PreferenteCódigo TAG10A31
TOTAL PLATA 31/10A
- Puntuación del plan
- 2,1
Plan no comercializable.
Desde
$75.105/mes
ffi'fimeaica PI-AN DE SALUD COiIPLEIYIENTARIO
FUilil.l-----------__l
a _ d€ _ de _ se ha conveniro €l siguiente Plan de Salud Complem€ntado ente lsapre Banm6dh€ S.A., Institucidn
de Salud Previsional, registEda kio el cddbo de operacion n0mero 99, reF6entada por su G€rente G€neral, don Femando Matth€ws Cadiz, Rut No 8.23.661-K,
ambos coo domicilio en Santiaqo, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, pol una pa.te, y por h otra el afli€do(a):
En
S(a)l Cdduh de ldentidad No:
Domicihdo
que se regir6 por las condic;ion€s gen€ral€s aprobadG por la Superinbndencia de Salud:
PRESTADORES
DERIVADoS (m)
PRESTACIoNES HoSPITALARIAS, cIRuGT,As
A BUIATORnS (a) Y URGENCTAS {c}
DIACA A
SAI.ACUNA
INCUEADORA
UTI' UCI - INIERI,EDIO
DIA cAuA lRAl.rgroRto, oasEF0,/ActdN
EXATGNES DE LIBORATORIO
I|\,IAGENOLOdA
DERECHo PABEI.ION
Kt EstotochY M@tctNAFlscA
PROCEOIi ENTOSY HOI,IOR'RIOS EDCOS
OUIRURGICOS
lcD|cArcNTos {d)
MATERT&ES cliNrcos (d)
PRorEsts Y dRlEsts
(S0lo con M6dco6 St f) (b)
70o/o ",Habihal| Indvidusl Simdo or:
Cllnica D6$ia
Cllnica vespucio
80% or
H.bil*lh Dotb m:
olnica Davila
Cllnica Vesgrio
Cllnica Davih
Clinha
Vespucio
PROCEDIMIENToS Y HOiloRARIoS [4EDIcos
qJrRrlRcrcos
DEREcrlo P gEttdN AMBULAToRjo
FOI,IoAUDIoLoGIA
KlNEstoLoclA MEDtctNA FIscA y FEltABturActoN
II,IMUNOIERAPIA
CONSULIA IRATAI,TIEI{To PSIoUIATRhY PSICOIoGIA
rRAsr.aDos (s)
&lRcos Y cRrsTAEs dPncos {h}
PRoTEsrs Y dRrEsls {i}
lGDrcnrcNIOS lRATAti,llENTO ESCI.EROSIS
lilJtTlPLE 0
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V
,K
!a
Y
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v
F:
l-
-
,l{
rY
-
\
fv
F
n' --__-rr_1
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GenenlAnual por Benefciaio UF 3.500 0
> Alencion Dental mn descu€nto en C€ntros en mnr€nio mn la lsapre (o)
> Cobertura Intemacional (p)I
I
I
I
I
Las not6 explicalivas se encuentran en las
siguientes paginas de este Plan de Salud
La cob€rtura mlnima dsl plan d€ salud para cada preslaci6n, cql€6pooded al mayor valor €flto ia cobertJn g$6dca dd plan de sdud y la cob€rfura mlnima Fonasa (n)
FUilil.l-----------__l
a _ d€ _ de _ se ha conveniro €l siguiente Plan de Salud Complem€ntado ente lsapre Banm6dh€ S.A., Institucidn
de Salud Previsional, registEda kio el cddbo de operacion n0mero 99, reF6entada por su G€rente G€neral, don Femando Matth€ws Cadiz, Rut No 8.23.661-K,
ambos coo domicilio en Santiaqo, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, pol una pa.te, y por h otra el afli€do(a):
En
S(a)l Cdduh de ldentidad No:
Domicihdo
que se regir6 por las condic;ion€s gen€ral€s aprobadG por la Superinbndencia de Salud:
PRESTADORES
DERIVADoS (m)
PRESTACIoNES HoSPITALARIAS, cIRuGT,As
A BUIATORnS (a) Y URGENCTAS {c}
DIACA A
SAI.ACUNA
INCUEADORA
UTI' UCI - INIERI,EDIO
DIA cAuA lRAl.rgroRto, oasEF0,/ActdN
EXATGNES DE LIBORATORIO
I|\,IAGENOLOdA
DERECHo PABEI.ION
Kt EstotochY M@tctNAFlscA
PROCEOIi ENTOSY HOI,IOR'RIOS EDCOS
OUIRURGICOS
lcD|cArcNTos {d)
MATERT&ES cliNrcos (d)
PRorEsts Y dRlEsts
(S0lo con M6dco6 St f) (b)
70o/o ",Habihal| Indvidusl Simdo or:
Cllnica D6$ia
Cllnica vespucio
80% or
H.bil*lh Dotb m:
olnica Davila
Cllnica Vesgrio
Cllnica Davih
Clinha
Vespucio
PROCEDIMIENToS Y HOiloRARIoS [4EDIcos
qJrRrlRcrcos
DEREcrlo P gEttdN AMBULAToRjo
FOI,IoAUDIoLoGIA
KlNEstoLoclA MEDtctNA FIscA y FEltABturActoN
II,IMUNOIERAPIA
CONSULIA IRATAI,TIEI{To PSIoUIATRhY PSICOIoGIA
rRAsr.aDos (s)
&lRcos Y cRrsTAEs dPncos {h}
PRoTEsrs Y dRrEsls {i}
lGDrcnrcNIOS lRATAti,llENTO ESCI.EROSIS
lilJtTlPLE 0
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v
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l-
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F
n' --__-rr_1
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GenenlAnual por Benefciaio UF 3.500 0
> Alencion Dental mn descu€nto en C€ntros en mnr€nio mn la lsapre (o)
> Cobertura Intemacional (p)I
I
I
I
I
Las not6 explicalivas se encuentran en las
siguientes paginas de este Plan de Salud
La cob€rtura mlnima dsl plan d€ salud para cada preslaci6n, cql€6pooded al mayor valor €flto ia cobertJn g$6dca dd plan de sdud y la cob€rfura mlnima Fonasa (n)
Pa€ calcular la
equivalencia del
pnscio en moneda
nacional s6 utilEara
el velor que tenga
la UF el Ultimo
dia del mes en
que se pagaron o
debieron pagars€ las
remuneraciones del
1.E0
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.n
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
1.70
1.80
0.60
0.50
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0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
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2.10
2.70
3.20
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3.90
1.50
15 a m€nos ds 20
55 6 menos do 60
60 a msno€ do 65
65 a msno! ds 70
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
Ln
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
470
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.10
2.&
2.45
2.55
2.70
3.m
3.80
3.90
1.50
@@
E_@@ qFP
- Los tiompos se cu€ntan desde el dia siguiente, al di6 en que
el paciente solicite 16 preslaci6n.
- En €l csso que un ptestador no pueda cllmplif @n los ti€mpos
meximos de espera, el paciente sefti derivado a otro prestador
por la lsapr6.
Notas del Plan de Salud:
a) Las pr€stacioneg hospihlada3 son aquellas en que la peFona requi€re indubitadamenb infra€studura hospitalaria, cuando s€ pr€senb alguna de las siguientes
ckcunstancias:
La hospiblizaci6n ha ocunido por indicaci6n oscdta, prccisa y espscifica del medico tatante del paciente de que se trate o ei prestador ha facturado la ul,lizaci6n de,
a lo menos, un dla cama, qlalquiera sea el tipo de dete conforme el arancel vigente en la lsapre.
Las ciruglas ambulatorias asociadas a un cddigo de pabell6n 5 o superior tendr6n boflificaci6n conn cobertura hospihlaria.
La coberfura hospibjada de lihe elecci6n se otoeare de acuerdo a los porcentaFs y topes de bonifcaci6n, y montos maximos indicados en el plan complem€ntario
de salud.
b) La cobertura preferente se rBalizare sdb con Fesentacion de bonos con los prestadorE indicados en el plan de salud.
La ofeda prcferontg hospit laria comprende s6lo 16 prcslaciones que indica el plan de salud. La ofolta prefecntB dependere de si exbte disponibilidad flsica
y td€nica en el Glablecimienlo indicado en el plan, en caso contrado, el beneiciario debere comunicarse con la lsapre, quien dedva6 a un preshdor, de entre los
indicados en la columna Pcsbdor$ Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para dla carna habilaci6n indivirual simple se aplic€ hasla el valor de la habilacirtf indivirual simple con bafo privado
de menor valor d€l establecimiento hospitalado. En el caso de uso de una habitacidn de mayor \€lor tendra como bonificei6n maxima la anbrior y cualquier diferencja
por el uso de una habitaci6n superior a la indicada, sera de caqo dsl ben€ficiarb.
Los Honoradoc ir€dicos Ouirueicos de la ofe& pref€rento, seren sin tope, s6lo con mddicos staff del Establ€cimlento, €n conv€nio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrado, s€ bonificara de acuerdo a los topes indic€dos en la lible eleccidn del plan de salud, para €se ltem.
Medico Stafi e6 el m€dbo que tiene relacbn conlractual dgenle con el prestador de la Oferb Prefercnte y se acoge al A6ncel lrddico padado entrc dicho prestador
y la lsapre.
c) En caso de urgencla ho3pltalarla con o sin riesgo vital, para tener a@eso a la cobetura preferente debere acudir al preslador indicado en el Plan de Salud. En
caso de no poder didgiFe al prcstador indicado en h cob€rtura prelerenle, se debera acudir a cualquier servicio de uqencia y dar avbo a la lsapre, p€Fonalmente
o por medio d€ familiar u oho, dento de las 48 hor49 siguientes al ev€nto. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia s6bado, domingo o fgstivo, so prorogar, dicho
plazo aldia heb siguiente.
Para obtener la Cobedu.a de la Oleft Preferente del Plan, ademes de aviso en el phzo antes referido, el beneficiario debe ingresar €leclivamente al preslador
pref€rento, focha a contar de la cral tondra ac€so a esta cobedura. Tanto el beneficiario como la lsapre esl6n facultados para dbponer el traslado del paci€nte
hospitalizado al prestador prefercnle cuando su eslado de salud lo pemita. En bdo cdo, la cobedura en un prGtador ajeno a la oferta preferenl€ sere siempre por
libre eleccion al igual que los corespondienbs gastos d€ traslado.
d) Se procedera a la bonfic6ci6n de los [edlcansntos y atgdales Cllnlcos s6lo en prestaciones que requieran hospitalizaciOn y en las prGbciones 6ociadas a Ci-
rug las Anbulahdas (c6digo de pabell6n 5 o supedo0. Esla cob€rtura se aplica por evenlo/benefciario, s€ enliendo por 6t/enlo/beneficiado um misrE hospitalhacion
con ind€p€ndencia del lugal de la nisma ($tablecimiento asbtencialy/o hospitalizacion domiciliaria). Excluye drcgas antineopbsicas para el tatamiento del cdncer,
las cuales s€ bonifc€ren en sus porcentajos y top€s espe€ificos delcuado dg b€neficios del plan complemenlario de salud. Asimismo, s€ ercluye la bonifcaci6n de
medicamentos y matedales cllnicos para diagn&ticos o batamientos ambllatodos.
e) Preltaclones con Cobe]tun Reduclda indicadas en el plan, sdlo con cobertura librc elecci6n en Preslaciones Ho€pitaladas de Pshuiatria, Cin4la de Pr6ticia
y Cirugh Barietica o de Obesidad.
La cobertura rcducida de las prestacionG hospitaladas de Psiquiabla, Cirugla de Presbicia y Cirugla Bariabica o de ob€sidad, s€ra h de mayor valor ente el 25yo
do la coberhrra del plan de sdud pa[a la prestacion gen€dca corespondiente y la cobedura financiera minima que eshblece el A|ancel Fon6a modalidad libre
elecci6n.
Las plgstacion€s hospitalarias de Cirugia Reha6liva tendran cobertura reducida en libre eleccidn y oferh prelerente, y serl la do mayo. valor enfe el 50% d6 la
cobertura del plan para la pnstaci6n genedca corespondiente y la cobertuE fnanciera mlnima que establece el Aran6l Fonasa modalidad librc elecci6n. Esta pres-
tacidn tendra cob€rtura prcfercnte s6lo {ando sea efuctuada en Clinica Devila o Cllnica Vespucio, por medicos sbf de 6tos Blablecimientos.
f) El tope se aplica por ciclo de quinioterapia e incluye s6lo drcgas antinooplesica! pan el tratamionto del c6ncer So entiende por ciclo de quimioterapia el perlodo
de liempo que comprend€ el n0m€ro de diag empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antin€opbsico.
g) Esta bonificacidn rwir6 s6lo para lrasladG odginados por hosfitalizaciones e incluye solamente al paciente y debera ser solicilado por el medico tratanh, salvo
casos de uruencia, y su pago autodzado siempr€ por conbalo.la modica de la lsapre.
h) Conespondere b bonific€ci6n de los marcos y cristales 6ptlcos s6lo con la presentacion de la receta medica regpecliva. Los anteojos para p|Bsticia no requioren
de receta medica para los mayores de 40 afio8.
i) En el caso do los audlfonoG, sdlo se conhmpla cobedrra a los mayores de 55 aios de acuerdo al arancel.
j) Los medicamentos asociados al tratani€nto de esclarosls miltiple romitente recunente, s6lo tsndrdn bonificacidn de libre eleccion, conform€ al a.ancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cobertura se otoEara sdb contra presentacidn de programa mddico.
k) Atenci6n de U|gsncia Anbulatoda en pBstador ptoferente incluye: conrulta fi€dica, ex6.nenes de laboratorio, exernenes de ima0enohgia, derecho pabelldn y
procodimi€ntos de uqencia, que requiera el benefciado durants e9b atencidn. Esto no se e(iende a bs prescripcione! y prestaciones postedores, dedvadas de la
consulta de uryencia ambulatoda, aunque lenga rclai6n con ella, las que tendran bs cob€turas del plan de salud seg0n coresponda. Esta coberfura rige solo con
presentacidn d€ bonog, en el prestador preterente indicado en €l plan de salud, o en el preslador regioml en convenio que indiquE la lsapre o en el Feshdor d€rivado
en el caso de que los presbdores anteriores no tengan disponibilidad flsica o se encuentl€n imposibilibdos de otoear algun6 & las prcstaciones conbnpladas en
este ttem. Si el ailiado acld€ a un pBtador distinto a lG antedores, h cobertura ser6 la indicada para pr€stacion€s ambulabias de Libre El€cci6n del plan.
l) Tanto ellope genenlanual por benefciario, como 106 montos ml{mos por usuario/ano son rinicos y cornFenden 16 bonificacion€s de las prestaciones por Libre
Elecci6n y por h Oferla Preferente. El valor indicado dge para cada beneficiado por do de vigencia de beneficios. La bonific€cidn coresponde a la dilerencia enfe
el precio de la prestaci6n menos €l copago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un aio sea sup€dor al tope general anual, se obrgara la cob€tura
nlnima que €stablece 18 ley, detemin6ndose de esh foma el nuevo copago del afiliado.
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(mi.nt€3 $. nadk tuni. .6.q.b|i)
PRESTACION N" DIAS
cd$ll, M6dc5 10 dlas
Exam€o$ do Laboratorio 4 dias
lmag€nologia .l dlas
Procsdimi€ntos Diagn6sicos y Terap6uticos 5 dias
NEIFOS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS EN LOS
lnroryenclones auaniroic$ Prooramadas 9 dlas
equivalencia del
pnscio en moneda
nacional s6 utilEara
el velor que tenga
la UF el Ultimo
dia del mes en
que se pagaron o
debieron pagars€ las
remuneraciones del
1.E0
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
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1.n
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
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0.60
0.50
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0.50
0.80
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1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
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3.20
3.80
3.90
1.50
15 a m€nos ds 20
55 6 menos do 60
60 a msno€ do 65
65 a msno! ds 70
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
Ln
1.30
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0.70
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2.00
2.35
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2.45
2.55
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3.m
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E_@@ qFP
- Los tiompos se cu€ntan desde el dia siguiente, al di6 en que
el paciente solicite 16 preslaci6n.
- En €l csso que un ptestador no pueda cllmplif @n los ti€mpos
meximos de espera, el paciente sefti derivado a otro prestador
por la lsapr6.
Notas del Plan de Salud:
a) Las pr€stacioneg hospihlada3 son aquellas en que la peFona requi€re indubitadamenb infra€studura hospitalaria, cuando s€ pr€senb alguna de las siguientes
ckcunstancias:
La hospiblizaci6n ha ocunido por indicaci6n oscdta, prccisa y espscifica del medico tatante del paciente de que se trate o ei prestador ha facturado la ul,lizaci6n de,
a lo menos, un dla cama, qlalquiera sea el tipo de dete conforme el arancel vigente en la lsapre.
Las ciruglas ambulatorias asociadas a un cddigo de pabell6n 5 o superior tendr6n boflificaci6n conn cobertura hospihlaria.
La coberfura hospibjada de lihe elecci6n se otoeare de acuerdo a los porcentaFs y topes de bonifcaci6n, y montos maximos indicados en el plan complem€ntario
de salud.
b) La cobertura preferente se rBalizare sdb con Fesentacion de bonos con los prestadorE indicados en el plan de salud.
La ofeda prcferontg hospit laria comprende s6lo 16 prcslaciones que indica el plan de salud. La ofolta prefecntB dependere de si exbte disponibilidad flsica
y td€nica en el Glablecimienlo indicado en el plan, en caso contrado, el beneiciario debere comunicarse con la lsapre, quien dedva6 a un preshdor, de entre los
indicados en la columna Pcsbdor$ Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para dla carna habilaci6n indivirual simple se aplic€ hasla el valor de la habilacirtf indivirual simple con bafo privado
de menor valor d€l establecimiento hospitalado. En el caso de uso de una habitacidn de mayor \€lor tendra como bonificei6n maxima la anbrior y cualquier diferencja
por el uso de una habitaci6n superior a la indicada, sera de caqo dsl ben€ficiarb.
Los Honoradoc ir€dicos Ouirueicos de la ofe& pref€rento, seren sin tope, s6lo con mddicos staff del Establ€cimlento, €n conv€nio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrado, s€ bonificara de acuerdo a los topes indic€dos en la lible eleccidn del plan de salud, para €se ltem.
Medico Stafi e6 el m€dbo que tiene relacbn conlractual dgenle con el prestador de la Oferb Prefercnte y se acoge al A6ncel lrddico padado entrc dicho prestador
y la lsapre.
c) En caso de urgencla ho3pltalarla con o sin riesgo vital, para tener a@eso a la cobetura preferente debere acudir al preslador indicado en el Plan de Salud. En
caso de no poder didgiFe al prcstador indicado en h cob€rtura prelerenle, se debera acudir a cualquier servicio de uqencia y dar avbo a la lsapre, p€Fonalmente
o por medio d€ familiar u oho, dento de las 48 hor49 siguientes al ev€nto. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia s6bado, domingo o fgstivo, so prorogar, dicho
plazo aldia heb siguiente.
Para obtener la Cobedu.a de la Oleft Preferente del Plan, ademes de aviso en el phzo antes referido, el beneficiario debe ingresar €leclivamente al preslador
pref€rento, focha a contar de la cral tondra ac€so a esta cobedura. Tanto el beneficiario como la lsapre esl6n facultados para dbponer el traslado del paci€nte
hospitalizado al prestador prefercnle cuando su eslado de salud lo pemita. En bdo cdo, la cobedura en un prGtador ajeno a la oferta preferenl€ sere siempre por
libre eleccion al igual que los corespondienbs gastos d€ traslado.
d) Se procedera a la bonfic6ci6n de los [edlcansntos y atgdales Cllnlcos s6lo en prestaciones que requieran hospitalizaciOn y en las prGbciones 6ociadas a Ci-
rug las Anbulahdas (c6digo de pabell6n 5 o supedo0. Esla cob€rtura se aplica por evenlo/benefciario, s€ enliendo por 6t/enlo/beneficiado um misrE hospitalhacion
con ind€p€ndencia del lugal de la nisma ($tablecimiento asbtencialy/o hospitalizacion domiciliaria). Excluye drcgas antineopbsicas para el tatamiento del cdncer,
las cuales s€ bonifc€ren en sus porcentajos y top€s espe€ificos delcuado dg b€neficios del plan complemenlario de salud. Asimismo, s€ ercluye la bonifcaci6n de
medicamentos y matedales cllnicos para diagn&ticos o batamientos ambllatodos.
e) Preltaclones con Cobe]tun Reduclda indicadas en el plan, sdlo con cobertura librc elecci6n en Preslaciones Ho€pitaladas de Pshuiatria, Cin4la de Pr6ticia
y Cirugh Barietica o de Obesidad.
La cobertura rcducida de las prestacionG hospitaladas de Psiquiabla, Cirugla de Presbicia y Cirugla Bariabica o de ob€sidad, s€ra h de mayor valor ente el 25yo
do la coberhrra del plan de sdud pa[a la prestacion gen€dca corespondiente y la cobedura financiera minima que eshblece el A|ancel Fon6a modalidad libre
elecci6n.
Las plgstacion€s hospitalarias de Cirugia Reha6liva tendran cobertura reducida en libre eleccidn y oferh prelerente, y serl la do mayo. valor enfe el 50% d6 la
cobertura del plan para la pnstaci6n genedca corespondiente y la cobertuE fnanciera mlnima que establece el Aran6l Fonasa modalidad librc elecci6n. Esta pres-
tacidn tendra cob€rtura prcfercnte s6lo {ando sea efuctuada en Clinica Devila o Cllnica Vespucio, por medicos sbf de 6tos Blablecimientos.
f) El tope se aplica por ciclo de quinioterapia e incluye s6lo drcgas antinooplesica! pan el tratamionto del c6ncer So entiende por ciclo de quimioterapia el perlodo
de liempo que comprend€ el n0m€ro de diag empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antin€opbsico.
g) Esta bonificacidn rwir6 s6lo para lrasladG odginados por hosfitalizaciones e incluye solamente al paciente y debera ser solicilado por el medico tratanh, salvo
casos de uruencia, y su pago autodzado siempr€ por conbalo.la modica de la lsapre.
h) Conespondere b bonific€ci6n de los marcos y cristales 6ptlcos s6lo con la presentacion de la receta medica regpecliva. Los anteojos para p|Bsticia no requioren
de receta medica para los mayores de 40 afio8.
i) En el caso do los audlfonoG, sdlo se conhmpla cobedrra a los mayores de 55 aios de acuerdo al arancel.
j) Los medicamentos asociados al tratani€nto de esclarosls miltiple romitente recunente, s6lo tsndrdn bonificacidn de libre eleccion, conform€ al a.ancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cobertura se otoEara sdb contra presentacidn de programa mddico.
k) Atenci6n de U|gsncia Anbulatoda en pBstador ptoferente incluye: conrulta fi€dica, ex6.nenes de laboratorio, exernenes de ima0enohgia, derecho pabelldn y
procodimi€ntos de uqencia, que requiera el benefciado durants e9b atencidn. Esto no se e(iende a bs prescripcione! y prestaciones postedores, dedvadas de la
consulta de uryencia ambulatoda, aunque lenga rclai6n con ella, las que tendran bs cob€turas del plan de salud seg0n coresponda. Esta coberfura rige solo con
presentacidn d€ bonog, en el prestador preterente indicado en €l plan de salud, o en el preslador regioml en convenio que indiquE la lsapre o en el Feshdor d€rivado
en el caso de que los presbdores anteriores no tengan disponibilidad flsica o se encuentl€n imposibilibdos de otoear algun6 & las prcstaciones conbnpladas en
este ttem. Si el ailiado acld€ a un pBtador distinto a lG antedores, h cobertura ser6 la indicada para pr€stacion€s ambulabias de Libre El€cci6n del plan.
l) Tanto ellope genenlanual por benefciario, como 106 montos ml{mos por usuario/ano son rinicos y cornFenden 16 bonificacion€s de las prestaciones por Libre
Elecci6n y por h Oferla Preferente. El valor indicado dge para cada beneficiado por do de vigencia de beneficios. La bonific€cidn coresponde a la dilerencia enfe
el precio de la prestaci6n menos €l copago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un aio sea sup€dor al tope general anual, se obrgara la cob€tura
nlnima que €stablece 18 ley, detemin6ndose de esh foma el nuevo copago del afiliado.
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(mi.nt€3 $. nadk tuni. .6.q.b|i)
PRESTACION N" DIAS
cd$ll, M6dc5 10 dlas
Exam€o$ do Laboratorio 4 dias
lmag€nologia .l dlas
Procsdimi€ntos Diagn6sicos y Terap6uticos 5 dias
NEIFOS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS EN LOS
lnroryenclones auaniroic$ Prooramadas 9 dlas
m) Cuando se confuura una insuficiencia de alguno d6 106 prestadores indicados en la ofeda preferente, es decir q!€ s€ enruentra.impGitilihdo de realizar alguna de
' las prestaciones-que fonnan parts d€ la oleia prehrente, d b€nefciario o tamiliar debeta soficitar a la lsaprc la dedv&i6n a alg0n P€stador indilado en la columna
preitrdoree Derivados o al que indique la lsapr€ on Regiones. En c6o que este pl€sbdor coresponda a Vrdaint€gra, la dgrivacion se efeduar, a un Mdainlegra
de olra co.nuna, que tenga en €sa oportunidad la capacidad ttcnica y flsica co{r€spondiente. La solioitud de derivaci6n podd realizarse en cualquier sucursal de la
lsapre. La cobedura y bp€ d€ bonificacion ser6 h expresada en la olerta preferente para la prestacidn de que se tate.
n) La cobeiura mlnima del plan de salud para cada prestacbn no podra ser inferior al 25% de la coberfura dd phn pan la pre€lacidn genedca y seri giempre la que
' resulte malor enlre 6sta y la cob€rtura mlnima Fonasa. En el evento que h cobefura estipulada resullarc infelior a la cobefura nlnima antes indicada, la lsapre
otoqara la cob€rtura mlnima de acu€rdo al artlculo No 190 de DFL N" m05 Salud.
o) La atsnci6n dental proced{a sdb rcspecto de aqu€llas atgncion€s que se otorguen a havds d€ cenirco o prolosionales en convenio con la lsapre. Este benefcio
.ige por m€dio de descuenbs acorddo3 enb€ la lsapre y dichos centps o profegionales €n convenio
p) La lsapre otorgara cob€rtura intomacional de acuerdo a los siguientes cdtedogl
El afiliado y 106 b€nefciaio6 d€lcont'ato tendren de.echo a bonificacidn por las prestaciones ohgadas en el exbani€ro. La cobsiura Inbmacional ambulahria y
hospitalizada rige po.los porcentaj€s dg bonificaci6n, bpes y montos mrximos usuaritaflo indicados en la columna Librc El€ccion del Plan d€ Salud. Los llems que
no bngan topes expresad@ en ella, tendren un top€ de bonificacion de un 90% dei a.ancel de Cllnica txyila, con un lope en medicam€rtos y mal€riahs clinioos
de 100 uF pot eveoto. Para requedr esb cobertura, elafliado d€ber6 abn€6€ a lo indkrdo en el adlculo 10 letra b) de las Condkio{es Generahs del Contato de
Salud. La bonifceion co.respondbnte se pagara en moneda nacional al cambio oficial vigenb ds la moneda con que 8€ efuctud el pago, el tltimo dia del mes anterior
a la fecha de la ptstad6n, Con todo, el beneficiario deb€rl rcquerir el reembolso de las prcsbcion€s mddicas prG€nlando h6 documenhs o&inal€s l€galizado€
taducirB al€spaffol, que idernifiquen y detallen las prcslacionG m6dicas y su valor cuya bonifcacion se solidla y dentp del plzo de 180 dias conbdos desde h
fecha de faduraci6n, transqrnllo dicho plazo la lsapre no estord obligada a ototgar b€nefcio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancelo catAlogo valorizado dE prestaciones 9e reajusbr6 el pdmero deAbrilde cada aio h6b en un 100% de la variacidn expedrnentada por el Indbe de Pt€cios
delConsumidor (lPC)entre d 10 d6 Enero y31 de Dbisnb(e delafio anbrior, con un mlnimo de1%de la reledda \€daci6n. Para €lc6o qt€ d€€apaezca o reemplace
di:ho Indice, se sustituid por elque la aubriilad competente disponga eo lugar de aqu6l.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atsncidn de U]gencla y Tnslado: Incorporad6 en letras c), g) y t) de lar Notas Erelbativa del plan de salud, prec€dqt8s.
Tdrmino o llodificaci6n dgl Coovsnb: El Gmino del convenio enfe la lsaprc y alguno de los prestadotes preferentes o c{alquier modifrc&i6n que 69tos le induz-
can no af€dare h ofdb F€f€r€nh con dicho prestador, h6ta la anualidad que conBsponda alcolizanle.
_ Tdrmino do la E{stgncia Lrgal dol Pir€lNdoru Obo3: Sidurante la vigencia de este dan brminsel€ existencia l€galdealgunoo algunos de los Festadores prefe-
renles o expedmentaE una pdrdida tohl o parcial y p€rmanento de su inf.aeslruc{ura o um paralizaci6n permanenb de sus dividadG, h lsapre comunhrre por egqito
- dicho evento a cada uno de 16 cotkanhs, junto con la o 16 altemalivG de planes que dispone pala ellc, o el o los nue\,!s prestadores preferentes, si p.ocediqr.
ilodificaci6n do Contato: En caso de que el Afiliado modifque su domiilio acr€ditando de que dicho cambio dficulta significalivamenb el acceso de los bon€ficiario6
al presbdor indMdualizado 6n €l plan, o siss producE una falta d€ obEamiento de la atencidn de salud al cotizante o bq€fciado que s€ ha cenido a los FocedimierF
tos de acceso y dedvacjdn definidoc, la lsaprs deberd ofrecer un nuerr'o plan si 6ste es requeddo por €l afliado fundamenundoge en algunas de estag circunsbndas.
Dicha oferta debere contemplar, como mlnimo, un plan de salud enfe los en comercializacidn, qu€ terEa el precio qu6 m6s se alusle al monto de la colizaclJn l€gal que
con$porda a h Fmuneraci6n del afiliado al momento de modifrcaBe el contrato.
Segunda 0plnl6n l{ddlca: Esb se podrA obtener con otrc ffofeslonal del mismo prestador prefercnte, un Fofesiooal de otD pretador prcferente y, si no hutien un
prestador preferente dblinb, con un profesional del o los prcsbdores deriyados.
NORIIIAS DE BONIFICACIoN
Orden ll6dica: Toda prcstaci6n ambulatoda, excepto la consulta m$ica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 afio€, requerira bnto para obten€( el reem-
bolso como la ordsn dE at6nci6n, acompaf,ar la indicaci6n rnedica que lo odgin6 con su corcspondbnle diagndstico o hiFtesb diagnGtico.
La cobedura d€l plan 3€ d€t8lrnina sobrB el valor faclura o Meta, aplicando el porcentaie o el lope de bmificacion, cuando coflEsponda. Los topes de bonificaci6n se
expresan en IJF o en veces arancel. Los bpes en uF indbados en hs cdumnG Topes de Bonmcaci6n y ironbs M6ximos Usuario/Afio, s€ cabuhren de acuerdo al
valor que tenga la UF el Ultimo dla del mes anledq a la fecha de la prsstacidn al igual que para €l cibub dE la colizacion,
Este Plan de Salud ss fima sn do3 €iomplares, quedando uno en poder del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
I s .r p, r ,, B :n !r |}r {e {i i {:] ri.
' las prestaciones-que fonnan parts d€ la oleia prehrente, d b€nefciario o tamiliar debeta soficitar a la lsaprc la dedv&i6n a alg0n P€stador indilado en la columna
preitrdoree Derivados o al que indique la lsapr€ on Regiones. En c6o que este pl€sbdor coresponda a Vrdaint€gra, la dgrivacion se efeduar, a un Mdainlegra
de olra co.nuna, que tenga en €sa oportunidad la capacidad ttcnica y flsica co{r€spondiente. La solioitud de derivaci6n podd realizarse en cualquier sucursal de la
lsapre. La cobedura y bp€ d€ bonificacion ser6 h expresada en la olerta preferente para la prestacidn de que se tate.
n) La cobeiura mlnima del plan de salud para cada prestacbn no podra ser inferior al 25% de la coberfura dd phn pan la pre€lacidn genedca y seri giempre la que
' resulte malor enlre 6sta y la cob€rtura mlnima Fonasa. En el evento que h cobefura estipulada resullarc infelior a la cobefura nlnima antes indicada, la lsapre
otoqara la cob€rtura mlnima de acu€rdo al artlculo No 190 de DFL N" m05 Salud.
o) La atsnci6n dental proced{a sdb rcspecto de aqu€llas atgncion€s que se otorguen a havds d€ cenirco o prolosionales en convenio con la lsapre. Este benefcio
.ige por m€dio de descuenbs acorddo3 enb€ la lsapre y dichos centps o profegionales €n convenio
p) La lsapre otorgara cob€rtura intomacional de acuerdo a los siguientes cdtedogl
El afiliado y 106 b€nefciaio6 d€lcont'ato tendren de.echo a bonificacidn por las prestaciones ohgadas en el exbani€ro. La cobsiura Inbmacional ambulahria y
hospitalizada rige po.los porcentaj€s dg bonificaci6n, bpes y montos mrximos usuaritaflo indicados en la columna Librc El€ccion del Plan d€ Salud. Los llems que
no bngan topes expresad@ en ella, tendren un top€ de bonificacion de un 90% dei a.ancel de Cllnica txyila, con un lope en medicam€rtos y mal€riahs clinioos
de 100 uF pot eveoto. Para requedr esb cobertura, elafliado d€ber6 abn€6€ a lo indkrdo en el adlculo 10 letra b) de las Condkio{es Generahs del Contato de
Salud. La bonifceion co.respondbnte se pagara en moneda nacional al cambio oficial vigenb ds la moneda con que 8€ efuctud el pago, el tltimo dia del mes anterior
a la fecha de la ptstad6n, Con todo, el beneficiario deb€rl rcquerir el reembolso de las prcsbcion€s mddicas prG€nlando h6 documenhs o&inal€s l€galizado€
taducirB al€spaffol, que idernifiquen y detallen las prcslacionG m6dicas y su valor cuya bonifcacion se solidla y dentp del plzo de 180 dias conbdos desde h
fecha de faduraci6n, transqrnllo dicho plazo la lsapre no estord obligada a ototgar b€nefcio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancelo catAlogo valorizado dE prestaciones 9e reajusbr6 el pdmero deAbrilde cada aio h6b en un 100% de la variacidn expedrnentada por el Indbe de Pt€cios
delConsumidor (lPC)entre d 10 d6 Enero y31 de Dbisnb(e delafio anbrior, con un mlnimo de1%de la reledda \€daci6n. Para €lc6o qt€ d€€apaezca o reemplace
di:ho Indice, se sustituid por elque la aubriilad competente disponga eo lugar de aqu6l.
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atsncidn de U]gencla y Tnslado: Incorporad6 en letras c), g) y t) de lar Notas Erelbativa del plan de salud, prec€dqt8s.
Tdrmino o llodificaci6n dgl Coovsnb: El Gmino del convenio enfe la lsaprc y alguno de los prestadotes preferentes o c{alquier modifrc&i6n que 69tos le induz-
can no af€dare h ofdb F€f€r€nh con dicho prestador, h6ta la anualidad que conBsponda alcolizanle.
_ Tdrmino do la E{stgncia Lrgal dol Pir€lNdoru Obo3: Sidurante la vigencia de este dan brminsel€ existencia l€galdealgunoo algunos de los Festadores prefe-
renles o expedmentaE una pdrdida tohl o parcial y p€rmanento de su inf.aeslruc{ura o um paralizaci6n permanenb de sus dividadG, h lsapre comunhrre por egqito
- dicho evento a cada uno de 16 cotkanhs, junto con la o 16 altemalivG de planes que dispone pala ellc, o el o los nue\,!s prestadores preferentes, si p.ocediqr.
ilodificaci6n do Contato: En caso de que el Afiliado modifque su domiilio acr€ditando de que dicho cambio dficulta significalivamenb el acceso de los bon€ficiario6
al presbdor indMdualizado 6n €l plan, o siss producE una falta d€ obEamiento de la atencidn de salud al cotizante o bq€fciado que s€ ha cenido a los FocedimierF
tos de acceso y dedvacjdn definidoc, la lsaprs deberd ofrecer un nuerr'o plan si 6ste es requeddo por €l afliado fundamenundoge en algunas de estag circunsbndas.
Dicha oferta debere contemplar, como mlnimo, un plan de salud enfe los en comercializacidn, qu€ terEa el precio qu6 m6s se alusle al monto de la colizaclJn l€gal que
con$porda a h Fmuneraci6n del afiliado al momento de modifrcaBe el contrato.
Segunda 0plnl6n l{ddlca: Esb se podrA obtener con otrc ffofeslonal del mismo prestador prefercnte, un Fofesiooal de otD pretador prcferente y, si no hutien un
prestador preferente dblinb, con un profesional del o los prcsbdores deriyados.
NORIIIAS DE BONIFICACIoN
Orden ll6dica: Toda prcstaci6n ambulatoda, excepto la consulta m$ica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 afio€, requerira bnto para obten€( el reem-
bolso como la ordsn dE at6nci6n, acompaf,ar la indicaci6n rnedica que lo odgin6 con su corcspondbnle diagndstico o hiFtesb diagnGtico.
La cobedura d€l plan 3€ d€t8lrnina sobrB el valor faclura o Meta, aplicando el porcentaie o el lope de bmificacion, cuando coflEsponda. Los topes de bonificaci6n se
expresan en IJF o en veces arancel. Los bpes en uF indbados en hs cdumnG Topes de Bonmcaci6n y ironbs M6ximos Usuario/Afio, s€ cabuhren de acuerdo al
valor que tenga la UF el Ultimo dla del mes anledq a la fecha de la prsstacidn al igual que para €l cibub dE la colizacion,
Este Plan de Salud ss fima sn do3 €iomplares, quedando uno en poder del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
I s .r p, r ,, B :n !r |}r {e {i i {:] ri.
SELECCION DE PRESTACIONES VAIORIZADAS (Phn :TAGloA3l TOTAL PLATA 3l/l0A)
cor{vENros (E)PRf, STACIONES HOSPITAT-ARIAS
Dercho dc Pab.llo 6
Honorios MEdi@
Honqdios M.trom
Aterci@ Ime<l.ta Reci€n N&ido
N€onal6loso
PAR.TO POR CESAREA
D€reho de Pabcll6n 7
Horcdno! M.idico!
Honoruios M.rom
Aldcio ltwd,ala Fecian Nacido
Nmn 610*0
APENI'ICECTOMIA
Dd€cho d. Pabell6n 7
Holo.sios M'idicog
COLEC|STACTOMIA POR VU'EOLAPATOCOSIIA
D*cho.lc Pab€ll6r l0
H('t'lfui6 M"di@3
IIISTIXICTOMIA -TOTAL
D.rccho de Ptb€lld E
Hoqanos M':dios
An|ICI'ALECTOMIA
D.@ho d€ P.bdldn 5
Honordior M€dicos
CNI I(:IA CARIIIACA DE COMPLAJDAD MAYOR
Dersbo dc Pab.lldn 14
Honorios M€dicG
EXTIRPACION DE TUMOR YA' QUISTE ENCEFA|,ICE Y DE IIIPOAtsls
D.@ho d. Pabclldn 12
Hooot$ior M€dicoo
, U.T-l- Adulto
U.T-l- P.diltrir
u.T.l. Neonatolosa
MeirrcaMENT(ts (B)
Ap€ndicstonia
Horpikliei6n Po. N.moi6
MAT0RIILIS CLINTCOE (t)
Ap€odic@tonla
H@pitsli@i6n Po! N.uoDa
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Cmultd M6diq Eletiva o Urs.nci.
CoGult3 Psiquiarrid (A)
EXANNENES Y PNOCEDIMIENTOS
HcmoFma
Esnrdio Upidos s&suh@s
Pefil Bioquimio
orim cmDl.t
D€Bitm.rta Os€
Cirodi.$r6stico Cmidl.
Estudio Histoonol6dco Conidt.
Erpl@ci6n Vil@d€tin l
El€clio.ddiorrm. D€ ReDGo
Ec@udiosaM Doppld
G8troduo&mMpi. (Ielurr Prb.[6n 3)
^
Hefrodiflisis Con lilumos Incluidos
. Rodilled, Boln L{rsa o Corl! de Ye&
IN,IAGENOI,('GIA
R.dior@fia d€ T6n
MareFafa Bilateral
R dioF fi! B@o, Codo, Muneca o Similr
Tonosaffa Axial ConDutaiada d. C...bto
EcotomoF&lia Abdmi.d
Ecotomor!'rfir Gitu@ld@
MIDICINA FISICA
Eie.cicios Res?it€torios (A)
R€.d@cio Morriz (A)
LIBRE ELECCION
%BONIFICACION TOPO 3
(E) 90 69.239
(E) 90 !69.325
(E) 90 s6.440
(E) 90 20.36s
90 15 ,703
(E)
(E)
./.BONIFIC
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
TOPA i COPAGO NUM COI\ry
1128
1728
7128
t128
1128
t 72A
1128
1128
1728
1728
1124
1128
1'l28
1124
1'128
L12A
L 12A
L12A
\124
L t28
t 72A
7128
\'7?A
t72a
172A
1724
1124
(E)
(E)
90 97.760
90 207.138
90 55.440
90 20.365
90 15. ?03
90 91.760
90 203.021,
90 222.432
90 368.2 4 3
90 138. 4 98
9Q 323.128
90 48.875
90 108.498
90 448.075
90 1 , 131. 054
9A 342.159
90 552.370
90 65.430
9A 26.112
9Q 17 4 ,479
9Q L7 4 ,479
9A !14 ,419
90 436.197
90 436.197
90 239.908
so 23g.soa
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
(E)
(E)
70
'10
70
?0
'10
70
70
70
70
70
1A
'14
?0
7A
70
70
70
7Q
70
70
?0
1a
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
1?35
1?35
1?3 5
1,135
1?3 5
1?35
1735
1?35
1735
173 5
1?3 5
13. 08 5
13. 08 5
2.15!
4.343
4.062
2 .113
1.303
42.566
6.806
10. 568
5.632
6.264
54 . 016
42.431
54 . Q16
22.550
13. 710
14,641
5.958
42.490
11 .319
8.9.41
1.536
731
(A) P6ei'6. sujd.l siglid@ toF dld : C@!1.. Aiqoidio:
(B) El toF d. m.di@.nto y Bt ri.lc F d.tqmim d.losdo.
Mardial6 6uidd diciomlndL un loF oul .te :
(C) R@iu.t bilidld la v.lc ondpLdd o 6t drtilh n|.M C.lcd.d...r 0l/0d2ol l Id Top6 d UF e reqj@r.rdn s€s'id lo 6p@i66.1 @nr.ro d. $lud.
tls rop6 d lac Adlel $ aj6nr a Abril, ssrin lo cpe id.l @rato de slud.
lE) E$eifieiona d.l onvmi. rl d.r.
'14
70
Z5 UF
22r.lF
gdddo.R..drddl6L I Uf
cor{vENros (E)PRf, STACIONES HOSPITAT-ARIAS
Dercho dc Pab.llo 6
Honorios MEdi@
Honqdios M.trom
Aterci@ Ime<l.ta Reci€n N&ido
N€onal6loso
PAR.TO POR CESAREA
D€reho de Pabcll6n 7
Horcdno! M.idico!
Honoruios M.rom
Aldcio ltwd,ala Fecian Nacido
Nmn 610*0
APENI'ICECTOMIA
Dd€cho d. Pabell6n 7
Holo.sios M'idicog
COLEC|STACTOMIA POR VU'EOLAPATOCOSIIA
D*cho.lc Pab€ll6r l0
H('t'lfui6 M"di@3
IIISTIXICTOMIA -TOTAL
D.rccho de Ptb€lld E
Hoqanos M':dios
An|ICI'ALECTOMIA
D.@ho d€ P.bdldn 5
Honordior M€dicos
CNI I(:IA CARIIIACA DE COMPLAJDAD MAYOR
Dersbo dc Pab.lldn 14
Honorios M€dicG
EXTIRPACION DE TUMOR YA' QUISTE ENCEFA|,ICE Y DE IIIPOAtsls
D.@ho d. Pabclldn 12
Hooot$ior M€dicoo
, U.T-l- Adulto
U.T-l- P.diltrir
u.T.l. Neonatolosa
MeirrcaMENT(ts (B)
Ap€ndicstonia
Horpikliei6n Po. N.moi6
MAT0RIILIS CLINTCOE (t)
Ap€odic@tonla
H@pitsli@i6n Po! N.uoDa
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Cmultd M6diq Eletiva o Urs.nci.
CoGult3 Psiquiarrid (A)
EXANNENES Y PNOCEDIMIENTOS
HcmoFma
Esnrdio Upidos s&suh@s
Pefil Bioquimio
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D€Bitm.rta Os€
Cirodi.$r6stico Cmidl.
Estudio Histoonol6dco Conidt.
Erpl@ci6n Vil@d€tin l
El€clio.ddiorrm. D€ ReDGo
Ec@udiosaM Doppld
G8troduo&mMpi. (Ielurr Prb.[6n 3)
^
Hefrodiflisis Con lilumos Incluidos
. Rodilled, Boln L{rsa o Corl! de Ye&
IN,IAGENOI,('GIA
R.dior@fia d€ T6n
MareFafa Bilateral
R dioF fi! B@o, Codo, Muneca o Similr
Tonosaffa Axial ConDutaiada d. C...bto
EcotomoF&lia Abdmi.d
Ecotomor!'rfir Gitu@ld@
MIDICINA FISICA
Eie.cicios Res?it€torios (A)
R€.d@cio Morriz (A)
LIBRE ELECCION
%BONIFICACION TOPO 3
(E) 90 69.239
(E) 90 !69.325
(E) 90 s6.440
(E) 90 20.36s
90 15 ,703
(E)
(E)
./.BONIFIC
80
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TOPA i COPAGO NUM COI\ry
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L12A
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(E)
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