PreferenteCódigo RTC1143
REGIONAL CLINICA CIUDAD DEL MAR 43/11
- Puntuación del plan
- 3,6
Plan no comercializable.
Desde
$88.089/mes
lsapre
Banm6tlica PI..AN DE SALUD COIIPLETIENTARIO
FUN N. [------------l
a
-
d€
-
de
-
3e ha conrr€r do d sigui€nte nan d€ Sdd Comdefilent{io €nto l6ers Bam6doa S.A., Institrjoi6n
de Salld Prelisional, rcgiskada baio el o6d(p dE operacioo ntmerc 99, r6pr€66ntada por su G€renle G€n€ral, don F€rnado Matf|oris Cedz, Rut M 8.n3.661-K,
amb(}s co.l domidlio en Salliago, Awnida Apoqlhdo No. 3.600 Fiso 3ro, comuna de Ld Co.ldqs, por una pdtq, y po( la olra el aftado(a):
s(a): C6dula de ldenlidad No:
En
K
,l
v
*
ru
rl\,
'K
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v
.tr'\v
?
Ff,
slr
rtrr!
11
x
r
\
t,
\-
Dombilado
que se rogirA Dor las condicione6 g€nerde6 aprobara po.la Supo.int€odencia de Satud:
La mb€rlufa del pldr do Edud para cada presbcidn, mayor ente
Il--t__D
CALL CENTER
BANINFOR A
600 600 3600
cob€ ra mlnina Fonasa (n)
> Tope General Anual por BmeftIado UF 3.500 ()
> Atencidn Ds{al con descuer*o eo Ceofos €n con!€do con la lsapre (o)
> Cobetura Intemaciond (p)
Las notas o$lir)aliyas se eodrenban Eo las
sigui€nles pagins de esb Plan de Salud
-t-
4l'
ti
PRESTACIOTEA H@PIIALAR|AA CF
AIBULAToRI S (.) Y URGEI|CIAS (c)
[tcu8 00M
UTI,UCI- INTER EqO
olAcA ATRANstroRo, o€sERvacda{
ExduEN€s oE t BoRAroRro E NAGEr,loLoch
oEREc+ro PAEELIoN
Kr Esroloch Y MEDtctN^ Fbrc^
uEorcAirEMos (d)
lrarERrAL.Es cllNrcos {d)
PRocEDtl|ENTos y HoNoRARlos tdDtms
ourRoRGtcos
PROTESE Y dRlEsrs
(St o coo llldicc Str , (b)
100% or
Clinica D6vila nrca uavr
\&spucio
(&h Door€)
HoorihlC
Vi6a d€l
pRocEDtuENTos y HoNoRARos M€otcos
outRt Rctcos
oEREcHo mBELION AUBULATonp
Fo o^UDtorocla
KNEsroLoch Y uEorcrNA FlsrcA
coNsuLTA. TMTAU|EI{To pstoutaTRh y pstcoLocla
DROGASAMN EOPI.ASCAS PAR^ ETInATAITIET{TO
DEt cAxcER (0
MARcos Y cRrsrArEs OPrlcos (l
PROT€srs Y ORrEgs (l)
IIEDICAMENTOS TMTAMIEIIIO ESCLEROSIS
MULTIPLE (D
Banm6tlica PI..AN DE SALUD COIIPLETIENTARIO
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-
3e ha conrr€r do d sigui€nte nan d€ Sdd Comdefilent{io €nto l6ers Bam6doa S.A., Institrjoi6n
de Salld Prelisional, rcgiskada baio el o6d(p dE operacioo ntmerc 99, r6pr€66ntada por su G€renle G€n€ral, don F€rnado Matf|oris Cedz, Rut M 8.n3.661-K,
amb(}s co.l domidlio en Salliago, Awnida Apoqlhdo No. 3.600 Fiso 3ro, comuna de Ld Co.ldqs, por una pdtq, y po( la olra el aftado(a):
s(a): C6dula de ldenlidad No:
En
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Dombilado
que se rogirA Dor las condicione6 g€nerde6 aprobara po.la Supo.int€odencia de Satud:
La mb€rlufa del pldr do Edud para cada presbcidn, mayor ente
Il--t__D
CALL CENTER
BANINFOR A
600 600 3600
cob€ ra mlnina Fonasa (n)
> Tope General Anual por BmeftIado UF 3.500 ()
> Atencidn Ds{al con descuer*o eo Ceofos €n con!€do con la lsapre (o)
> Cobetura Intemaciond (p)
Las notas o$lir)aliyas se eodrenban Eo las
sigui€nles pagins de esb Plan de Salud
-t-
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ti
PRESTACIOTEA H@PIIALAR|AA CF
AIBULAToRI S (.) Y URGEI|CIAS (c)
[tcu8 00M
UTI,UCI- INTER EqO
olAcA ATRANstroRo, o€sERvacda{
ExduEN€s oE t BoRAroRro E NAGEr,loLoch
oEREc+ro PAEELIoN
Kr Esroloch Y MEDtctN^ Fbrc^
uEorcAirEMos (d)
lrarERrAL.Es cllNrcos {d)
PRocEDtl|ENTos y HoNoRARlos tdDtms
ourRoRGtcos
PROTESE Y dRlEsrs
(St o coo llldicc Str , (b)
100% or
Clinica D6vila nrca uavr
\&spucio
(&h Door€)
HoorihlC
Vi6a d€l
pRocEDtuENTos y HoNoRARos M€otcos
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oEREcHo mBELION AUBULATonp
Fo o^UDtorocla
KNEsroLoch Y uEorcrNA FlsrcA
coNsuLTA. TMTAU|EI{To pstoutaTRh y pstcoLocla
DROGASAMN EOPI.ASCAS PAR^ ETInATAITIET{TO
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MARcos Y cRrsrArEs OPrlcos (l
PROT€srs Y ORrEgs (l)
IIEDICAMENTOS TMTAMIEIIIO ESCLEROSIS
MULTIPLE (D
Pare calqrler la
equivalenoa del
predo en moneda
nacional !€ utlllzala
elvalor que l€nga
la lrF el fliimo
dla del mes en
que se pagarcn o
remuneradones del
cotizante.
1.80
0.60
0.50
0.50
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1.85
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2.10
2.n
3.m
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3.S0
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1.00
1.20
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2.10
270
3.20
380
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lDE NF|CADOS EN LACOBERTURA
(mi6fr. s mddcddri. dFlis|6)
DIAS
Con.uli. M6die lodias
Er6mam! d. Lsbordono ' dl*
lm69.nolo!1. ' di"
Proc6dlmiaolo. Di69ndllico. y T.rapadco! 5 dle!
I
- Los tiempos s€ cuentan desd€ el dla sigubme. al dla en qus
el pacienle soliclle la prestacl6n
- En el csso oue t'l pr€stedor no pueda cunplir con los tiempos
rari.oi oi "ip.r". "tp"cbnte3;re dorivado a otro prestador
por la lsapre.
a) L6 p,eltaclongs hospttabri$ san aqudlas €n que la pstrona rcquiers indubitadamonto inhaestruduta hospitalada' dJando se pr€€€nto alguna de la8 8iguient€8
ffljjjil?T;u. n"
"o]r" por indicai6n €scr a, precisa y especifica dot medico rratanre dd pacienb de que 3€ trate o el pr€stador ha faclurado la ulilizeion de,
a b m6nos, un dia cama, cualqui€{a sEa el tpo do este @ifofine d arancel vi|ent€ en E lsaFe
il ;fi;;ffi"#; -#"0^
" un ooiligo a p.b"itdn 5 ; sup€dor tend-r6n bonifrcacih como coberlura hGpitalaia.
FfiJnii"-ri.iiiiilii" o" rit," "i"."ion *,iro,ili i" liiij"-,it Jii i"ii-t"i* itopes de uoninc*irln. v monlo6 mexirnos hdicados en el dan comdementaio
de salud.
b) La cobedula prelerente s€ realizard sOlo con Fes€ntaci6n de bono6 con los pr€stadore6 indrcados cn el dan de salud
La of.rt Dnfennto ho.pitatarla comprence Ji'o ts-p*t"**i irl i"oil "rpbn
de salud La oleda o'elerenle' lanlo ambulatoria como.h*p1'la a' depended
d€ si erisie dboonibik ad fisica v tccnica en et es;;l;iiiento inot"oL e" a pan, en caso conttano, el ben€fdano deb€r6 cornunicaB€ con la lsap'e' quien derivara
a un prestador, de ente loe indicado6 en la columna Pr€stado'es Denvado6
La cobertura hosritaldia de ra orerta praerente paii aL-Jma h"u-G,xn inauiouar .irpru se aplica hasta el valo. de la habitei6n individual simple coo baio privado
.re menor vator d€t e6tablecimienro rroeplarano Eii-dsiie-uso ou ,ni t ioir"lon o" in"yor valor t€ndr6 como bonifcdi6n mdxima la atodor y cualquier dilerencia
por et uso de una habitaci6n supedor a la indicada ser6 de cargo del b€neficiario
G;;;;; ttdil drir,iiiio* o" ra of"rr"-pLtf"i"rt" "n
iip,oi"oo. cttni* Ciua"o d€l l\,lar sedn con tope y se booifrcaran en sus porcentaies v topes esp+
clfrcos del coadrc de b€neficioo d€l dan complem€ntario de salud
loa i-onorarios r,/t6a,coe ouin:,g,.* a" r" or",ta pa!,"nre en ra iegidn Meropotitana saran sin ro_pe, s6to con medi1s:!{ lglT!:f1iPl|, sn @nvenio con la
Laore v utifaanUo Uonc, en o;o contrarb, s6 bonificard d6 acuerdo a 106 topes indicados 6n la libre eleccion del plan oe salu{ para €se llem'
iiliffd,;?;;A;;;";;;;;; ;,il;tla|"6"nt"ion "t
p,ou,iro, a" b oerta pr€forcnte y se a.ose alArancd rtl€dico pac{ado ent.e dic}o prcstador
y la bapre.
c) En caso de uEgncla holtltrlaria coat o sin ri€sgo vital o secuda funcional grave, pala tener ffio a la cob€{tura Feterenle d€ber6 acodir al prestdor indicado
" "" ,]r pLi i" s1r]"0. g" r*o oe no poaer oirisi"""; p.6lador indicado €n b ;b€rtura Foterente, 36 debera addk a cuaqus s€{vicio de u$encia y dat avbo a la
[;;; p";;hil "
p"r reoio de t"tnitiaiu or,o, Lnro oe ias la troras s6uientes aievento. si eldzo de 48 ho.6 se clmde un dla sabado' domingo o lestivo'
s€ p.oroqar6 dbho dazo aldb hafilsiguisnte
pafa obteoer la Cobedura de Ia Of€ria preGrente del Plan, ademAr de aviso en ol plazo antss reJe do, d b€nefciario dobe ingresat efuctvam€nte al presfadorgefe-
ffi-y;;ift;;1dil..6" qu" inoi"a
"r*"J. a" mltcios oe ra oterra preteienre, fecha a contar de la dlaltendt6 acc€so a €sta cob€rtrra Tanto sl benef ciario
mmo ta lsaore est6n facuft€dG p"r" o'.pon"r JiirotJo oJ pio."r" rr*pittir"ao a oestador pretui€nte clando su €stado de sdud lo permita En lodo c6o la
;;il;; "-fi;;;;#o !1"-J,iiip,"t*"nt",ere siempe por tibre et€cci6n at qualque to6 conesmdienres gasb6 d€ rr6lado.
d) Se p.oced6r6 a la bonifrcao6n do 16 llodlcamento! y lal.rlalas Clinlcos.s6lo en F€€Etiooes que Gquieran tlcpdalizaci6n y en-las pr€stacion€s aBociadas a
-' ci,,ig; Ar"brt"t"ri* t"bdigo d" p"b"on s o
"JFii. e"L i"u"rt ti"Jipr- p"r evenMenemairio, si entiende por e'/entdb€neficiado una misma hospitaliz+
.ils ,* indamndEncia.ht tror c" ta m'sma. o5[o es Jita6iiimienro asisreirclat ieguido d6 hogf,ilrlizai6n don$ciliaria o viceversa. Excluye drogas andneopltuicas
#;;iilffiffi;ffi;;:;;il il;iil;;;ir. po*ntr165 y topu, dp""ificoc d€l cuado de b€nofrcios del plan cornplenentario ds sdud Asimismo,
!" "ro"v"li mif.*io" o" m€dicam€ntos y maledal€s dinicos para diagn6sticoo o ratami€ntos ambulatorioc.
€) La Cobeftura de consulta de u€oflcia dge solo en atencionos otorgadas €n sofvicios de urgencia 6n horario hebil o inh6bil.
fl El boe se aolica Dor cido de quimioterapia e incluyo solo droga! antlnooplrglca8 pata ollratarniento del cancer S€ enti€ndo poa ci:lo de quimiot€r4ia el petiodo
' ;; ffi; fr;coitpe;Ai i:mero oe or* etnpioaaos e*r lisecuoncia de un determinado trataniento antin€ophsico
o) p|rst ciongg con Cobertun Roducids indicadd en el plan, s6lo cln cobedura libro elecci6n en Pr€shciones H6pitalaie de Psituidria, Cinlgia R€fracliva,
-' Cirugla de Pr€sticia y Cirugia Bdietica o d€ Ob€sidad.
Gdt"rt|'.r"auaaio"fiprectacionestrosptatiriasoePsiquiafia,cirugiad€Pr6biciayCirugiaBaiAricaodeob€sidad,ser6lademayorvalorenlreel25%do
;;;il;d;;;;; *lrd p"," r" p,or."i* gu;&i""-66fr;po,rdiente i ta cotenura nnincieri mlnima que €stablece sl Arancal Fonasa modalidad libr€ 6l€c'ji5n'
Lffi,t""iiJraaiill* ri"rt*ii"us rro.pi6"ri"ia" ci^gij iit a"lii'", *ra l"_d" mayor valor enke el 50% do la cobedura del dan do salud para la prestaci6n
g".-e,i*'ior*p"iiJ-t" yli cobertlra fnandrera minima que-estableco elAtancol Fonasa modalklad libro de.rion
h) Esla booificaci6n rsqira s6lo para tsaslados oroinados por hospitalizacionos € induye solamento al pacienle y dobori s6r solicitado por sl m6dico tratrante. salvo
' cooo de urgoncia, i su pago aulorizado 8idnpre por contraloria m6dica de la lsapre
i) Corr€spond€ril la booificaci6n d€ los marros y cdlblas 6pdcG sdlo con la pr$entaci6n d€ la recela rn6dica te6p€c{iva. Los anl€oj6 para F€sbida no r€quiercn
' de rec€ta m6dica pda lo€ mayores d€ 40 ailos
j) En el caso d€ los sudlfonoS, s6lo se @nlqnpla cobe ura a lo3 mayores dg 55 aho3 de acrlerdo d eranc€l
k) Lo6 m€dicamsntc asociado€ altrrtantonto do olclorolk multiplo remitonto r€orrronl6, 5610 teodrSn booficaci6o do libr€ oleccidn' conlormo al arelc€l Fonasa
' modalidad libre el€cci6n y Ia cobertura s€ oto€ara sdo contra pres€nlacidn de prograna medrco'
l) Los montoc mirlmos por usuandaio son [nic6 y compr€nden las bonficacionB_d€ ls pr€st€don€s, de que se llate' po. libre deccidn y por la olena pr€lerenls
" Ei*ii;;;A;il;il. caoa uenorciario pilnl oe vq;ci; oe benendos. l-a bonificabon co.Esponds a la 9tu 91.: :lPl ItTi9 ls.pr€61*iin menos
li"oo"oo aJ"nri"Zo. cu.ao ra su.a ae rastnii-caifu;& "n ,n iJ."" "up*io,.lhonto m6ximoanual, se otoQorS la cobcrtura minima que eskblec€ la ley,
delermin6ndo66 ds €sta forma el nuevo copago del afliado
iii;;;1il;;l;;;;t p", uenefrciario o un"iilimp,"no" mo". ro uonif"-irnes otorsadar por ra lsaprs, !i!:-H]ibr,g g"*id" y p", oferla prefercnte.6n €l
poriodo inud de vigencia de b€nefcioG. Alcanzado e6t€ tope general aNal. se olorgard la cobertura minima que €flaol€c€ |a |ey.
m) Cuando s€ oonfigura una insuficiancia de alguno de los pre6tadore6 indicado6 €o la o{€rta pletorenle. es decir quo s€ €ncuentra impcitilihdo d€ realiza| alguna de
'''' r,.l*'*i.*"i*r"-an oane ae a oruia oiJeroti, iibenenoario o tamitiar debera;olic{d a la lsap{6la dedvacion a algin F6lado( indicado en h columna
;tffiffi..frti;.io]: H;;il; d;i;;itr;; p"d,; reatizarie in a,atqrier sucrroalde la lsapre. La cob€rlura v tope de bonifr*i6n s€r6 la expresada en la :
ofetia-prehiente para la Festadoo de que 3e uate P
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equivalenoa del
predo en moneda
nacional !€ utlllzala
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que se pagarcn o
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por la lsapre.
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La cobertura hosritaldia de ra orerta praerente paii aL-Jma h"u-G,xn inauiouar .irpru se aplica hasta el valo. de la habitei6n individual simple coo baio privado
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y la bapre.
c) En caso de uEgncla holtltrlaria coat o sin ri€sgo vital o secuda funcional grave, pala tener ffio a la cob€{tura Feterenle d€ber6 acodir al prestdor indicado
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mmo ta lsaore est6n facuft€dG p"r" o'.pon"r JiirotJo oJ pio."r" rr*pittir"ao a oestador pretui€nte clando su €stado de sdud lo permita En lodo c6o la
;;il;; "-fi;;;;#o !1"-J,iiip,"t*"nt",ere siempe por tibre et€cci6n at qualque to6 conesmdienres gasb6 d€ rr6lado.
d) Se p.oced6r6 a la bonifrcao6n do 16 llodlcamento! y lal.rlalas Clinlcos.s6lo en F€€Etiooes que Gquieran tlcpdalizaci6n y en-las pr€stacion€s aBociadas a
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!" "ro"v"li mif.*io" o" m€dicam€ntos y maledal€s dinicos para diagn6sticoo o ratami€ntos ambulatorioc.
€) La Cobeftura de consulta de u€oflcia dge solo en atencionos otorgadas €n sofvicios de urgencia 6n horario hebil o inh6bil.
fl El boe se aolica Dor cido de quimioterapia e incluyo solo droga! antlnooplrglca8 pata ollratarniento del cancer S€ enti€ndo poa ci:lo de quimiot€r4ia el petiodo
' ;; ffi; fr;coitpe;Ai i:mero oe or* etnpioaaos e*r lisecuoncia de un determinado trataniento antin€ophsico
o) p|rst ciongg con Cobertun Roducids indicadd en el plan, s6lo cln cobedura libro elecci6n en Pr€shciones H6pitalaie de Psituidria, Cinlgia R€fracliva,
-' Cirugla de Pr€sticia y Cirugia Bdietica o d€ Ob€sidad.
Gdt"rt|'.r"auaaio"fiprectacionestrosptatiriasoePsiquiafia,cirugiad€Pr6biciayCirugiaBaiAricaodeob€sidad,ser6lademayorvalorenlreel25%do
;;;il;d;;;;; *lrd p"," r" p,or."i* gu;&i""-66fr;po,rdiente i ta cotenura nnincieri mlnima que €stablece sl Arancal Fonasa modalidad libr€ 6l€c'ji5n'
Lffi,t""iiJraaiill* ri"rt*ii"us rro.pi6"ri"ia" ci^gij iit a"lii'", *ra l"_d" mayor valor enke el 50% do la cobedura del dan do salud para la prestaci6n
g".-e,i*'ior*p"iiJ-t" yli cobertlra fnandrera minima que-estableco elAtancol Fonasa modalklad libro de.rion
h) Esla booificaci6n rsqira s6lo para tsaslados oroinados por hospitalizacionos € induye solamento al pacienle y dobori s6r solicitado por sl m6dico tratrante. salvo
' cooo de urgoncia, i su pago aulorizado 8idnpre por contraloria m6dica de la lsapre
i) Corr€spond€ril la booificaci6n d€ los marros y cdlblas 6pdcG sdlo con la pr$entaci6n d€ la recela rn6dica te6p€c{iva. Los anl€oj6 para F€sbida no r€quiercn
' de rec€ta m6dica pda lo€ mayores d€ 40 ailos
j) En el caso d€ los sudlfonoS, s6lo se @nlqnpla cobe ura a lo3 mayores dg 55 aho3 de acrlerdo d eranc€l
k) Lo6 m€dicamsntc asociado€ altrrtantonto do olclorolk multiplo remitonto r€orrronl6, 5610 teodrSn booficaci6o do libr€ oleccidn' conlormo al arelc€l Fonasa
' modalidad libre el€cci6n y Ia cobertura s€ oto€ara sdo contra pres€nlacidn de prograna medrco'
l) Los montoc mirlmos por usuandaio son [nic6 y compr€nden las bonficacionB_d€ ls pr€st€don€s, de que se llate' po. libre deccidn y por la olena pr€lerenls
" Ei*ii;;;A;il;il. caoa uenorciario pilnl oe vq;ci; oe benendos. l-a bonificabon co.Esponds a la 9tu 91.: :lPl ItTi9 ls.pr€61*iin menos
li"oo"oo aJ"nri"Zo. cu.ao ra su.a ae rastnii-caifu;& "n ,n iJ."" "up*io,.lhonto m6ximoanual, se otoQorS la cobcrtura minima que eskblec€ la ley,
delermin6ndo66 ds €sta forma el nuevo copago del afliado
iii;;;1il;;l;;;;t p", uenefrciario o un"iilimp,"no" mo". ro uonif"-irnes otorsadar por ra lsaprs, !i!:-H]ibr,g g"*id" y p", oferla prefercnte.6n €l
poriodo inud de vigencia de b€nefcioG. Alcanzado e6t€ tope general aNal. se olorgard la cobertura minima que €flaol€c€ |a |ey.
m) Cuando s€ oonfigura una insuficiancia de alguno de los pre6tadore6 indicado6 €o la o{€rta pletorenle. es decir quo s€ €ncuentra impcitilihdo d€ realiza| alguna de
'''' r,.l*'*i.*"i*r"-an oane ae a oruia oiJeroti, iibenenoario o tamitiar debera;olic{d a la lsap{6la dedvacion a algin F6lado( indicado en h columna
;tffiffi..frti;.io]: H;;il; d;i;;itr;; p"d,; reatizarie in a,atqrier sucrroalde la lsapre. La cob€rlura v tope de bonifr*i6n s€r6 la expresada en la :
ofetia-prehiente para la Festadoo de que 3e uate P
lsapt-t' l} il n,.}'l * d ic a
n] La cobgnura mlnlna d€l plan d6 ralud para cada prestaci6o no podra s€f inlefto( al 25% d9 la cobertlra dol plan para la prsshcion genorica conespondi€nt€ y
sore siempre ta que resulr mavor onte osta y ra"##,ir"[iilei i iJei.iJ io,r"." uur"-rr*.in in ei""tio' qti" la cobetura esbpulada resultae infodor a h
cob€rtura Fonasa ant€s indi""o" t" t.up," ototg"TEiu irtit" o" "t"'ao "r"'rrtub n" 190 de DFL o"'l 2005 Salud
o)Laatenc|6ndont.|procedef6s6|or€speclodeaquelk6atenconesqueseoto€Uenatrav€6decentrosop'ofesional€sencon€noconlalsapre'Estebeneficio
"' ii""iiit-"ir"--o! oiJirstms acoroaooi ente ta tsipre y dichoe cenros o prolesionales en convenio'
D) La lsaore otorgar6 cobstura int€rnacioalal de ad€rdo a los siguieotes ctiteioG:
. Fr ,firi;do v los b€nefciarioG d€l conlrato tendr;;;r;; a linficacrbn por tas prestaciones otoeadas en el erlraniero La cobg|luE IntemaclonSl arnbulatoria y
hosDitatizada se dg€ por to6 po,""nt"i* d" #idlili;r;;ffift;#;t-;.uario/afio iniicdos en la columna Libfe Elecd6o d€l Pldr de salud Los items
que no tenqan topes exp@saco en ata, tenc;il -t#-ie o6ninca'on o" rrn go% dol arancoi;. clinlc. Davlb, con un topo on medicame'rto6 y mate ales
crin.os de t00 uF por ev.nr. ,.o ,*u.n,6L1o#f;,; ;;ilffiil;;;;;-,;-i b inoicaao en a artiqrlo t0 leta b) de 16 condcooes Generales del
contraro de satud. La bonfi"do. "o"e.po"d#i:;;;"s;;;;;;il;;;;;i;tuo onciai-ioenteie ta moneda con que se etudu6 el pago eltllimo dia del
mes anledor a la {echa de la p@staddn con tod;: ;i&;:;oario deber6 requerir el reembolso de l;q nreslaciones m6dcas Diesenlando los documentos original€s
teoatizadoe lraducrdos at €spaiiot, q,e ioenr,iq#i ;;;iail;;;;ffi;-;6d;* y su valor orya ionficaci6n se solicia y d€nlro del plazo de 180 dias conlados
;:ti;a;ffiil;;;, i,inla,,,ioo oiir,o piazo ta tsapre no 6rar6 obtigada a ororgar benefrcio abuno.
(,} REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catalogo valo zado do prestaoones se reaiustare d primero de Abnl de cada allo he$a en un 100% de la variaci6n expedmentada por el Indice de Ptecios
.rar c.nsumiior {tpc) onte er r" oe pn",o v rr oe*oii[lii,'";;i;n;ft;; ;;;; ;i;rmo de leo de la referida vatiacidn Para el caso que desaparezca o reemdd
orr'o'inai.u, .; iuttii"ir6 por slque la au6r jad comp€tents disponga €n lugar de aqu6l
(-) CONDICIONES Y CARACTERiSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n dE Urysncla y Tnslado: Incomoradas en lettas c) y h) de las Notas Explicativas del plan de salud' prcc€denles
T6rnino o Modmcaci6n del convonlo: g Grmino d6l conveoio enire la lsap€ y alguno de los presladorcs prefe@ntes o crlalquiet modificacido que es1o6 le intoduz-
ca" no a-tociirlli "ferta
ptaetente con dicho preshdor' hasta la anualidad que co'rosponda al cotizanto'
T6,mino de L Exlstgncla Lggal dol pr.3tador u otao€ i si durante larqenciade este plan terminds la exisl€ncia legal de algmo o abunos d€ bs prestadores pfele
renleg o exDsrimenta€ una p6rdida lolal o paroal y pemaflenle ds su infra6tfldufa o una paralzaqdn Dermanent€ d€ sus adivkjad€s la lsapre comunicar6 por €scrilo
;il;#;;;;;;'ii" .otiriniolirnro .'ol l" o tas alemativas de ptanes quo dispon€ para elios o el o los nusvoe presladores preforentes si procedier€
ilodificacl6n de contrato: En c*o d6 que et Afiliado modmqus su ddnirjlio acreditando d€ qu€ dicho cambio difi@ha sEnificalivamonte el acc€so de los beo€fdarios
a! Drestador ndividuatizado * "t
ptun, o ,' s" p,i iJJu;; t;il;;ilg;;';.il" d" li aienc;oir ae sauo a mtizante o b€nefoario que se ha c€riido a los pro'€dimien'
;J#;;; ffi;b"-o"r|ij*, r" r."p," o"i"ii;;*;il;;;;'t;;;i *i" es reque do por el afiliado tundamentendos€ en alsunas de esls circunstauas
oicha oforta deb€ra contemplar, co.no minimo, un plan do salud entro los en clmercializaci6n, que t€nga el pr€cio que m6s s€ aiuste al monto de la colizdi6o legal que
ionesponda a la remuneraci6n del aliliado al momsnlo de modifica6e el conlrato
seounda oDlnl6n lt6dlcr: Esta so podra obt€ner con otro prof€siooaldel mismo pr€slador prefur€nte, un profesional do otro prEtador preferente y' si no hubi€ra un
;r;bdor pr;brente dbtinto, con un prolesionald€l o loc prestado'ss dorivados
NORIIIAS DE BONIFICAC161{
ordon lt6dlcr: Toda presleion ambulatoria, excepto la consulla mdoica y los ant€ojos para presblcia para mayores de 40 ano6 requorira ld|lo para oblener el I€€m'
i,ii. -"i" iliJ",ii! a"nddn, aconoanaita iili;dn mo,tica qre to &igino on'su ; €opondiento diagnostico o hipol€6is diagn6stico'
La cobedura dd plan se delormina sobre el valor lactura o boleta, aplicando el porcentE€ o 6l tope ds bonifrcaci6n, dando conesponda Lc lop€s de bonificaci6n se
exor€san en LiF o en vec€s aranc"t. ros topes oli iiJ""oot |ii "or"t"". ro# de Boniicacion y 1lontos M;uim6 Usuarid5o s€ calqilaran de acleldo al
""iiirli [is-j rr- iF iilbr; aia oet mes intedor a ta foda de ta pfostaci6n at iguat qu€ para €l cSlcuto de ta cotizacion.
Este Plan de Salud se fma en dos giemplar€s, quedando uno €n podet del afiliado
Firma Afiliado (a) Firma Ropresentanle lsapre
lsi:.f),-{: I n 8rrr l: d i c a
sore siempre ta que resulr mavor onte osta y ra"##,ir"[iilei i iJei.iJ io,r"." uur"-rr*.in in ei""tio' qti" la cobetura esbpulada resultae infodor a h
cob€rtura Fonasa ant€s indi""o" t" t.up," ototg"TEiu irtit" o" "t"'ao "r"'rrtub n" 190 de DFL o"'l 2005 Salud
o)Laatenc|6ndont.|procedef6s6|or€speclodeaquelk6atenconesqueseoto€Uenatrav€6decentrosop'ofesional€sencon€noconlalsapre'Estebeneficio
"' ii""iiit-"ir"--o! oiJirstms acoroaooi ente ta tsipre y dichoe cenros o prolesionales en convenio'
D) La lsaore otorgar6 cobstura int€rnacioalal de ad€rdo a los siguieotes ctiteioG:
. Fr ,firi;do v los b€nefciarioG d€l conlrato tendr;;;r;; a linficacrbn por tas prestaciones otoeadas en el erlraniero La cobg|luE IntemaclonSl arnbulatoria y
hosDitatizada se dg€ por to6 po,""nt"i* d" #idlili;r;;ffift;#;t-;.uario/afio iniicdos en la columna Libfe Elecd6o d€l Pldr de salud Los items
que no tenqan topes exp@saco en ata, tenc;il -t#-ie o6ninca'on o" rrn go% dol arancoi;. clinlc. Davlb, con un topo on medicame'rto6 y mate ales
crin.os de t00 uF por ev.nr. ,.o ,*u.n,6L1o#f;,; ;;ilffiil;;;;;-,;-i b inoicaao en a artiqrlo t0 leta b) de 16 condcooes Generales del
contraro de satud. La bonfi"do. "o"e.po"d#i:;;;"s;;;;;;il;;;;;i;tuo onciai-ioenteie ta moneda con que se etudu6 el pago eltllimo dia del
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teoatizadoe lraducrdos at €spaiiot, q,e ioenr,iq#i ;;;iail;;;;ffi;-;6d;* y su valor orya ionficaci6n se solicia y d€nlro del plazo de 180 dias conlados
;:ti;a;ffiil;;;, i,inla,,,ioo oiir,o piazo ta tsapre no 6rar6 obtigada a ororgar benefrcio abuno.
(,} REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catalogo valo zado do prestaoones se reaiustare d primero de Abnl de cada allo he$a en un 100% de la variaci6n expedmentada por el Indice de Ptecios
.rar c.nsumiior {tpc) onte er r" oe pn",o v rr oe*oii[lii,'";;i;n;ft;; ;;;; ;i;rmo de leo de la referida vatiacidn Para el caso que desaparezca o reemdd
orr'o'inai.u, .; iuttii"ir6 por slque la au6r jad comp€tents disponga €n lugar de aqu6l
(-) CONDICIONES Y CARACTERiSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n dE Urysncla y Tnslado: Incomoradas en lettas c) y h) de las Notas Explicativas del plan de salud' prcc€denles
T6rnino o Modmcaci6n del convonlo: g Grmino d6l conveoio enire la lsap€ y alguno de los presladorcs prefe@ntes o crlalquiet modificacido que es1o6 le intoduz-
ca" no a-tociirlli "ferta
ptaetente con dicho preshdor' hasta la anualidad que co'rosponda al cotizanto'
T6,mino de L Exlstgncla Lggal dol pr.3tador u otao€ i si durante larqenciade este plan terminds la exisl€ncia legal de algmo o abunos d€ bs prestadores pfele
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;il;#;;;;;;'ii" .otiriniolirnro .'ol l" o tas alemativas de ptanes quo dispon€ para elios o el o los nusvoe presladores preforentes si procedier€
ilodificacl6n de contrato: En c*o d6 que et Afiliado modmqus su ddnirjlio acreditando d€ qu€ dicho cambio difi@ha sEnificalivamonte el acc€so de los beo€fdarios
a! Drestador ndividuatizado * "t
ptun, o ,' s" p,i iJJu;; t;il;;ilg;;';.il" d" li aienc;oir ae sauo a mtizante o b€nefoario que se ha c€riido a los pro'€dimien'
;J#;;; ffi;b"-o"r|ij*, r" r."p," o"i"ii;;*;il;;;;'t;;;i *i" es reque do por el afiliado tundamentendos€ en alsunas de esls circunstauas
oicha oforta deb€ra contemplar, co.no minimo, un plan do salud entro los en clmercializaci6n, que t€nga el pr€cio que m6s s€ aiuste al monto de la colizdi6o legal que
ionesponda a la remuneraci6n del aliliado al momsnlo de modifica6e el conlrato
seounda oDlnl6n lt6dlcr: Esta so podra obt€ner con otro prof€siooaldel mismo pr€slador prefur€nte, un profesional do otro prEtador preferente y' si no hubi€ra un
;r;bdor pr;brente dbtinto, con un prolesionald€l o loc prestado'ss dorivados
NORIIIAS DE BONIFICAC161{
ordon lt6dlcr: Toda presleion ambulatoria, excepto la consulla mdoica y los ant€ojos para presblcia para mayores de 40 ano6 requorira ld|lo para oblener el I€€m'
i,ii. -"i" iliJ",ii! a"nddn, aconoanaita iili;dn mo,tica qre to &igino on'su ; €opondiento diagnostico o hipol€6is diagn6stico'
La cobedura dd plan se delormina sobre el valor lactura o boleta, aplicando el porcentE€ o 6l tope ds bonifrcaci6n, dando conesponda Lc lop€s de bonificaci6n se
exor€san en LiF o en vec€s aranc"t. ros topes oli iiJ""oot |ii "or"t"". ro# de Boniicacion y 1lontos M;uim6 Usuarid5o s€ calqilaran de acleldo al
""iiirli [is-j rr- iF iilbr; aia oet mes intedor a ta foda de ta pfostaci6n at iguat qu€ para €l cSlcuto de ta cotizacion.
Este Plan de Salud se fma en dos giemplar€s, quedando uno €n podet del afiliado
Firma Afiliado (a) Firma Ropresentanle lsapre
lsi:.f),-{: I n 8rrr l: d i c a
SELECCION I}E PRESTACIONES VALORIZADAS
vffid'.|.re'4o-,en
LIBND ELRCCION
(Pl.tr :RTCI143 REGIONAL CLINICA CIUDAD DI
cttNt'Elilos (t)
PR.I'STACIONES HOSPITAIARIAS
D.r€.ho d. Plb.Ud 6
H@dsoMddi6
Hdodnot M.i|d
Atenci6n Ini.dirr R@ian Nddo
D.E no de Pandbn 7
tl@rdiot Madid
Hl'|drid M.lMr
Atdiid lmcdi.r. R@ien Nlcido
D@io .L Ptbdlii'n 7
Hon@io. Madicd
colEosrecToMla toR vtDtolaP^toco6tla
D.rccho d. Pr!.ll6o 10
H@riotMadi@
IIISTERECfOMIA TOTAL
Ds€.io d. P$.ll& 3
go@d6Mlidid
D@ho & P.bdl6n 5
Honoxid M'ai@
OTOGIA CARDIACA DE COMTLAJ|DAI} MA'OT
Dg6no d. Pibdl6n 14
llddid Madi@
IXTIAPACIOri DE TUMOR Y/O QUISTE allCETALrc! Y DI TITPO'ISb
D@[o dc P.Ul6n 12
Hddior Madicd
u.T.l. P€di.rri.
U T.I N@tolod.
Arddiq4ronl.
H6pitdizicid Pd Nqo@ir
MATEXT ITS Crlmcto (B)
Ap@di@tdntr
HdDitdiai6n Pd NdlMI.
B!!$IACIONE$MEIJIiAIOBJAS
COIiI8UL.rAS MEDICAJ
c@dtt M&liq EL{ris o Uraacit
Cdrti. Ptiqliilris (A)
EXAMENII Y ?ROCf, DTMIEN|OS
Esndio Lioidor Sdalind
P.rlil Bioquini@
Orin. Cm!l.i.
Ddrit@.lric Gs
Citodia$cli@ Cori6r.
E$dio tltdopttoldai@ Codiatc
Ff,rllfui6. Mtrsncriod
Edr@..diofltmi Dc R.Poo
Ecddios|m Doool4
Grstodlod.dcooi. (LcluY. ?ltdl6t 3)
Hmodil|kk C@ In!m6 lnclui.h.
Loditl.n Bot biB. ocqt {t Y@
(E)
(E)
(E)
(E)
{Et
(E)
{E)
(E)
{E)
(E)
(E)
(E)
%Dor{lflcacroN %EONIFIC TOIEi
1OO SI! loPe
1OO 3a?.024
1OO 129.007
{5.543
rott I
33A.649
112.331
4t4,215
112.331
296.531
641 .455
t,262,55t
COPAGO NUM COnV
1932
1942
1932
L902
L9A2
1932
1932
t982
l9a2
L9A2
1932
l9a2
1992
L9A2
1932
).942
7942
(E) 100
(E) 100
lE) 100
(E) 100
(E) 100
(E) lo0
(E) 100
63.537 100
215.995 100
5A2,491
44rt.306 100
1.104.?d1 100
119.414 100
54,219 100
t99.146 100
!99.116 100
t99,146 100
933.59t 100
933.597 100
1OO S1D Tope
739.949
100 Sin ToPe
1oo 2,5A5.266
(E)
(E)
(El
(E)
(E)
3o 1r.369
30 17.369
3o 2.151
30 4.343
30 4,062
a0 2,113
30 1.303
30 37.453
30 5.939
30 9.333
30 4.95?
a0 5.512
30 41,534
30 41.463
30 47.534
30 19.344
t5.a24
19.551
30 2.213
a0 1.056
100 sI! ToPe
100 Sln tope
30 sin Top€
30 sin Top€
30 sin ToPe
30 sin ToP€
a0 sin lope
R.rliosnfi.&T6i6 (E) €o
Mm;.6.Bil.Idt1 (E) 30
Rtdios.li. B66, Codo, Mund o Sinilu (E) 30
Tm;!fi! Aitl CoBput .iztd. d. c.l.bo (E) 30
∨ort n.A!ddi!.I (E) 3o
E obnos.fi.cineol60@ lEl 3o
Ei*icid R..pi6tond (A)
30 Sln ToPe
30 31! Tope
30 Sld ToPe
a0 sin Top€
30 sin Tope
30 sin ToPe
Eirt<to t*.bc\ 4 lt
390
No|.: (A) PrdDidn i{dr d ritnie la. ndd : CodbP.iqua'id: 22UF
lB)El bF d. o.dirdvoei.,.r, dacrn.d. tFrio. Pa Edb rbpirdtio
Mci.k o@ik . .dainfuot 6 to9. -rd t . : 46 Ul
(C) Rcjutrbilild. rd V.bE dlaD|:td d 4i.G-rill' 6du Cdrl''lo' i Olot/'ol I ItTot{auF'nddrl|nulot'p€fEr'ldffod'dud
rt ht-d lg^rod E rilh - At'i! Esnr b 'ron:ifa'l @r@ & dud
lE)Flei6c.i.q.lcl onab J il.D
vffid'.|.re'4o-,en
LIBND ELRCCION
(Pl.tr :RTCI143 REGIONAL CLINICA CIUDAD DI
cttNt'Elilos (t)
PR.I'STACIONES HOSPITAIARIAS
D.r€.ho d. Plb.Ud 6
H@dsoMddi6
Hdodnot M.i|d
Atenci6n Ini.dirr R@ian Nddo
D.E no de Pandbn 7
tl@rdiot Madid
Hl'|drid M.lMr
Atdiid lmcdi.r. R@ien Nlcido
D@io .L Ptbdlii'n 7
Hon@io. Madicd
colEosrecToMla toR vtDtolaP^toco6tla
D.rccho d. Pr!.ll6o 10
H@riotMadi@
IIISTERECfOMIA TOTAL
Ds€.io d. P$.ll& 3
go@d6Mlidid
D@ho & P.bdl6n 5
Honoxid M'ai@
OTOGIA CARDIACA DE COMTLAJ|DAI} MA'OT
Dg6no d. Pibdl6n 14
llddid Madi@
IXTIAPACIOri DE TUMOR Y/O QUISTE allCETALrc! Y DI TITPO'ISb
D@[o dc P.Ul6n 12
Hddior Madicd
u.T.l. P€di.rri.
U T.I N@tolod.
Arddiq4ronl.
H6pitdizicid Pd Nqo@ir
MATEXT ITS Crlmcto (B)
Ap@di@tdntr
HdDitdiai6n Pd NdlMI.
B!!$IACIONE$MEIJIiAIOBJAS
COIiI8UL.rAS MEDICAJ
c@dtt M&liq EL{ris o Uraacit
Cdrti. Ptiqliilris (A)
EXAMENII Y ?ROCf, DTMIEN|OS
Esndio Lioidor Sdalind
P.rlil Bioquini@
Orin. Cm!l.i.
Ddrit@.lric Gs
Citodia$cli@ Cori6r.
E$dio tltdopttoldai@ Codiatc
Ff,rllfui6. Mtrsncriod
Edr@..diofltmi Dc R.Poo
Ecddios|m Doool4
Grstodlod.dcooi. (LcluY. ?ltdl6t 3)
Hmodil|kk C@ In!m6 lnclui.h.
Loditl.n Bot biB. ocqt {t Y@
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1OO SI! loPe
1OO 3a?.024
1OO 129.007
{5.543
rott I
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