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2,2

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$78.805/mes

1,91 UF
BHhmeoica PLAN DE SALUD COilPLEIiIENTARIO
FUN N. [-------__l
a _ de _ de _ se ha convenilo elsiguiente Plan de Salud Comdem€r ario enfe lsapre Banfi$dica S.A., Inst'tucidn
de Salud Ptevisional, registrada trqb el cddbo de op€raci6n ntm€ro 99, repr$entada por su Gerenle General, don Femando Mat0Ers Cediz, Rut N" 8.773,661-l(,
ambos con domicilio en Santia0o, Awnida Apoquindo No. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una pdte, y por h otra el sfiliado(a):
En
S(a)l &dula de ldentidad No:
Domicilado
que se regira por las condiciones generales apobadas por la Supedntendencia de Saludl
(salo con M6dicos Sd ) lb)
70o/o ot
Hlanrdn lfltliduC 9mpl6 6n:
Cllnica D6vila
Cllnica Vespucio
80% or
H.tulj{ DobL.n:
Cllnica Devih
Cllnica Vespudo
Cllnica Devih
Cllnica
Vespucio
PRESTAGIOXES }IOSPITALARIAS, CIF
AiIBULATORIAS (r) Y uRGEi|c|AS (c)
NCU&qDORA
UTI. UCI- NTERIEDIO
ola CAMA TRANsrToRro, ogsERvAcroll
Ddr'ENEs DE uBoRAToRto
r[{AGENoloclA
DERECHo PA8€LTOI,I
KNEsnLochY ri,!€orcr AFlsrcA
pRocEDrMrEriTos y HoNoRAf{os MEDrcos
OUIRURGIcoS
I|EDrcAT'CNTOS (d)
MATERhTES cdNrcos {d)
PRorESts Y dRlEsls
pRocEDlldENTos y Hotioff ARms i#Dtcos
ct tRURGlcos
DERECHo pABEt"Lo Ali.lBULAToRto
FoNoAUDIoIoGIA
Krfl Esroloch ti€DErNA FlsrcAy REHABI-|rACON
INiIJNO'IERAPA
coTlsULTA, IRATAAIIENIO PSTOUIATRIAY PSICOLOGIA
IRASt-ADos (s)
MARcosY cRrsr rEs oPTrcos (h)
PRoTEsrs Y oRrEsrs (t
If, DICAIICNIOS]RATA IENTO ESCITROSIS
rrrLTrPtE (i)
La cobettura mlnima del plan de ralud pda cada F€sbci6n, co.re6pondere al mayor vdo. €ntro la cobertura gsl6dca dd dan de sdud y la cob€rtura mlnima Fonasa (n)
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3,500 (l)
> Atencion Dsntal mfl descuento en Centros en convenio con la lsapre (o)
> Cobenura Inlemacional (p)
L6 notas exdicalivas se encuenfan en las
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