Preferente
RTC1122
REGIONAL CLINICA CIUDAD DEL MAR 22/11
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
t
f a";meorca PI.AN DE SALUD COIIPLEIIENTARIO
FUN N. [-------------_l
a _ d6 _ d6 _ se ha conv€nido d sEuient€ Plan do Salud Co.nplem€.rtdio entre lsapre Banm6dca S.A, Inslituci6n
do Salud Previsional, f€0i6t ada b.rio el c6ditp ds operaci6o ntmero 99, ropr€€€ntada por 6u G€rente G€noral, doo F€rnatdo Mathov/s Cediz, Rut tf 8.r/3.661-K,
arnb6 con domblio en Sa{iago, Avenkta Apoquhdo Nrc. 3.600 960 3lo, comuna de L6 C,ond€€, por una pado, y por la olra el afliado(a):
En
s(a)r C,6dule de ldor{idad M:
Domicilado
X
tl
TIv *
rfltU
,\
v
;:Y
.V
t:Fr
r-
r!{tll
&I
\,
n
\
{i'
ti
_____rr]
CALL CENTER
BANINFORiiIA
600 600 3600
> Top€ G€n€rdlAnual por Benefciado UF 3.5m (l)
> At8nci6n Dental con d€scuento en Centos en convenio coo la lsapre (o)
> Cobetura Intemaciond (p)
Las nohs e)$licativas se efidlentan eo las
siguienles pagina de esle Plan de Salud
que se regirA por lar condcione6 genemles aprobadG por la Sup€{inlsdencia de Salud:
del plan de sahd para cada prcsbci6n, conespondore al mayor valor ente la cobstu|a
PRESIACIOIIES HO€PITALARI,AIS, CI!
AMAILATORIA9 ({ Y URGE CTAS {c}
INCUMDOM
UTI,Uc|.IMERUEqO
da caMA-rRANstrotuo, o€6ERvAcl0fl
EXAIENES DE LABoMToRIo E tMAGENotoch
D€REcHo g{BELroN
KrNEsroLoclA Y uEotctNA Flgcr
TEBCAflE {tOS {d)
it TER LES cLlMms {d)
PROCEDMIENTOS Y HONORARIOS IIdDICOS
outRuRctcos
PR6TEsrs Y 6RlEsls
{S6b con iradic.s Sltt ) 0)
100% or
Cllnica Dalila
Cllnica V€spucio
70% cllnica Ciudad dd Ma
PRocED rENtoGYHomR RtosidDtcrs
outRrlRcrcos
D€REcHo PAgEuO titBulAToffro
FoNoAUDtoLoch
I'iMI'NOTERAPIA
KINESIOTOGIA Y MEDICINA FISICA
cot'rsulTA, TRAT MlEriro PsloulAIRhY Pslco@Gh
rRAsLAoos 0)
iraRcos Y cRrsrArEs dPllcos (i)
PROTESIS Y ORTESE (I)
uEoPAtlEl'ITOS TR^T illEllTo ESCLERoSIS
M0LTrnE {r)
f a";meorca PI.AN DE SALUD COIIPLEIIENTARIO
FUN N. [-------------_l
a _ d6 _ d6 _ se ha conv€nido d sEuient€ Plan do Salud Co.nplem€.rtdio entre lsapre Banm6dca S.A, Inslituci6n
do Salud Previsional, f€0i6t ada b.rio el c6ditp ds operaci6o ntmero 99, ropr€€€ntada por 6u G€rente G€noral, doo F€rnatdo Mathov/s Cediz, Rut tf 8.r/3.661-K,
arnb6 con domblio en Sa{iago, Avenkta Apoquhdo Nrc. 3.600 960 3lo, comuna de L6 C,ond€€, por una pado, y por la olra el afliado(a):
En
s(a)r C,6dule de ldor{idad M:
Domicilado
X
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n
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ti
_____rr]
CALL CENTER
BANINFORiiIA
600 600 3600
> Top€ G€n€rdlAnual por Benefciado UF 3.5m (l)
> At8nci6n Dental con d€scuento en Centos en convenio coo la lsapre (o)
> Cobetura Intemaciond (p)
Las nohs e)$licativas se efidlentan eo las
siguienles pagina de esle Plan de Salud
que se regirA por lar condcione6 genemles aprobadG por la Sup€{inlsdencia de Salud:
del plan de sahd para cada prcsbci6n, conespondore al mayor valor ente la cobstu|a
PRESIACIOIIES HO€PITALARI,AIS, CI!
AMAILATORIA9 ({ Y URGE CTAS {c}
INCUMDOM
UTI,Uc|.IMERUEqO
da caMA-rRANstrotuo, o€6ERvAcl0fl
EXAIENES DE LABoMToRIo E tMAGENotoch
D€REcHo g{BELroN
KrNEsroLoclA Y uEotctNA Flgcr
TEBCAflE {tOS {d)
it TER LES cLlMms {d)
PROCEDMIENTOS Y HONORARIOS IIdDICOS
outRuRctcos
PR6TEsrs Y 6RlEsls
{S6b con iradic.s Sltt ) 0)
100% or
Cllnica Dalila
Cllnica V€spucio
70% cllnica Ciudad dd Ma
PRocED rENtoGYHomR RtosidDtcrs
outRrlRcrcos
D€REcHo PAgEuO titBulAToffro
FoNoAUDtoLoch
I'iMI'NOTERAPIA
KINESIOTOGIA Y MEDICINA FISICA
cot'rsulTA, TRAT MlEriro PsloulAIRhY Pslco@Gh
rRAsLAoos 0)
iraRcos Y cRrsrArEs dPllcos (i)
PROTESIS Y ORTESE (I)
uEoPAtlEl'ITOS TR^T illEllTo ESCLERoSIS
M0LTrnE {r)
n) La cobgatula mlnlma del plan de salud para cada Festaci6n no podrd ser inforior al 25% de la coborfura del plan para la pr€5t8ci6n g€n6dca cofiespondieite y
sera siompro la que rcsulte mayoa entre 6sta y h coberfura Nivel 1 del Aranc€l Fonasa Libre Eleccidn. En €l 6veoto, quo la coborfura estipulada resultare infodor a la
cobedura Fonas€ antes indicada, la lsapte otorgar6 6€ta illima de acuerdo al artldlo n' 190 de DFL n'1, 2005 Salud
o) La atonci6n dontal procederb s6lo rospeclo do aquellas atenciones que se otorguen a lrav€s de centos o profesional€s en convenio con la lsapre. Este beneficio
rige por medio de doscu€ntos acodados enlre la lsaFo y didos c€ntros o profesional€s en convenio
p) La lsapre otorgara coberbra inlemacional de adrerdo a lo8 siguient€s ctitorios:
El afiliado y los benefciados delcoitrato tendr6n derccho a bonificacion por las pGslaciones olorgadas en el exuaniero. La cobertuaa inlgmaclonal ambulatoria y
hospilalizada se rige por los porcenlajes de bonifcaci6o, lope6 y montos maximoc usuario/affo indicados en la columna Libre Eleccido del Plan de Salud. Los ilems
que no tengan lopes expr€sados en ella, lendrSn un tope de bonifc€ci6n de un 90% dol srsncol de Cllnlca DiYllg, coo un topo en medicamento6 y mate ales
clinicG d6 l0() UF por ovonto. Para requeri esta cobefura, el anliado debera ateneFe a lo indic€do en el artlcrllo 10 letra b)de las Condiciones Genemles del
Contmto de Salud. La bonifcaci6n cor€spondienle se pagara en mooeda nacional al cambjo ofcial vigenle de la rioneda con que se efectu6 el pago, el ollinrc dia del
mes anlerior a la fecha do la Festaci6n. Con todo, el beneficiario debera reque/r el r€embolso de las presltciones modicas presentando loc doclmentos o4linal€s
legalizados traduci{joc alqtpanol, quo identifiquen y detallen las /estacionee medicas y su valor cuya bonificacibo so solicita y donto del dazo de 180 dla contadds
desde la fecha de facturacion, lrans&rido dicho dazo la lsapre no estar, oblilada a olorgar beneioo alguno
(') REAJUSTE OEL ARANCELT
El kancel o catabgo valofizab de prostaciones se rcajustad el pdmerc de Abril de cada afio hasta en un 100% cle la variacidn erperimenlada por el indice de Precio6
dsl Consumjdor (lPa) ontro el 1o de Enero y 31 de Diciembre del afio anterior, con 0n m inimo de 1 7o de la referida va &i6n- Para el caso que de6aparczca o l€ehplace
dicho Indic€, se sustifuira poa elqu€ la autoddad cofipsl€nt€ dispooga en lugar de aquel.
f.) CONOICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atgncl6n de Urggncia y T6slado: Inco.po€das en lebas cly h) de las Notas Explicativas dgl plan de salud' precedenles
T6amino o Modncecl6n dsl Convanloi g termino dd convenio sntre la lsapre y alguno ds los prestadores preforentes o dalquier modifcaci6n que astoc lo introduz-
c€n no afectad la oferlia preferente con dicio presbdor, hasta la anualidad que corcsponda al cotiztnte.
T6fmlno dg la Exlstencla Legaldel Prastador u Otr6: Siduranle la vigeocia de este plan teminase la existencia legalde alguno o aEunos do bG presladoros prote-
rentes o oeerimentare una p6rdida lotal o parcial y pemanente de su infra€structura o una paralizacion pemanent€ do sus actividades, la lsapre comunicad por escrito
dicho evenio a cada uno de los colizanl€s, junlo con la o las altemativas de planes qle dispone para ellos, o el o los nuovos pt€slador66 proferenl€6 si procediere.
Modlfic.clin do Contrato: En cato de quo 6l Afrliado modifque su domicilio acreditando de que dicho c€mbio difidlla signific€livamenle el acceso do los benefciaios
al p(9stador individualizado en el plan, o si s€ produca una falta de otorgamiento d€ la at€flcli5n de salud al cotizante o b€nefrciario qu€ s€ ha cefiido a los Focedimien-
toa de acc€so y derivaci6n deflnidos, la lsapre debere ofaecer un nlevo plan si 6sle es rcquerido por el afliado lundamonlSndode en algunas d€ e€la! ckcunstancias.
Dicha oferta d€bed contemplar, como minimo, un plan de salud 6ntre los en cornercializacj6n, que tenga el pr€cio que mes se ajuste al monto de la colizacion legd que
conesponda a la remlnoracj6n del afliado d momonto de modifica6e el conitato.
Sogunda Oplnl6n tl6dica: Esta se podr6 obt€ner con obo profesionsl d6l mismo pr€stador pref€rento, un profesiooal d€ otro pr€sbdor prsfurente y, si no hubiera un
pr€stador preferente dislinlo, con uo prcfesiol|al d€i o los pr$bdor$ dsrivados.
NORMAS DE BONIFICACI6N
Ordon M6d ics: Toda prestaci6n ambulato a, exceplo la consulta m6dica y lo€ anteojos para pr€sbicia para mayores de 40 aflos, rcque 16 tanlo para obtensr el reem-
bolso como la orden de alenci6n, acornpanar la indicaci6n m6dica que lo o gino con su corespondi€nle diagn66tico o hipotosis diagnd6lico.
La cobedura dgl plan s6 detemina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porceniajo o €l top€ de bonilicacidn, cuando corr€sponda. Los topes de bonificaci6n se
sxpr€san €n IJF o en vsc6 arancol. Los topes on UF indicados en las columnas Top6 do Bonificaci6n y l\,lontos Meximo6 UsuaddAfro, se calcilbren d€ a. €Ido al
vaior qu€ tenga la UF el riltimo dia del mes anledor a la fecha de la prestacidn al igual qus para €l c6lculo de la colizaci6n
Este Plan de Salud se firma €n dos eiemplarcs, Sredando Lroo en poder d€l afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
ls:rr)rli: *' i n,.n. il i{: n
sera siompro la que rcsulte mayoa entre 6sta y h coberfura Nivel 1 del Aranc€l Fonasa Libre Eleccidn. En €l 6veoto, quo la coborfura estipulada resultare infodor a la
cobedura Fonas€ antes indicada, la lsapte otorgar6 6€ta illima de acuerdo al artldlo n' 190 de DFL n'1, 2005 Salud
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rige por medio de doscu€ntos acodados enlre la lsaFo y didos c€ntros o profesional€s en convenio
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El afiliado y los benefciados delcoitrato tendr6n derccho a bonificacion por las pGslaciones olorgadas en el exuaniero. La cobertuaa inlgmaclonal ambulatoria y
hospilalizada se rige por los porcenlajes de bonifcaci6o, lope6 y montos maximoc usuario/affo indicados en la columna Libre Eleccido del Plan de Salud. Los ilems
que no tengan lopes expr€sados en ella, lendrSn un tope de bonifc€ci6n de un 90% dol srsncol de Cllnlca DiYllg, coo un topo en medicamento6 y mate ales
clinicG d6 l0() UF por ovonto. Para requeri esta cobefura, el anliado debera ateneFe a lo indic€do en el artlcrllo 10 letra b)de las Condiciones Genemles del
Contmto de Salud. La bonifcaci6n cor€spondienle se pagara en mooeda nacional al cambjo ofcial vigenle de la rioneda con que se efectu6 el pago, el ollinrc dia del
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dicho Indic€, se sustifuira poa elqu€ la autoddad cofipsl€nt€ dispooga en lugar de aquel.
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conesponda a la remlnoracj6n del afliado d momonto de modifica6e el conitato.
Sogunda Oplnl6n tl6dica: Esta se podr6 obt€ner con obo profesionsl d6l mismo pr€stador pref€rento, un profesiooal d€ otro pr€sbdor prsfurente y, si no hubiera un
pr€stador preferente dislinlo, con uo prcfesiol|al d€i o los pr$bdor$ dsrivados.
NORMAS DE BONIFICACI6N
Ordon M6d ics: Toda prestaci6n ambulato a, exceplo la consulta m6dica y lo€ anteojos para pr€sbicia para mayores de 40 aflos, rcque 16 tanlo para obtensr el reem-
bolso como la orden de alenci6n, acornpanar la indicaci6n m6dica que lo o gino con su corespondi€nle diagn66tico o hipotosis diagnd6lico.
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vaior qu€ tenga la UF el riltimo dia del mes anledor a la fecha de la prestacidn al igual qus para €l c6lculo de la colizaci6n
Este Plan de Salud se firma €n dos eiemplarcs, Sredando Lroo en poder d€l afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
ls:rr)rli: *' i n,.n. il i{: n
SELECCION DE PRESTACIONf,S VAII}RNZADAS (Pl :RTCI122 REGIONAL CLINICA CIUDAD DI
PRESTACIONES If OSPTTAL\RIAS
De@ho d. P.Hl6n 6
H(,lMrtcMadi@
lld@io! M.l'lD
At nd@ lnm.di.n Rdien N&iilo
D@[o d. P.Hl6t 7
H@qeGMlidid
H@@id M.lrM
At .ci6n Im.ditr. R6ian N@do
Dssho d. Prbdl& 7
HmdiotMadi@
OOLEC-II'TI CTOMIA PON VDAOT'\PANOCO6'IA
Da.do d€ Prbcll6n l0
n('lMdG Madi@
IIISfiRICTOMIA TOTAL
D.r.clF de P!t.ll6n 3
Honodior Mailicd
D6nho d. Pr!.ll6r 5
HdMi6Madi@
CIRUGIA CAXDI CA DE OOM'LfJIDAD MAYOR
Dffifio d. Ptbdl6n 14
Hon@d6 M&ic@
E'(ITXIAOON DE TI'MOA Y/O QUI5Tf, IXCATAUoo Y DE I|TFOFISIS
D.r6ho d. P.b.l6n 12
tltureor Madi@r
U.T L N.@tolosi.
AD.ndi€iooit
tl6pil.liEii. Por Nsmonia
M-AITRTALIS CIINICO6 (t)
Ap6dic6tonl.
Hddtrliei6n Pd Norei.
DRFSTACIONES AMBIIIATOTUAS
COIIIIULTAS i{EDICAS
Cdrulr! Madic! El..rir o U.sorcir
Corulrr Priquiinio (A)
EXAI|ENIS Y PR(rcEDIMEMOS
E$dio Udds Sssiind
P..lil Bioauimio
Orina CmDl.tr
Ddrirmdrh 0!6
Cirodirg!66ri@ Comclt
Estudio Hbtoparol6ai@ Cdri.nlc
Expltui6n Virltmaio.l
El6noc{diorre. D. R.!o&
Ec@rdoalM Doopld
cE{roduodMooi. (lo.lwc P.Hl@ 3}
rLnodi lisir Cd L.u6 Indud@
Rodill.r.. Bon 1,4a o Can d. Ys
R diqntu & T6ra
Muosr.ff! B atdl
fildios!fft Bnzq Codo. Mlno o SiDild
Tmosrf . Ari.l CdD0Lri,!& d. Ccrorc
Ecor6osn6! Abddintl
E oi@oqr!fi. cinedfie
Ei@icid Respirardi6 (A)
Rdducrcidn MoEiz (A)
Nds: (A) Prtui& $jc..l ,Elioe aor. -!.1 CoD btnqui-ir:
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(E)
(El
(E)
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(El
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(El
100
100
100
T,IBRE ILIOCION
%EO IFICACTON noPE 3
100 14.114
100 266.042
32.001
t5.632
105.530
325,502
t5.632
319.033
246.319
52.?35
443.92L
369.531
2.013
1.210
4t.463
5.953
coNl'ENIOS (E)
BOr{rFrc lolEa coPAGo
100 sin Tope
100 314.460
100 104.313
31.320
31.820
1310
1310
1310
1310
1310
iE)
(E)
(E)
(E)
(t)
100 sin Tope
sin Tope
10o sin Tope
10o sin Tope
10o sin Tope
100 sin Tope
100 sin Tope
100 sin Tope
10o sin Tope
{E)
(Et
(E)
(E)
(E)
(E)
qrddc R.59irdi6l a UF
(B) El bp.d.r.di@ab toei.Lrs &oi{ &.rc'no. PorE@io tlorpar.lrio
M&irla drkbn dhidloaL u loF -ud d. : 36 uI
(C) R.glddiMrd. ld V.IoB dbddo d .ri.cdnb nrqu C.Lul.do.I 0|r'05/201l L. Tops a UF rrlaiut a. !'un lo.Ddld.l$ft & dd
ld bro 6 w Ael, r!.iurr o ]\bnl &!n.Io..p..arH.l ddod. rdrn.
PRESTACIONES If OSPTTAL\RIAS
De@ho d. P.Hl6n 6
H(,lMrtcMadi@
lld@io! M.l'lD
At nd@ lnm.di.n Rdien N&iilo
D@[o d. P.Hl6t 7
H@qeGMlidid
H@@id M.lrM
At .ci6n Im.ditr. R6ian N@do
Dssho d. Prbdl& 7
HmdiotMadi@
OOLEC-II'TI CTOMIA PON VDAOT'\PANOCO6'IA
Da.do d€ Prbcll6n l0
n('lMdG Madi@
IIISfiRICTOMIA TOTAL
D.r.clF de P!t.ll6n 3
Honodior Mailicd
D6nho d. Pr!.ll6r 5
HdMi6Madi@
CIRUGIA CAXDI CA DE OOM'LfJIDAD MAYOR
Dffifio d. Ptbdl6n 14
Hon@d6 M&ic@
E'(ITXIAOON DE TI'MOA Y/O QUI5Tf, IXCATAUoo Y DE I|TFOFISIS
D.r6ho d. P.b.l6n 12
tltureor Madi@r
U.T L N.@tolosi.
AD.ndi€iooit
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Ap6dic6tonl.
Hddtrliei6n Pd Norei.
DRFSTACIONES AMBIIIATOTUAS
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EXAI|ENIS Y PR(rcEDIMEMOS
E$dio Udds Sssiind
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Orina CmDl.tr
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Cirodirg!66ri@ Comclt
Estudio Hbtoparol6ai@ Cdri.nlc
Expltui6n Virltmaio.l
El6noc{diorre. D. R.!o&
Ec@rdoalM Doopld
cE{roduodMooi. (lo.lwc P.Hl@ 3}
rLnodi lisir Cd L.u6 Indud@
Rodill.r.. Bon 1,4a o Can d. Ys
R diqntu & T6ra
Muosr.ff! B atdl
fildios!fft Bnzq Codo. Mlno o SiDild
Tmosrf . Ari.l CdD0Lri,!& d. Ccrorc
Ecor6osn6! Abddintl
E oi@oqr!fi. cinedfie
Ei@icid Respirardi6 (A)
Rdducrcidn MoEiz (A)
Nds: (A) Prtui& $jc..l ,Elioe aor. -!.1 CoD btnqui-ir:
{E)
(E)
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T,IBRE ILIOCION
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100 14.114
100 266.042
32.001
t5.632
105.530
325,502
t5.632
319.033
246.319
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443.92L
369.531
2.013
1.210
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coNl'ENIOS (E)
BOr{rFrc lolEa coPAGo
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