itidad isica y t'l.|lica on el e6tablecimieab i0dicado en 6l plan, en c6o conbado, el beneicjado debed comunicaFe cd| h lsapre, quien d€rivat6
a un prestador, de enlr€ los indicados en la cohjmna Pre6tiadores oerivados.
Loa Hoooradc !#dicos Ouirurgicoo de la ofeda pefufento on sl preshdor Cllnica Ciudad del Md sor6n con lope y sg bonrncar6n en sus porcentaies y topes e6pe
cifcos del cuadro de ben€icio6 d€l plan complementario de salud.
Lo6 Honorario6 l!,l6dico6 Ouiruebo6 de la oferta prefercnis €n la Regi6n l,letopolitana ser6n sin lope, sdo con m6dicos std del establecimiento, en convenio con la
lsapae y utiliz4do bonoo, en caso contraio, se bonificad de acuerdo a los lop€s indicados en la libr€ €lecci6n del plan de salud, para €5e ll€rn.
Medico Stafi es el nr6dico que tiene relacidn conbadual vigente @n el preslador de la Oforta Prefe.ente y se acoge al Arance4 lM6dico paclado enre dicho pr€€tador
y la lsapre.
c) En caso d€ urggncla ho€piialaria con o sin de6go vital o secuela funciooal gla€, para ten€r ,cD€so a la coMura Feforenle debera acudir al ptestador indicdo
- en el Plan de Salud. En caso de no podsr didgirse al pre6lador indicado en la cob€rlura prefefente, se debeae adldir a qldqui€r servicio de u4enda y dar aviso a la
lsaFe, pergonalmente o por medb d€ hm ir u otro, denlro de las 48 horas sigui€nles al evento. Si €l plaz o de 48 hoa6 se aumpl€ un dia s&ado, domirEo o foslivo,
se pronogrA dicio pbo aldla hab siguirnlo.
Pa; ob6er h Cob€rbra de 16 Oferta Prcferents d€l Plan, ademds do aviso en el plazo antes referido, el bengficiafu debe ingre6€, eteclivame.lto al pr€stador t'.efe-
rente y en el lipo de habibcion que indica el dadro do b€o€ficioo do la of€rta preferente, fecha a contar de la cud t€ndr6 acc€50 a €st, cobertura. Tanlo el benefciado
como la lsapre esl6n feitado€ para dispone, el lraslado del paci€nte hospitalizado al prestador preforente cuando su €6tado de salud lo ponnita. En lodo cso, la
cob€rlura en un prcstador ajeno a la oferla Feferente sere siempre por libre €loccidn al igual que loe con€lpondient€s 96t06 d€ traslado.
d) S€ proceded a la bonifrcaci& d6 106 ugdlcamgnb3 y M.torlal.. Cllnlco! s6lo on Fesbcicn.s que r€qui€ran hoepilalizaci6n y €n la8 prcstacion€8 asociadas a
Ciruglas Anbulalori6 (c6digo de pab€ll6n 5 o supe or). Esta coberhrla se aplica por evontdbenefciaio, se €.rtiende por evenlo/benefciado una mbma hocpitaliz+
ci6n con ind€pend€ncia del lugar de la misma, esto €s €stablecimienlo asisten.jal seglido de hoipitalizaci6n domiciliaria o vicsversa. Exduye drogas anlineopl*icas
para el lralamiento del canc€i las cuales se bonifcaaan en sus porcenlaies y lop€6 €speclfcos del cuadro de benefcbc del plan complemonl,ario d€ salud. Asimismo,
se exduye 16 bonifc€citn de medicamentoo y matorial€6 dinicos para diagnGtioo6 o tatanienlo6 ambulatorios.
6) La Cobertura de Consulta de urgencia q)e solo en at€ncion€s olorgadas en sefticio6 de urg€ncia en horado h6bil o inhebil.
0 El topo E€ optica por cido de quimioterada o induye s6lo dipgag antlneopl{slca3 para sl tratamienlo del cAncer Se entimde por cbo d€ quimiot€rapia el p€riodo
de tiompo que @mpreid6 el nimero do diag emdgados en la se@encia d€ un dot€minado lratamienlo anlineodesico
g) Prosticion$ con Cobertu,r Roducida irdicadas en el dan, s6lo con cobortura libre eleccioo en Pr$tacion€s Hospildadd de P6iquiatria, Cirugia Reftactiva,
Cin4ia de Pr€sbicia y Cirugla Baddfica o d€ Ob$idad.
La cobedum r€ducida de ls preshcion€s hospitda.ias de Psiquiatria, Cirugia de Presbicia y Cirugia Ba.ia[ica o de ob€sftrad, ssre b do mayo( valor enlre el 25% de
la cob€rtrra del plan de salud pra la prostaci(in gendrica conespondiento y la cob€.tula financisra minima qoe €stabl€ce €l Arancrl Fon*a modalidad libre €leccktn.
La cob€rtura cducida de 16 pr€6tacion€6 ho6pitalarias de Cirugia Refracliva, 6er6 la de mayor valoa entro €l 50% de la cobedura dd plan de 6alud pala la prestaci6n
gen&ica corocpondi€nto y la cobodura fnanci6ra minima quo €stabl€c€ 6l Arancol Fonasa modglidad libro ol€cci6n.
h) Esta booifrcacioi cgir6 s6lo pda trslado8 o{iginadoE por hosdtalizacbnes o incluyo solamento al paci€0te y debsr6 s6r sdicitado por 6l m6dico tratante. salvo
c€s6 de urgencia, y su pago aulo zado si€lnpre por contraloria m5dica do la lsaple.
i) Coaregpond6ra b bonificaci6n de 106 maEo6 y c,lsLlos 6ptlco! solo con la pr€6€ntaci6n ds la receta m6di€ respediva. Lo6 anteqos pam pr6sbicia no roquieren
de receta n6rlica para los meyores do 40 affo6.
j) En d caso de 106 audffonos, 5610 se cont€mpla cob€rlura a los mayord do 55 affos de acu€rdo al arancel
k) L6 medicamentoG aEociados al tralrmlanlo do olclgrGb miltlpls remilsrte le(rlr€nl€, sdlo tondten bonmcaai6n de librc elecci6n, conforne al tancel Fonasa
modalidad libfe el6c.i6n y ta cob€.tura se otoeare s6b contra pr€seotaci6n de Fog€ma m6dico.
l) Los montog mrrlmos por usuario/do son tnicoo y comprenden ld bonificdones ds las prostaciones, de quo s€lFlo, por libro el€cci6n y por la oferta Fefurenle.- El valor indic€do ge para cada bensficiario por affo de vig€rncia de beneficios- La bonificai6n corrBponde a la dff€.encia entle 6l precio do la p.6laion meno€
el cop4o dd afiliado. Cuando l€ suma d€ las boni6c€cion€5 en un afio ssa supedor al monto mtimo anual, se otorgarS la cobertrra mlnima que €8tabl6ce la ley,
deteminendose de 6ta torma el nuevo cop4o del afiliado.
B topg ggneJal anurl por benefrciado e6 inico y co.np€nde lodas ld bonificacionos otorgsdas por la lsaprB, tanto por libre eleccidn y por oferta p.oferente, €n sl
perioio anual de vigerrcia de b€nefcios. Alcanzado €3te lop€ gene€l anual, ss olorgare b cob€rtu€ minima qu€ eibblece la loy.
m) Coando se configura una insufrciencia de alguno d9 los prestadores indicado6 en la of6rb proferente, €6 deor qrc se encuoolla imposibilitado de realizar alguna do
' las prGt&iones que forman parto de la ofeda pref€rqlte,6l b€n€ficiario o fdniliar d€ber6 solicita a la l6apa6la doriveiin a algtn prosldor indbado 6n la mlumna
Pr€;tador€€ Derivrdoc. La solicitud de derivacidn podd tealizalse €n qlalquisr suc1llsal d6 la lsapr€. La cobertura y tope de bonifcacbn s6r6 la sxpressda en la
of€rta pr6tor6nte pala la prc6tao6n d€ que s€ trate.
n) La cobortura mlnlma d€l plan do salud para cada prostacion no podd ser infurior al 25% d€ la @bertura d6l dan para la prostacioo gendrica correspondienle y
' ser6 siempre la qu€ rssulb mayor entre 6sta y la cob€rtura Ni/€l 1 d6l Arancel Fon6a Librs El€cai{5n. En el €v€nlo, que la cobefura eslipllada r€€ollare inferior a la E
cobertura Fonasa antes indicada, la lrapre otoruare 6da 0ltima d€ acuerdo al artiorlo n' 190 de DFL N"' Z:t05 Salud E
Prcaio
I i i rr r il [3 a ra rrr * d i c ir
equivalencia del
precio en moneda
nacional s€ ulilizart
el valor que lenga
la L,F el iltimo
dia del mes en
que se paoaron o
debieron pagaBe las
remun€recior€s d€l
col2anle.
o60
0.50
0.50
0.50
0.80
r.50
1.85
1.75
1.@
1.80
1.65
2.10
2.m
3.20
3.m
3.$
0m
0.70
0.m
070
080
0.90
1.0
1.m
L20
1.30
1.m
2.10
270
3.20
3.80
1.50
1.80
o80
0.70
0.70
070
200
2.fi
3.m
330
210
2.10
2.15
270
3.n
3.m
390
0.60
050
0.50
050
050
0.70
1.00
1.00
1m
1.30
1.60
2.10
270
3.n
t.€0
'r.50
@@
F.,@FW
CORRIDOS EN
IDEI{TIFICAOOS EN LA COBERTURA
(tristd s. madie.a*. @j.bl.)
Contult3 M.dicj 1odial
EtAmno. d,. Labor.torb 4 dlas
h€g.nololla 4 di.!
Prccodiml.nto! Oi4n6dho. y T.6p6di@! 5 dle3
- Los tiempos 3e @entan deSd€ 6l dla siguiente, al dla en qu€
et paciente solicite la p|B8tad6n.
- En el caso que un preslador no pu€da cumplk con los tiempos
maximos d€ espera, el pacrent€ lere dodvedo a olto preatador
poa la lsapfe.
Notaa del Plan de Salud:
a) Las prostsctongs hosplt lrda! soi aquellas
'| qu€ la poGona rEui€re indubitada.nsnte inftaGstn clura ho6pilalada, cuando se Fesente alguna do hs sigui€ote8
circunstancia6:
La ho6fitalizaci6o ha ocuftido por indicacidn o5cdta, pre.iea y elpeclfica del fiAdico lratanle dd pa.jente do que se lrate o d prestador ha faqturado la ulilizaci6n de,
a lo mono€, un dla cana, cudquiera sea eltipo d€ 6€t€ @nfome el amncel vigeob €n la lsapre
L6 cirugla8 anbulatodG asociadd a un c6digo de pab€lldn 5 o superior tendren bonficacfttn co.no cob€rtura hospitalaia.
La cobertura ho6fitalada de librc elecd6n se otorgar6 de acuerdo a los porc€nta,G y topes de bonifcacbn, y montos mexim6 indicado6 en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura Drefeaente s€ realizara s6b coo pr€€€nt{itn de bono5 con loo Fesladores hdicadc en el dan ds sdud
' La oferta prsioFntg hospltrlarla comprerde s6lo las pr€staciones quo indica el plan do salud. La oteda preferente, hnlo ambulalo.ia como hospitala a, dependerA
de si erisG disponit itidad isica y t'l.|lica on el e6tablecimieab i0dicado en 6l plan, en c6o conbado, el beneicjado debed comunicaFe cd| h lsapre, quien d€rivat6
a un prestador, de enlr€ los indicados en la cohjmna Pre6tiadores oerivados.
Loa Hoooradc !#dicos Ouirurgicoo de la ofeda pefufento on sl preshdor Cllnica Ciudad del Md sor6n con lope y sg bonrncar6n en sus porcentaies y topes e6pe
cifcos del cuadro de ben€icio6 d€l plan complementario de salud.
Lo6 Honorario6 l!,l6dico6 Ouiruebo6 de la oferta prefercnis €n la Regi6n l,letopolitana ser6n sin lope, sdo con m6dicos std del establecimiento, en convenio con la
lsapae y utiliz4do bonoo, en caso contraio, se bonificad de acuerdo a los lop€s indicados en la libr€ €lecci6n del plan de salud, para €5e ll€rn.
Medico Stafi es el nr6dico que tiene relacidn conbadual vigente @n el preslador de la Oforta Prefe.ente y se acoge al Arance4 lM6dico paclado enre dicho pr€€tador
y la lsapre.
c) En caso d€ urggncla ho€piialaria con o sin de6go vital o secuela funciooal gla€, para ten€r ,cD€so a la coMura Feforenle debera acudir al ptestador indicdo
- en el Plan de Salud. En caso de no podsr didgirse al pre6lador indicado en la cob€rlura prefefente, se debeae adldir a qldqui€r servicio de u4enda y dar aviso a la
lsaFe, pergonalmente o por medb d€ hm ir u otro, denlro de las 48 horas sigui€nles al evento. Si €l plaz o de 48 hoa6 se aumpl€ un dia s&ado, domirEo o foslivo,
se pronogrA dicio pbo aldla hab siguirnlo.
Pa; ob6er h Cob€rbra de 16 Oferta Prcferents d€l Plan, ademds do aviso en el plazo antes referido, el bengficiafu debe ingre6€, eteclivame.lto al pr€stador t'.efe-
rente y en el lipo de habibcion que indica el dadro do b€o€ficioo do la of€rta preferente, fecha a contar de la cud t€ndr6 acc€50 a €st, cobertura. Tanlo el benefciado
como la lsapre esl6n feitado€ para dispone, el lraslado del paci€nte hospitalizado al prestador preforente cuando su €6tado de salud lo ponnita. En lodo cso, la
cob€rlura en un prcstador ajeno a la oferla Feferente sere siempre por libre €loccidn al igual que loe con€lpondient€s 96t06 d€ traslado.
d) S€ proceded a la bonifrcaci& d6 106 ugdlcamgnb3 y M.torlal.. Cllnlco! s6lo on Fesbcicn.s que r€qui€ran hoepilalizaci6n y €n la8 prcstacion€8 asociadas a
Ciruglas Anbulalori6 (c6digo de pab€ll6n 5 o supe or). Esta coberhrla se aplica por evontdbenefciaio, se €.rtiende por evenlo/benefciado una mbma hocpitaliz+
ci6n con ind€pend€ncia del lugar de la misma, esto €s €stablecimienlo asisten.jal seglido de hoipitalizaci6n domiciliaria o vicsversa. Exduye drogas anlineopl*icas
para el lralamiento del canc€i las cuales se bonifcaaan en sus porcenlaies y lop€6 €speclfcos del cuadro de benefcbc del plan complemonl,ario d€ salud. Asimismo,
se exduye 16 bonifc€citn de medicamentoo y matorial€6 dinicos para diagnGtioo6 o tatanienlo6 ambulatorios.
6) La Cobertura de Consulta de urgencia q)e solo en at€ncion€s olorgadas en sefticio6 de urg€ncia en horado h6bil o inhebil.
0 El topo E€ optica por cido de quimioterada o induye s6lo dipgag antlneopl{slca3 para sl tratamienlo del cAncer Se entimde por cbo d€ quimiot€rapia el p€riodo
de tiompo que @mpreid6 el nimero do diag emdgados en la se@encia d€ un dot€minado lratamienlo anlineodesico
g) Prosticion$ con Cobertu,r Roducida irdicadas en el dan, s6lo con cobortura libre eleccioo en Pr$tacion€s Hospildadd de P6iquiatria, Cirugia Reftactiva,
Cin4ia de Pr€sbicia y Cirugla Baddfica o d€ Ob$idad.
La cobedum r€ducida de ls preshcion€s hospitda.ias de Psiquiatria, Cirugia de Presbicia y Cirugia Ba.ia[ica o de ob€sftrad, ssre b do mayo( valor enlre el 25% de
la cob€rtrra del plan de salud pra la prostaci(in gendrica conespondiento y la cob€.tula financisra minima qoe €stabl€ce €l Arancrl Fon*a modalidad libre €leccktn.
La cob€rtura cducida de 16 pr€6tacion€6 ho6pitalarias de Cirugia Refracliva, 6er6 la de mayor valoa entro €l 50% de la cobedura dd plan de 6alud pala la prestaci6n
gen&ica corocpondi€nto y la cobodura fnanci6ra minima quo €stabl€c€ 6l Arancol Fonasa modglidad libro ol€cci6n.
h) Esta booifrcacioi cgir6 s6lo pda trslado8 o{iginadoE por hosdtalizacbnes o incluyo solamento al paci€0te y debsr6 s6r sdicitado por 6l m6dico tratante. salvo
c€s6 de urgencia, y su pago aulo zado si€lnpre por contraloria m5dica do la lsaple.
i) Coaregpond6ra b bonificaci6n de 106 maEo6 y c,lsLlos 6ptlco! solo con la pr€6€ntaci6n ds la receta m6di€ respediva. Lo6 anteqos pam pr6sbicia no roquieren
de receta n6rlica para los meyores do 40 affo6.
j) En d caso de 106 audffonos, 5610 se cont€mpla cob€rlura a los mayord do 55 affos de acu€rdo al arancel
k) L6 medicamentoG aEociados al tralrmlanlo do olclgrGb miltlpls remilsrte le(rlr€nl€, sdlo tondten bonmcaai6n de librc elecci6n, conforne al tancel Fonasa
modalidad libfe el6c.i6n y ta cob€.tura se otoeare s6b contra pr€seotaci6n de Fog€ma m6dico.
l) Los montog mrrlmos por usuario/do son tnicoo y comprenden ld bonificdones ds las prostaciones, de quo s€lFlo, por libro el€cci6n y por la oferta Fefurenle.- El valor indic€do ge para cada bensficiario por affo de vig€rncia de beneficios- La bonificai6n corrBponde a la dff€.encia entle 6l precio do la p.6laion meno€
el cop4o dd afiliado. Cuando l€ suma d€ las boni6c€cion€5 en un afio ssa supedor al monto mtimo anual, se otorgarS la cobertrra mlnima que €8tabl6ce la ley,
deteminendose de 6ta torma el nuevo cop4o del afiliado.
B topg ggneJal anurl por benefrciado e6 inico y co.np€nde lodas ld bonificacionos otorgsdas por la lsaprB, tanto por libre eleccidn y por oferta p.oferente, €n sl
perioio anual de vigerrcia de b€nefcios. Alcanzado €3te lop€ gene€l anual, ss olorgare b cob€rtu€ minima qu€ eibblece la loy.
m) Coando se configura una insufrciencia de alguno d9 los prestadores indicado6 en la of6rb proferente, €6 deor qrc se encuoolla imposibilitado de realizar alguna do
' las prGt&iones que forman parto de la ofeda pref€rqlte,6l b€n€ficiario o fdniliar d€ber6 solicita a la l6apa6la doriveiin a algtn prosldor indbado 6n la mlumna
Pr€;tador€€ Derivrdoc. La solicitud de derivacidn podd tealizalse €n qlalquisr suc1llsal d6 la lsapr€. La cobertura y tope de bonifcacbn s6r6 la sxpressda en la
of€rta pr6tor6nte pala la prc6tao6n d€ que s€ trate.
n) La cobortura mlnlma d€l plan do salud para cada prostacion no podd ser infurior al 25% d€ la @bertura d6l dan para la prostacioo gendrica correspondienle y
' ser6 siempre la qu€ rssulb mayor entre 6sta y la cob€rtura Ni/€l 1 d6l Arancel Fon6a Librs El€cai{5n. En el €v€nlo, que la cobefura eslipllada r€€ollare inferior a la E
cobertura Fonasa antes indicada, la lrapre otoruare 6da 0ltima d€ acuerdo al artiorlo n' 190 de DFL N"' Z:t05 Salud E
Prcaio
I i i rr r il [3 a ra rrr * d i c ir
ot La atencl6n d9ntal procedera sdb resp€c{o de aquelliE atenciones que se olorguen a fav6s de centos o profesionales en conv€no con la Isapre Esle benefioo
-' ,ig" po. r"Oio O" a"i-sllo6 acordados sntr€ la Isapro y dicltos c€'lbos o profesional€s on conv€nio
p) La lsapre otorgare cob€rtura intemacional d€ a@edo a lo€ siguigntes critenos:
Fl .fli,.tn v tos benefciarios oa * tao t"no,j;ili;o i uinincacon por tas prestaciooes otoqadas en d erttanjero La cobortura IntoJnaclonal ambulato{ia y
ilililHjj]ftffi i; ;;;i;E ;; i;rt;;6,r rope" y monroe
'a'im&- uluario/aio i icdos en la columna Libre Elec.i6n del Plan de salud Los ilems
drc no tenoan toDes exoresados en e a, lendrAn un tope de bonificacr6n de un 90% d€l arancal de Clinlca Drvlla, con un tope sn m€dicam€ntos y material€s
lii""1lii'jiii"tji ii*?|"i,ii" r;;-;;irrii*il."o,in"L, "iJiro";ebe,e aknerse a lo indicado en elartlcolo 10letta b) de les condiciones Generales del
c""i."t;sir"a. L, b""mcarlon conesionaienG se pagire- en moneda nacionat at cambio ofcial vEente dela moneda con que se ef€ct!6€l pago'-el tllimo dia del
il;L;ili;6;;;i" pr".t*0". bo. r"oi, "iti.i,n"iario oeoei! requerir et reerbolso de la; prestacrones m6dicas pres€r{ando los docume-nloo orilinales
ieoitizalos traducioos arespinot. que iaenmquen y oetaisn i* prestacion"i meoica. y su valor orya bonficacrdn se solicita y denlto delplazo de 180 dias conlados
a-elde la lectra do tacluraci6n, tranicurrido dicho piazo la lsapre no estara ob[gada a orcrgar benefrdo alguno
(.) REAJUSTE DELARA CEL:
ElAranc€l o crtdlogo valodzado de presladones se reaNshre elprimero deAbrilde cada aiio hasla en un 100% de la vadacidn erp€dmentada por ellndce de Predos
Lii c-d"i-jmo"i-frilClLitirJ t" oe'enero y st oe bicie'nrur! detino anterior. con un mlnrmo de 1% de la referida variacidn Para elcaso que desaparezca o reemplaco
dicho indica, se;udiiuir6 por el que la auto.idad competente disponga en lugar de aqu6l'
11 CONOICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atoncl6n de u,gencis y Traslado: Incorporadas en lelras c) y h) de las Notas Explicativas dd dan de salud. precedentes.
T6rmino o Modlltcacl6n del Convgnio: El t6mino del convenio enlrs la lsapre y alguno de los pestadores prcforentes o cualquier modficacidn que €sl6 le infoduz-
can no afectara b oferta prefurente con dicho preslador, hasta la anualidad que conosponda al cotizanle
T6rm Ino de la Ertstoncla Lagal dol Prggtador u Ot!o!: Si duranle la vgencia de este plan tgrminase la oxistencia legal de algono o algunds de 106 presladorcs plefe-
,"]it* "iii"i^".Lr-" .i"" pefrida totat o parcat i permanente de su mft;hdura o una pardizao6n.permanente de sus actividades, la lsapre comunicarA por escrito
dicho evenio a cada uno de los colizanl€s, iunto;; b o bs altemativas de planes que dispone para ello6, o sl o los nuovos prestadoles plslerentes' si pmcediefe.
Modlfrcaci6n de Contrato: En caro de que el Afiliado modifque su domicilio dedilando de qus dicho cambio difranlt€ significatilamenle el acceso de.bc b€nefddos
al or€stador individualizado gn €l plan, o si se produce una lalta do otorgamiento d€ la atenci6n de salud al cotizanto o beneficiado qu€ se ha ceiido a los proc€dimien-
r"iO" r*L" ioiil|6fldefnidos, la lsapre deberA olrecs un nu€vdplao si dsto es requgrido por elaflliado lundamenttndose en algunas de estas cirdrnstancias.
Oicha oferta dob€re molemplar, como minimo, un plan de salud €nte los en com€rcializaidn, que tenga €l precio qle m6s se ajusle al monto do la colizaci6n legal qu€
cofiesponda a la remunemcion dol afiliado al momento de modifrcaBo 6l contrato
Segunds Oplnl6n it6dlca: Egta se podral obtenor coi oko prcfosional d6l mismo prestador prefetenle, un profesional do oko preslador ptefsrento y, si no hubiera un
pr;lador prefersnto distinto. con un profesional del o los plesladoles de vados
NORiIAS OE BONIFICACION
Ordgn M6dlca: Toda prestaai6n ambulatoria, erc€plo la consulla m6dica y 106 ant6olo6 para pe6bicia para mayores de 40 anls,_r€querie tdlto para obtend el r€€m-
bolso como la ord€n d; abnci6n, acornpaflar la indicacj6n m6dica quo lo origin6 con su conespondlonte diagn66tico o hi$tesis diagnd6lico
La cobedura del plan se det€mina $obrc sl valor lactura o boleta, aplicando ol porcenlajg o €l tope d€ bonifcacion, qlando coresponda Los t(pes de bonificecion se
exDresan en UF o 6n veces aranc€t. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificaci6n y Montos [,l6ximoo Usuatio/A1o, s€ calcular6n de acu€do al
vaior qu€ tenga la UF ol ultimo dia d6l m6s ;otedor a la feda de la prestaci6n al igual quo pafa el c6lculo de la colizaci6n.
Este Plan de Salud se frma en do6 ejemPlar€s, quedando uno €n pod€r d€l afrliado
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
l::prr rl, :t r. 111 a d i c I
-' ,ig" po. r"Oio O" a"i-sllo6 acordados sntr€ la Isapro y dicltos c€'lbos o profesional€s on conv€nio
p) La lsapre otorgare cob€rtura intemacional d€ a@edo a lo€ siguigntes critenos:
Fl .fli,.tn v tos benefciarios oa * tao t"no,j;ili;o i uinincacon por tas prestaciooes otoqadas en d erttanjero La cobortura IntoJnaclonal ambulato{ia y
ilililHjj]ftffi i; ;;;i;E ;; i;rt;;6,r rope" y monroe
'a'im&- uluario/aio i icdos en la columna Libre Elec.i6n del Plan de salud Los ilems
drc no tenoan toDes exoresados en e a, lendrAn un tope de bonificacr6n de un 90% d€l arancal de Clinlca Drvlla, con un tope sn m€dicam€ntos y material€s
lii""1lii'jiii"tji ii*?|"i,ii" r;;-;;irrii*il."o,in"L, "iJiro";ebe,e aknerse a lo indicado en elartlcolo 10letta b) de les condiciones Generales del
c""i."t;sir"a. L, b""mcarlon conesionaienG se pagire- en moneda nacionat at cambio ofcial vEente dela moneda con que se ef€ct!6€l pago'-el tllimo dia del
il;L;ili;6;;;i" pr".t*0". bo. r"oi, "iti.i,n"iario oeoei! requerir et reerbolso de la; prestacrones m6dicas pres€r{ando los docume-nloo orilinales
ieoitizalos traducioos arespinot. que iaenmquen y oetaisn i* prestacion"i meoica. y su valor orya bonficacrdn se solicita y denlto delplazo de 180 dias conlados
a-elde la lectra do tacluraci6n, tranicurrido dicho piazo la lsapre no estara ob[gada a orcrgar benefrdo alguno
(.) REAJUSTE DELARA CEL:
ElAranc€l o crtdlogo valodzado de presladones se reaNshre elprimero deAbrilde cada aiio hasla en un 100% de la vadacidn erp€dmentada por ellndce de Predos
Lii c-d"i-jmo"i-frilClLitirJ t" oe'enero y st oe bicie'nrur! detino anterior. con un mlnrmo de 1% de la referida variacidn Para elcaso que desaparezca o reemplaco
dicho indica, se;udiiuir6 por el que la auto.idad competente disponga en lugar de aqu6l'
11 CONOICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atoncl6n de u,gencis y Traslado: Incorporadas en lelras c) y h) de las Notas Explicativas dd dan de salud. precedentes.
T6rmino o Modlltcacl6n del Convgnio: El t6mino del convenio enlrs la lsapre y alguno de los pestadores prcforentes o cualquier modficacidn que €sl6 le infoduz-
can no afectara b oferta prefurente con dicho preslador, hasta la anualidad que conosponda al cotizanle
T6rm Ino de la Ertstoncla Lagal dol Prggtador u Ot!o!: Si duranle la vgencia de este plan tgrminase la oxistencia legal de algono o algunds de 106 presladorcs plefe-
,"]it* "iii"i^".Lr-" .i"" pefrida totat o parcat i permanente de su mft;hdura o una pardizao6n.permanente de sus actividades, la lsapre comunicarA por escrito
dicho evenio a cada uno de los colizanl€s, iunto;; b o bs altemativas de planes que dispone para ello6, o sl o los nuovos prestadoles plslerentes' si pmcediefe.
Modlfrcaci6n de Contrato: En caro de que el Afiliado modifque su domicilio dedilando de qus dicho cambio difranlt€ significatilamenle el acceso de.bc b€nefddos
al or€stador individualizado gn €l plan, o si se produce una lalta do otorgamiento d€ la atenci6n de salud al cotizanto o beneficiado qu€ se ha ceiido a los proc€dimien-
r"iO" r*L" ioiil|6fldefnidos, la lsapre deberA olrecs un nu€vdplao si dsto es requgrido por elaflliado lundamenttndose en algunas de estas cirdrnstancias.
Oicha oferta dob€re molemplar, como minimo, un plan de salud €nte los en com€rcializaidn, que tenga €l precio qle m6s se ajusle al monto do la colizaci6n legal qu€
cofiesponda a la remunemcion dol afiliado al momento de modifrcaBo 6l contrato
Segunds Oplnl6n it6dlca: Egta se podral obtenor coi oko prcfosional d6l mismo prestador prefetenle, un profesional do oko preslador ptefsrento y, si no hubiera un
pr;lador prefersnto distinto. con un profesional del o los plesladoles de vados
NORiIAS OE BONIFICACION
Ordgn M6dlca: Toda prestaai6n ambulatoria, erc€plo la consulla m6dica y 106 ant6olo6 para pe6bicia para mayores de 40 anls,_r€querie tdlto para obtend el r€€m-
bolso como la ord€n d; abnci6n, acornpaflar la indicacj6n m6dica quo lo origin6 con su conespondlonte diagn66tico o hi$tesis diagnd6lico
La cobedura del plan se det€mina $obrc sl valor lactura o boleta, aplicando ol porcenlajg o €l tope d€ bonifcacion, qlando coresponda Los t(pes de bonificecion se
exDresan en UF o 6n veces aranc€t. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificaci6n y Montos [,l6ximoo Usuatio/A1o, s€ calcular6n de acu€do al
vaior qu€ tenga la UF ol ultimo dia d6l m6s ;otedor a la feda de la prestaci6n al igual quo pafa el c6lculo de la colizaci6n.
Este Plan de Salud se frma en do6 ejemPlar€s, quedando uno €n pod€r d€l afrliado
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
l::prr rl, :t r. 111 a d i c I
SELECCTON DE PRASTACIONES VALORIZAI'AS (Pl.r :RTCIl0l REGIONAL CLINICA CIUDAD DI
PRTSTACIONES TIOSPITAIARTAS
D@tu d€ Prbdl6n 6
H{'lMtid MAicG
Hon@iot Mlrron!
afti6n rnm.dilr! Reian N..ido
Dcr.cho d. P3t.llon ?
Hodrior Madi@t
Hcglio MtL@
ar.nci6n Im.dnh R*ian N.odo
Ds*ho d. ?tt ll6n ?
H@@i6Madi@
coltcrsrEcroMu mR i,|DEol,AtAnoc(xl?la
D.6ho d. P$.ll{t l0
rldodiot Madi@
TISTENECIOMI TOIAL
D.cto d. P.bdl6n 8
Hd@id Madiod
D€@io d. P!!.ll6d 5
H@qri6Madi6
C'IRUCI CTXI'TACA D* OOMILEJIDAD MAYOT
DftclD & P.b.ll6n 14
Hd@ri@ Madi.6
f,,.III}ACTON DE TI'MOT Y/O QI'ISTE ENCAIALICD Y DE EIPoflSA
D€Gho d. PtHl6n 12
g(,13@io!MAi6
U T I P.di.rir
u.T.r. Ndardod.
Ao.trdic€lml.
tl6ph.li4io Pd l{omdd.
MATERIALT'S CIINIC$6 (a}
Apadi@toni.
H6oiirli2&i6r Pd Ndhdh
PRf, S|TACIONNS AMBUI'ITORIAS
CI'NSULTAS MEDICA|I
c*ult Matho El.clis o Uraoci.
cd$lr. Pliquhrie (A)
EXAMENES Y ?TOCiDTMIENT(N
Budo Llpido Sssuin6
Pafil Bioqllnio
Orir. Comrl.r.
Ddard.iri. ore
Cirodisl9$6ti@ Coridt
Elbdio tlinoo6rolfii@ C@i.nt
ErDl6cid ttr|!6.{i!.I
Elcrrc.rdiosa. D. Rep6o
Ecowdiosrld Dopple
Cr.Loduodcnd.ooi! (Incluyo P.bdl6. 3)
Hdodir|bb C@ In.uot ltullidoc
Rodilldr, Boi. ljry. o Con! d€ Y@
P.dioFfi. d. 16fa
M.6orFn. Bil.t Bl
&diosru6! B|@, codq Muno o sinils
I@ofl'cfi. Arid C@Dut tizdr d. C.r€!re
Edtdofrrtir AbdMint
Ecot@os.tu cin@l6aict
Ejcrcicid R.lDidtdo (A)
R6duei6n Mottiz ( )
No6: lA) Prei6n rujdn 'isui.!E b!.&!.1: Cuulb Piqpi-io:
LIBRE ELECCTON
%BOMAICACION TOP' '(E) Loo 5!.231
tE) 100 193.514
tE) 100 64.503
(E) 100 23.214
9.119
23.214
'12.312
331.575
15t.931
434.23t
2t1.tt6
2t1.rt6
4.055
4.510
coNvENtos (E)
%aoMarc roPES COP^CO
100 Sj.n ToPe
100 217 ,103
100 12.566
100 26.133
iE)
(E)
(E)
(E)
(E)
{Et
(E)
tE)
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
{El
(E)
(E)
(E)
{Et
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
tE)
100
30
100
r00 sin Tope
710.191
26.!43
416.22r
1.454.2t2
NUMCONV
1309
(E)
(E)
(E)
{E)
{E)
tE)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
50 sin ToPe
50 sin ToPe
50 sin ToPe
50 sin ToPe
50 sin Tope
s0 Sin Tope
50 Sin lope
50 Sln Tope
50 slb tope
50 Sln Tope
50 51! Top€
Ed:i$.Rqnffi\ a lf
(B) El roE & !.iiDdb y|r&i.Lr rdd@br& -uado. Pd EElo Hdpit lso
Meid. ori'Gn di.idioab u toF on & :
tc) Rqiuiailidd. I' v.LB dtopldor @ dd l. ft.m cdcll.do. d 0lotr0l I L.tTopd - tJF. Fautnr -dn b.{eifq cl ghtu.lc drd
ldr.{sd FrAmcd Ed;!daAbdl, gan b.*@ine.lcotud...l.d
rEl F,mfic-'d6 d.l 6r6io .l do@.
PRTSTACIONES TIOSPITAIARTAS
D@tu d€ Prbdl6n 6
H{'lMtid MAicG
Hon@iot Mlrron!
afti6n rnm.dilr! Reian N..ido
Dcr.cho d. P3t.llon ?
Hodrior Madi@t
Hcglio MtL@
ar.nci6n Im.dnh R*ian N.odo
Ds*ho d. ?tt ll6n ?
H@@i6Madi@
coltcrsrEcroMu mR i,|DEol,AtAnoc(xl?la
D.6ho d. P$.ll{t l0
rldodiot Madi@
TISTENECIOMI TOIAL
D.cto d. P.bdl6n 8
Hd@id Madiod
D€@io d. P!!.ll6d 5
H@qri6Madi6
C'IRUCI CTXI'TACA D* OOMILEJIDAD MAYOT
DftclD & P.b.ll6n 14
Hd@ri@ Madi.6
f,,.III}ACTON DE TI'MOT Y/O QI'ISTE ENCAIALICD Y DE EIPoflSA
D€Gho d. PtHl6n 12
g(,13@io!MAi6
U T I P.di.rir
u.T.r. Ndardod.
Ao.trdic€lml.
tl6ph.li4io Pd l{omdd.
MATERIALT'S CIINIC$6 (a}
Apadi@toni.
H6oiirli2&i6r Pd Ndhdh
PRf, S|TACIONNS AMBUI'ITORIAS
CI'NSULTAS MEDICA|I
c*ult Matho El.clis o Uraoci.
cd$lr. Pliquhrie (A)
EXAMENES Y ?TOCiDTMIENT(N
Budo Llpido Sssuin6
Pafil Bioqllnio
Orir. Comrl.r.
Ddard.iri. ore
Cirodisl9$6ti@ Coridt
Elbdio tlinoo6rolfii@ C@i.nt
ErDl6cid ttr|!6.{i!.I
Elcrrc.rdiosa. D. Rep6o
Ecowdiosrld Dopple
Cr.Loduodcnd.ooi! (Incluyo P.bdl6. 3)
Hdodir|bb C@ In.uot ltullidoc
Rodilldr, Boi. ljry. o Con! d€ Y@
P.dioFfi. d. 16fa
M.6orFn. Bil.t Bl
&diosru6! B|@, codq Muno o sinils
I@ofl'cfi. Arid C@Dut tizdr d. C.r€!re
Edtdofrrtir AbdMint
Ecot@os.tu cin@l6aict
Ejcrcicid R.lDidtdo (A)
R6duei6n Mottiz ( )
No6: lA) Prei6n rujdn 'isui.!E b!.&!.1: Cuulb Piqpi-io:
LIBRE ELECCTON
%BOMAICACION TOP' '(E) Loo 5!.231
tE) 100 193.514
tE) 100 64.503
(E) 100 23.214
9.119
23.214
'12.312
331.575
15t.931
434.23t
2t1.tt6
2t1.rt6
4.055
4.510
coNvENtos (E)
%aoMarc roPES COP^CO
100 Sj.n ToPe
100 217 ,103
100 12.566
100 26.133
iE)
(E)
(E)
(E)
(E)
{Et
(E)
tE)
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
{El
(E)
(E)
(E)
{Et
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
tE)
100
30
100
r00 sin Tope
710.191
26.!43
416.22r
1.454.2t2
NUMCONV
1309
(E)
(E)
(E)
{E)
{E)
tE)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
50 sin ToPe
50 sin ToPe
50 sin ToPe
50 sin ToPe
50 sin Tope
s0 Sin Tope
50 Sin lope
50 Sln Tope
50 slb tope
50 Sln Tope
50 51! Top€
Ed:i$.Rqnffi\ a lf
(B) El roE & !.iiDdb y|r&i.Lr rdd@br& -uado. Pd EElo Hdpit lso
Meid. ori'Gn di.idioab u toF on & :
tc) Rqiuiailidd. I' v.LB dtopldor @ dd l. ft.m cdcll.do. d 0lotr0l I L.tTopd - tJF. Fautnr -dn b.{eifq cl ghtu.lc drd
ldr.{sd FrAmcd Ed;!daAbdl, gan b.*@ine.lcotud...l.d
rEl F,mfic-'d6 d.l 6r6io .l do@.