PreferenteCódigo RTC1132
REGIONAL CLINICA CIUDAD DEL MAR 32/11
- Puntuación del plan
- 3,3
Plan no comercializable.
Desde
$79.928/mes
EHfrmeoica PLA}.I DE SALUD COIIPLEMENTARIO
FUN N'[-------------_l
a _ de _ d€ _ s€ ha convonido €l sigd€nte Plan d€ Salud Comdemsntaio enlro lsapro Banmaioa S.A., Instituci6n
de Salud Pr€visional, reobtada bajo 6ldigo d6 op€raci6n ntnoro 99, roFesenlada po. su G€r€nl€ G&etal, don Fgrnado Matth6r8 Cadiz, Rut M 8.73.661-K,
ambo6 con dornicilio on Santiago, Avenila Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de La6 Condes, por una pade, y por 16 oba el afiliado(a):
En
s(a): C6dul, de ldeotidad N":
Domicildo
que se regirA por las condajon€s g€n€ralE aprobEdat por la Supeinlendeicia de Salud:
La mberlu€ mlnima d€l dan d€ salud y
(solo cm trddhc s[di ) (b)
100% or
Cllnica DAvila
Cllnica Vespucio
Cllnica Drvila
{HaD.oou€)
Cllnica
Vespucio
{H&. Dobb)
Hogfital Cllnico
\ine del l\rrr
PRESTACFT€a HOgertllFtlS, Cti
AUEUIAIOR|Aa {.) Y uiGEl{ClAS (c)
S,q!A CUN^
INCU&qDOM
wr-uct-[{rERUEDto
DlacA{A lR^NstToRto, o8sERvAcrotil
Dnh€NEs DEr BoRAroRro E r[AGENoLoGh
D€RECHo PABEUoN
KnEgolo€l^ Y uEotctM Flstca
ME!{CAMEJ{IOS {d)
MATERALES CdNICOS {d)
pR@EDr{rEMTos y HoNoMRtos Mtolcos
outRtRGEos
PRoTEsrs Y oRTEsrs
coNsuLT MEdc BcsPtr l-aRta
80% Cllnica Ciudad d€lM{
D€REcHo PABEILO AMBULATo&o
FoNoAuDlotoch
lNlilUl{OIERAPIA
KNESIoLoGIAY MEoIcINAFIS|CI
TMTAMTEIIo psrot ATRhy psrcotocla
]RASLADOS O)
MARms Y cRsrALEs dmcos 0)
PRoTEsrs Y oRTEsrs 0)
MEDICIMEIITOSInATAUIENTO EIiCIEROSIS
MtLTPL€ (*)
K
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v x
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tJ
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IJ
rq,
Crlr
-L
s,
rU
-
/
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-z
r
{rrrrrrrrr
CALL CENTER
BANINFORiIA
600 600 3600
> Top€ Cisn€{alAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Abnci6n Denlal con desd€nto en C€ntos en convenjo con la lsaFe (o)
> Cobedura Intern3ciood (p)I
I
I
I
t
las notas explicativas se eod.Entan €o las
siguientes pigh6 de este Plan d€ Salud
FUN N'[-------------_l
a _ de _ d€ _ s€ ha convonido €l sigd€nte Plan d€ Salud Comdemsntaio enlro lsapro Banmaioa S.A., Instituci6n
de Salud Pr€visional, reobtada bajo 6ldigo d6 op€raci6n ntnoro 99, roFesenlada po. su G€r€nl€ G&etal, don Fgrnado Matth6r8 Cadiz, Rut M 8.73.661-K,
ambo6 con dornicilio on Santiago, Avenila Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de La6 Condes, por una pade, y por 16 oba el afiliado(a):
En
s(a): C6dul, de ldeotidad N":
Domicildo
que se regirA por las condajon€s g€n€ralE aprobEdat por la Supeinlendeicia de Salud:
La mberlu€ mlnima d€l dan d€ salud y
(solo cm trddhc s[di ) (b)
100% or
Cllnica DAvila
Cllnica Vespucio
Cllnica Drvila
{HaD.oou€)
Cllnica
Vespucio
{H&. Dobb)
Hogfital Cllnico
\ine del l\rrr
PRESTACFT€a HOgertllFtlS, Cti
AUEUIAIOR|Aa {.) Y uiGEl{ClAS (c)
S,q!A CUN^
INCU&qDOM
wr-uct-[{rERUEDto
DlacA{A lR^NstToRto, o8sERvAcrotil
Dnh€NEs DEr BoRAroRro E r[AGENoLoGh
D€RECHo PABEUoN
KnEgolo€l^ Y uEotctM Flstca
ME!{CAMEJ{IOS {d)
MATERALES CdNICOS {d)
pR@EDr{rEMTos y HoNoMRtos Mtolcos
outRtRGEos
PRoTEsrs Y oRTEsrs
coNsuLT MEdc BcsPtr l-aRta
80% Cllnica Ciudad d€lM{
D€REcHo PABEILO AMBULATo&o
FoNoAuDlotoch
lNlilUl{OIERAPIA
KNESIoLoGIAY MEoIcINAFIS|CI
TMTAMTEIIo psrot ATRhy psrcotocla
]RASLADOS O)
MARms Y cRsrALEs dmcos 0)
PRoTEsrs Y oRTEsrs 0)
MEDICIMEIITOSInATAUIENTO EIiCIEROSIS
MtLTPL€ (*)
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Crlr
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CALL CENTER
BANINFORiIA
600 600 3600
> Top€ Cisn€{alAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Abnci6n Denlal con desd€nto en C€ntos en convenjo con la lsaFe (o)
> Cobedura Intern3ciood (p)I
I
I
I
t
las notas explicativas se eod.Entan €o las
siguientes pigh6 de este Plan d€ Salud
nl La cobertula minima del phn de salud para cada prestacton no podre sor inferior al 25o,6 d6 la cob€tura del plan para la prostsajdn g€nedca corrospondietlt€ y
q.rA snrnore ta ou€ resutte mavor enre *b v ra Joblri|iiii*r i iirar"iJ ir*" ubre Et6cci6n. En d ev€.rio, que la cobetura estipulada rosullare inledor a la
;;;;;i;;J;"G indbaia, ra iiapre c6rgara *ta iltima d€ acuerdo al articulo n" 190 de oFL n"l ' 2005 sabd
o) La etanci6n dantal procedsra s6lo rcspeclo de aquellas atonciones que se olorguen a lfaGs de c€n1rc6 o profesionales en convenio con la lsapre. Este benefcio
-' rii" p"i r!Ji" o" o*.6ntos acordadol qrbo la lsapro y dicios c€nboc o prol€siooalos €n cqrv€nio
p) La lsapre otorgard cobstura int€macimal de aqrotdo a los siguiefites ctlterios:
Fr e1i,.rd v tG hcn.ficiarios det contrato tendra;;erech; i 'rinmcaitn por ras pr"traoones oto€adas en el exllanjero. La coborfun intafiacional ambulato'ia y
;#i]ij;;]"'};ff 1ii ;;;;r;; ;; ;;il;;. op"' i 'oni*'.ari.* usuario/ano i icadqs en la columna Libre Eecci6n del Plan de salud LG llems
ffi"#*r"ffi;i;i; :-ffiij;-;;[ il;;il;; i# ;e b;nifrcaci6n de un e0% del arancel de clinica DAvils, coi un top€ €n medicamonbs Y matonales
itini"* o"ioo u! po, !""nto. para requerir esia codrtura ti"nt'"oo o"ura a"n"*€ lo indicado en el altidio 10 lstla b) de 16 condiciones G€netale6 del
cii"i.liJ" sj"a. L" u;mcacion onesbnoienie se pagirj en moneaa nacionat at cambio ofcial.vigenle de.la moneda con que se efectuo el pag!,-el tltimo dia del
.ir'""t"ri"* iii*fr" o" r" prestalon. bon tooo,
"i6n"etcrario debere rcquerir el reembolso do las pr€sJacionos madicas presonraldg],01q-umento6 originalos
i"o.ri"u-* tr.ou.io* "t".pinot,
que
'osntinquen ioeralin|* prest*iones mea*s y su valor alya bonifrcacidn se solbte y denro delplazode 180 dias conlados
a-,iJi" iJi oi r"at".idn, mnscurnco dicho piazo la lsapre no estar6 obligada a otorgar benefcio alguno
(,) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o calelogo valodzado de p@stacion€s se reajustar6 el primero (|e Abril de cada aio hasta en un 100% de la va *i6n experimenlada por el lndice de Precio€
iii b"iiii.ii.litrf ".tr" J i oe Lne,o y :t ue oi ii'more det aio anterior, con un mlnimo de 1% do la refe{ida va aci6n Para el caso que desaparezca o Gemdace
did|o Indice, so austjtuh6 por €l que la autcridad cdnpobnto disponga sn lugar ds aqu6l
C'} CO DICIONES Y CARACTERISTICAS OE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n do u4encla y Tnrl.do: Incofporadss en letras c) y h) de las Notas b(plic€livas del plan de salud, precedentes
T6rmlno o lilodflcacl6n dqlConvenio: B t&mino d€lconvenio enhe la lsapre y alglno de los ptostadores profercnles o qlalquier modifcaci6n que 6stos le infoduz-
can no afec{are h oferta Fefurente con dido presbdor, hasta la anualidad que conesponda al @lizant6'
T6rmino de la Exigtgncla Legal dol Prostsdor u Otros: Si durante la vigencia de este plan teimindo la exblencia legal de alguno o algunos de loo Fgsladores Fete_
;;6;;i;;;6 ,* l6ldida totat o parciat y permanente de su infrt€structlra o una paralizad6n petmaente do sus adivilades, la lsaFs comunicad por esdilo
Oilf," *".i" i l"aj r." O" los cotizantes, iunto c'oir la o |as altemativas de planes que dispofle para 6llos, o 6lo los nuevo6 p.€stadores p(oferentes' si Focedi€ro
Modlfrceci6n do Contrato: En caso de que 6l Afliado modifique su domicilio acr€ditando d€ qu6 dicho cambio difidlts significatil,lamente 6l acc€so de.|G ben6iciario6
al Drest€dor individualizado 6n €l plan, o si se produce lna faft; de oto.gamiento de la al6nci6n de sdud al colizante o ben€fciario que se ha ceiido a 106 procedimien-
rcJO"
""*r" iO*"i"iO. d6fnidos, 13 tsapr6 d€bor6 ofrecer un nuoliplan si 6ste 6s requeddo por ol afrliado fundamontendos€ 6n algunas de €stas circirnst cias.
Dicha olerta deb€r6 contemplar, cofio minimo, !n plan de salud entrc los on com€rcializdj6n, quo tgnga el precio quo ma! se aiusto al monto de la cotizacion l6gal quo
con€sponda a la remuneraci6n dsl afliado al momento d6 modificalse el contrato
Segunda Oplnl6n !t6dlca: Esta s€ podra obtener coo olro prot€sional del migmo prestador p{efersnte, un protesiond de obo prcstador proferonto y, si no hutieaa un
prestador prefer€nte distinb, con un prof€siooal del o los prdtadoros derivados.
NORTIIAS OE BONIFICACTON
Oden M6dlcai Toda prestaci6n ambulatoria, exceplo la consulla m6dica y 106 antooios para pr€sbicia para mayores d€ 40 af,ls, r€quorira bib para obtens el r€€m-
bol6o como la oden d; abnci6n, acompaiar 16 indicaci6n m6dica qu€ lo origin6 con su conespondionle diagnctico o hipot€sis diagnGlico
La cobertura del plan s€ detennina sobre el valor lacfura o boleta, aplicando el porc€ntaje o el topo d€ booificacidn, diando coresponda. Los topos de bonificaci6n se
Jxpresan on UF 6 en vec€€ arancel. Los topes 6n UF indicados en las columnas Top€6 d€ Bonmcacidn y l/onlG Maximoo UsuaridAfio, se calqllar6n de aderdo al
vaior que tenga la UF sl oltimo dia del mes antgnor a la feda de la piestacion al igual quo para el c6lculo de la colizaci6n.
Este Plan de Salud s€ frma efl dG ejemplares, quedando uno 6n podef del afrliado
Firma Afiliado (a) Finna Representante lsapre
ls!1 pr L' 3 ii i-r rrt s d ! c.r
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p) La lsapre otorgard cobstura int€macimal de aqrotdo a los siguiefites ctlterios:
Fr e1i,.rd v tG hcn.ficiarios det contrato tendra;;erech; i 'rinmcaitn por ras pr"traoones oto€adas en el exllanjero. La coborfun intafiacional ambulato'ia y
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El Arancel o calelogo valodzado de p@stacion€s se reajustar6 el primero (|e Abril de cada aio hasta en un 100% de la va *i6n experimenlada por el lndice de Precio€
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T6rmino de la Exigtgncla Legal dol Prostsdor u Otros: Si durante la vigencia de este plan teimindo la exblencia legal de alguno o algunos de loo Fgsladores Fete_
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Modlfrceci6n do Contrato: En caso de que 6l Afliado modifique su domicilio acr€ditando d€ qu6 dicho cambio difidlts significatil,lamente 6l acc€so de.|G ben6iciario6
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Segunda Oplnl6n !t6dlca: Esta s€ podra obtener coo olro prot€sional del migmo prestador p{efersnte, un protesiond de obo prcstador proferonto y, si no hutieaa un
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NORTIIAS OE BONIFICACTON
Oden M6dlcai Toda prestaci6n ambulatoria, exceplo la consulla m6dica y 106 antooios para pr€sbicia para mayores d€ 40 af,ls, r€quorira bib para obtens el r€€m-
bol6o como la oden d; abnci6n, acompaiar 16 indicaci6n m6dica qu€ lo origin6 con su conespondionle diagnctico o hipot€sis diagnGlico
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vaior que tenga la UF sl oltimo dia del mes antgnor a la feda de la piestacion al igual quo para el c6lculo de la colizaci6n.
Este Plan de Salud s€ frma efl dG ejemplares, quedando uno 6n podef del afrliado
Firma Afiliado (a) Finna Representante lsapre
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