PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE FUN N° Desde Siempre, otorgando confianza y asegurando tu salud. (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (*)LIBRE ELECCIÓN (*) BonificaciónBonificación %Tope%Tope%Tope PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (*)LIBRE ELECCIÓN (*) BonificaciónBonifi cación %Tope%TopeBNEC/22 Salud Clásico Ultra B1/2302 SCU2302B1 Tipo de Plan:IndividualxGrupal HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama 30%Sin Tope Habitación Individual Simple en: Clínica Dávila, Clínica Dávila- Vespucio (Sólo con Médicos Staff) (Sólo con bonos) 50% 3,5 UF Sin Tope Sala Cuna1,6 UF Incubadora4 UF Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario10,1 UF Día Cama Transitorio u Observación4 UF Exámenes de Laboratorio 5 V.A. Imagenología Derecho Pabellón Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional Procedimientos Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2) Medicamentos (1.4) (1.10)28 UF Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)22 UF44 UF Quimioterapia (1.6)12 UF120 UF Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis8 UF16 UF Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor0,42 UFSin Tope Traslados (5.4)1,2 UF AMBULATORIAS Consulta Médica 40% 0,35 UF3,5 UF Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)** Exámenes de Laboratorio 50%Sin Tope Clínica Dávila,Clínica Dávila - Vespucio, Vidaintegra (Sólo con bonos) Sin Tope 4,5 V.A. Sin Tope Imagenología Derecho Pabellón Ambulatorio Procedimientos Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2) Radioterapia Fonoaudiología3 UF2 UF Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional3 UF2 UF Prestaciones Dentales (PAD) (1.13)1,2 UF0,7 UF Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13)1,2 UF0,7 UF Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13)1,2 UF0,7 UF Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) ( 1.13)1,2 UF0,7 UF Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13) 1,8 UF 1,3 UF1,2 UF0,7 UF Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13)1,2 UF0,7 UF Consulta y Atención Integral de Nutricionista1,2 UF0,7 UF Atención Integral de Enfermería1,2 UF0,7 UF Prótesis y Órtesis (1.5)5,5 UF5,5 UF Quimioterapia (1.6)Sin Tope50%12 UF120 UF ATENCIONES DE URGENCIA (1.11) Consulta de Urgencia 40% 0,35 UF1,75 UF Exámenes de laboratorio e imagenología de Urgencia 50% (Sólo con bonos) Sin TopeSin Tope4,5 V.A.Sin Tope Derecho Pabellón ambulatorio Procedimientos de Urgencia Honorarios Médicos Quirúrgicos Medicamentos y Materiales de Urgencia0,8 UF0,3 UF PRESTACIONES RESTRINGIDAS Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7)Sólo Cobertura Libre Elección25% de la Cobertura GenéricaSin Tope Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7) OTRAS PRESTACIONES Marcos y Cristales Ópticos (1.8) Sólo Cobertura Libre Elección40% 0.90,9 UF Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10)18 UF210 UF Cobertura Internacional (1.12)25 UF25 UF PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1)Vidaintegra, PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (*)LIBRE ELECCIÓN (*) BonificaciónTope máx año contrato por beneficiario BonificaciónTope máx año contrato por beneficiario%Tope%Tope (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO (**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL Clínica Dávila, Clínica Dávila -Vespucio Clínica Dávila, Clínica Dávila -Vespucio Clínica Dávila, Clínica Dávila -Vespucio
Precio BaseUF Modalidad del Arancel$ Cotización Legal% Tabla de Factores de Precio (Código 1156) Tipo de Benefi ciario Tramos de EdadCotizantesCargas 0 a menos de 20 años0,60,6Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. 20 a menos de 25 años0,90,7 25 a menos de 35 años10,7 35 a menos de 45 años1,30,9 45 a menos de 55 años1,41 55 a menos de 65 años21,4 65 y más2,42,2 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Nombre: Rut: Fecha: Firma representante IsapreFirma de Afiliado Huella dactilar Afiliado Nombre: Rut: Fecha: Notas Explicativas del Plan de Salud:BNEC/22 Identificación Única del ArancelB1 Tope General Anual por Beneficiario4.600 UF1.COBERTURAS 1.1)Lasprestaciones hospitalariasson aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias: La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complemen- tario de salud. 1.2)La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud. La oferta preferente hospitalariacomprende sólo las prestaciones que indica el arancelB1. La consulta médica:considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiátricas y psicológicas La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. 1.3)En caso deurgencia hospitalariacon o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indica- do en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura.Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.