Desde Siempre, otorgando confianza y asegurando tu salud. (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE FUN N° PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (*)LIBRE ELECCIÓN (*) BonificaciónTope máx año contrato por beneficiario BonificaciónTope máx año contrato por beneficiario%Tope%Tope%TopeBNEOCR1Z/19 Sport Preferente Regional B2/19 SPPRA19B2 Tipo de Plan:IndividualxGrupal HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama 100%Sin Tope Habitación Individual Simple en: Red 1 Red 2 Red 3 (Sólo con bonos)Sin Tope100% 10,5 UF Sin Tope Sala Cuna4 UF Incubadora8,1 UF Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario14 UF Día Cama Transitorio u Observación8,1 UF Exámenes de Laboratorio 7 V.A.Imagenología Derecho Pabellón Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia Medicamentos (1.4) (1.10)52,5 UF Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)40 UF80 UF Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis30 UF60 UF Quimioterapia (1.6) 100% 18 UF180 UF Procedimientos7 V.A.Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos (1.2) Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor0,8 UF0,8 UF Traslados (5.4)2,5 UF2,5 UF AMBULATORIAS Consulta Médica Traumatología90%Sin Tope Red 1 Sin Tope 80% 0,7 UF Sin Tope Consulta Médica85% 90%Sin Tope Red 1Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Universidad de Los Andes, Clínica Santa María, Hospital U. Católica, Centros Médicos Red UC Christus (Sólo con bonos)0,7 UF Exámenes de Laboratorio90%Sin Tope Red 1, Red 2, Red 3Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Universidad de Los Andes, Clínica Santa María, Hospital U. Católica, Centros Médicos Red UC Christus (Sólo con bonos) 6,5 V.A. Imagenología Derecho Pabellón Ambulatorio Procedimientos Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2) Radioterapia Fonoaudiología8,3 UF5,5 UF Prestaciones Dentales (PAD) (1.13)3,5 UF3 UF Atención Integral de Nutricionista2,5 UF2 UF Kinesiología y Fisioterapia15 V.A.Sin Tope Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología0,7 UF Atención Integral de Enfermería6,5 V.A.2 UF Prótesis y Órtesis (1.5)12 UF Quimioterapia (1.6)Igual a la cobertura preferente hospitalaria y en los mismos prestadores.100%10 UF180 UF ATENCIONES DE URGENCIA (1.11) Consulta de Urgencia90%Red 1Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Universidad de Los Andes, Clínica Santa María, Hospital U. Católica (Sólo con bonos) Sin Tope Sin Tope80% 0,7 UF Sin Tope Exámenes de laboratorio90%Red 1, Red 2, Red 3Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Universidad de Los Andes, Clínica Santa María, Hospital U. Católica (Sólo con bonos)6,5 V.A. Imagenología 90%Red 1, Red 2Clínica San Carlos Apoquindo, Clínica Santa María, Hospital U. Católica (Sólo con bonos)Medicamentos y Materiales de Urgencia1,5 UF0,3 UF Atenciones de urgencia90%Clínica San Carlos Apoquindo, Clínica Santa María, Hospital U. Católica (Sólo con bonos)Sin Tope6,5 V.A. PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sólo Cobertura Libre ElecciónSin Tope PrestacionesHospitalariasdePediatría,Psiquiatría,Cirugía dePresbicia, CirugíaBariátricaodeObesidadyCirugía Metabólica(1.7) 25% de la Cobertura Genérica Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)50% de la Cobertura Genérica OTRAS PRESTACIONES Marcos y Cristales Ópticos (1.8)Sólo Cobertura Libre Elección80%1,2 UF1,2 UF Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10)18 UF210 UF Cobertura Internacional (1.12)La cobertura Internacional opera por reembolso de acuerdo a las coberturas de libre elección de este plan, con un tope único y total en medicamento y materiales clínicos hospitalarios, de 300 UF anuales. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María. PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1)Clínica Santa María PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1)Vidaintegra, Clínica Santa María y y y 90%Sin Tope Red 1, Red 2,Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Universidad de Los Andes, ClínicaSantaMaría,HospitalU.Católica,CentrosMédicosRedUCChristus(Sóloconbonos) y 90%SinTopeClínicaSanCarlosdeApoquindo,ClínicaUniversidaddeLosAndes, ClínicaSantaMaría,HospitalU.Católica,CentrosMédicosRedUCChristus(Sóloconbonos) y y y 100%Sin Tope Habitación Individual Simple en: Clínica Alemana de Santiago Clínica Las Condes Clínica Universidad de Los Andes Clínica San Carlos de Apoquindo Clínica Santa María Clínica Indisa Hospital U. Católica Clínica UC (Sólo con Médicos Staff) (Sólo con bonos) Cl.AlemanadeSantiago,ClínicaLasCondes,ClínicaSanCarlosdeApoquindo,Clínica Universidad deLosAndes,ClínicaSantaMaría,HospitalU.Católica,CentrosMédicosRedUCChristus(Sólocon bonos) SinTopeCl.AlemanadeSantiago,ClínicaLasCondes (Sóloconbonos) 85%SinTopeCl.AlemanadeSantiago,ClínicaLasCondes (Sóloconbonos) 85%SinTopeCl.AlemanadeSantiago,ClínicaLasCondes (Sóloconbonos) 85%SinTopeCl.AlemanadeSantiago,ClínicaLasCondes (Sóloconbonos) 85%Cl.AlemanadeSantiago,ClínicaLasCondes (Sóloconbonos) 85%Cl.AlemanadeSantiago,ClínicaLasCondes (Sóloconbonos) 85%Cl.AlemanadeSantiago,ClínicaLasCondes (Sóloconbonos) 85%Cl.AlemanadeSantiago,ClínicaLasCondes (Sóloconbonos) Sólo Cobertura Libre Elección7 UF 25,5 UF 16 V.A. 5,1 UF5,2 UF A
Precio BaseUF Modalidad del Arancel$ Cotización Legal% Tabla de Factores de Precio (Código 1155) Tipo de Beneficiario EdadCotizantesCargas (Años)HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21,401,401,401,40Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. 2 a menos de 51,001,000,400,40 5 a menos de 101,001,000,400,40 10 a menos de 151,001,000,400,40 15 a menos de 201,002,000,400,40 20 a menos de 251,002,000,400,60 25 a menos de 301,002,000,601,60 30 a menos de 351,003,001,001,60 35 a menos de 401,003,001,001,60 40 a menos de 451,202,501,201,60 45 a menos de 501,302,501,301,60 50 a menos de 551,602,501,601,60 55 a menos de 602,102,502,101,60 60 a menos de 652,302,702,302,70 65 a menos de 703,003,003,003,00 70 a menos de 753,003,003,003,00 75 a menos de 803,003,003,003,00 80 y más3,003,003,003,00 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Notas Explicativas del Plan de Salud: Nombre: Rut: Fecha: Firma representante IsapreFirma de Afiliado Huella dactilar Afiliado Nombre: Rut: Fecha:Identificación Única del ArancelB1 Tope General Anual por Beneficiario8.000 UF1.COBERTURAS 1.1)Los prestadores nacionales ubicados fuera de la Región Metropolitana para la atención preferente se han dividido en tres redes (Red 1, 2 y 3). La Red 1 comprende los siguientes prestadores: Clínica RedSalud Iquique, Clínica RedSalud Elqui, Clínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico FUSAT, Clínica Isamédi- ca, Clínica Bio Bio, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Montt, Clínica Antofagasta, Clínica Portada y Clínica Alemana Valdivia. La Red 2 comprende los siguientes prestadores: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria Puerto Montt, Clínica Alemana Osorno, Clínica Puerto Varas, Clínica Ale- mana de Temuco, Clínica RedSalud Magallanes y Clínica Atacama. La Red 3 comprende los siguientes prestadores: Clínica San José Arica Lasprestaciones hospitalariasson aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias: La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complemen- tario de salud. 1.2)La cobertura preferente se realizará únicamente a través de la presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud. La oferta preferente hospitalariacomprende sólo las prestaciones que indica el arancelB1. La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas. La bonificación de los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso de no cumplirse las referidas condiciones, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la cobertura libre elección del plan de salud, para ese ítem. 1.3)En caso deurgencia hospitalariacon o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente, de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el plan de salud, deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. Para obtener la Cobertura contemplada en la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente a algunos de los prestadores preferentes y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado. BNEOCR1Z/19