RTC1142
REGIONAL CLINICA CIUDAD DEL MAR 42/11
Puntuación del plan 3,4
Plan no comercializable
EH'iimeoica
Fn-a-de-de:---.-.:-s€haconvenkJoe|sigui€nteP|a|desdudco|ruementab€ntre|sore8anrn6dk}as.A',|rutilUci6.|
de salud Ptevisional' regittrada hio €l c6digo d€ op€racg-!!*. s9, r"po"nt"da'pa ru cerente oenerat, ao.r Fom do Mathows cidz, Rut M L23.66.1-l(ambos co.r domiilio en sartiago, Alenida Apoqrhdo N.o. 3.600 Fiso 3ro, comuna de Las condes, por una patu, y po. ra ota 6r afir.do(a):
PLAN DE SALUD COtrPLEMENXARIO
rulr[---------l
s(a): C6dula de ldentidad No:
K
,l
L'
x
alrv
1.,
*x
rFl
IJ
,Q)
€
FL
,llty
nfl
\
s
-t|:
t,
\
,
tlomicilado eol
cae
qu€ s€ regire por las condcion€s gen€ral€6 aprobdas pot ta Sup€rinls(omja de Saludl
La coberFa mlnim del plan de eahd conBspo0dere al mayor rdlor 6[b6 salud y la cobertura mkfma
____tt_t1
PREaTAC|Oi{E8 ttOAPfTAtAi|AS, C|I
AI|BULATOR|AS (r, Y URGEXCIAE (cl
g{LACUM
tftcu&qooM
ur - uq - tmE lEBo
ohc A tR^NstroRo, oBsERvAclO
ExAuE Es DE uBoR^ToRro E rMAcEilotoch
DERECHo mBEuo
KlNEstotoch Y uEDrctM Flstc{
MEdCA EI{TOS (dl
arERhtEs ct lr{tco6 (d}
PRocFDMrENros Y HotoR Ros Meocos
ourRURGtcos
PROTESB Y dRrEsrs
coNsuLT t Edc.a HosPfIaraRrA
lstbcoo adbossld)O)
100% or
Cllnica Del a
Cllnica \&sFlcio
80% Cllnica Ciidad d€l Ma.
PROCfDlrrEr{TOS Y HOXOMROS MEDCOS
()llIRURG|cOS
DEREcHo PABElloi AUBUI^ToRIo
FOI'IOAUOIOLOGh
IIIMIAIOTERAPIA
KINESIOLOGIA Y MEDICIIIA FISICA
coNsUITn. In^TAIIB{To PSIoUIAIdA Y PSIcoLoGIA
MARms Y cRrsrAtEs Omcos (|)
PROIESIS Y oRTEsIs O
lfD|C.Al|EmOS IMTATTENTO ESCTEROSTS
M.iLnPtE (Q
1'tl
lr
li
> Top€ Gonerd Anual por Bensfciaio UF 3.500 (l)
> At€ocih Dontalffii descuenlo en Cen006 sn con\€nio con h lsapre (o)
> Cobertlta Intenacional (p)CALL CENTER
BANINFORTA
600 600 3600 La6 notas explicalivaB se enq.|enhan en las
r$ui€ntes p6gh8 de €sb Pler de Sdud
Fn-a-de-de:---.-.:-s€haconvenkJoe|sigui€nteP|a|desdudco|ruementab€ntre|sore8anrn6dk}as.A',|rutilUci6.|
de salud Ptevisional' regittrada hio €l c6digo d€ op€racg-!!*. s9, r"po"nt"da'pa ru cerente oenerat, ao.r Fom do Mathows cidz, Rut M L23.66.1-l(ambos co.r domiilio en sartiago, Alenida Apoqrhdo N.o. 3.600 Fiso 3ro, comuna de Las condes, por una patu, y po. ra ota 6r afir.do(a):
PLAN DE SALUD COtrPLEMENXARIO
rulr[---------l
s(a): C6dula de ldentidad No:
K
,l
L'
x
alrv
1.,
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IJ
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tlomicilado eol
cae
qu€ s€ regire por las condcion€s gen€ral€6 aprobdas pot ta Sup€rinls(omja de Saludl
La coberFa mlnim del plan de eahd conBspo0dere al mayor rdlor 6[b6 salud y la cobertura mkfma
____tt_t1
PREaTAC|Oi{E8 ttOAPfTAtAi|AS, C|I
AI|BULATOR|AS (r, Y URGEXCIAE (cl
g{LACUM
tftcu&qooM
ur - uq - tmE lEBo
ohc A tR^NstroRo, oBsERvAclO
ExAuE Es DE uBoR^ToRro E rMAcEilotoch
DERECHo mBEuo
KlNEstotoch Y uEDrctM Flstc{
MEdCA EI{TOS (dl
arERhtEs ct lr{tco6 (d}
PRocFDMrENros Y HotoR Ros Meocos
ourRURGtcos
PROTESB Y dRrEsrs
coNsuLT t Edc.a HosPfIaraRrA
lstbcoo adbossld)O)
100% or
Cllnica Del a
Cllnica \&sFlcio
80% Cllnica Ciidad d€l Ma.
PROCfDlrrEr{TOS Y HOXOMROS MEDCOS
()llIRURG|cOS
DEREcHo PABElloi AUBUI^ToRIo
FOI'IOAUOIOLOGh
IIIMIAIOTERAPIA
KINESIOLOGIA Y MEDICIIIA FISICA
coNsUITn. In^TAIIB{To PSIoUIAIdA Y PSIcoLoGIA
MARms Y cRrsrAtEs Omcos (|)
PROIESIS Y oRTEsIs O
lfD|C.Al|EmOS IMTATTENTO ESCTEROSTS
M.iLnPtE (Q
1'tl
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li
> Top€ Gonerd Anual por Bensfciaio UF 3.500 (l)
> At€ocih Dontalffii descuenlo en Cen006 sn con\€nio con h lsapre (o)
> Cobertlta Intenacional (p)CALL CENTER
BANINFORTA
600 600 3600 La6 notas explicalivaB se enq.|enhan en las
r$ui€ntes p6gh8 de €sb Pler de Sdud
Para calcular la
equivalencia del
Precio en moneda
naclonal se ut lzara
el valor que tenga
la UF el rltimo
dla del mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneracion€s del
colizanle,
1.80
0.m
0.70
0.70
070
080
o9
1.0
1.0
1.20
1.30
1.m
2.10
2.n
3.n
3.80
1.50
0.80
0.70
070
o70
200
235
3.30
3.30
240
210
215
255
2.m
3.20
3.80
3.SO
1.m
0.60
0.s0
050
050
050
0.70
r.00
100
1n
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
t50
0.60
0.50
0.50
o50
080
1.50
1.€5
1.75
1.60
1.80
1.85
2.14
2.n
3.20
3.m
3.90
,1.51)
lffiiF@
h#ianaJffiJluFllpe$sl
DE ESPERA E OIAS CORFUOOS EN LOS
|o€NNF|CAOOS EN LA COBERTURA
{nidtrat s nradceEi.ad!.j..t }
Cd6uha Madie 10 dla6
Ex!m.n.. d. L.bor.lorio 4 dia.
lm.g.nologla 4 db3
Prc.dlmi.nb! Oi.9n66tico! y Lrip6uti@ 5 dtai
-.Losllemposse c!€ntan desd€ el dla siguiente, al dla en que
el pad€nle solicite la p.estiaci6n.
- En 6lcago que un prostrador no pueda clmplir con los tiempos
mdxirfios de espera, el pecbnte s6rC derivado a otro prestad6r
poa la lsapre.
a) L6 pasrtacioneS ho€pltalarit! 8!|| aqudlas que la pslsdla r€qliero indubitadamente iniae3budura hGpihlada, cugndo so pcs€flto alguna de hs siguisrt€s
cirqnstanciasl
La hospitalizaci6n ha oc.uttuo por indic€cion ssatita, precisa y gspecifica del m6dico lrahnlo d€l paciente de que se trale o €l prestador ha facturado la utilizacion de,
a lo meno6, un dia cara, cualquiela sea eltipo de 6sle confome el arancel vigente €o la lsapre.
Las cirugias ambulabias aodad6 a un cddigo de pabell6rt 5 o supedor tood'r6n bonficai6n como cobetura hoopitalada.
La cobedura h6pitalada de libre eleccitn 3e oloqara d€ acuedo a los porcentaies y top€s d6 bonificaci6n, y monfu maximos indicados en eldan complementario
dosalud.
b) La cobetura Feturonte s€ realiz.,e s6b con pr€6enlaci6n de bonos con los pr6tador6 indicados en el plan de salud.
La ofort! protoarnto hoqpltllgrir compre.de s6lo las pre€taciooes qu€ indica d plan de salud. La ofurta Fgfsrenle, tanlo anbulatoda como hospitalada, dep€ndefa
de si exisle dbpo. bili{rad tjsica y t6. ica en el €6tablecimiento indi€do en el pla.l, en caso conbario, el benefciafb deber6 @municars€ coi ta tsapre, qr.rien iaivarA
a un Feslador, d6 entr€ los indicadG en la columna Prestadores oedvados.
La cob€rtuta hospitalaria de la of€rta prsferente pard dla cama habitacidn individual simple se aplica hasta el valo. de la habita.i6n individual simple con baio privado
de menor vdof del e61abl€cimi€r{o ho6pitaldio. En el c6o de uso do una halitaci6n de mayor vdor 1€ndr6 como bonificaci6n maxima la anledor y cualquier difLrencia
por el uso de una habitaci6n supedor a la indic€da, ser6 de caEo delbenefcidio.
Loc Honorados l\l€dico6 Qlirurgiooc de la ofeda Feforcnte en el prestadof Clinica Ciudad del Mar sedo con lope y se bonifca6n €|| sus porcenlajes y lopes espe.
clficos del cuadro de b€neficioo del plan complo.nenta o de salud.
Lo6 Hono€rio6 [,]€dbo6 Quirurgico6 de la oforta preferente en la Regi6n ti,lebopolitana ser6n sin lop€, s6lo coo m6dico6 stafl d€l eslablecimienb, en convenio con la
lsapro y utjlizando bonos, en caso coofario, se bonifrcad de ac erdo a los topes indicados en la libre elecci6n del plan de sdud, para ese llem.
Mddico Staff es 6l mtuico que liene relaci6o contraclud viggrte con el preslador de la Oferta Preferenle y se acog6 al tuanc€l t!16dico padado q{re dicho pr€stador
y la lsapre.
c) En caso de urggncla hosplttlarla con o sin riesgo vital o secueia funciq|al grave, pda iener ffio a la cobertura Fefurente deber6 adir al prestador indicado
en el Pian de Salud. En caso de no poder dirigine al prestador indicado €n la cobedura preferente, se deb€{A acudi. a cudquier servicio de urgeniia y dar aviso a la
lsapre, peBonalmenle o por medio de faniliar u otro, denbo de 16 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 hora se cumplo un dla s6bado, do;ingo o festivo,
se prorogara dicho plazo al dia ha$ sEui€nte.
Pam oblener la Cob€.tura de la Ofurta Prelerente dol Plan, adem& d6 aiso €o ol dazo anles refeaido, el benefciado deb€ ingrcsar eteclivamonte al paeslador prefe-
rente y on el tipo de habitaci6n que indica el q|adro de be.|eficiG do la ofeda preferenle, fecha a contar de la q|al tddre acceso a €sta coborhtla. Tanio el b€oedciaio
corno la lsapre e$en faditado6 para dispons eltraslado del pacienle hGpitalizado al pro€tador Frot€.€otg cuando su estado de sdud lo peamita. En lodo c€so, la
cobedura en un Fesl,ador 4ono a la otsla prcferehte teri siemFe por liko elecci6o al bual que los cofiespondientes gasbs de lr6lado.
d) Se p.ocede.e a b bonficaci6n d€ 106 f{.dlcamgntos y itrtsrl.les Clinlco! s6lo en p.esta.iones que requiera hospitalzaci6n y €.t las prestacion€s 6o.iadas a
Cirugld tunbulatdias (c6digo de pab€ll6n 5 o superio.). Esta cobetura se aplica pof evento/beneficiario, se enlieode por ewntdbenefciafb una misma hospildiza-
cion con ind€p€ndencia del luga de la rnisma, oslo es establecimi6nlo asistencial seguido de hospitaliz€cion domicjliaria o viceversa. Exduye drog6 dttineopbsicas
para el lralarnie o d€l cincer, las @al€s se bonificar6n en 8us por6nl4€s y top€s 66p€cmcos del cuadro de beneficbG del plan compl€rn€ntado d€ salud. Asimismo,
se excluyg la bdfficacidn d6 nFdicam€ntos y matedales dinic!€ para diagn6stico6 o lratami€nlos ambulalorioG.
e) La C,ob€.lura d6 Consulta de Uq.ncia rig€ solo 6n alencion€s oto.gad6 en seruici6 d€ urgoncia en ho.aio hab o inh6bil.
0 El tope se adica por cido do quimio(erapia 6 incluye s6lo drogEs antineoplallcas para el tfatamiento dd ceocer. S€ entiendo por cido d6 quimioteElia el p€riodo
de liempo qug comprende gl nimoro de dlas enpleado€ 9n la sediencia de un determinado tratamiento antineodasico.
g) PEstlcione! con Cobertur. Roduclda indicadd d| el plan, s6lo con cob€rlura libr6 el€cci6n en Pr€sta.io.res Ho6fitalarid d€ Psk&ialrla, Cin€ia Refracliva,
Cirugia do Pr€sticia y Cirugia Bad6trica o de Ob€skJad.
La cobetura reducida de las prGlaciooos hostitalad6 de Psiquialria, Cirugia de Presticia y Cirugia Bariitrica o do Obe€idad, ssd la d6 mayor valor €olre el 25% de
la cob€rtura dol plan do sdud para la pr€staci6o gonsica coarespordiente y la cobertura fnanci€ra minima que €6tabl6co d Aran@l Fon6a modalidad libre 6l6cci6n.
La cobertura reducija de las pre6tacion€s hocpitalarias de Cirugia Refractiva, 6era b de mayor valor entle d 50% de la cobe.lura d€l plan de salud para la pr6staci6n
gendica corespondbnle y la @b€rlura financi€aa minima que €stabl€ce el kancel Fonasa modalidad libre decci6n.
h) Esia bonificaci6n r€gid s6lo para f.3lado3 o.iginados por hosfitalizacion€6 6 lncluye solarnente al paciente y debere s€r solicilado por el mddbo tralatte, salvo
c4o6 d6 urgoncia, y su pago autorizado sigmpro pof conlraloda medica de la lsapre.
i) Coresponde{e la bonfic€ci6n d. ba m.rcos y crlrblgs dplicos s6lo con la prcsentei6n d€ la receta n$dica respectiva Lo€ anleotos para pr€sticia no requior€n
de recoh mddica para los mayors de 40 afroe.
j) En el caso de los audifonos, s6lo 6€ contofipla cobe ura a 106 mayorcs d6 55 dio6 de aqlordo al aranc€|.
k) Lo€ modicam€ntoo soajados al tratamlonto dg qgclgro3l3 m0ltlpla rcmitente reqxrsnto, s6lo l6ndr6n bonificacidn d€ libre el€cci6n, conformo al arancd Fon6a
modalidad libra el€ccion y la cobertula so otoEar6 solo contra pres€$taci6n de prograna m6dico.
l) Lo6 nontog nlximoe por usuatidaho son lnicod y comprenden las bonifcdiones dg las preslaciones, do quo 6€ lrale, por libae eleccion y por la olerta prefur€nte.
El valor irdicado rige para cada b€nefrciario por ailo de vigencia de benefcios. La bonmcacirn cofi€spond€ a la dif€r€ncia enlr6 el pr€cio do la prestaai6n m€n06
el copago del afliado. Cuando la suma do las bonificaciones €n un afio soa sup€rior al monto mifiimo anual, se oto€ara b cobertura minima que eslablecs la l€y,
determinindGo do esta forma el n0svo copaoo dd afliado.
El lopo gonsral anual poa beneficiado es lnico y compreode loda6 las boni6ceion€6 olorgadas pof la l6aprs, tanlo por libre ebcci6n y poa ofsda prelergnte, elt el
p€riodo drual de t/igencia de bonoficios. Alcanzado ost6lope genoral anual, s9 olorga$ la cobeiu€ minima que €6tableco la loy.
m) Cuando se configura una insuficiencia de alguno d€ l()3 prsstadores indicadoo €n la ofeda prof€renl€, €6 decl que r€ ende ra imposililitado de rcaliz* alguna d6
las prestaciones que forman parl€ de la ofeda preferenle, el benoficjado o famili deber6 solicilar 6 la lsapre la dedvaciin a algin preslador indicado g| la columna
P.Bsladores Ddivadc. La solidfud de d€rivad& podd r€alhalse 6n cualqui€r sucurEal d€ Ia lsapre. La cobertura y tope de bonific{i6n ser,la expresada en la
of€rta prel€r€nte para la plestei6n d€ qug se Ha
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Precio en moneda
naclonal se ut lzara
el valor que tenga
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que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneracion€s del
colizanle,
1.80
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0.50
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1.60
1.80
1.85
2.14
2.n
3.20
3.m
3.90
,1.51)
lffiiF@
h#ianaJffiJluFllpe$sl
DE ESPERA E OIAS CORFUOOS EN LOS
|o€NNF|CAOOS EN LA COBERTURA
{nidtrat s nradceEi.ad!.j..t }
Cd6uha Madie 10 dla6
Ex!m.n.. d. L.bor.lorio 4 dia.
lm.g.nologla 4 db3
Prc.dlmi.nb! Oi.9n66tico! y Lrip6uti@ 5 dtai
-.Losllemposse c!€ntan desd€ el dla siguiente, al dla en que
el pad€nle solicite la p.estiaci6n.
- En 6lcago que un prostrador no pueda clmplir con los tiempos
mdxirfios de espera, el pecbnte s6rC derivado a otro prestad6r
poa la lsapre.
a) L6 pasrtacioneS ho€pltalarit! 8!|| aqudlas que la pslsdla r€qliero indubitadamente iniae3budura hGpihlada, cugndo so pcs€flto alguna de hs siguisrt€s
cirqnstanciasl
La hospitalizaci6n ha oc.uttuo por indic€cion ssatita, precisa y gspecifica del m6dico lrahnlo d€l paciente de que se trale o €l prestador ha facturado la utilizacion de,
a lo meno6, un dia cara, cualquiela sea eltipo de 6sle confome el arancel vigente €o la lsapre.
Las cirugias ambulabias aodad6 a un cddigo de pabell6rt 5 o supedor tood'r6n bonficai6n como cobetura hoopitalada.
La cobedura h6pitalada de libre eleccitn 3e oloqara d€ acuedo a los porcentaies y top€s d6 bonificaci6n, y monfu maximos indicados en eldan complementario
dosalud.
b) La cobetura Feturonte s€ realiz.,e s6b con pr€6enlaci6n de bonos con los pr6tador6 indicados en el plan de salud.
La ofort! protoarnto hoqpltllgrir compre.de s6lo las pre€taciooes qu€ indica d plan de salud. La ofurta Fgfsrenle, tanlo anbulatoda como hospitalada, dep€ndefa
de si exisle dbpo. bili{rad tjsica y t6. ica en el €6tablecimiento indi€do en el pla.l, en caso conbario, el benefciafb deber6 @municars€ coi ta tsapre, qr.rien iaivarA
a un Feslador, d6 entr€ los indicadG en la columna Prestadores oedvados.
La cob€rtuta hospitalaria de la of€rta prsferente pard dla cama habitacidn individual simple se aplica hasta el valo. de la habita.i6n individual simple con baio privado
de menor vdof del e61abl€cimi€r{o ho6pitaldio. En el c6o de uso do una halitaci6n de mayor vdor 1€ndr6 como bonificaci6n maxima la anledor y cualquier difLrencia
por el uso de una habitaci6n supedor a la indic€da, ser6 de caEo delbenefcidio.
Loc Honorados l\l€dico6 Qlirurgiooc de la ofeda Feforcnte en el prestadof Clinica Ciudad del Mar sedo con lope y se bonifca6n €|| sus porcenlajes y lopes espe.
clficos del cuadro de b€neficioo del plan complo.nenta o de salud.
Lo6 Hono€rio6 [,]€dbo6 Quirurgico6 de la oforta preferente en la Regi6n ti,lebopolitana ser6n sin lop€, s6lo coo m6dico6 stafl d€l eslablecimienb, en convenio con la
lsapro y utjlizando bonos, en caso coofario, se bonifrcad de ac erdo a los topes indicados en la libre elecci6n del plan de sdud, para ese llem.
Mddico Staff es 6l mtuico que liene relaci6o contraclud viggrte con el preslador de la Oferta Preferenle y se acog6 al tuanc€l t!16dico padado q{re dicho pr€stador
y la lsapre.
c) En caso de urggncla hosplttlarla con o sin riesgo vital o secueia funciq|al grave, pda iener ffio a la cobertura Fefurente deber6 adir al prestador indicado
en el Pian de Salud. En caso de no poder dirigine al prestador indicado €n la cobedura preferente, se deb€{A acudi. a cudquier servicio de urgeniia y dar aviso a la
lsapre, peBonalmenle o por medio de faniliar u otro, denbo de 16 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 hora se cumplo un dla s6bado, do;ingo o festivo,
se prorogara dicho plazo al dia ha$ sEui€nte.
Pam oblener la Cob€.tura de la Ofurta Prelerente dol Plan, adem& d6 aiso €o ol dazo anles refeaido, el benefciado deb€ ingrcsar eteclivamonte al paeslador prefe-
rente y on el tipo de habitaci6n que indica el q|adro de be.|eficiG do la ofeda preferenle, fecha a contar de la q|al tddre acceso a €sta coborhtla. Tanio el b€oedciaio
corno la lsapre e$en faditado6 para dispons eltraslado del pacienle hGpitalizado al pro€tador Frot€.€otg cuando su estado de sdud lo peamita. En lodo c€so, la
cobedura en un Fesl,ador 4ono a la otsla prcferehte teri siemFe por liko elecci6o al bual que los cofiespondientes gasbs de lr6lado.
d) Se p.ocede.e a b bonficaci6n d€ 106 f{.dlcamgntos y itrtsrl.les Clinlco! s6lo en p.esta.iones que requiera hospitalzaci6n y €.t las prestacion€s 6o.iadas a
Cirugld tunbulatdias (c6digo de pab€ll6n 5 o superio.). Esta cobetura se aplica pof evento/beneficiario, se enlieode por ewntdbenefciafb una misma hospildiza-
cion con ind€p€ndencia del luga de la rnisma, oslo es establecimi6nlo asistencial seguido de hospitaliz€cion domicjliaria o viceversa. Exduye drog6 dttineopbsicas
para el lralarnie o d€l cincer, las @al€s se bonificar6n en 8us por6nl4€s y top€s 66p€cmcos del cuadro de beneficbG del plan compl€rn€ntado d€ salud. Asimismo,
se excluyg la bdfficacidn d6 nFdicam€ntos y matedales dinic!€ para diagn6stico6 o lratami€nlos ambulalorioG.
e) La C,ob€.lura d6 Consulta de Uq.ncia rig€ solo 6n alencion€s oto.gad6 en seruici6 d€ urgoncia en ho.aio hab o inh6bil.
0 El tope se adica por cido do quimio(erapia 6 incluye s6lo drogEs antineoplallcas para el tfatamiento dd ceocer. S€ entiendo por cido d6 quimioteElia el p€riodo
de liempo qug comprende gl nimoro de dlas enpleado€ 9n la sediencia de un determinado tratamiento antineodasico.
g) PEstlcione! con Cobertur. Roduclda indicadd d| el plan, s6lo con cob€rlura libr6 el€cci6n en Pr€sta.io.res Ho6fitalarid d€ Psk&ialrla, Cin€ia Refracliva,
Cirugia do Pr€sticia y Cirugia Bad6trica o de Ob€skJad.
La cobetura reducida de las prGlaciooos hostitalad6 de Psiquialria, Cirugia de Presticia y Cirugia Bariitrica o do Obe€idad, ssd la d6 mayor valor €olre el 25% de
la cob€rtura dol plan do sdud para la pr€staci6o gonsica coarespordiente y la cobertura fnanci€ra minima que €6tabl6co d Aran@l Fon6a modalidad libre 6l6cci6n.
La cobertura reducija de las pre6tacion€s hocpitalarias de Cirugia Refractiva, 6era b de mayor valor entle d 50% de la cobe.lura d€l plan de salud para la pr6staci6n
gendica corespondbnle y la @b€rlura financi€aa minima que €stabl€ce el kancel Fonasa modalidad libre decci6n.
h) Esia bonificaci6n r€gid s6lo para f.3lado3 o.iginados por hosfitalizacion€6 6 lncluye solarnente al paciente y debere s€r solicilado por el mddbo tralatte, salvo
c4o6 d6 urgoncia, y su pago autorizado sigmpro pof conlraloda medica de la lsapre.
i) Coresponde{e la bonfic€ci6n d. ba m.rcos y crlrblgs dplicos s6lo con la prcsentei6n d€ la receta n$dica respectiva Lo€ anleotos para pr€sticia no requior€n
de recoh mddica para los mayors de 40 afroe.
j) En el caso de los audifonos, s6lo 6€ contofipla cobe ura a 106 mayorcs d6 55 dio6 de aqlordo al aranc€|.
k) Lo€ modicam€ntoo soajados al tratamlonto dg qgclgro3l3 m0ltlpla rcmitente reqxrsnto, s6lo l6ndr6n bonificacidn d€ libre el€cci6n, conformo al arancd Fon6a
modalidad libra el€ccion y la cobertula so otoEar6 solo contra pres€$taci6n de prograna m6dico.
l) Lo6 nontog nlximoe por usuatidaho son lnicod y comprenden las bonifcdiones dg las preslaciones, do quo 6€ lrale, por libae eleccion y por la olerta prefur€nte.
El valor irdicado rige para cada b€nefrciario por ailo de vigencia de benefcios. La bonmcacirn cofi€spond€ a la dif€r€ncia enlr6 el pr€cio do la prestaai6n m€n06
el copago del afliado. Cuando la suma do las bonificaciones €n un afio soa sup€rior al monto mifiimo anual, se oto€ara b cobertura minima que eslablecs la l€y,
determinindGo do esta forma el n0svo copaoo dd afliado.
El lopo gonsral anual poa beneficiado es lnico y compreode loda6 las boni6ceion€6 olorgadas pof la l6aprs, tanlo por libre ebcci6n y poa ofsda prelergnte, elt el
p€riodo drual de t/igencia de bonoficios. Alcanzado ost6lope genoral anual, s9 olorga$ la cobeiu€ minima que €6tableco la loy.
m) Cuando se configura una insuficiencia de alguno d€ l()3 prsstadores indicadoo €n la ofeda prof€renl€, €6 decl que r€ ende ra imposililitado de rcaliz* alguna d6
las prestaciones que forman parl€ de la ofeda preferenle, el benoficjado o famili deber6 solicilar 6 la lsapre la dedvaciin a algin preslador indicado g| la columna
P.Bsladores Ddivadc. La solidfud de d€rivad& podd r€alhalse 6n cualqui€r sucurEal d€ Ia lsapre. La cobertura y tope de bonific{i6n ser,la expresada en la
of€rta prel€r€nte para la plestei6n d€ qug se Ha
| 3:r !.! r c L! n i.r t.|t 6 d i c.a
") ::.::l.j:::l1T^1.d.9 e]a]t -de :s.lyq qara.cadq ptestaci6n no podri s€r inf€rio. ar 25% de ra.cobertura det plan para ta presracibn gen6rica corrospondient€ ysera getnpre |a quo fesun6 mayor enbo 6sta y la coborlura Niv€l 1 del Arancel Fooasa Lrbre El€cci6n. En d evgnio, qrie ta coliertrra estip"Jiuiiesuttare nteria a lacobertura Fonasa antss indicada, ta ts.Fe oloBar6 6sta i[ima do acuerdo alarticuto n;lgo oi 6FL n"t. zoos s"tud.
o) La sloncl6n dgntal p.ocedere s6lo rospecto de aquellas alencio.es que se otorguen a lravos de cenlros o profesionales on conrcnio coi la lsapre. Esle benefciorige por medio de descuenlo6 acordados 6nbe la lsapfe y dichos c€ntr06 o prof€si;arcs
"n iovenro.
p) La lsapre otorgard cobeatura intemacional de acu€rdo a los sigui€fitos critedos:
El afliado y loo beneficiarios del co.lltalo lendran_derecho a dnifcacion por las presladon€s oloeadas en el ertaanielo. La cobertura intgmaclonat ambulatoria y
hospilalizada se dge por los porc€nt4es de booifcacrdn, lopes y montos mdrimos usuario/ano in;icados en ta cot"'irnu uor"i-eiiirin dii[i li'duuo. L* tt".,que no tengan topes expresados en dta, tenddn un tope de bonific€cidn de un 90% dot anncet do Cfntca Divila, ; ;r"p€ ;;J;iirL y ,"e,iur""clioicos do i00 uF por ovento. Para requerir esla cobertura, el afiliado deber5 ateneB€ a to indicado en el artictlt" ioidi" ojo"ii,-c"ioi"iilesGnerates oet
conbalo d€ salud- La bonifrcaci6n conespondienle se pagad en moneda nacionat at cambio oficiat vigente de ta ;"."da;; q'";;;;-Jpio]"r trt.o oi" a"t
mes anledof a lafedE de la prestaci6n con Iodo, elbeneficiario deber5 requerir el reembolso de b;prestaciones mtt:cas piesentJnaoios o6ar"mentos onginates
legalizados traducidos alespanol, que idontrfrquen y detallen las preslacion€s mddic* y su valor cuya 6onficaq6n se solicita y deoro delpta.oo" io-o cia, onlaosdesde la fecha de laclL]lad6n, transcufiido dicho plazo la lsapre no estar6 obligada a otorgd beneicio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancel o caldlogo valorizado de preslacjones se roa,udara el primelo deAbrilde cada afro hasta en un looyo de la variacion expenmentada por el lnccs de pr€cios
delcon$midor 0rc) enbe el 1'de Enero y 31de Dicjembrc delafio anlerior, con un minimode 17o de la referida variaidn Para eicasolre o*ipiroca o reerprace
dicho indic€, se suslituire por elque la auto.idad compot€oto dispolga en tugar d6 aqu6l.
(*} CONDICIOI{ES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERE TE:
Atencl6n do Uryoncl. y Trd3lrdo: IncoDoradas 6n letras c) y h) de las Notas Exptjcativas d6l plan ds satud, prccedentes.
T6rmlno o Modlicacl6n del co[venio: El l6rmino del convenio enlre la lsapre y alguno de los prcsladores p.eferenles o dlalquier modfic€cidn que 6sto6 le intrcduz-
c€n no afeclad la olerta preforenle con dido pr€slador, hasts la anualidad qus coresponda al cotizanto.
T6rm ino do la Erlstqncia Legal del Progtrdo, u Oros: Si duranle la lrgencia de este plan tenninase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores Fefe-
rcntes o exp€rimenlare una perdida total o parcial y permanonls de su infraestructula o una paralbaci6n psnnanenle de sus adiiliades, 6 bapre com;nicar5 po. escrito
dicho evenlo a cada uno do los colizanles, junlo con la o 16 altomativas d6 plan€€ que dispone para elioa, o elo los nuevos prestadores preibronles, si proc€di€re.
Modifcacl6n de Contrato: En c6o de qus €l Afiliado modifique su domicilo acr€ditando de que dicho cambio dificulta significalivamente el acc€so de tos benefioarios
al prestador individualizado en €l plan, o si se prcduce una fdta de otorgamiento de la atencidn de sali al cotizanlg o bdlefciario qus se ha cefrido a 106 proc€dimien-
tos de acc66o y dorivaci6n definidos, la lsapre d6bor6 of,ec€| un nuovo plan si 6ste es roquerido por el afiliado lundameotbndoao eii algunas d6 €slas circunstancias.
Dicha ofeda deber, cont€.nplar, ccmominimo, un plan de salud _entr€ los en comercializaci6n, qu€ tenga elprecio que mas se ajuslo almonto de la cotizaci6fl l€gd que
conesponda a la remun6,aci6n del aliliado al monento de modificarse el conlrato.
Sogunda Opini6n M6dlca: Esta so podrd obtsner con otro profesionaldol mismo pr€gtador pleferente, un prolosional ds otro prcstador pref€rcnts y, si no hubisE un
pre6tador prcfurcnto distinto, con un profesiooal dol o 1o3 prestadores d€rivados.
NORIttAS DE BONtFtCACr6r{
OadEn M6dlca: Toda preslaci6n ambuleloria, oxcepto la consulla m6dica y los anteojo6 para presticia para mayor€s d€ 40 af,os, requqir6latto para obloner el rcem-
bolso como la orden de alencjon, acoanpaiar la indicaci6n medica que lo origind con su conespondienlg diagndstico o hipotesis diagno6tico.
La coberlura del plan so d€lemina sobrs sl valor lactura o bol€ta, aplicando ol porcsntaj€ o 6l lope de bonificacibn, qiando corr€sponda. L6 lopes d€ bonificacio.t so
expresan dl UF o en v€ces arancel. Los lopes €n UF indic€clos en ld columnas Topes de Bonficaci6n y lrbnloa Maximo6 Usuario/Ano, se caidbran de ad€rdo al
valor que tenga la UF el iltimo dia dol m€6 antgrior a la fecha de la pr€staci6n al igual que para el c6lqllo do la colizaci6n.
Esto Plan de Salud se fma en do6 ejemplares, quedando uno en podq del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Repres€ntanle lsapre
I:iapf. A l r! lri a d i d:t
o) La sloncl6n dgntal p.ocedere s6lo rospecto de aquellas alencio.es que se otorguen a lravos de cenlros o profesionales on conrcnio coi la lsapre. Esle benefciorige por medio de descuenlo6 acordados 6nbe la lsapfe y dichos c€ntr06 o prof€si;arcs
"n iovenro.
p) La lsapre otorgard cobeatura intemacional de acu€rdo a los sigui€fitos critedos:
El afliado y loo beneficiarios del co.lltalo lendran_derecho a dnifcacion por las presladon€s oloeadas en el ertaanielo. La cobertura intgmaclonat ambulatoria y
hospilalizada se dge por los porc€nt4es de booifcacrdn, lopes y montos mdrimos usuario/ano in;icados en ta cot"'irnu uor"i-eiiirin dii[i li'duuo. L* tt".,que no tengan topes expresados en dta, tenddn un tope de bonific€cidn de un 90% dot anncet do Cfntca Divila, ; ;r"p€ ;;J;iirL y ,"e,iur""clioicos do i00 uF por ovento. Para requerir esla cobertura, el afiliado deber5 ateneB€ a to indicado en el artictlt" ioidi" ojo"ii,-c"ioi"iilesGnerates oet
conbalo d€ salud- La bonifrcaci6n conespondienle se pagad en moneda nacionat at cambio oficiat vigente de ta ;"."da;; q'";;;;-Jpio]"r trt.o oi" a"t
mes anledof a lafedE de la prestaci6n con Iodo, elbeneficiario deber5 requerir el reembolso de b;prestaciones mtt:cas piesentJnaoios o6ar"mentos onginates
legalizados traducidos alespanol, que idontrfrquen y detallen las preslacion€s mddic* y su valor cuya 6onficaq6n se solicita y deoro delpta.oo" io-o cia, onlaosdesde la fecha de laclL]lad6n, transcufiido dicho plazo la lsapre no estar6 obligada a otorgd beneicio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancel o caldlogo valorizado de preslacjones se roa,udara el primelo deAbrilde cada afro hasta en un looyo de la variacion expenmentada por el lnccs de pr€cios
delcon$midor 0rc) enbe el 1'de Enero y 31de Dicjembrc delafio anlerior, con un minimode 17o de la referida variaidn Para eicasolre o*ipiroca o reerprace
dicho indic€, se suslituire por elque la auto.idad compot€oto dispolga en tugar d6 aqu6l.
(*} CONDICIOI{ES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERE TE:
Atencl6n do Uryoncl. y Trd3lrdo: IncoDoradas 6n letras c) y h) de las Notas Exptjcativas d6l plan ds satud, prccedentes.
T6rmlno o Modlicacl6n del co[venio: El l6rmino del convenio enlre la lsapre y alguno de los prcsladores p.eferenles o dlalquier modfic€cidn que 6sto6 le intrcduz-
c€n no afeclad la olerta preforenle con dido pr€slador, hasts la anualidad qus coresponda al cotizanto.
T6rm ino do la Erlstqncia Legal del Progtrdo, u Oros: Si duranle la lrgencia de este plan tenninase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores Fefe-
rcntes o exp€rimenlare una perdida total o parcial y permanonls de su infraestructula o una paralbaci6n psnnanenle de sus adiiliades, 6 bapre com;nicar5 po. escrito
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Modifcacl6n de Contrato: En c6o de qus €l Afiliado modifique su domicilo acr€ditando de que dicho cambio dificulta significalivamente el acc€so de tos benefioarios
al prestador individualizado en €l plan, o si se prcduce una fdta de otorgamiento de la atencidn de sali al cotizanlg o bdlefciario qus se ha cefrido a 106 proc€dimien-
tos de acc66o y dorivaci6n definidos, la lsapre d6bor6 of,ec€| un nuovo plan si 6ste es roquerido por el afiliado lundameotbndoao eii algunas d6 €slas circunstancias.
Dicha ofeda deber, cont€.nplar, ccmominimo, un plan de salud _entr€ los en comercializaci6n, qu€ tenga elprecio que mas se ajuslo almonto de la cotizaci6fl l€gd que
conesponda a la remun6,aci6n del aliliado al monento de modificarse el conlrato.
Sogunda Opini6n M6dlca: Esta so podrd obtsner con otro profesionaldol mismo pr€gtador pleferente, un prolosional ds otro prcstador pref€rcnts y, si no hubisE un
pre6tador prcfurcnto distinto, con un profesiooal dol o 1o3 prestadores d€rivados.
NORIttAS DE BONtFtCACr6r{
OadEn M6dlca: Toda preslaci6n ambuleloria, oxcepto la consulla m6dica y los anteojo6 para presticia para mayor€s d€ 40 af,os, requqir6latto para obloner el rcem-
bolso como la orden de alencjon, acoanpaiar la indicaci6n medica que lo origind con su conespondienlg diagndstico o hipotesis diagno6tico.
La coberlura del plan so d€lemina sobrs sl valor lactura o bol€ta, aplicando ol porcsntaj€ o 6l lope de bonificacibn, qiando corr€sponda. L6 lopes d€ bonificacio.t so
expresan dl UF o en v€ces arancel. Los lopes €n UF indic€clos en ld columnas Topes de Bonficaci6n y lrbnloa Maximo6 Usuario/Ano, se caidbran de ad€rdo al
valor que tenga la UF el iltimo dia dol m€6 antgrior a la fecha de la pr€staci6n al igual que para el c6lqllo do la colizaci6n.
Esto Plan de Salud se fma en do6 ejemplares, quedando uno en podq del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Repres€ntanle lsapre
I:iapf. A l r! lri a d i d:t
SELECCION DE PRf,STACIONES VAI,ORIZADAS
v.|d|...jol..xo!d.2.tI (Ptm :RTCI142 R"EGIONAL CLINTCA CIUDAD DI
PR'&STACION|IS HOSPITAINRIAS
D€r6ho d. P.trll6r 6
tld@rid MadicG
Honmiq Mlrm
Atacnin hhcdi . R@ian N.qido
D.aclb d. P.bdl6n 7
H@@i6M€i@
HoqdiorMrrt@
Ar€nci6n Inm.di.t Reiar N&id,o
D@ho & PrHl'fi 7
l|dqui6Madi6
COLf, CI!'TECioMIA llOR VIDIOT,APAROCO6PIA
Def@ho d. P.bcll60 t0
Itdmrid Madic6
N|STERECTOMI TOTAL
Ddelb.L Ptbdl6n 8
Hmio.Madis
D€€ho d. P.b.ll6n 5
HoffiiqM.di@
CTRUGIA CARDIACT Df, COiI'LE TDrl' MAYOT
D.fuhd d. P,lEll6n 14
H@@i6 M6di6
f,xTTRPACtO DE TIJTVIOR ylo QU|lirE T CEAALICO y DE Htl(tnl||t
D6€.ho d. P$Glld 12
Hsmrior Mddi.ot
U.T.L No.ioloair
A!€odi.6tdnir
Herii'liailn Pd Nofroi.
M Ttfit LfJ cIrNIC(x| (Bl
A!.ndic*tmi.
EosDit.liaio Pd Ndoni.
PRDSTACIONf, S AMBUI,{TOIIIAS
Cd$ll! Madioc El.criv. o Ursdit
C@ulr. P3iquiilrio (A)
IXArriENES Y PROCEDIMIEI{IOC
Esbdio UDidE S.rFritrot
Pe.fil Bioquimi@
D.Nirdn€lria Os
Citodi.ro66ri@ Cmi6t.
Estudio Hinoeold6si@ [email protected]
Explofui6n vilr drdind
El€1roc.diotrrm D. R.Dm
E!6.dios!m Dopplr
catio<tuod.ffiloi. (hcluyc P.b.ll6n l)
Hdodi{irir C@ lnr66 hcbid6
Rodilld." Bort l,rs! o C6t. d. Y6o
Rldiosroli! d. 16ru
Muos.fi. Bil.t6.l
R!dioe..Ii! Btu, Codq Mond o SiniLr
lmoe!.6t Axi.l C@pltariztdr d. C.r.t ro
E{otonogrff! Ahdmind
Erotdnosdi! Gincol6.i6
Eieiciq RelDinrdis (a)
R*du@i6n Motiz (A)
I,iob: ( ) Pdei6n.njd d rtuidb be. -u.t : c@d! Priq.i-icr:
LTERE EIICCTON
%EONTFICACION TOPE S
(E) 100 74..r1A
(E) 100 266.Aa2
lE) 1O0 aa-692
(Et 100 32.OAr
100
col\aEltros (E)
%B('NIFIC TOPE$ COPAGO
lOO Sln Tope
10o 314.460
100 104.a13
100 31.A2A
20t.496
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
iE) 100
(E) 100
(E) 100
325.502
32.00r
319.033
52.135
369.531
131.616
2.151
4.343
4.062
1.303
31.454
5.512
t5.424
19.55!
NUM CONV
1310
1310
1310
1310
100
100
lE) 100
(E'
tE)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
iE)
iE)
(E)
(E)
30 sin Tope
30 SIn Tope
30 S1n Tope
30 S1n Tope
30 Sln Tope
qirr5thq*&bl 4 uF
(B) El ior. & lrn.rdb ,, b.kind - daeDi.. d. .o.do r po. EMb Hor'it t,io
Me . c@ik . .diidllat u r.p. -rd &
(C) R.!iutl6 id.d. tt v.ioH mllpldd a ddilli 6r.o Cdot.dordol/ot ol t .lrTop.r a UF BErj!.iit, Esri! to..D.dt.s.ldtu iL n|!d.
rd r.pro r*6 AmEr r Eaiu.l! a Atrit, -sntr b {r-ifncl6.rr.o d. !.l!d.
v.|d|...jol..xo!d.2.tI (Ptm :RTCI142 R"EGIONAL CLINTCA CIUDAD DI
PR'&STACION|IS HOSPITAINRIAS
D€r6ho d. P.trll6r 6
tld@rid MadicG
Honmiq Mlrm
Atacnin hhcdi . R@ian N.qido
D.aclb d. P.bdl6n 7
H@@i6M€i@
HoqdiorMrrt@
Ar€nci6n Inm.di.t Reiar N&id,o
D@ho & PrHl'fi 7
l|dqui6Madi6
COLf, CI!'TECioMIA llOR VIDIOT,APAROCO6PIA
Def@ho d. P.bcll60 t0
Itdmrid Madic6
N|STERECTOMI TOTAL
Ddelb.L Ptbdl6n 8
Hmio.Madis
D€€ho d. P.b.ll6n 5
HoffiiqM.di@
CTRUGIA CARDIACT Df, COiI'LE TDrl' MAYOT
D.fuhd d. P,lEll6n 14
H@@i6 M6di6
f,xTTRPACtO DE TIJTVIOR ylo QU|lirE T CEAALICO y DE Htl(tnl||t
D6€.ho d. P$Glld 12
Hsmrior Mddi.ot
U.T.L No.ioloair
A!€odi.6tdnir
Herii'liailn Pd Nofroi.
M Ttfit LfJ cIrNIC(x| (Bl
A!.ndic*tmi.
EosDit.liaio Pd Ndoni.
PRDSTACIONf, S AMBUI,{TOIIIAS
Cd$ll! Madioc El.criv. o Ursdit
C@ulr. P3iquiilrio (A)
IXArriENES Y PROCEDIMIEI{IOC
Esbdio UDidE S.rFritrot
Pe.fil Bioquimi@
D.Nirdn€lria Os
Citodi.ro66ri@ Cmi6t.
Estudio Hinoeold6si@ [email protected]
Explofui6n vilr drdind
El€1roc.diotrrm D. R.Dm
E!6.dios!m Dopplr
catio<tuod.ffiloi. (hcluyc P.b.ll6n l)
Hdodi{irir C@ lnr66 hcbid6
Rodilld." Bort l,rs! o C6t. d. Y6o
Rldiosroli! d. 16ru
Muos.fi. Bil.t6.l
R!dioe..Ii! Btu, Codq Mond o SiniLr
lmoe!.6t Axi.l C@pltariztdr d. C.r.t ro
E{otonogrff! Ahdmind
Erotdnosdi! Gincol6.i6
Eieiciq RelDinrdis (a)
R*du@i6n Motiz (A)
I,iob: ( ) Pdei6n.njd d rtuidb be. -u.t : c@d! Priq.i-icr:
LTERE EIICCTON
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(E) 100 266.Aa2
lE) 1O0 aa-692
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100
col\aEltros (E)
%B('NIFIC TOPE$ COPAGO
lOO Sln Tope
10o 314.460
100 104.a13
100 31.A2A
20t.496
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
iE) 100
(E) 100
(E) 100
325.502
32.00r
319.033
52.135
369.531
131.616
2.151
4.343
4.062
1.303
31.454
5.512
t5.424
19.55!
NUM CONV
1310
1310
1310
1310
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(E'
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(E)
(E)
(E)
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30 sin Tope
30 SIn Tope
30 S1n Tope
30 S1n Tope
30 Sln Tope
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(B) El ior. & lrn.rdb ,, b.kind - daeDi.. d. .o.do r po. EMb Hor'it t,io
Me . c@ik . .diidllat u r.p. -rd &
(C) R.!iutl6 id.d. tt v.ioH mllpldd a ddilli 6r.o Cdot.dordol/ot ol t .lrTop.r a UF BErj!.iit, Esri! to..D.dt.s.ldtu iL n|!d.
rd r.pro r*6 AmEr r Eaiu.l! a Atrit, -sntr b {r-ifncl6.rr.o d. !.l!d.