PreferenteCódigo TAG10A33
TOTAL PLATA 33/10A
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$82.896/mes
EH'iimeaica PLAI,I DE SALUD COMPLEMENTARIO
rur 16 [----------l
En _ a _ de _ de _ se ha convenido el siguionte Plan ds Salud Conplementalio entre lsapre Banmedba S.A.. Instituci6n
;" Srl,d p"*ion"t,
"gi.t"da k{o el cdd[o de operaci6n nomero 99, repr€sentada por su Gerenb General, don Femando Maiheffi CAdiz, Rut N" 8.773 661 1('
ambos con do.nicilio en Sanljago, Alenida Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comuna de Lae Condes, por una patu, y por la otra el afiliado(a):
Cddula de ldontidad No:
oomicilado
que se regk6 por las condicion€s generahs sprobadas por la Sup€dntendencia do Salud:
90% or
Hsdlacion hdivrdutl gmpl€ on:
Cllnica D6vih
Clini€ V€spucio
Cllnica Devib
Cllnica
Vespucio
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CI'
AiISULATORI,cS hl Y URGENCIAS (c)
SAIA CUNA
INCUBADORA
UTI . UCI- IN'IERIf,DIO
DtA cAl,{A rRAr.tslroRlo. oBsER\,/AcdN
EXITGNES DE uBoRAToRto
IT,iAGENOLOGIA
oEREcHo PABEIIoN
KII,IESIOLOGIAY iGDICIM FISTCA
pRocEDrMrENros y HoNoRARtos tdDtcos
ourR(,RGrcos
MEOEAT/IENTOS (d)
i,raERhEs cfNtms {d)
PRdTEsts Y oRTEsts
PROCEDIMIENTOS Y HOI,IORARIOS I€DICOS
QJIR|]RGIcoS
oEREcHo PABELLo|'I AuzuLAToRro
roNoAUDrorodA
NJNESIOLOGTA I'€DICIM FIS6A Y REHABITITACION
INMJNO]ERAPIA
CONSULTA, IMTAMI€NIO PSIOUIATRIA Y PSICOLOGh
TRASLAIYOS (s)
r,rARcos Y cRrsrarEs oPTrcos (h)
PRoTEss Y dRlEsrs (0
MEDICAIENTOS RATAUIENTO ESCTIROSIS
wtTtPtE {il
,K
a\
-IY
Y
* xra
rFl
tt
r,lll'v
ts
Itt
rL
s.
-,.lJ
,
-\
?
\
?
tlq -'l I---llt
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
tl > Tope G€neralAnual por Benefciado LJF 3.500 (l)
> Atencidn Dental con descuento en Centos en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)I
I
I
I
I
Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes peginas de este Plan de Salud
La cobertura mlnina d€l plan de sdud para cada prestaci6n, corespondera al mayo( valor enbe la cobcrtura genedca d€l plan de salud y la cobertura minima Fooasa (n)
rur 16 [----------l
En _ a _ de _ de _ se ha convenido el siguionte Plan ds Salud Conplementalio entre lsapre Banmedba S.A.. Instituci6n
;" Srl,d p"*ion"t,
"gi.t"da k{o el cdd[o de operaci6n nomero 99, repr€sentada por su Gerenb General, don Femando Maiheffi CAdiz, Rut N" 8.773 661 1('
ambos con do.nicilio en Sanljago, Alenida Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comuna de Lae Condes, por una patu, y por la otra el afiliado(a):
Cddula de ldontidad No:
oomicilado
que se regk6 por las condicion€s generahs sprobadas por la Sup€dntendencia do Salud:
90% or
Hsdlacion hdivrdutl gmpl€ on:
Cllnica D6vih
Clini€ V€spucio
Cllnica Devib
Cllnica
Vespucio
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CI'
AiISULATORI,cS hl Y URGENCIAS (c)
SAIA CUNA
INCUBADORA
UTI . UCI- IN'IERIf,DIO
DtA cAl,{A rRAr.tslroRlo. oBsER\,/AcdN
EXITGNES DE uBoRAToRto
IT,iAGENOLOGIA
oEREcHo PABEIIoN
KII,IESIOLOGIAY iGDICIM FISTCA
pRocEDrMrENros y HoNoRARtos tdDtcos
ourR(,RGrcos
MEOEAT/IENTOS (d)
i,raERhEs cfNtms {d)
PRdTEsts Y oRTEsts
PROCEDIMIENTOS Y HOI,IORARIOS I€DICOS
QJIR|]RGIcoS
oEREcHo PABELLo|'I AuzuLAToRro
roNoAUDrorodA
NJNESIOLOGTA I'€DICIM FIS6A Y REHABITITACION
INMJNO]ERAPIA
CONSULTA, IMTAMI€NIO PSIOUIATRIA Y PSICOLOGh
TRASLAIYOS (s)
r,rARcos Y cRrsrarEs oPTrcos (h)
PRoTEss Y dRlEsrs (0
MEDICAIENTOS RATAUIENTO ESCTIROSIS
wtTtPtE {il
,K
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Itt
rL
s.
-,.lJ
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tlq -'l I---llt
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
tl > Tope G€neralAnual por Benefciado LJF 3.500 (l)
> Atencidn Dental con descuento en Centos en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)I
I
I
I
I
Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes peginas de este Plan de Salud
La cobertura mlnina d€l plan de sdud para cada prestaci6n, corespondera al mayo( valor enbe la cobcrtura genedca d€l plan de salud y la cobertura minima Fooasa (n)
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacionsl se utilizara
elv6lor que tenga
la UF el tltimo
dia del mes €n
que se pagarcn o
d€bieron psgarse las
remuneraciones d€l
cotizante.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.E5
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.m
3.80
3.90
1.50
0.80
0.70
0.70
0.?0
2.00
2.35
3.30
3.m
2.11
2.10
2.45
2.55
2.70
3.n
3.80
3.90
0.60
0.51)
0.50
0.50
0.50
0.70
1.m
t.@
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
at0
15 a rn€no€ d6 m
20amsno8&25
25 a nano6 de 30
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.m
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.n
3.A)
3.80
4.50
1.70
::
ffi-
- Los tienpos se cuentan d€sdo el dia siguiente, al dia en que
el paciente solicite la prestaci6n.
- En el caso que un pr€stador no pueda cumplir con los ti€mpos
mafmos de esp€ra. el paciente sor6 derivado a otro pr66tador
por la lsapre.
a) Las pr$taclongs hospltalariag son aquellas en que la peFona requiere indubitadamenb infra€slructura hospitalalia, cuando s€ p.esenb alguna de las siguientos
circunstancras:
L trojpitatizaciOn tra ocunido por indllaci6n e6cdla, procisa y esp€clfrca del medico tratante del paciente de que 5e trate o el prestador ha factuiado la utilizei6n de,
a lo menos, un dla cama, cualquiera sea el tipo de 63t€ confome el arancel vigente en la lsapre
Las ciruglas ambulatodas alociadas a un cOiigo de pabell6n 5 o superior tendren bonificacidn como cobertura ho6pitalaria
La cobe-ltura hospitalaria de libre eleccion se otorgaa de acuerdo a los porcEntajes y topes de bonificacion, y montos maxifios indicados en el plan complementario
do salud.
b) La cobertura prelerente s€ realizare sob con presentacidn de bonos con los presladores indicados en el dan de salud
' La oferta pr;fer€ntg hospitala.ia compEnde s6lo las preslaciones que indica el phn de salud. La ofsrla pBfelente dopendera de si exbte disponibilidad tisica
y tdcnica 6; el establecimi€nto indicado en el plan, en caso confado, el b€neficiario deberi comunicarse con la lsapre, quien dedvara a un prcslador, de enfe los
indicados en la columna Prestado(g Dedvados.
La cob€dura hosfitalada de la o{erla Fefurento para dla cama habitaci6n individual simple so aplica hasta el valor dela habitaci6n individual sinple con baffogivado
de menor yalor d;l establecimknto hdsdtalado. En 6l caso de uso de una habibcidn do mayor valor tendre como bonifcaci6n o€xima la anhrior y cualquier diferencia
por el uso de una habitacion superior a la indicada, ser6 de cargo del ben€frciario
Los Honorados ful6dicos Quinlriicos de la ofeda pfeferente, seren sin bpe, s6lo con medicos 6taff del establocimiento, en convenio cofl la lsapr€ y utilizando bonos,
en caso contlaio, s€ bonificare de acuerdo a los topes indicados en la libre €leccion del plan de salud, para eso lt€m.
M$ico Stafi e6 el medico que tiene relaci6n contactual vigente con el prestador d€ la Oferta Prefer€nte y se acoge al Arancel M€dico paclado enlre dido preotador
y la lsapre.
c) En caso de urugncia hospitalada con o sin desgo vital, para tener acc€so a la cobertura pr€ferente deber5 acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En
caso de no podlr dirigirse al prestador indicado €n la cobedura pref€rente, se debere acudir a cualquier seryicio de ueencia y dar aviso a la lsapl€, peFonalrnente
o por m€dio de familEr u ofo, dentro de las 48 ho{as siguienteg al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dla s6bado, do.ningo o festi'/o, se pronogad dido
plaz o aldia heb sEuiente.
Fan obtener la CobErtura de la Oerta Preferento d6l Plan, ademas de aviso en el plazo antes refeddo, sl benefciado debe ingresar eleclivamente al prestador
preferente, fecha a contar de la cual tendre acceso a esta cobertura. Tanto el benefrciado como la lsapre eslAn faclltados para disponer el traslado del pacienle
hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de saftd lo pelrnita. En todo c€90, la cobedura en un preshdor aleno a la ofeda prefercnb sera 9i9mpte por
libre elecci6n al igual que los conespondientes g6tos de tashdo.
d) Se procedera a la bonificaci6n de los iledictme|rtgg y Itatedale3 Clinicos s6lo en pr6taciones que requieran hospitaliz4i6n y en las prestacion€s asociadas a Ci-
rugias Ambulatod6 (cddigo de pabelldn 5 o superior). Esta cobedura se aplica por eventdbenefrciario, se onliende por evento/leneficiatio una misma hospilalizaci6n
con independencia del lugar de la misma (establecimiento asbtencialy/o hospitalizaci6n domiciliaria). Excluye drogas antineopbsicas pata eltalamiento del cAnc€r,
las cuales s€ bonifcaren en sus porcentajes y topes especificos del cuadro de benefcios del plan complem€nlario de salud. Asimismo, se excluye la bonificaci6n de
medicamenbs y matedalet clinicG para diagnoslicos o babmientos ambulatodos.
e) P.B3taclones con Cobodura Rgduclda indicadas en el plan, s6lo con cob€{bra libr€ eleccion en Prestaciones Hospitaladas de Pshuiafia, Cirugla de Presbicia
y Cirugla Bariatrica o de Ob€sidad.
La cobertura reducida de 16 preslacion€s hospitaladd d€ Psiquiatia, Cirugla de Prcsbicia y Cirugla Ba ehca o de Ob€s[ad, ser6 la de mayor valof entre el 25%
de la cobertura del plan d€ salud para la prestacidn generiE conespondiente y Ia cob€rtura fnanciera mlnima que eshblece elArancel Fonasa modalidad libre
elecci6n.
Las presteiones hGpitaladas de Cirugia Refractiya tendren cobertura reducida en libre eleccion y oleda preferente, y sed la de mayor valor entre el 50% de h
cobertura del plan para la prestacion genddca corespondiente y la cobertura fnanci€ra mlnima que esbbl€co el Arancel Fonasa modalidad libre eleccidn. Esta pr€€-
bci6n lgndra cobertlra preferente s6lo cuando sea etectuada €n Clinica Devih o Cllnica Vespucio, por m€dbos sbf de estos establecimientos.
0 El tope se aplic€ por ciclo de quimioterapia e incluye solo drcga3 antinsopEslcas para el lratamiento del c6ncer S€ enti€nde por ciclo de quimioterapia €l periodo
de liempo que comFende 6l n0nero de dlas empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antin€opbsico.
g) Esta boflficacion regira s6b para tnslados originados por hospitalizaciones e incluye solarnente al paciente y debere ser solicitado por el medico fatante, salvo
casos de urgencia, y su pago autodzado siemge por conltalorh medica de la lsapre.
h) Conespondere b bonificacidn de los narcG y crlstales 6ptlco3 s6lo con la presentaci6n de la receta medica respe6{iva. Los anhojos para presbicia no requieEn
de receta m6dica para los mayores de 40 affos.
i) En el caso de los audifonos, sdlo se contempla cob€rtura a los mayores do 55 affos de acuedo al arancel.
j) Los m€dicamentos asociadoa al tratamignlo d9 qsdercsb miltipls remitente .ecunente, sdlo iendrrn bonificacion de libre eleccidn, confonne al arancel Fon6a
modalidad libr€ ebcci6n y la cobertura se otorgard s6lo contra pr6entaci6n de programa m€dico.
k) At€ncion de U.gencia Ambulaioda €n prostadoa prsfergntg induyor consulta m6dica, exAmenes de laboratorio, exemenes de imagenolog ia, derecho pabell6n y
procedimisntos de urgencb, que requiera el benefciado durante esta atencidn. Esto no se exliende a las prcscdpciones y prestaciones postedores, dedvadas de la
consufta de urgencia ambulatoda, aunque tenga relaci6n con ella, las que tendran las cobeduras del plan de salud sogtn conesponda. Esh cobedura rige sdlo con
pr6entaci6n de bono6, en el prestador Feferente indic€do €n el plan de salud, o en el prestador regional en convenio que indique la lsapre o efl el prestador de.ivado
en el caso de que los presbdoros antedqes no terEan disponibilidad flsica o se encuontr€n imposibilitados de obrgar abunas ds las pr€stacion$ conbmpladas en
€ste item. Si el afiliado adds a un pr€stador dblinto a los anFdores, la cobertura sera la indicada para prestacion€g anbulatodas de Librg Elecci6n del plan.
l) Tanto eltopo g€n9ral anual por benefciario, cono los nofltos mirimos por usuario/afio son inic6 y comprcnden ld bonifrcaciones de las prestaciones pof Lihe
Elecci6n y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada benefrciado por affo de vigencia de b€nefci6. La bonificaci6n conesponde a la dif€rencia enlre
el prccio de la prestacion mon6 ol copago del ailiado. Cuando la suma de las bonificaciones en un ano sea sup€dor al bp€ generalanual, se otoqar6 la cobertura
minima que establece la ley, d6terminandoGe de esb foma el nuevo copago del afiliado.
DE EN DIAS CORRIOOS EN
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(d.nlr.. e. nadicsm€nb .@Nol.bl€)
PRESIAC|d|N N" DIAS
Consutta M€dtca 10 dlas
Ex6msn€s d€ Laboralorio 4 dias
lmag€ootogla 4 diag
Pmcedimi€ntos Diaqm6slicos y Terap6ulicos 5 dias
9 dlas
equivalencia del
precio en moneda
nacionsl se utilizara
elv6lor que tenga
la UF el tltimo
dia del mes €n
que se pagarcn o
d€bieron psgarse las
remuneraciones d€l
cotizante.
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.E5
1.75
1.60
1.80
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2.10
2.70
3.m
3.80
3.90
1.50
0.80
0.70
0.70
0.?0
2.00
2.35
3.30
3.m
2.11
2.10
2.45
2.55
2.70
3.n
3.80
3.90
0.60
0.51)
0.50
0.50
0.50
0.70
1.m
t.@
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
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15 a rn€no€ d6 m
20amsno8&25
25 a nano6 de 30
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.m
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.n
3.A)
3.80
4.50
1.70
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ffi-
- Los tienpos se cuentan d€sdo el dia siguiente, al dia en que
el paciente solicite la prestaci6n.
- En el caso que un pr€stador no pueda cumplir con los ti€mpos
mafmos de esp€ra. el paciente sor6 derivado a otro pr66tador
por la lsapre.
a) Las pr$taclongs hospltalariag son aquellas en que la peFona requiere indubitadamenb infra€slructura hospitalalia, cuando s€ p.esenb alguna de las siguientos
circunstancras:
L trojpitatizaciOn tra ocunido por indllaci6n e6cdla, procisa y esp€clfrca del medico tratante del paciente de que 5e trate o el prestador ha factuiado la utilizei6n de,
a lo menos, un dla cama, cualquiera sea el tipo de 63t€ confome el arancel vigente en la lsapre
Las ciruglas ambulatodas alociadas a un cOiigo de pabell6n 5 o superior tendren bonificacidn como cobertura ho6pitalaria
La cobe-ltura hospitalaria de libre eleccion se otorgaa de acuerdo a los porcEntajes y topes de bonificacion, y montos maxifios indicados en el plan complementario
do salud.
b) La cobertura prelerente s€ realizare sob con presentacidn de bonos con los presladores indicados en el dan de salud
' La oferta pr;fer€ntg hospitala.ia compEnde s6lo las preslaciones que indica el phn de salud. La ofsrla pBfelente dopendera de si exbte disponibilidad tisica
y tdcnica 6; el establecimi€nto indicado en el plan, en caso confado, el b€neficiario deberi comunicarse con la lsapre, quien dedvara a un prcslador, de enfe los
indicados en la columna Prestado(g Dedvados.
La cob€dura hosfitalada de la o{erla Fefurento para dla cama habitaci6n individual simple so aplica hasta el valor dela habitaci6n individual sinple con baffogivado
de menor yalor d;l establecimknto hdsdtalado. En 6l caso de uso de una habibcidn do mayor valor tendre como bonifcaci6n o€xima la anhrior y cualquier diferencia
por el uso de una habitacion superior a la indicada, ser6 de cargo del ben€frciario
Los Honorados ful6dicos Quinlriicos de la ofeda pfeferente, seren sin bpe, s6lo con medicos 6taff del establocimiento, en convenio cofl la lsapr€ y utilizando bonos,
en caso contlaio, s€ bonificare de acuerdo a los topes indicados en la libre €leccion del plan de salud, para eso lt€m.
M$ico Stafi e6 el medico que tiene relaci6n contactual vigente con el prestador d€ la Oferta Prefer€nte y se acoge al Arancel M€dico paclado enlre dido preotador
y la lsapre.
c) En caso de urugncia hospitalada con o sin desgo vital, para tener acc€so a la cobertura pr€ferente deber5 acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En
caso de no podlr dirigirse al prestador indicado €n la cobedura pref€rente, se debere acudir a cualquier seryicio de ueencia y dar aviso a la lsapl€, peFonalrnente
o por m€dio de familEr u ofo, dentro de las 48 ho{as siguienteg al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dla s6bado, do.ningo o festi'/o, se pronogad dido
plaz o aldia heb sEuiente.
Fan obtener la CobErtura de la Oerta Preferento d6l Plan, ademas de aviso en el plazo antes refeddo, sl benefciado debe ingresar eleclivamente al prestador
preferente, fecha a contar de la cual tendre acceso a esta cobertura. Tanto el benefrciado como la lsapre eslAn faclltados para disponer el traslado del pacienle
hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de saftd lo pelrnita. En todo c€90, la cobedura en un preshdor aleno a la ofeda prefercnb sera 9i9mpte por
libre elecci6n al igual que los conespondientes g6tos de tashdo.
d) Se procedera a la bonificaci6n de los iledictme|rtgg y Itatedale3 Clinicos s6lo en pr6taciones que requieran hospitaliz4i6n y en las prestacion€s asociadas a Ci-
rugias Ambulatod6 (cddigo de pabelldn 5 o superior). Esta cobedura se aplica por eventdbenefrciario, se onliende por evento/leneficiatio una misma hospilalizaci6n
con independencia del lugar de la misma (establecimiento asbtencialy/o hospitalizaci6n domiciliaria). Excluye drogas antineopbsicas pata eltalamiento del cAnc€r,
las cuales s€ bonifcaren en sus porcentajes y topes especificos del cuadro de benefcios del plan complem€nlario de salud. Asimismo, se excluye la bonificaci6n de
medicamenbs y matedalet clinicG para diagnoslicos o babmientos ambulatodos.
e) P.B3taclones con Cobodura Rgduclda indicadas en el plan, s6lo con cob€{bra libr€ eleccion en Prestaciones Hospitaladas de Pshuiafia, Cirugla de Presbicia
y Cirugla Bariatrica o de Ob€sidad.
La cobertura reducida de 16 preslacion€s hospitaladd d€ Psiquiatia, Cirugla de Prcsbicia y Cirugla Ba ehca o de Ob€s[ad, ser6 la de mayor valof entre el 25%
de la cobertura del plan d€ salud para la prestacidn generiE conespondiente y Ia cob€rtura fnanciera mlnima que eshblece elArancel Fonasa modalidad libre
elecci6n.
Las presteiones hGpitaladas de Cirugia Refractiya tendren cobertura reducida en libre eleccion y oleda preferente, y sed la de mayor valor entre el 50% de h
cobertura del plan para la prestacion genddca corespondiente y la cobertura fnanci€ra mlnima que esbbl€co el Arancel Fonasa modalidad libre eleccidn. Esta pr€€-
bci6n lgndra cobertlra preferente s6lo cuando sea etectuada €n Clinica Devih o Cllnica Vespucio, por m€dbos sbf de estos establecimientos.
0 El tope se aplic€ por ciclo de quimioterapia e incluye solo drcga3 antinsopEslcas para el lratamiento del c6ncer S€ enti€nde por ciclo de quimioterapia €l periodo
de liempo que comFende 6l n0nero de dlas empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antin€opbsico.
g) Esta boflficacion regira s6b para tnslados originados por hospitalizaciones e incluye solarnente al paciente y debere ser solicitado por el medico fatante, salvo
casos de urgencia, y su pago autodzado siemge por conltalorh medica de la lsapre.
h) Conespondere b bonificacidn de los narcG y crlstales 6ptlco3 s6lo con la presentaci6n de la receta medica respe6{iva. Los anhojos para presbicia no requieEn
de receta m6dica para los mayores de 40 affos.
i) En el caso de los audifonos, sdlo se contempla cob€rtura a los mayores do 55 affos de acuedo al arancel.
j) Los m€dicamentos asociadoa al tratamignlo d9 qsdercsb miltipls remitente .ecunente, sdlo iendrrn bonificacion de libre eleccidn, confonne al arancel Fon6a
modalidad libr€ ebcci6n y la cobertura se otorgard s6lo contra pr6entaci6n de programa m€dico.
k) At€ncion de U.gencia Ambulaioda €n prostadoa prsfergntg induyor consulta m6dica, exAmenes de laboratorio, exemenes de imagenolog ia, derecho pabell6n y
procedimisntos de urgencb, que requiera el benefciado durante esta atencidn. Esto no se exliende a las prcscdpciones y prestaciones postedores, dedvadas de la
consufta de urgencia ambulatoda, aunque tenga relaci6n con ella, las que tendran las cobeduras del plan de salud sogtn conesponda. Esh cobedura rige sdlo con
pr6entaci6n de bono6, en el prestador Feferente indic€do €n el plan de salud, o en el prestador regional en convenio que indique la lsapre o efl el prestador de.ivado
en el caso de que los presbdoros antedqes no terEan disponibilidad flsica o se encuontr€n imposibilitados de obrgar abunas ds las pr€stacion$ conbmpladas en
€ste item. Si el afiliado adds a un pr€stador dblinto a los anFdores, la cobertura sera la indicada para prestacion€g anbulatodas de Librg Elecci6n del plan.
l) Tanto eltopo g€n9ral anual por benefciario, cono los nofltos mirimos por usuario/afio son inic6 y comprcnden ld bonifrcaciones de las prestaciones pof Lihe
Elecci6n y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada benefrciado por affo de vigencia de b€nefci6. La bonificaci6n conesponde a la dif€rencia enlre
el prccio de la prestacion mon6 ol copago del ailiado. Cuando la suma de las bonificaciones en un ano sea sup€dor al bp€ generalanual, se otoqar6 la cobertura
minima que establece la ley, d6terminandoGe de esb foma el nuevo copago del afiliado.
DE EN DIAS CORRIOOS EN
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(d.nlr.. e. nadicsm€nb .@Nol.bl€)
PRESIAC|d|N N" DIAS
Consutta M€dtca 10 dlas
Ex6msn€s d€ Laboralorio 4 dias
lmag€ootogla 4 diag
Pmcedimi€ntos Diaqm6slicos y Terap6ulicos 5 dias
9 dlas
m) Cuando se confqura una insufciencia de abuno de los prestadores indicados er la oferta p(ehrente, e3 decir que se encuenlta impositilitado de tealizar alguna de
'las prestaciones-que fomfl pade de la ofei€ FBferenG, el beneficiado o familiar dEbore solicitar a la lsapre lade{ivacih s algln preslador indicado en la columna
prc;tadoB3 Detivados o aique indique la lsaFe en Regiones. En caso que €ste pEbdor cofiEsponda a Vrdaintegra, la dedvacion se efectuare a un Vidaintegra
de otra comuna, qu€ bnga en esa oportunilad h capaci&d tecnica y fisica corsspondient€. La sdidM d€ dedvacion podre realizatse en cudqubr suqrrs8l de la
lsapre. La cobertura y bp€ do bonificacih sera b exptEada 6n la ofeda ptefer€nte para la preslacidn G que se t'ate.
n) La cob€rtura mlnima del plan de salud para cada pr$taci6n no podr, ser infedor al 25% de la cob€rbra del plan para h prestacion genedca y sera siempre la que
' r$ulte mayor ent€ 69ta i la cobertira mlnima Fonaea. En el evento que la coberbra 6tjpula& r€sulhre inferbr a la cob€dura mlnima antes indicada, la lsapre
otorgare h cobertura mlnima de acuerdo al artlculo N" 190 de DFL N" 2005 Salud.
o) La atgnci6o d€ntal prccedere sdb respecto de aqudlas atenciones qu€ se otorguen a trav65 de centros o profusionalos en convonio con la lsapre. Este beneficio
' rige por rn€dio de de€cuentos acodado€ enbe la lsaff€ y dktttos cenbos o pofesonales en conv€nio
D) La lsapre olorgara cobertun intemelrnal d€ aqledo a los siguienhs c.iteriosl
' ' Et afilildo y Io; b€nefciafus del contrab tendran derecho a bonificaci6n por las prGlaciones obrydas en el exbaniero. La cobgahlr. i[trmaclonal ambulatoria y
hospitalizaia dg€ por los porcentajes de bonificacion, topes y monbs rnaximos usuaritai'o indidos en la columna Ubre Elecciin del Plan de Salud. Los ltems que
no ti:ngan topes eipresadoc en elia, tendran un tope de bonificacion de un 90% del arancel de Clinica Dlvlla, con un tops €n m€dicameobs y matedal€s dinicos
de 100 UF por gy0nto, Pafa f{ugflr €5h cobertura, €lafliado debere ateneFe a lo indicado en elattlcub 10lella b}de b Condicion$ C*nsrd€s delContrato do
Salud. La bonifrcacidn conEpordiente 9€ pagare en moneda nacional al caibio ofci€l vigente d6 la mon€da con quo s€ €hciuO el pa0o, el illtimo dla del mes anterior
a la fucha de ta pr6sbci6n. Con hdo, 6l beneficiado debera requedr el reemboho de las Festaciones medicas pr$€nbndo los docum€nbs originales l€galizado6
traducidos al espanol, qu€ id€nttquen y detallon hs F€stackrnes medicas y su valor cuya bonifceion s€ solbita y denfo d€l plazo de 1 80 dias conHos desde la
fecha de lacturaci6n, transcurido dicho plazo la lsapr€ no estad obligada a otoQa. beneficio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancet o catAlogo valodzado de p.esbcbn€s 8e re€justara el prim€ro de Abdl de cada ato h6b en un 100% de la vaiacidn €,Q€dmenlada por el Indhe d€ Pt€cjos
delConsumidor (lPC)enue el 1'de Enero y 31 de Diciembr6 delafio anbrior, con un mlnifib de 1%de la refedda vatiacidn. Pa|a elc6o que dEsapafozca o r€sndace
dicho Indico, se suslituira por el que la autoridad competenb disponga en lugar de aqu6l.
(*) CONDICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Aienci6n de U]gencla y Tnshdo: Incoryo€d6 en lets c), g) y kl de las Nohs Explicaliv6 del plan de salud, precede{ es.
Tormino o t{odificaci6n dol Convonlo: El temino del con€nio ente la lsapE y alguno de los prBtador€s preferentes o q/ahuier modifcacio.r que €stos le intoduz-
can no alechra la oterb prehr€nb con dicho presbdor, h6ta la anualidad que conesponda al coiizante.
T6mlno de la Existoncia Lsgal del Pcatrdor u Ofios: Si durante la vigencia de este dan tem n6e la exbtencia legal de dguno o algunos de los prcstadores prele
cntes o expedmentaE una p€rdida btal o parchl y pennanenle d€ 9u infra$fuctura o una paralizei6n peman€nl€ de sus actvidades, la lsaFe comunilata por €6qito
dicho evento a cada uno de bs cotizantes, iunto con la o las altemativ6 de planes que dispone pai"a €llo8, o €l o los nuevos prestadorcs preferentes, si procedigte,
floditlcacl6n ds Cootrato: En 60 de que elAfliado modifique su domicilio acreditando d€ qu€ dicho cambio dificulta signific€tivamenh el acceso de lo9 beneficiados
al presbdor indivilualizado en el plan, o si s€ prcduce una ialta d€ obqamionto de la atenciln de salud d cotizante o benefciado que se ha csnido a los prccedimien-
tc de ec€so y dedvacion defnidos, la lsapre deb€d oftec€r un nuevo plan si 6stE e3 requ€ddo por el afiliado fundaoFnl6ndose en dgun6 d€ €stas circunslancias,
Dida ofe a debera conbmplar, collp minimo, un plan de sdud enfe los en comercialzacidn, que tenga el p€cio que mes se ajusb al monto de la cotizacidn legalque
conesponda a la rcmuneracidrl del afliado al mm€{tto d€ modificaFe elconfato.
S€gunda Opinion l|6dicr: Esb se podd obtener con otro profesional del mismo prestdor praferente, un profesional de oto p.€6lado. prcfercnte y, si no hubiera un
prestador prEf€rgrb dbtinto, con un prctesional delo hs prestadores d€dvados.
NORMAS DE BONIFICACI6N
Oden lr6dha: Toda prestacion ambulatoria, excepb la consulta m€dica y los anteqos para pr€sbicia para maprcs do 40 an6, requefte bnto p€ra obhner el rcern-
bobo como la o.den d€ aGnci6n, acompafiar la indic&irln m€dica quo lo odgin6 con su conEpondiente diagn6stho o hipdtesis diagndstico.
La cobeiura del plan se debmina sobre elvalor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el bp€ de bonificacltr, qlando colr$poflda. Los topes de bonificaci6n se
oereGan en UF o en veces ararcel. Lo6 topes en UF indicados en las columna6 Top6 de gonificacidn y Montos Meximos usuado/Ano, se calcubran de acuerdo al
valor que tenga la UF el Ultimo dla del nEs anbrior a la fecha de la prestacioo al igual que para el celculo de la cotkaci6n.
Este Plan de Salud se fima en dos ejenpla.es, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
ls3p.e It n,r!r'r + d r c .r
'las prestaciones-que fomfl pade de la ofei€ FBferenG, el beneficiado o familiar dEbore solicitar a la lsapre lade{ivacih s algln preslador indicado en la columna
prc;tadoB3 Detivados o aique indique la lsaFe en Regiones. En caso que €ste pEbdor cofiEsponda a Vrdaintegra, la dedvacion se efectuare a un Vidaintegra
de otra comuna, qu€ bnga en esa oportunilad h capaci&d tecnica y fisica corsspondient€. La sdidM d€ dedvacion podre realizatse en cudqubr suqrrs8l de la
lsapre. La cobertura y bp€ do bonificacih sera b exptEada 6n la ofeda ptefer€nte para la preslacidn G que se t'ate.
n) La cob€rtura mlnima del plan de salud para cada pr$taci6n no podr, ser infedor al 25% de la cob€rbra del plan para h prestacion genedca y sera siempre la que
' r$ulte mayor ent€ 69ta i la cobertira mlnima Fonaea. En el evento que la coberbra 6tjpula& r€sulhre inferbr a la cob€dura mlnima antes indicada, la lsapre
otorgare h cobertura mlnima de acuerdo al artlculo N" 190 de DFL N" 2005 Salud.
o) La atgnci6o d€ntal prccedere sdb respecto de aqudlas atenciones qu€ se otorguen a trav65 de centros o profusionalos en convonio con la lsapre. Este beneficio
' rige por rn€dio de de€cuentos acodado€ enbe la lsaff€ y dktttos cenbos o pofesonales en conv€nio
D) La lsapre olorgara cobertun intemelrnal d€ aqledo a los siguienhs c.iteriosl
' ' Et afilildo y Io; b€nefciafus del contrab tendran derecho a bonificaci6n por las prGlaciones obrydas en el exbaniero. La cobgahlr. i[trmaclonal ambulatoria y
hospitalizaia dg€ por los porcentajes de bonificacion, topes y monbs rnaximos usuaritai'o indidos en la columna Ubre Elecciin del Plan de Salud. Los ltems que
no ti:ngan topes eipresadoc en elia, tendran un tope de bonificacion de un 90% del arancel de Clinica Dlvlla, con un tops €n m€dicameobs y matedal€s dinicos
de 100 UF por gy0nto, Pafa f{ugflr €5h cobertura, €lafliado debere ateneFe a lo indicado en elattlcub 10lella b}de b Condicion$ C*nsrd€s delContrato do
Salud. La bonifrcacidn conEpordiente 9€ pagare en moneda nacional al caibio ofci€l vigente d6 la mon€da con quo s€ €hciuO el pa0o, el illtimo dla del mes anterior
a la fucha de ta pr6sbci6n. Con hdo, 6l beneficiado debera requedr el reemboho de las Festaciones medicas pr$€nbndo los docum€nbs originales l€galizado6
traducidos al espanol, qu€ id€nttquen y detallon hs F€stackrnes medicas y su valor cuya bonifceion s€ solbita y denfo d€l plazo de 1 80 dias conHos desde la
fecha de lacturaci6n, transcurido dicho plazo la lsapr€ no estad obligada a otoQa. beneficio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancet o catAlogo valodzado de p.esbcbn€s 8e re€justara el prim€ro de Abdl de cada ato h6b en un 100% de la vaiacidn €,Q€dmenlada por el Indhe d€ Pt€cjos
delConsumidor (lPC)enue el 1'de Enero y 31 de Diciembr6 delafio anbrior, con un mlnifib de 1%de la refedda vatiacidn. Pa|a elc6o que dEsapafozca o r€sndace
dicho Indico, se suslituira por el que la autoridad competenb disponga en lugar de aqu6l.
(*) CONDICIONES Y CARACTER|STICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Aienci6n de U]gencla y Tnshdo: Incoryo€d6 en lets c), g) y kl de las Nohs Explicaliv6 del plan de salud, precede{ es.
Tormino o t{odificaci6n dol Convonlo: El temino del con€nio ente la lsapE y alguno de los prBtador€s preferentes o q/ahuier modifcacio.r que €stos le intoduz-
can no alechra la oterb prehr€nb con dicho presbdor, h6ta la anualidad que conesponda al coiizante.
T6mlno de la Existoncia Lsgal del Pcatrdor u Ofios: Si durante la vigencia de este dan tem n6e la exbtencia legal de dguno o algunos de los prcstadores prele
cntes o expedmentaE una p€rdida btal o parchl y pennanenle d€ 9u infra$fuctura o una paralizei6n peman€nl€ de sus actvidades, la lsaFe comunilata por €6qito
dicho evento a cada uno de bs cotizantes, iunto con la o las altemativ6 de planes que dispone pai"a €llo8, o €l o los nuevos prestadorcs preferentes, si procedigte,
floditlcacl6n ds Cootrato: En 60 de que elAfliado modifique su domicilio acreditando d€ qu€ dicho cambio dificulta signific€tivamenh el acceso de lo9 beneficiados
al presbdor indivilualizado en el plan, o si s€ prcduce una ialta d€ obqamionto de la atenciln de salud d cotizante o benefciado que se ha csnido a los prccedimien-
tc de ec€so y dedvacion defnidos, la lsapre deb€d oftec€r un nuevo plan si 6stE e3 requ€ddo por el afiliado fundaoFnl6ndose en dgun6 d€ €stas circunslancias,
Dida ofe a debera conbmplar, collp minimo, un plan de sdud enfe los en comercialzacidn, que tenga el p€cio que mes se ajusb al monto de la cotizacidn legalque
conesponda a la rcmuneracidrl del afliado al mm€{tto d€ modificaFe elconfato.
S€gunda Opinion l|6dicr: Esb se podd obtener con otro profesional del mismo prestdor praferente, un profesional de oto p.€6lado. prcfercnte y, si no hubiera un
prestador prEf€rgrb dbtinto, con un prctesional delo hs prestadores d€dvados.
NORMAS DE BONIFICACI6N
Oden lr6dha: Toda prestacion ambulatoria, excepb la consulta m€dica y los anteqos para pr€sbicia para maprcs do 40 an6, requefte bnto p€ra obhner el rcern-
bobo como la o.den d€ aGnci6n, acompafiar la indic&irln m€dica quo lo odgin6 con su conEpondiente diagn6stho o hipdtesis diagndstico.
La cobeiura del plan se debmina sobre elvalor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el bp€ de bonificacltr, qlando colr$poflda. Los topes de bonificaci6n se
oereGan en UF o en veces ararcel. Lo6 topes en UF indicados en las columna6 Top6 de gonificacidn y Montos Meximos usuado/Ano, se calcubran de acuerdo al
valor que tenga la UF el Ultimo dla del nEs anbrior a la fecha de la prestacioo al igual que para el celculo de la cotkaci6n.
Este Plan de Salud se fima en dos ejenpla.es, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
ls3p.e It n,r!r'r + d r c .r
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
vrldt drJ ol d.lnt d.arrr
(Phn :TAC|0A33 TOTAL PLATA 33/l0A)
PR,ESTACIONf, S HOSPITAI-A.RIAS
D€@ho de Pab.lldn 6
Honoruios Mddic6
HonlEiG Matror!
areDci6n lmdbla R@ian Na.rdo
PARTO AOR CTJATEA
De@ho d€ Pabclldn 7
Honmios M€dicd
Hon(Eiq MlEona
Arefti6n lM€di.t R6ian N&ido
Neonat6logo
APENI'ICECTOMIA
D.rcho de Pab€ll6n ?
Hooluos M6di@s
COLECISTECTOMIA PIOR }'IDDOL IAIOq'SPTA
Derdho d€ Pab.llin l0
Bonorid M€dis
HISTERECIOML{ TOTAL
De.echo de P.bGUm E
Hononno3 Madicc
AMICDALECNOMIA
Dcr.cho dc P.teuon 5
Hom@ios M3di@g
CIRUGT CANDIACA DE COM'LE IDAI' MAYOI
D@cho d. Prb€ll6n 14
Hoo.diG M€di63
DXTIRPACION DE TUMOR Y/{' QUISTE ENCE'A|,ICO Y DE IIIFOFTSIS
Der€.ho de P.bcll'in 12
Hon@riot M€dicos
/r\ U.T.l. Aduho
UTI P.dirha
U.T.L Neimtolosia
MEDICAMENTOS (B)
ADddi@tomia
H6pit6lidid PcN€@6i.
MATERIALES CLTNTCOS (B)
Ap. iectodii
Hospitaliai@ PcNe|nnoil.
PRf, STACIONES AMBUI,ATORIAS
coNsu|,rAs DtDttlcas
CoGulta Medic! El€ctis o Ursencis
Consdta kiquiilrica (A)
EXAMENES Y PR(TEDIMIENIOS
Btudio Lipidos SanBft@s
Perfil Bioquinico
Orim ComDl.la
Deositon.tri6 Os
Cnodrotsroslico Conidt€
Estudio Histoporol6sico Corimoe
Explomcid Vit!€mtiffl
Electioc$diorr@ De Re!6o
E@adioa'a@ DoDDl.i
(E)
(E)
LIBRE ELECCION
./'AONITICACION TOPf, 3
(E) 90 124 .530
(E) 90 265.0A2
{E) 90 88.692
(E) 90 32.001
90 15. ?03
(E)
(E)
(E)
(E)
coNvENros (E)
TOPE$ C1OPAGO
90 175.96?
90 325.502
90 88.692
90 32.001
90 15. 703
90 115.967
90 319.033
90 400.378
90 5?8.668
90 249.296
90 508. 715
90 87.975
90 170.496
90 806.535
90 1.111 .310
90 615. 88 6
90 868.011
90 109. 04 9
90 39.2 58
90 218.098
90 218.098
90 218.098
90 610. 67 5
90 610.676
9A 545,246
9a 545.246
%BONrlC
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
9o
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
NUM CONV
1730
1730
1?30
17 30
1? 30
1730
173 0
17 30
1730
1730
1?30
1?30
17 30
17 30
t? 30
1? 30
1730
1?30
1? 30
1?3 0
17 30
1? 30
1? 30
1730
1730
1730
1730
1? 35
1? 35
1t 35
1l35
1735
1735
t ?35
1?3 5
1?3 5
1735
1?35
(E)
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
(E)
(E)
(!t )
(E)
(E)
sin
sin
Si.D
sin
sin
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
'10
70
'10
?0
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70
?0
?0
'1Q
70
?0
'1Q
-70
?0
?0
?0
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
13.086
13.0€6
2.tsr
4.343
4.062
1.303
42.566
6.a06
10.668
5.632
6.264
54.016
42.431
54.016
22.550
13.710
14,641
5.958
42.490
t 1 .319
8.9!1
1. s36
'131,
G.rlro<luodd@oDit (hcluy€ P6bcll6d 3)
H.nrcdidbi! Con lruunoc Inluidoc
Rodillc!6, Botl l-ars. o Cort! d€ Y$o
IMAGENOLOGIA
Radioir.fi! de Tcq
Mmosafin Bilatdd
Rrdiosafia B1!zo, Codo, M|lncoa o Simnd
TomoFrti! Axial cmDutadaila d! Cdlbro
E@tomos!fi. AHomin l
EcotomoFafi a Ginecolisicr
MEDICINA FISTCA
Ei€rcici6 Rdpirarqios (A)
Reeducacioo Motriz (A)
70
'7Q
?0
1A
70
70
1A
?Q
(A) Prsrrci'fi ruj.h al eisriq . roF du.l : CGulh kiquirrrio : 2,5 UF qn*tcR€eiEbk L I w
(B) El rop. de n.di@oto y mi.ddd & d.lmim .t .sr.rdo .
Mrrsi.l6 63idd adicnrn lidt un top.dal d.l
(C) Rajut biliLd td Vrlo6 otddadd a 6Eorlill. tu.M C.l.d.rL..l0l/06201 t ra Top6 a UF s 6jcr.rin r.gin lo caeifisd onrxo d. s.lud
ks rop6 .n l€ Arcl * Ejui.r a Ab.il, cg'in lo 6p*i66 .l mtr.ro d. slud.
tE) E3Dsifscion6 d.l on6io .l do*o
vrldt drJ ol d.lnt d.arrr
(Phn :TAC|0A33 TOTAL PLATA 33/l0A)
PR,ESTACIONf, S HOSPITAI-A.RIAS
D€@ho de Pab.lldn 6
Honoruios Mddic6
HonlEiG Matror!
areDci6n lmdbla R@ian Na.rdo
PARTO AOR CTJATEA
De@ho d€ Pabclldn 7
Honmios M€dicd
Hon(Eiq MlEona
Arefti6n lM€di.t R6ian N&ido
Neonat6logo
APENI'ICECTOMIA
D.rcho de Pab€ll6n ?
Hooluos M6di@s
COLECISTECTOMIA PIOR }'IDDOL IAIOq'SPTA
Derdho d€ Pab.llin l0
Bonorid M€dis
HISTERECIOML{ TOTAL
De.echo de P.bGUm E
Hononno3 Madicc
AMICDALECNOMIA
Dcr.cho dc P.teuon 5
Hom@ios M3di@g
CIRUGT CANDIACA DE COM'LE IDAI' MAYOI
D@cho d. Prb€ll6n 14
Hoo.diG M€di63
DXTIRPACION DE TUMOR Y/{' QUISTE ENCE'A|,ICO Y DE IIIFOFTSIS
Der€.ho de P.bcll'in 12
Hon@riot M€dicos
/r\ U.T.l. Aduho
UTI P.dirha
U.T.L Neimtolosia
MEDICAMENTOS (B)
ADddi@tomia
H6pit6lidid PcN€@6i.
MATERIALES CLTNTCOS (B)
Ap. iectodii
Hospitaliai@ PcNe|nnoil.
PRf, STACIONES AMBUI,ATORIAS
coNsu|,rAs DtDttlcas
CoGulta Medic! El€ctis o Ursencis
Consdta kiquiilrica (A)
EXAMENES Y PR(TEDIMIENIOS
Btudio Lipidos SanBft@s
Perfil Bioquinico
Orim ComDl.la
Deositon.tri6 Os
Cnodrotsroslico Conidt€
Estudio Histoporol6sico Corimoe
Explomcid Vit!€mtiffl
Electioc$diorr@ De Re!6o
E@adioa'a@ DoDDl.i
(E)
(E)
LIBRE ELECCION
./'AONITICACION TOPf, 3
(E) 90 124 .530
(E) 90 265.0A2
{E) 90 88.692
(E) 90 32.001
90 15. ?03
(E)
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(E)
coNvENros (E)
TOPE$ C1OPAGO
90 175.96?
90 325.502
90 88.692
90 32.001
90 15. 703
90 115.967
90 319.033
90 400.378
90 5?8.668
90 249.296
90 508. 715
90 87.975
90 170.496
90 806.535
90 1.111 .310
90 615. 88 6
90 868.011
90 109. 04 9
90 39.2 58
90 218.098
90 218.098
90 218.098
90 610. 67 5
90 610.676
9A 545,246
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%BONrlC
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NUM CONV
1730
1730
1?30
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1? 30
1730
173 0
17 30
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t? 30
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1? 30
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17 30
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