PreferenteCódigo RTC1133
REGIONAL CLINICA CIUDAD DEL MAR 33/11
- Puntuación del plan
- 2,9
Plan no comercializable.
Desde
$85.122/mes
EEiimeoica PLAN DE SALUD COTPLEilIENTARIO
FUN N. T-----------l
a _ d€ _ de _ s6 ha conwnido sl sigui€nt€ Pldr d€ Salud Comd€m€ntdb €nlr€ lsapre Banm6dica S.A, Inslituci6o
de Salud Previsioial, rogbtrada bajo el cddigo de opo.aci6n nimero 99, r€pre8€ntada por su Gerenle General, don Fomaldo irdrdis Cddiz, Rut M 8.73.661-K,
ambc con dornkilb en Sanliago, Avenita Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de Las Condes, por una pdto, y por la ota €l ailado(a)l
s(a): C6dula de lder idad No:
En
Domicilado
K
al
V
riltU
a\
:
*K
Y
\q,
t:FL
a:
L
-ll,
*lt
/
.z
?
\
J
-t-
'rl'
ti
___-rr__1
CALL CENTER
BANINFOR]IIA
600 600 3600
> Tope c€neral Anual por Bclefidaio UF 3.500 ()
> Atenci6n Dental con descu€nto en C€||to6 e{| cont/€oio con la lsaore (o)
> Coberbra Intemeional (p)
Las notas €xplicslivas ss eocuenfan en ls6
sigui€ntes p6gin8 de esb Plm d€ Sald
que se.€gire por las condicjono generalE aprob€dag po.la Sup€dnlsndencia d€ Salud:
m inima del plar de salud pa|a cada prestacion, corr€€pondere d mayoa valor gnt! d€l d de sdud y h oobortu.a mlnina Fonaoa (n)
PRESTAC|O|{Ea SOAP|TALAR! 9, CF
AFUL TORIAS (r) Y URGEiCIAS (cl
ITICUEADOM
uTl- uct- NTEFITED|o
DIACAMA]R NstroRlo, oBsERvAcrOil
DdMENES OE uSoRAToRIo E II,AGETotoGh
oEREcHo PABELTON
KNEsrotoGIAY rEDrcrM Fhca
EDTCAM€NTOS {d)
IIATERALES cLINcos (d)
PRocEdMrENrosYHo oMRlos Mtotcos
oulRtRGEos
PRoTEss Y oRTEss
100% or
rffin6rtds|tl5st
cllnice Ciudad dd ir6.
Cllnica DAvila
(Hab.ooue)
Clinica
(HaD. Dobrsj
Hoofital Cllnico
Vifie d.l Mer
80% cllnica ciudad dol Mt
PRocEDtMtENTos Y HoNoMRtos Meo@s
ouR0RGoos
D€REcHo PABEI.ION AMBUL ToRTo
FoNoAUotoLoclA
INIl|UNOIERAPIA
KNESIOIOGIAY IEDICINA FISICA
coNsuLTA TP}TAUrEtirro psnu|ATRh y psrcoLoci^
DRo6as ANTlNFoptAstcas pAR ElrMTAlrEl{ro
Da chcER n
IRASLADG (h)
M Rcos Y cRtsrALEs omcos (0
PROTES|S YORTESTS (j)
MEDICATEI{TOS TMTAIIIENTO ESCLIROSIS
MJLI]PII (K)
FUN N. T-----------l
a _ d€ _ de _ s6 ha conwnido sl sigui€nt€ Pldr d€ Salud Comd€m€ntdb €nlr€ lsapre Banm6dica S.A, Inslituci6o
de Salud Previsioial, rogbtrada bajo el cddigo de opo.aci6n nimero 99, r€pre8€ntada por su Gerenle General, don Fomaldo irdrdis Cddiz, Rut M 8.73.661-K,
ambc con dornkilb en Sanliago, Avenita Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de Las Condes, por una pdto, y por la ota €l ailado(a)l
s(a): C6dula de lder idad No:
En
Domicilado
K
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V
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CALL CENTER
BANINFOR]IIA
600 600 3600
> Tope c€neral Anual por Bclefidaio UF 3.500 ()
> Atenci6n Dental con descu€nto en C€||to6 e{| cont/€oio con la lsaore (o)
> Coberbra Intemeional (p)
Las notas €xplicslivas ss eocuenfan en ls6
sigui€ntes p6gin8 de esb Plm d€ Sald
que se.€gire por las condicjono generalE aprob€dag po.la Sup€dnlsndencia d€ Salud:
m inima del plar de salud pa|a cada prestacion, corr€€pondere d mayoa valor gnt! d€l d de sdud y h oobortu.a mlnina Fonaoa (n)
PRESTAC|O|{Ea SOAP|TALAR! 9, CF
AFUL TORIAS (r) Y URGEiCIAS (cl
ITICUEADOM
uTl- uct- NTEFITED|o
DIACAMA]R NstroRlo, oBsERvAcrOil
DdMENES OE uSoRAToRIo E II,AGETotoGh
oEREcHo PABELTON
KNEsrotoGIAY rEDrcrM Fhca
EDTCAM€NTOS {d)
IIATERALES cLINcos (d)
PRocEdMrENrosYHo oMRlos Mtotcos
oulRtRGEos
PRoTEss Y oRTEss
100% or
rffin6rtds|tl5st
cllnice Ciudad dd ir6.
Cllnica DAvila
(Hab.ooue)
Clinica
(HaD. Dobrsj
Hoofital Cllnico
Vifie d.l Mer
80% cllnica ciudad dol Mt
PRocEDtMtENTos Y HoNoMRtos Meo@s
ouR0RGoos
D€REcHo PABEI.ION AMBUL ToRTo
FoNoAUotoLoclA
INIl|UNOIERAPIA
KNESIOIOGIAY IEDICINA FISICA
coNsuLTA TP}TAUrEtirro psnu|ATRh y psrcoLoci^
DRo6as ANTlNFoptAstcas pAR ElrMTAlrEl{ro
Da chcER n
IRASLADG (h)
M Rcos Y cRtsrALEs omcos (0
PROTES|S YORTESTS (j)
MEDICATEI{TOS TMTAIIIENTO ESCLIROSIS
MJLI]PII (K)
PaE calcular la
equlvalencia del
pa€cio en moneda
nacional se ulilizara
elvalor que tenga
le LJF el iltimo
dla del mes en
que 5e pagaron o
pagaEe las
r€nunersciones del
cotizanla-
Lm
060
0.50
0.50
0.50
050
0.70
1.00
1.00
120
1.30
1.@
2.10
2.70
3.20
380
{50
0.60
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o50
0.80
r.50
1.85
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1.60
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2.m
3.n
3.80
3.90
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0./0
0.70
070
0.80
0.90
l.m
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2.m
3.m
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'r 50
o00
0.70
0.70
070
200
236
3.30
130
2.10
2.10
215
255
2.m
3.20
380
it00
rFw@t@luFllP6sosl
CORRIDOS EN
IDENTIFICADOA EN LA COAERTURA
(rlmtd s nadiam{'ta .mid€}
PREgrACt6t{ n. Dras
cdsuti. Madt€ 10 dlas
ExAmlnc. de tabo€toNio 4 dlas
lmgenoloola 4 dlas
Proodnni6nt6. Oi.gn6ltico! y T.r.p6txi6s 5 dl.s
- Lo3 tienpos so crrentan d€Bde el dla sigulenta, al dle en que
€l paciente sollcite la prestaci6n.
- En el csso que un pcstedor no poeda cumplh con los liempos
mdxinros d€ esper6, 6l paciente ser6 dedvado a otro p{eatador
por la l6apre,
a) Las prottaclon* holpltahda! son aquelhs €|| qus la poGona rquiel€ indubitadamento infao3trucfra ho6pitalaria, olardo s€ pr6€*lto alguna do las sbui6nte6
cirq$stdlcias:
G-ftos-pifa-iriOn fta *,uiOo por indicacidn €ccrita, pfe.fta y especifica del m6dico hatante d€l paciente de que se lrale o d pcstadot ha laqiurado la utilizaion do
a lo m€oos, un dla cama, cualquiora gea el lipo de este confome el a€ncelvigente €n la lsaple
fas cirugiai ambutabrifi aociadas a un c6ilip de pabellon 5 o supedor tendren bonificei6n como cobetura ho5Fitalaia
G66[iiir" f'*p,tiiaiiaJfibre otecci6n se oioea* de acuedo alos porcentajc y topes de bonifcai6n, y montoo meximo6 indicadoa €n elplan comdernentaio
de salud.
bl Le cobedura oaetefent€ se realiza'e sdb coo presenlaci6n de bonos con Io3 prestadores indicados en el dan de salud.
-'G;i;d";"r?;"!rilphltld.comp.endes6tolaspr€shcionesqueindicaelplfidesalud.Laolortapreturonle,tantoambulatoriacorno.l|o6ritalada'depender6
d" ;i;;[ diaditihdrd .it.ica y t6qri; en et €stableciiniento indicadb on el plan, en caso coolrado, el benefciario d€ber6 comunicaFe con la lsapre, quien derirdra
a un tlestado(. de enlr€ bc indicados en la columna Prestadorcs Deivados
U"
"Giri" f,iipnfiri" li b o{erta proferente paa dia cdna hab ao6n indivilud simpl€ se aplica hdta el vdor de la habitaci6n individual shnple con baffo p vado
J" ,-0, rao.Oif obbf*imiento h;dtatario. Ln el ca6o do uso de una habitaci6n de mayor vdor leodr6 como bonificao6n m6xima la antedot y cualquier diferenda
oor el uso de una habitei6n suporior a la indicada' sera de caqo del beoe4oaro
'L;il;;ri* t/6di."" Orirudicoo de la ofsrta Fofe@ite on a Fesrado. Cllnica Ciudad del lrar ser5n con lop€ y se bonifcaren sn sus porc€{rtai€€ y lop€s €spe'
cifrcos dd c1ladro de benefcios del dan complem€ntario de sdud.
f* ffono.j,i* UeOi.* Ouirurgicd de b oleda prcfer€nte en la Regi6n ti,lotopolitana Eer6n sin l@, sdlo con ftEdic6 staff del eslaHe.imi€nto, en @nvenio con la
[apri ii,tiii.lnao ton*, €rr cio contraio, se bonificare de acuedo a los bpe6 indicados en la]ibre eleccitu del plan ds salut, para ese ilem.
ffiOl'i* Sat o "f
redi.6 qu€ ti€o6 daci6n contrac.tual vE€r{€ cor 6l preslio. de l€ Ol€rta Pretu ent€ y se acoge al A.alcel M6dico padado eolr€ dicho pr€stdor
y la lsapre.
cl En caso de umencia holpltalarh con o sin ri€soo vital o seclgla funcional grav€, para tener acc6o a la cobedura Felefento d€b€rd addk al Festado( indicado
" ; fiil;'Efi;;. H;d;;e no poo"iaingirse'at pr"stador indicado €n la
-cobortura prefe.onte, se deb€r6 actldir a qiglquier seNicio de urgencia y dar avbo e la
iA; ;;r;tr;4.; F;;.dr;; hmitiar'u oro, ;offo de las 48 horas siguientes ai€veoto. sliol dazo de 48 horas 3e cumde un dla sabado, dornitEo o festi'ro,
se prorogar6 dido plazo al dla h6bilsiguiente
i.i" i,Uiririfi CoUltur O" la Oferta p-reterent€ dol Plao, ademes de aviso eo el plazo antes r6furido, el b€n€fciario debe ingresar el€clivamente-al pr€stador prcfe'
*"t" " * J fi- O. f,"Uif",iOn que indica ol diadlo de b€nefcioc de la oferta prefe;ente, feda a conlaa de la c.!al lendr6 acc€€o 6 esta cob€rtura. Tanlo el ben€fciario
;;;;'i;i:;ilidr;66; para aisponer et trastaoo od padento ho6dtlizado d F$tado. Feturenle qrando su eslado d€ safid.lo permita En lodo c6o. la
cobedura d un Festador 4eno ; h ofeda prcferoot"'ser6 siempre por libre el€ccidn al igual que los conespondier es g6hs de lrdlsdo
dt S€ oiocedBra a h bonifrcaci6n d€ 106 llodlcamontd y flatodal6 Clinicos s6lo en Fe6hcbnos quo r€quieran hoa{iblizaci6n y en las pr€shciJos asocigdas a
" fi;ifA"hil;;lffioo Joiti]li" s Jlrp"rio.i. Estia cobertura so aplica por evento/b€n€fi.jario, se €ntiende por evento/berrcficiaio una misma hoeprtaliz+
}6iL; il;ffi;;;;;t tgi j" b rar", "rio
o &bbbcimionlo asisreflciat ;eguido de hospitdizeci6n domicjliaia o viceversa Erduys drogas antineopl6sicas
*r" "] f,"t"niinto aa
"an*;ls cual€s s6 bonifcaan €n sus porcentaj€€ y top€€ dp€cificos d€l @adro d€ benoicioo d€l plan compl€rn€ ado de salud. Asimismo,
:e erduye la boofic4i6o do m€dicamentc y mateddes clinicoo pala diagn6sticos o tatamientos arnbolalo.ios.
e) La Cob€.tura de Coosuha do lJrug|cja dge solo €n atsncixl€s oto.gad6 eo rervicio6 de urgencia €n hodio he o inh6lil
fl El too€ s6 eolica ooa cilo de auimroleraoia e indw€ s6lo dro{as rngngoplAslcas para el fatamiento d€l c6ncer. Se entiondo por cido de quimiote[afia d p€riodo
" J"i-i6rp" qii *i.pr".l" el nrimero de dias empieadoc en laiedencia de un doteminado tratarniento anlineodasico
o) pErtrcion€s con Cobortura Rgduclda indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre elecci6n 6n Pr6tacion6 Ho6pitalarias de Psiquiat a' Cirugia Roftactiva'
-' cirugia de Pr6sticia y cin4ia EadSttk€ o de 0b€6idad
La ;bertura rcddd; de 6 preatacimes hospiratias d€ Psiquialria, Cirugia de Pr€sbicia y Cirugia BadAtrica o d€ Obesidad, 6€rd la d6 mayor vakr €nto el 25% de
;;;il;;;;l pilA ;"i ;,i pti ra p*t".tin g;e6 onesponaienm i ta cobertura f ninoeri minima qre^esq9P* itlq f9,i:: l4aidad libr€ elecci6n
La olerirra |!<iu*a ae ras dresra<iones loepiiLriiJae cirugia netracriia, sera b ts mayor valo. srlle el 50% do la coMura del pkn de salud para la p.estaci6n
ii"e-G -"*p""Oi"^t" V d cobertura fnandi*a m inima que-establece el Arancd Fonasa modalidad libre el€..i6n.
h) Esta bonificacidn reqira sob para tr.Blados o.Einados por hospitalizacion€s € induyo sdanente al pacients y deb€ra s€r solicit6do por €l midico tlata{6' salvo
' c606 de urg€ncia, t su pago aulodzado siompre por coflkaloria maica de la lsapro
,) Coflospoodora b bonifrcaci6n dg 106 maEos y cdgtalo3 6pticog s6lo con la pr€ssrlaci6o de la recota m6dica r6p€cliva. Lo6 alt€oios para p.Bsticia no rsqui€ren
de r€aela mrfiica para los mayor6 de 40 aios
j) En el caso de 106 audlfonoq, s6lo se conlsnda oob€rfura a lo9 mayores do 55 afioe de eu€tdo al *alc€l
k) Lo6 modic€m€nlG asdado6 al tratgmlenb d9 ggclero3is multiplo remilBnle fsrfr6nte, solo tenddo bonifrcacidn de libtb €leccion conlorm€ al arencel Fonaa
' modalidad lib(o olecclh y la cobertura so olo€ara 5610 contra p.esont*idn do Fog€ma medico'
I Lc montG n6.rlmos Dor u8uaridalo son lltnicos y comprend€n ls bonficacion€s de 16 prestdiones, de qu€ 8e lral6, por libro el€ccion y po( la olerta prelerents
' iiil;ffii""65]'5;il;*?" u""*.i"ii" p",
"ni,
a" vb$cia d€ b€nefcios. La bonifidcirln corrasponde a la diferencia enlro €l pr€cio do la prsltri6n meno6
J moaoo aet attiio. cuarao b suma ae b;tnmca;on& en un ano sea superior al mdrlo m&imo anual, 3e otolgata la cobortura minima que establece la ley.
d€tomine,ndoce de 6ta toma d nu€vo copago d€l afliado
iil;;;fi;;;;;ft b;fid;o; ,i"i,t;;t;de bda tas bonifrcacion€d otorgadas por la lsaprs, tanlo po.libre €l6c.iJn v por olorta Feierenl€, en €l
;ii; il; d" ,,gfu;d" benefci:e . Atcanzaio esti tope g€nerat anuat, se otorgar6 la cob€dura minima $o Gtau€ce la l6y.
mt cuando se confioura una insufci€ncia (|€ ahuno de 106 prestadores indicado6 6n la olerta profsrsnle. €€ deck qu€ se ellqlsnlra impoGitilitado d€ realizar alguna de
' ";;;#l;;ffij. o,,iiia" r"
"Gi" pr"t"-te, €tbonefioado o tamitiar d€b€re;olidta a Ia lsaFo la dolivacitn a algtn prslador indicado lamlumna
i'?Jiffi-o"riillii. fftil; d;Art"J6" p"d; rcatizarce en cuaqui€r sucursal d€ la lsapr€. La cob€rtu€ y tope d€ bonificacion s€r6 ls expr€gada en la :
of€da prefe6nb para la F6taion de qus eo fdo P
t s a p r c l:! a ntl] 6 d i c a
equlvalencia del
pa€cio en moneda
nacional se ulilizara
elvalor que tenga
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que 5e pagaron o
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Lm
060
0.50
0.50
0.50
050
0.70
1.00
1.00
120
1.30
1.@
2.10
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3.20
380
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0.60
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r.50
1.85
1-75
1.60
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2.m
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3.80
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0.70
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215
255
2.m
3.20
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CORRIDOS EN
IDENTIFICADOA EN LA COAERTURA
(rlmtd s nadiam{'ta .mid€}
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€l paciente sollcite la prestaci6n.
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G66[iiir" f'*p,tiiaiiaJfibre otecci6n se oioea* de acuedo alos porcentajc y topes de bonifcai6n, y montoo meximo6 indicadoa €n elplan comdernentaio
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bl Le cobedura oaetefent€ se realiza'e sdb coo presenlaci6n de bonos con Io3 prestadores indicados en el dan de salud.
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a un tlestado(. de enlr€ bc indicados en la columna Prestadorcs Deivados
U"
"Giri" f,iipnfiri" li b o{erta proferente paa dia cdna hab ao6n indivilud simpl€ se aplica hdta el vdor de la habitaci6n individual shnple con baffo p vado
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'L;il;;ri* t/6di."" Orirudicoo de la ofsrta Fofe@ite on a Fesrado. Cllnica Ciudad del lrar ser5n con lop€ y se bonifcaren sn sus porc€{rtai€€ y lop€s €spe'
cifrcos dd c1ladro de benefcios del dan complem€ntario de sdud.
f* ffono.j,i* UeOi.* Ouirurgicd de b oleda prcfer€nte en la Regi6n ti,lotopolitana Eer6n sin l@, sdlo con ftEdic6 staff del eslaHe.imi€nto, en @nvenio con la
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se prorogar6 dido plazo al dla h6bilsiguiente
i.i" i,Uiririfi CoUltur O" la Oferta p-reterent€ dol Plao, ademes de aviso eo el plazo antes r6furido, el b€n€fciario debe ingresar el€clivamente-al pr€stador prcfe'
*"t" " * J fi- O. f,"Uif",iOn que indica ol diadlo de b€nefcioc de la oferta prefe;ente, feda a conlaa de la c.!al lendr6 acc€€o 6 esta cob€rtura. Tanlo el ben€fciario
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cobedura d un Festador 4eno ; h ofeda prcferoot"'ser6 siempre por libre el€ccidn al igual que los conespondier es g6hs de lrdlsdo
dt S€ oiocedBra a h bonifrcaci6n d€ 106 llodlcamontd y flatodal6 Clinicos s6lo en Fe6hcbnos quo r€quieran hoa{iblizaci6n y en las pr€shciJos asocigdas a
" fi;ifA"hil;;lffioo Joiti]li" s Jlrp"rio.i. Estia cobertura so aplica por evento/b€n€fi.jario, se €ntiende por evento/berrcficiaio una misma hoeprtaliz+
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o &bbbcimionlo asisreflciat ;eguido de hospitdizeci6n domicjliaia o viceversa Erduys drogas antineopl6sicas
*r" "] f,"t"niinto aa
"an*;ls cual€s s6 bonifcaan €n sus porcentaj€€ y top€€ dp€cificos d€l @adro d€ benoicioo d€l plan compl€rn€ ado de salud. Asimismo,
:e erduye la boofic4i6o do m€dicamentc y mateddes clinicoo pala diagn6sticos o tatamientos arnbolalo.ios.
e) La Cob€.tura de Coosuha do lJrug|cja dge solo €n atsncixl€s oto.gad6 eo rervicio6 de urgencia €n hodio he o inh6lil
fl El too€ s6 eolica ooa cilo de auimroleraoia e indw€ s6lo dro{as rngngoplAslcas para el fatamiento d€l c6ncer. Se entiondo por cido de quimiote[afia d p€riodo
" J"i-i6rp" qii *i.pr".l" el nrimero de dias empieadoc en laiedencia de un doteminado tratarniento anlineodasico
o) pErtrcion€s con Cobortura Rgduclda indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre elecci6n 6n Pr6tacion6 Ho6pitalarias de Psiquiat a' Cirugia Roftactiva'
-' cirugia de Pr6sticia y cin4ia EadSttk€ o de 0b€6idad
La ;bertura rcddd; de 6 preatacimes hospiratias d€ Psiquialria, Cirugia de Pr€sbicia y Cirugia BadAtrica o d€ Obesidad, 6€rd la d6 mayor vakr €nto el 25% de
;;;il;;;;l pilA ;"i ;,i pti ra p*t".tin g;e6 onesponaienm i ta cobertura f ninoeri minima qre^esq9P* itlq f9,i:: l4aidad libr€ elecci6n
La olerirra |!<iu*a ae ras dresra<iones loepiiLriiJae cirugia netracriia, sera b ts mayor valo. srlle el 50% do la coMura del pkn de salud para la p.estaci6n
ii"e-G -"*p""Oi"^t" V d cobertura fnandi*a m inima que-establece el Arancd Fonasa modalidad libre el€..i6n.
h) Esta bonificacidn reqira sob para tr.Blados o.Einados por hospitalizacion€s € induyo sdanente al pacients y deb€ra s€r solicit6do por €l midico tlata{6' salvo
' c606 de urg€ncia, t su pago aulodzado siompre por coflkaloria maica de la lsapro
,) Coflospoodora b bonifrcaci6n dg 106 maEos y cdgtalo3 6pticog s6lo con la pr€ssrlaci6o de la recota m6dica r6p€cliva. Lo6 alt€oios para p.Bsticia no rsqui€ren
de r€aela mrfiica para los mayor6 de 40 aios
j) En el caso de 106 audlfonoq, s6lo se conlsnda oob€rfura a lo9 mayores do 55 afioe de eu€tdo al *alc€l
k) Lo6 modic€m€nlG asdado6 al tratgmlenb d9 ggclero3is multiplo remilBnle fsrfr6nte, solo tenddo bonifrcacidn de libtb €leccion conlorm€ al arencel Fonaa
' modalidad lib(o olecclh y la cobertura so olo€ara 5610 contra p.esont*idn do Fog€ma medico'
I Lc montG n6.rlmos Dor u8uaridalo son lltnicos y comprend€n ls bonficacion€s de 16 prestdiones, de qu€ 8e lral6, por libro el€ccion y po( la olerta prelerents
' iiil;ffii""65]'5;il;*?" u""*.i"ii" p",
"ni,
a" vb$cia d€ b€nefcios. La bonifidcirln corrasponde a la diferencia enlro €l pr€cio do la prsltri6n meno6
J moaoo aet attiio. cuarao b suma ae b;tnmca;on& en un ano sea superior al mdrlo m&imo anual, 3e otolgata la cobortura minima que establece la ley.
d€tomine,ndoce de 6ta toma d nu€vo copago d€l afliado
iil;;;fi;;;;;ft b;fid;o; ,i"i,t;;t;de bda tas bonifrcacion€d otorgadas por la lsaprs, tanlo po.libre €l6c.iJn v por olorta Feierenl€, en €l
;ii; il; d" ,,gfu;d" benefci:e . Atcanzaio esti tope g€nerat anuat, se otorgar6 la cob€dura minima $o Gtau€ce la l6y.
mt cuando se confioura una insufci€ncia (|€ ahuno de 106 prestadores indicado6 6n la olerta profsrsnle. €€ deck qu€ se ellqlsnlra impoGitilitado d€ realizar alguna de
' ";;;#l;;ffij. o,,iiia" r"
"Gi" pr"t"-te, €tbonefioado o tamitiar d€b€re;olidta a Ia lsaFo la dolivacitn a algtn prslador indicado lamlumna
i'?Jiffi-o"riillii. fftil; d;Art"J6" p"d; rcatizarce en cuaqui€r sucursal d€ la lsapr€. La cob€rtu€ y tope d€ bonificacion s€r6 ls expr€gada en la :
of€da prefe6nb para la F6taion de qus eo fdo P
t s a p r c l:! a ntl] 6 d i c a
n) La cobortua mlnims dol plan de salud para cada pr€staci6n no podra ser mferior al 25% de la cobertura d6l plan para la prestacion geodnca mnespoodienlg y
''' .-!ra ilniii"lu q"" r*u6'nrayor enre eia y ta-o-uLnrrra l.tivet i Jet Arancd Fonasa ubre Et€cci6n En el evsnto quo la cobertura estipulada resultaro inlerior a la
Jertura Fonasa antes indic€da, b lsapro otoBara 6sta tltima de acuerdo alarticulo n" 190 do DFL n"1, m05 Salud
ol La atsncl6n dental procedera s6b respeclo de aquellas atenciones que se otorguen a tav6s de cenhos o prcfesionales en convenio con la lsapre Este beneficio
_'rilepormeOiodeCeicuontosacordadoaeob€lalsaprsydichoscenlrosoprofosonaleseocmveno
p) La lsapre otorgad cobertura int€maciooal de aqrerdo a los siguient€s ctrlerios
Ft atitiado v los benefciarios del contrato tenOrariderecho " Oinm""iOn po, f"a pr"slaciones olorgadas en el exlranjero. La cob€rtura Inianaqlonil ambulatoria y
il;iil;;:"- ;;;;|; *r*nr."" o" uonit.""o", topes y montos ma.rimos us,iario/affo indicados en la columna Lrbre Eleccion del Plan de salud Los items
ffiffff;;i#.'";;;;;6. til;il;; i* ;e b6nificacion de un 90% dot rrancel d€ ctlnlca DSvlla, con un top€ en modicamentos v matenalss
;ffi.[.j"'ft'#"io'|ffii6] p".l"d"Jtii*r" .oiJ,r"- etaitrado debera atenersea lo indicado en elanlculo 10 lota b) de 16 condiciones Gsnerales del
dl ii"to L iirro. L" uonmcad6n core+ondie;; ;;;agira sn moneta naionat at carntio ofcial vigenle de la moneda con que se efeclud el p4o -el
0fiimo dia del
ilii'j'.'6"i, "'f"le;" o" fj pi*t".ion. bon rooo,
"if"nitdano debere rcquerir el rcembolso d€ las prestaciones mddrcas presenlando los documentos onginales
i"o.ti."o-* tr.au"io* "t"rpiitot,
que
'oenmquin y oeLiren |as p,esiaoonei meoicas y su valor cuya bonificaci6n se solicita y dentro delplazode 180 dias contados
a-&G ta f€ctra oe taauraci6n, transcurrrdo dicho piazo la lsapre oo €stara obfigada a otorgar b€nefcio alguno
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
Elkancel o calabgo valorizado de prostacion€s se realustare el pnmero do Abt do cada affo hasla €o un 100yode la variaci6n experimentada porelIndicede Pr€cios
ii iiii-,iria"iiritf l,.it" J i oe'ene,o y sr ue Dicifiii; oeijno jnterio,, on ,n rinimo do 'l% de Ia referida va aci6n Para elcaso que desaparezca o rcemdaco
dido indice. se ;ustiiuk6 por el que la autoridad compoionte disponga en lugar do aqu6l
f.) CONOICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atonci6ndoUrggnc|ayTrrg|.do:tnco.pofadason|ebasclyh)de|asNotasExp|icativasde|p|andesa|ud'precedenles,
T6rmino o Modlicaci6n dol convgnlo: Ellarmino del conv€nio entre la lsaple y alguno de los prestadores preferentes o qldquisr modifcacido que 6sic ls inlroduz'
c;n no af€chd la oferta prsfer€nte con dicho proshdo(' hasta 18 anualidad que conssponda al colizant€
T6rm|nodo|aElktonc|aLoge|do|Prostadoruotrosisidulanle|av$onciad€esteplanterminaselaexist6n?"]ry!d9jlg-llT"|9..1Ydo.|ospresladorcsprefe.
ii,iril iiiiJi-?tili,i"" piioioa rotato par.t"tv ieir"n"ni" u"., inr'&ru.rr" o u;a paralizaci6n permanent€ de sus adividades la lsapre-coinunicara por escriio
ai.r,o e"en[, a caa" uno oe tos otizanres, junto coiii o r^ "rr"initiu"a o" pr"no que dirpone para elios. o €lo los nuevos prestadores prefsrentes sip(oc€diore
Modificaci6n da contrato: En caso do que 6t Atilido modifique su do.nicilio acr€ditando d€ que dicho cambio dificulta signmcaiivamente el acc€so de.los b€neficiarios
alor€srador individualizado en et ptrn, o s'"" p,otuc" una 6ii a" ororgamienro ae ra akncio; de salud alcotizanle o b€neficiano qu€ se ha ceikjo a'os procedimi€n-
ilJi?##;ffi,.of,;#;j[,; til;iJiiit.frecer,rn nuiuoii"n sior"es reque do por el atiliado fundamedandooe en alqunas de eslas circunstancias
Dicha ofeda debed contemplar, como minimo, un plan de salud ontr6 los en comercializaci6n, qLle tenga el precio que mes se ajusle al monto de la cotizaci6n legal que
coresponda a la remuneraci6n del afiliado al momento de modficarse ol contralo
seounda ODlnidn M6dicr: Esta s€ podra obtener con otro profesional del mismo prestador prefoasnte, un proiesiond de olto pr€3tadoa prof€ronto y, si no hubiera un
pr;bdor pr;feronlo distinto, con un po{esional dsl o los prestadores derivados
NORMAS DE BONIFICACION
ordon M6dtca: Toda preslaci6n ambulatoria. excepto la consulta medrca y los anteojo6 para presbrcia pala mayoi*i:19.-.19,11,.T11t.1o para obl€ner al l6em-
bolso como la ord6n d; at6ncion. acompaiiar la inoic&idn m6dica que lo ongin6 con su co{respondionle diagnost@ o nlpole66 oagnosrco
La cob€rlura del plan se delermina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaio o el lops dB bonifcaci6n' @ando coresponda Los lop€s ds bonmcacion se
exorcsan efl UF o €n ve@s arancet. Los topes en Ui inaicaOoJen'ias "otumni" fopes d€ Boniicacion y lMontos M6rimc6 UsuaddAio, so calqilar6n de aqrcdo al
""ioiqru i;"g" ti Uf "i,16.o dia del m€s;nbrior a la f€$a de la prestaci6n al igual que para elc6lculo de la colizacion
Este Plan do Salud se fma en doo ojomplares, qu€dando uno on poder del afrliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
l5:1 a) !_,: $ J n rr: ,:: J t c r
''' .-!ra ilniii"lu q"" r*u6'nrayor enre eia y ta-o-uLnrrra l.tivet i Jet Arancd Fonasa ubre Et€cci6n En el evsnto quo la cobertura estipulada resultaro inlerior a la
Jertura Fonasa antes indic€da, b lsapro otoBara 6sta tltima de acuerdo alarticulo n" 190 do DFL n"1, m05 Salud
ol La atsncl6n dental procedera s6b respeclo de aquellas atenciones que se otorguen a tav6s de cenhos o prcfesionales en convenio con la lsapre Este beneficio
_'rilepormeOiodeCeicuontosacordadoaeob€lalsaprsydichoscenlrosoprofosonaleseocmveno
p) La lsapre otorgad cobertura int€maciooal de aqrerdo a los siguient€s ctrlerios
Ft atitiado v los benefciarios del contrato tenOrariderecho " Oinm""iOn po, f"a pr"slaciones olorgadas en el exlranjero. La cob€rtura Inianaqlonil ambulatoria y
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i"o.ti."o-* tr.au"io* "t"rpiitot,
que
'oenmquin y oeLiren |as p,esiaoonei meoicas y su valor cuya bonificaci6n se solicita y dentro delplazode 180 dias contados
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(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
Elkancel o calabgo valorizado de prostacion€s se realustare el pnmero do Abt do cada affo hasla €o un 100yode la variaci6n experimentada porelIndicede Pr€cios
ii iiii-,iria"iiritf l,.it" J i oe'ene,o y sr ue Dicifiii; oeijno jnterio,, on ,n rinimo do 'l% de Ia referida va aci6n Para elcaso que desaparezca o rcemdaco
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f.) CONOICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
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T6rmino o Modlicaci6n dol convgnlo: Ellarmino del conv€nio entre la lsaple y alguno de los prestadores preferentes o qldquisr modifcacido que 6sic ls inlroduz'
c;n no af€chd la oferta prsfer€nte con dicho proshdo(' hasta 18 anualidad que conssponda al colizant€
T6rm|nodo|aElktonc|aLoge|do|Prostadoruotrosisidulanle|av$onciad€esteplanterminaselaexist6n?"]ry!d9jlg-llT"|9..1Ydo.|ospresladorcsprefe.
ii,iril iiiiJi-?tili,i"" piioioa rotato par.t"tv ieir"n"ni" u"., inr'&ru.rr" o u;a paralizaci6n permanent€ de sus adividades la lsapre-coinunicara por escriio
ai.r,o e"en[, a caa" uno oe tos otizanres, junto coiii o r^ "rr"initiu"a o" pr"no que dirpone para elios. o €lo los nuevos prestadores prefsrentes sip(oc€diore
Modificaci6n da contrato: En caso do que 6t Atilido modifique su do.nicilio acr€ditando d€ que dicho cambio dificulta signmcaiivamente el acc€so de.los b€neficiarios
alor€srador individualizado en et ptrn, o s'"" p,otuc" una 6ii a" ororgamienro ae ra akncio; de salud alcotizanle o b€neficiano qu€ se ha ceikjo a'os procedimi€n-
ilJi?##;ffi,.of,;#;j[,; til;iJiiit.frecer,rn nuiuoii"n sior"es reque do por el atiliado fundamedandooe en alqunas de eslas circunstancias
Dicha ofeda debed contemplar, como minimo, un plan de salud ontr6 los en comercializaci6n, qLle tenga el precio que mes se ajusle al monto de la cotizaci6n legal que
coresponda a la remuneraci6n del afiliado al momento de modficarse ol contralo
seounda ODlnidn M6dicr: Esta s€ podra obtener con otro profesional del mismo prestador prefoasnte, un proiesiond de olto pr€3tadoa prof€ronto y, si no hubiera un
pr;bdor pr;feronlo distinto, con un po{esional dsl o los prestadores derivados
NORMAS DE BONIFICACION
ordon M6dtca: Toda preslaci6n ambulatoria. excepto la consulta medrca y los anteojo6 para presbrcia pala mayoi*i:19.-.19,11,.T11t.1o para obl€ner al l6em-
bolso como la ord6n d; at6ncion. acompaiiar la inoic&idn m6dica que lo ongin6 con su co{respondionle diagnost@ o nlpole66 oagnosrco
La cob€rlura del plan se delermina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaio o el lops dB bonifcaci6n' @ando coresponda Los lop€s ds bonmcacion se
exorcsan efl UF o €n ve@s arancet. Los topes en Ui inaicaOoJen'ias "otumni" fopes d€ Boniicacion y lMontos M6rimc6 UsuaddAio, so calqilar6n de aqrcdo al
""ioiqru i;"g" ti Uf "i,16.o dia del m€s;nbrior a la f€$a de la prestaci6n al igual que para elc6lculo de la colizacion
Este Plan do Salud se fma en doo ojomplares, qu€dando uno on poder del afrliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
l5:1 a) !_,: $ J n rr: ,:: J t c r
SELECCION DE PRESIACIONES VAIORIZADAS
v.kt d.l .rd.r@d&lolr
LIBAD ELECCTON
(Plm :RTCI t3:t R.EGIONAL CLINICA CIUDAD DI
coNvEl{los (t)
(El
(E)
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
(E)
(E)
(E)
tE)
{E)
100
tE)
{E)
Pf, T,STACIONLS IIOSPIIAI,ARIAS
D4oho .L P.b.ll6n 6
Hdotuiot Mai@t
H()lMrid M r@
Ar€ncid IM.ni.rt R€ian N.ciilo
Dcdho d. Ptbdl6n 7
Itonmdd M&ico
H@ordiot Mdron.
Alnci6n lM.dnb Reian N&cido
D.cclF d. Ptb.lld ?
Hdodiot Maicot
coLEctSTECTOMlA trol vlDEor,/\taRoco6tl^
D.ecno de P!b.ll6n l0
Hd@ndMa<lid
IiISTERICIOMIA TOIAL
D.r.cho d. P!b.ll6d 8
HMffiioMadi@
D€€ho d. P.h.ll6n 5
ltoMi@Mai@
CTTUCIA CA$'IACA DX CI'M'LTIIDAD M YOR
D€@ho dc P.h.lbn 12
lld]iruioMadis
u T.L Nd.rolost
It6rirli4i6d Pd Ndwi.
MATERIALEA CL|NICO$ (a)
Hdph.lizcid Pd Nqooi.
PR.ESTACIONAS AMBUI,I\TORJAS
C@lultt Madrc. El6ris o Utxqrcis
C6sh! P3iquiitrio (A)
EXAMEI{AS Y IIOCADIMIENTO6
E rudio Urrd6 Sdsuind
P.rfil Bioquimi@
O!i6 Cmplet
D.ditodd.h Og
Citodilgr@d@ Cdidtc
Btudio tlld@rol6ri@ coni.nte
Expld.i6n \rrid.€ti!.1
El@tr@.rdiosd. D! tkp6o
E.srdiostm D.,oDld
cdtrcdeodsr*opi. (Incluy. Pabcll6n J)
H.nodi{inr Co. lo!@o lncluidd
Rql'lld, B<'L lrrE o Cdr. dc Yd
Ei*icio R..pi6ton@ (A)
%toNrrrc roPl t
100 sin ToPe
1oo 33?.023
100 129.007
1OO 4 6.543
%BONIFICACION rorD s
112. €31
13.233
4t4.215
112.331
296.531
2.262.r04
44,219
45.540
2.545.266
!.262.561
COPAGO NUM CINV
1932
t9a2
1932
1932
1932
L9a2
t9a2
1962
1932
r9a2
t9a2
1932
t9a2
t982
1942
D€ho d. Plt.lbn 14 lE)
HolldidMarlid (E)
EXTTRTACIOX DE TUMOR Y/O QUISTE ENCf,IAIICO Y D' TII?OruD
(E) 100
{E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100 933,s9?
(E) 100 933.597
(Et
(E)
(E)
tE)
(E)
30 15.193
30 15.193
30 2.151
30 4.343
80 4.062
30 2.113
60 1.303
30 37.453
30 5.939
a0 9.34 3
30 4,95?
30 5.512
€0 4?.534
30 41.4 63
30 !?-534
30 19.344
3o sin ToPe
aO sin Tope
30 sin Tope
30 sin ToPe
30 sin Tope
30 Sin Tope
30 Sin Top€
30 Sln Tope
a0 Sin Tope
30 Stn Tope
30 sin Tope
Rldro*nfird.T6d {E) 30
M@ort li.BildcBl (E) 30
Podrofr.li! Br@, Codo, Muncq o Simibr (E) 30
T@oscfic Ari.l CmDlt iiad. dc C.r6re (E) 30
<doar.nt Aldodr'.I {E) 30
Ecotdotr.fi. cin@l6pc. (El 30
19.551
30 2.213
3o 1.056
riok, (A)Pqbi6'ird..l.'!uit'bbt -!n:cdddbP&uiaic.: 22w
(B) El tor€ ilc Edidtro yo&iL &ilchin &-!.ilo! Po'EHbHdpird'i'
Mi6ds did.E ldtid&d u ttt d.ldt: 16 !'F
(C) Rqiu 6i[dd. ta VJod dtolldd d.d.ori'lh tu.M Cdotldori0lD5/2olI tdTo'6 a UlF Fidrh stnr lo dt*i6'rol6@dt dud
ld rop.rd @ ^r.d. tqiltt! a Ahit, esi.lodFcift..l6!tr&ilc r'l8l
(E) E !.olicrnt6 drl otrhio d dd&.
Eidd.h.R..gnhd6\- 4l-f,
v.kt d.l .rd.r@d&lolr
LIBAD ELECCTON
(Plm :RTCI t3:t R.EGIONAL CLINICA CIUDAD DI
coNvEl{los (t)
(El
(E)
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
(E)
(E)
(E)
tE)
{E)
100
tE)
{E)
Pf, T,STACIONLS IIOSPIIAI,ARIAS
D4oho .L P.b.ll6n 6
Hdotuiot Mai@t
H()lMrid M r@
Ar€ncid IM.ni.rt R€ian N.ciilo
Dcdho d. Ptbdl6n 7
Itonmdd M&ico
H@ordiot Mdron.
Alnci6n lM.dnb Reian N&cido
D.cclF d. Ptb.lld ?
Hdodiot Maicot
coLEctSTECTOMlA trol vlDEor,/\taRoco6tl^
D.ecno de P!b.ll6n l0
Hd@ndMa<lid
IiISTERICIOMIA TOIAL
D.r.cho d. P!b.ll6d 8
HMffiioMadi@
D€€ho d. P.h.ll6n 5
ltoMi@Mai@
CTTUCIA CA$'IACA DX CI'M'LTIIDAD M YOR
D€@ho dc P.h.lbn 12
lld]iruioMadis
u T.L Nd.rolost
It6rirli4i6d Pd Ndwi.
MATERIALEA CL|NICO$ (a)
Hdph.lizcid Pd Nqooi.
PR.ESTACIONAS AMBUI,I\TORJAS
C@lultt Madrc. El6ris o Utxqrcis
C6sh! P3iquiitrio (A)
EXAMEI{AS Y IIOCADIMIENTO6
E rudio Urrd6 Sdsuind
P.rfil Bioquimi@
O!i6 Cmplet
D.ditodd.h Og
Citodilgr@d@ Cdidtc
Btudio tlld@rol6ri@ coni.nte
Expld.i6n \rrid.€ti!.1
El@tr@.rdiosd. D! tkp6o
E.srdiostm D.,oDld
cdtrcdeodsr*opi. (Incluy. Pabcll6n J)
H.nodi{inr Co. lo!@o lncluidd
Rql'lld, B<'L lrrE o Cdr. dc Yd
Ei*icio R..pi6ton@ (A)
%toNrrrc roPl t
100 sin ToPe
1oo 33?.023
100 129.007
1OO 4 6.543
%BONIFICACION rorD s
112. €31
13.233
4t4.215
112.331
296.531
2.262.r04
44,219
45.540
2.545.266
!.262.561
COPAGO NUM CINV
1932
t9a2
1932
1932
1932
L9a2
t9a2
1962
1932
r9a2
t9a2
1932
t9a2
t982
1942
D€ho d. Plt.lbn 14 lE)
HolldidMarlid (E)
EXTTRTACIOX DE TUMOR Y/O QUISTE ENCf,IAIICO Y D' TII?OruD
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