Preferente
SPSA19B3
SPORT SUPERIOR B3/A19
Puntuación del plan 3,0
Plan no comercializable
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
FUN N°
Desde Siempre, otorgando confianza y asegurando tu salud.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIOSport Superior B3/ 19
SPSA19B3
Tipo de Plan: Individual x Grupal
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
Hospital U. Católica
Clínica UC
Clínica Indisa
Clínica Dávila
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Sin Tope 90%
5 UF
Sin Tope
Sala Cuna 1,8 UF
Incubadora 3,5 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 10,5 UF
Día Cama Transitorio u Observación 3,5 UF
Exámenes de Laboratorio
3,5 V.A.
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10) 22,5 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10) 18 UF 36 UF
Quimioterapia (1.6) 10 UF 100 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 18 UF 36 UF
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor 0,6 UF Sin Tope
Traslados (5.4) 1,6 UF 1 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica Traumatología 90% Sin Tope Cl. Santa María, Cl. Indisa, Hosp. U. Católica, Centros
Médicos Red UC, Vidaintegra, Clínica Dávila (Solo con bonos)
(Solo con bonos)
Sin Tope
70%
0,5 UF Sin Tope
Kinesiología y Fisioterapia 2,5 V.A. 4 UF
Consulta Médica
90% Sin Tope Vidaintegra, Clínica Dávila (Solo con bonos)
80% Sin Tope Cl. Santa María, Cl. Indisa, Hosp. U.
Católica, Centros Médicos Red UC (Solo con bonos)
0,5 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
2,5 V.A.
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 6,8 UF 4,5 UF
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 7 UF 0,5 UF 2,5 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 2,5 UF
2,5 V.A.
2 UF
Atención Integral de Nutricionista 2 UF 1,5 UF
Atención Integral de Enfermería Sólo Cobertura Libre Elección 1,5 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 11 UF
Quimioterapia (1.6) Igual a la cobertura preferente hospitalaria y en los mismos prestadores. 90% 10 UF 100 UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
Consulta de Urgencia
Sin Tope Sin Tope 70%
0,5 UF
Sin Tope
Exámenes de laboratorio e imagenología
2,5 V.A.
Derecho Pabellón ambulatorio
Procedimientos de Urgencia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos y Materiales de Urgencia 1 UF 0,3 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Pediatría, Psiquiatría, Cirugía
de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía
Metabólica (1.7)
25% de la Cobertura Genérica
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7) 50% de la Cobertura Genérica
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8) Sólo Cobertura Libre Elección 70% 0,8 UF 0,8 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) La cobertura Internacional opera por reembolso de acuerdo a las coberturas de libre elección de este plan, con un tope único y total en
medicamento y materiales clínicos hospitalarios, de 300 UF anuales. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de
bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María.
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica Santa María, Clínica Dávila
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica Dávila, Vidaintegra, Cl. Santa María
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario% Tope % Tope
BNEOC1Z/19
90% Clínica Dávila (Sólo con bonos)
80% Cl. Santa María, Cl. Indisa, Hosp.
U. Católica (Sólo con bonos)
A
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
FUN N°
Desde Siempre, otorgando confianza y asegurando tu salud.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIOSport Superior B3/ 19
SPSA19B3
Tipo de Plan: Individual x Grupal
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
Hospital U. Católica
Clínica UC
Clínica Indisa
Clínica Dávila
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Sin Tope 90%
5 UF
Sin Tope
Sala Cuna 1,8 UF
Incubadora 3,5 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 10,5 UF
Día Cama Transitorio u Observación 3,5 UF
Exámenes de Laboratorio
3,5 V.A.
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10) 22,5 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10) 18 UF 36 UF
Quimioterapia (1.6) 10 UF 100 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 18 UF 36 UF
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor 0,6 UF Sin Tope
Traslados (5.4) 1,6 UF 1 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica Traumatología 90% Sin Tope Cl. Santa María, Cl. Indisa, Hosp. U. Católica, Centros
Médicos Red UC, Vidaintegra, Clínica Dávila (Solo con bonos)
(Solo con bonos)
Sin Tope
70%
0,5 UF Sin Tope
Kinesiología y Fisioterapia 2,5 V.A. 4 UF
Consulta Médica
90% Sin Tope Vidaintegra, Clínica Dávila (Solo con bonos)
80% Sin Tope Cl. Santa María, Cl. Indisa, Hosp. U.
Católica, Centros Médicos Red UC (Solo con bonos)
0,5 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
2,5 V.A.
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 6,8 UF 4,5 UF
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 7 UF 0,5 UF 2,5 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 2,5 UF
2,5 V.A.
2 UF
Atención Integral de Nutricionista 2 UF 1,5 UF
Atención Integral de Enfermería Sólo Cobertura Libre Elección 1,5 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 11 UF
Quimioterapia (1.6) Igual a la cobertura preferente hospitalaria y en los mismos prestadores. 90% 10 UF 100 UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
Consulta de Urgencia
Sin Tope Sin Tope 70%
0,5 UF
Sin Tope
Exámenes de laboratorio e imagenología
2,5 V.A.
Derecho Pabellón ambulatorio
Procedimientos de Urgencia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos y Materiales de Urgencia 1 UF 0,3 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Pediatría, Psiquiatría, Cirugía
de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía
Metabólica (1.7)
25% de la Cobertura Genérica
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7) 50% de la Cobertura Genérica
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8) Sólo Cobertura Libre Elección 70% 0,8 UF 0,8 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) La cobertura Internacional opera por reembolso de acuerdo a las coberturas de libre elección de este plan, con un tope único y total en
medicamento y materiales clínicos hospitalarios, de 300 UF anuales. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de
bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María.
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica Santa María, Clínica Dávila
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica Dávila, Vidaintegra, Cl. Santa María
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario% Tope % Tope
BNEOC1Z/19
90% Clínica Dávila (Sólo con bonos)
80% Cl. Santa María, Cl. Indisa, Hosp.
U. Católica (Sólo con bonos)
A
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
Tabla de Factores de Precio (Código 1155)
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,40 1,40 1,40 1,40 Para calcular la equivalencia del
precio en moneda nacional se
utilizará el valor que tenga la UF
el último día del mes en que se
pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
Para calcular la equivalencia del
precio en moneda nacional se
utilizará el valor que tenga la UF
el último día del mes en que se
pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
2 a menos de 5 1,00 1,00 0,40 0,40
5 a menos de 10 1,00 1,00 0,40 0,40
10 a menos de 15 1,00 1,00 0,40 0,40
15 a menos de 20 1,00 2,00 0,40 0,40
20 a menos de 25 1,00 2,00 0,40 0,60
25 a menos de 30 1,00 2,00 0,60 1,60
30 a menos de 35 1,00 3,00 1,00 1,60
35 a menos de 40 1,00 3,00 1,00 1,60
40 a menos de 45 1,20 2,50 1,20 1,60
45 a menos de 50 1,30 2,50 1,30 1,60
50 a menos de 55 1,60 2,50 1,60 1,60
55 a menos de 60 2,10 2,50 2,10 1,60
60 a menos de 65 2,30 2,70 2,30 2,70
65 a menos de 70 3,00 3,00 3,00 3,00
70 a menos de 75 3,00 3,00 3,00 3,00
75 a menos de 80 3,00 3,00 3,00 3,00
80 y más 3,00 3,00 3,00 3,00
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
Notas Explicativas del Plan de Salud:BNEOC1Z/19
Identificación Única del Arancel B1
Tope General Anual por Beneficiario 6.500 UF1. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las
siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización
de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complemen-
tario de salud.
1.2) La cobertura preferente se realizará únicamente a través de la presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas
explicativas.
La bonificación de los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre
y utilizando bonos. En caso de no cumplirse las referidas condiciones, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la cobertura libre elección del plan de
salud, para ese ítem.
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente, de acuerdo a los porcentajes y
topes establecidos en el plan de salud, deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado
en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las
48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura contemplada en la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente a algunos de los prestadores preferentes y
en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario
como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la
cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
Tabla de Factores de Precio (Código 1155)
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,40 1,40 1,40 1,40 Para calcular la equivalencia del
precio en moneda nacional se
utilizará el valor que tenga la UF
el último día del mes en que se
pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
Para calcular la equivalencia del
precio en moneda nacional se
utilizará el valor que tenga la UF
el último día del mes en que se
pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
2 a menos de 5 1,00 1,00 0,40 0,40
5 a menos de 10 1,00 1,00 0,40 0,40
10 a menos de 15 1,00 1,00 0,40 0,40
15 a menos de 20 1,00 2,00 0,40 0,40
20 a menos de 25 1,00 2,00 0,40 0,60
25 a menos de 30 1,00 2,00 0,60 1,60
30 a menos de 35 1,00 3,00 1,00 1,60
35 a menos de 40 1,00 3,00 1,00 1,60
40 a menos de 45 1,20 2,50 1,20 1,60
45 a menos de 50 1,30 2,50 1,30 1,60
50 a menos de 55 1,60 2,50 1,60 1,60
55 a menos de 60 2,10 2,50 2,10 1,60
60 a menos de 65 2,30 2,70 2,30 2,70
65 a menos de 70 3,00 3,00 3,00 3,00
70 a menos de 75 3,00 3,00 3,00 3,00
75 a menos de 80 3,00 3,00 3,00 3,00
80 y más 3,00 3,00 3,00 3,00
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
Notas Explicativas del Plan de Salud:BNEOC1Z/19
Identificación Única del Arancel B1
Tope General Anual por Beneficiario 6.500 UF1. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las
siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización
de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complemen-
tario de salud.
1.2) La cobertura preferente se realizará únicamente a través de la presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel B1.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrario, el beneficiario deberá dirigirse a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas
explicativas.
La bonificación de los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre
y utilizando bonos. En caso de no cumplirse las referidas condiciones, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la cobertura libre elección del plan de
salud, para ese ítem.
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente, de acuerdo a los porcentajes y
topes establecidos en el plan de salud, deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado
en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las
48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura contemplada en la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente a algunos de los prestadores preferentes y
en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario
como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la
cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.