PreferenteCódigo TAG10A42
TOTAL PLATA 42/10A
- Puntuación del plan
- 2,4
Plan no comercializable.
Desde
$84.380/mes
f eanr6rrica
En "-!",._-i!-'-Tj-svt:3r"i:"i*"%s"ffH[ffiffiffiH[ffi&tJ{HHEn :".--.-1". _-. ._-11,6;nffi'"r:il?#ff$il;;;-c*""r, io|l p"n"nlo u"n"*" cdiz, Rut N 8.773.66rK,
de Satud Frevlsional eg|su"ade bajo el codlgo d6 op€ra( - ^^^ . ^ -. "^, Me v d ra .,t? €l aflbdo{a)l& $tud Prevlgonal, Gs|sraoa @iu 6 q'vv vo wPe'-_ __ por ta ota €l aflbdo(a):
fit;liir'juiffi;;S;fi;rvenila rpoquimi rro s eoo plso 3'o comuna de Las condes pol me parb' v
Cadlla de ldeddad il"l
PLAN DE SALUD COTIPLEtrENTARIO
FUN N' T------l
s(a):
que s€ regir6 por las condicionos ggn€ral63 apobadas por la superinbndench de Salud:
JI
va
-tU
stt*
-{J
r$
80% or
Hiiddr ridlitua srlL *
Cllnlca Davlh
Cllnica lbspuolo
90% or
Oinica Da'db
glnlca \&69ucio
dac$r rRAllgroRlo, oBsERv cldll
Od|I|EXES DE LASORAIORIO
KIGS|OLOGhY X€OClt$ tlslca
PROC,€ll|t|El{tos Y HotloRARos MtDl@s
o€FEClto PAlELLoli AltBlMToRlo
E0cMFls|carR$iAltu cloN
rR rAraEFo P3|qu|,lTRlaY PslcoLoch
Ff-
-s
l-
&
A
JJ
> Tope Gen€ral Anual por B.nofidado UF 3 500 0
> Abncj6n oenlalcon d€sq|€*{o gn C,€nt!6 en cont/enb con la lsapre (o)
> Cobedura Inbmacjonal (P)
Las notas oxdicatvs s0 encueotlan en hs
siguientes peghas de estg Pla! ds Salud
gor*ica dd plan de s*d y la cobo ira mlnina Fon€6a (n)
En "-!",._-i!-'-Tj-svt:3r"i:"i*"%s"ffH[ffiffiffiH[ffi&tJ{HHEn :".--.-1". _-. ._-11,6;nffi'"r:il?#ff$il;;;-c*""r, io|l p"n"nlo u"n"*" cdiz, Rut N 8.773.66rK,
de Satud Frevlsional eg|su"ade bajo el codlgo d6 op€ra( - ^^^ . ^ -. "^, Me v d ra .,t? €l aflbdo{a)l& $tud Prevlgonal, Gs|sraoa @iu 6 q'vv vo wPe'-_ __ por ta ota €l aflbdo(a):
fit;liir'juiffi;;S;fi;rvenila rpoquimi rro s eoo plso 3'o comuna de Las condes pol me parb' v
Cadlla de ldeddad il"l
PLAN DE SALUD COTIPLEtrENTARIO
FUN N' T------l
s(a):
que s€ regir6 por las condicionos ggn€ral63 apobadas por la superinbndench de Salud:
JI
va
-tU
stt*
-{J
r$
80% or
Hiiddr ridlitua srlL *
Cllnlca Davlh
Cllnica lbspuolo
90% or
Oinica Da'db
glnlca \&69ucio
dac$r rRAllgroRlo, oBsERv cldll
Od|I|EXES DE LASORAIORIO
KIGS|OLOGhY X€OClt$ tlslca
PROC,€ll|t|El{tos Y HotloRARos MtDl@s
o€FEClto PAlELLoli AltBlMToRlo
E0cMFls|carR$iAltu cloN
rR rAraEFo P3|qu|,lTRlaY PslcoLoch
Ff-
-s
l-
&
A
JJ
> Tope Gen€ral Anual por B.nofidado UF 3 500 0
> Abncj6n oenlalcon d€sq|€*{o gn C,€nt!6 en cont/enb con la lsapre (o)
> Cobedura Inbmacjonal (P)
Las notas oxdicatvs s0 encueotlan en hs
siguientes peghas de estg Pla! ds Salud
gor*ica dd plan de s*d y la cobo ira mlnina Fon€6a (n)
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizar6
elvalor qu€ tenga
la UF el0ltimo
dia del mes en
que l€ pagaron o
debi€ron pagarse las
lemuneracioneS del
cotizante.
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.4
2.4
2.45
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
15 a msno6 d. 20
m a m€nos de 25
25 a m€no! do 30
30 a msno6 d€ 35
@@
rurfud .-@il
nEmpos MAxtMos DE ESPERA EN olAs coRRloos EN Los
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(hcnlr.! s. madidNnL ad$j.br€)
pREsTACtON N'DlaS
cof,sulq M6dica lodias
Exemenes ds Laboratorio 4 dlas
lmagenologia 4 dias
Procedimlenlos Dlaon6slicG y Terap6ulicos 5 dlas
- Los tiempos 9e cu€nlan desde el dia siguient€, al dia en que
el paciente solicit€ la pr$taci6n.
- En el caso que un prestador no puedg cumplk con los tiempos
ma){mos de espera, el p6ci€nte ser6 dorivado a otro prestador
por la lsapre.
a) L6 prGtaciones h$pltalariag son aquellas en que la peGona requiere indubitadamonte inf.aestruc{uG hospihlaria, cuando se presente auuna de las sigui€ntes
circunstancias:
iu fiospif"fi.aciOn n" o"unlOo por indicaciOn escdh, plscisa y especifica del medico tElante dEl paciente de que s€ trat€ o el prestador ha facfurado la ulilizacidn d6'
a lo menos, un dia cama, cuahuiera sea el tjpo de €ste conforme el arancelYigente en la lsapre
fas iiruoiai amOutatorias oociadas a un ctiigo de pabell6n 5 o sup€rior lendran bonficaci6n cofilo cobertura hospitalaria.
G -U"iti" tr*p,t"fari" O" libre eleccidn se o-toruar;i de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificaci6n, y montos meximos indi;ados en el phn complementario
de salud.
b) La cobedura Drelercnte se r€alizar6 sdlo con presentacidn de bonos con los prestadores indioados en €l plan de salud
-' ii of",t" prit"r"t t" ttolpit larla compren;e s6lo las prestacion$ que indica el pl€n de salud. La oleda prefeente dependera de si exbte disponibilidad flsica
;G;;i;;;i;bbbdri;to indicado ;n et ptan, en caso contrario, el beneficia.iodeb€r6 comunica6e con l€ lsapre, quien dedvara a un prcslador, de ente lo€
indicados en la columna Presladores Derivad6
La colertuia nospitafaria Oe la oferta prefurcnte para dla cama habitacidn indivkjual simple se aplica hasta elvalor dela habitaci6n individual simple con bafiofivado
Oe menoi vanr al artaUtecimiento hospitalario. in el caso de uso de una habitacion de mayor valor tendre como bonifcacidn maxima la antsrior y cuaquier diferencia
0or el uso de una habitacidn supedor a la indicada, sera de caqo del b€nefciario
i* ftonola-. UeOi*u Ouint6ico€ de la ol€rh pr€ferente, se;en sin topg, s6lo con modicos staff del establecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonificare de acuerdo a los top€s indioados en la libre eleccion del dan de salud, pa|" es€ it6m
UeAto SW es ei meOio que liene relacjdn confacbal vigente con el presl,ador do la Oleda PrEferente y se acoge al Alancel M6dico padado entrc dicho prestador
y la lsapre.
c) E0 caso de urggncia hospitalaria con o sin ri€sgo vital, para tener acceso a la cobertura preferenh debere acudir al pr€stador indicado eo el Plan de Sdlud En
' ca6o de no pojer dirigirs€ ; prcstador indicado ei la cobertura preferent€, se debere acudir a cualquier seNicio de uqencia y dar aviso_a la lsapre, personalmente
o por medio de lamil6r u otro, d€ntro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia sebado, domingo o fesli\,/o, se pronogarA dicho
plazo aldh hab siguiente.
bara obtener la Co-bertura de la Oferta Preforente delPlan, ademes de aviso en el plazo antes referido, 9l beneficiario deb€ ingr€sar eleclivamente al preslador
preferente, f6cha a contar d€ la cual tendr6 acc€so a esta cobeftra. Tanto el benefrciado como la lsapr€ es6n facllltadoc para disponer €l traslado del pacienle
hospitalizado al pr$bdor preferente cuando su estado de salud lo pernita. En Mo caso, la coberhrra en un prcstador aieno a la ofelta ptefercnte s€ra siempre por
libre eleccidn al igualque los corespondientes g6to6 de traslado.
d) Se proceded a la bonific4i6n de los t{edicam€ntos y ilaledales Cllnicos s6lo en prestaciones que requieran hospilalizaci6n y ql las prsstaciones asociadas a Ci-
' ruqias &nbulahbs (cddigo de pabelldn 5 o sup6rio0. Esla cobefuE se aplica por eventoibeneiciario, se enti6nde por evento/benefciario una mbma hospitalizacidn
o-n indepenOencia det tujar de h misina (establecimiento asisteflcialyio hospiblizacion domiciliaria). brcluye drogas antjneodasica pan el tatamiento del c6ncer,
las clalds se bonificar6nln sus porcentajes y topes especifcos del cuadro de beneicioc del plan complementado de salud. Asimismo, se excluye la bonifrcaci6n de
medicanrento6 y matedales clinicos para diagn6sticos o tntamientos ambulatorios.
e) pr6tasion6 con Coboltu6 Reduclda indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre elec.i6n €n Prestacion€s Hospihladas de Psiquiattla, Cirugia de Presbicia
y Cirugla Badafica o de Obesidad.
La cobertun rcducida de las pr6hciones hospitalarias de Psiquhbia, Cirugla de Pre€bicia y Cirugia Badetic? o de Obesidad, sera b de m€yor valor enbe el 25%
de la cobertura del plan de salud psra la prestacbn gen6rica cofierpondi€nte y la cobedura financiera minima que establece elArancel Fonasa modalidad libre
elecci6n.
Las prestaciones hospihladas do Cirugla Refractiva tendren cob€dura reducida en libre el€ccion y oferta preferente, ysed la de mayor valor entre El 50% de la
cobertura del plan pare b prcstaci6n gonerica co.respondiente y la cobedura financiera minima que establece elAranc€l Fonasa modalidad libre eleccidn. Esta pres-
tacidn t€odri cobertura prefeFnto s6lo qlando sea ef€cluada en Clinica gevfla o Clinica Vgsplcio, por mgdbos gtaff de estos establecimientos.
0 El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo d.ogas antineophslcas pan el tratamionto del cancer Se entiende por cido de quimioterapia el p€rlodo
'detiimpoquecomprende6lnimerodedlasempleadosenlasecuenciadeundeterminadotratamientoantineopboico.
q) Esta bonificacidn .egire soio para traslados originados por hospihlizaciones e incluye solamente al paciente y deb€re ser solicitado por el mddico fatante, $lvo
casos de urgencia, y su pago autoizado siempre por conbalorla medica de la lsapre.
h) Corespondera b bonmcacidn de los marcog y crBttles 6ptlcos sdlo con la presenhcion de h Ec€ta m€dica r6p€c1iva. Los anteojos pan presbicia no requieren
de receta medba para los mayores de 40 anos.
i) En el caso de los audifonos, sdlo 9e contemda cobertuE a los mayores de 55 afio6 de acuerdo al alancel
j) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosls mrildple remitente recrurente, s6lo tendren bonificaci6n de libre eleccion, @nlome al arancel Fonasa
modalidad libre elecci6n y la coberlura se otorgare sdb contra pl$entaci6n de progEma medho
k) Atencion de U]gsncia Ambuldoda en preltador prglgrcntg incluye: consulta m6dica, examenes de labontorio, exernenes de imagenologla, derecho pabellon y
' proc€dimientos-de uryencia, que requiera el beneficiario durante esta atenci6n. Esto no se extiende a las proscripciones y prestaciones pootedorcs, derivad6 de la
consulta ds urgencia ;mfulalori4 aunque tenga rdaci6n con ella, las que tendren |6 coberturas del plan de salud segun coresponda. Esla cob€rtura dg€ s6lo con
presentaci6n d; bono6, en el prestdor preferenb indicado en el plan de salud, o 6n el prestador regional en convonio que indhuo la lsapre o en el prestador dedvado
;n el caso de que los pr€stado{e6 anteriores no tengan disponibilidad fisica o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las prcstaciones conlempladas en
est6 item. Si eiafliado aqld€ a un prestador distinto a los anteriorcs, la cobertura ser6 h indicada para pr6taciones ambulatorias de Libro Eleccion del plan.
l) Tanto eltopo goneralanual po{ b€ngficiario, como los montos marinos por usuado/aiio son tnicos y comp-renden las boiificaciones de las pr$tacionB por Libre
' Elecci6n y por la Olerla Preferente. El valor indicado dge para cada benefciado por affo de vb€ncia de benefcio6..La bonlficacion @responde a le diferencia €nhe
el prccio ae b prestacion menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las booficaciones en un aflo sea supedor al tope gsneral anual, se oloqari la coberlura
mlnima que establec€ h ley, determinendo€e de esta foma el nuevo copago del afliado.
I s a !; '' a' t:} :,; '1 .ar i.l d , .r i1
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizar6
elvalor qu€ tenga
la UF el0ltimo
dia del mes en
que l€ pagaron o
debi€ron pagarse las
lemuneracioneS del
cotizante.
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.4
2.4
2.45
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
15 a msno6 d. 20
m a m€nos de 25
25 a m€no! do 30
30 a msno6 d€ 35
@@
rurfud .-@il
nEmpos MAxtMos DE ESPERA EN olAs coRRloos EN Los
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(hcnlr.! s. madidNnL ad$j.br€)
pREsTACtON N'DlaS
cof,sulq M6dica lodias
Exemenes ds Laboratorio 4 dlas
lmagenologia 4 dias
Procedimlenlos Dlaon6slicG y Terap6ulicos 5 dlas
- Los tiempos 9e cu€nlan desde el dia siguient€, al dia en que
el paciente solicit€ la pr$taci6n.
- En el caso que un prestador no puedg cumplk con los tiempos
ma){mos de espera, el p6ci€nte ser6 dorivado a otro prestador
por la lsapre.
a) L6 prGtaciones h$pltalariag son aquellas en que la peGona requiere indubitadamonte inf.aestruc{uG hospihlaria, cuando se presente auuna de las sigui€ntes
circunstancias:
iu fiospif"fi.aciOn n" o"unlOo por indicaciOn escdh, plscisa y especifica del medico tElante dEl paciente de que s€ trat€ o el prestador ha facfurado la ulilizacidn d6'
a lo menos, un dia cama, cuahuiera sea el tjpo de €ste conforme el arancelYigente en la lsapre
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G -U"iti" tr*p,t"fari" O" libre eleccidn se o-toruar;i de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificaci6n, y montos meximos indi;ados en el phn complementario
de salud.
b) La cobedura Drelercnte se r€alizar6 sdlo con presentacidn de bonos con los prestadores indioados en €l plan de salud
-' ii of",t" prit"r"t t" ttolpit larla compren;e s6lo las prestacion$ que indica el pl€n de salud. La oleda prefeente dependera de si exbte disponibilidad flsica
;G;;i;;;i;bbbdri;to indicado ;n et ptan, en caso contrario, el beneficia.iodeb€r6 comunica6e con l€ lsapre, quien dedvara a un prcslador, de ente lo€
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La colertuia nospitafaria Oe la oferta prefurcnte para dla cama habitacidn indivkjual simple se aplica hasta elvalor dela habitaci6n individual simple con bafiofivado
Oe menoi vanr al artaUtecimiento hospitalario. in el caso de uso de una habitacion de mayor valor tendre como bonifcacidn maxima la antsrior y cuaquier diferencia
0or el uso de una habitacidn supedor a la indicada, sera de caqo del b€nefciario
i* ftonola-. UeOi*u Ouint6ico€ de la ol€rh pr€ferente, se;en sin topg, s6lo con modicos staff del establecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso contrario, se bonificare de acuerdo a los top€s indioados en la libre eleccion del dan de salud, pa|" es€ it6m
UeAto SW es ei meOio que liene relacjdn confacbal vigente con el presl,ador do la Oleda PrEferente y se acoge al Alancel M6dico padado entrc dicho prestador
y la lsapre.
c) E0 caso de urggncia hospitalaria con o sin ri€sgo vital, para tener acceso a la cobertura preferenh debere acudir al pr€stador indicado eo el Plan de Sdlud En
' ca6o de no pojer dirigirs€ ; prcstador indicado ei la cobertura preferent€, se debere acudir a cualquier seNicio de uqencia y dar aviso_a la lsapre, personalmente
o por medio de lamil6r u otro, d€ntro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia sebado, domingo o fesli\,/o, se pronogarA dicho
plazo aldh hab siguiente.
bara obtener la Co-bertura de la Oferta Preforente delPlan, ademes de aviso en el plazo antes referido, 9l beneficiario deb€ ingr€sar eleclivamente al preslador
preferente, f6cha a contar d€ la cual tendr6 acc€so a esta cobeftra. Tanto el benefrciado como la lsapr€ es6n facllltadoc para disponer €l traslado del pacienle
hospitalizado al pr$bdor preferente cuando su estado de salud lo pernita. En Mo caso, la coberhrra en un prcstador aieno a la ofelta ptefercnte s€ra siempre por
libre eleccidn al igualque los corespondientes g6to6 de traslado.
d) Se proceded a la bonific4i6n de los t{edicam€ntos y ilaledales Cllnicos s6lo en prestaciones que requieran hospilalizaci6n y ql las prsstaciones asociadas a Ci-
' ruqias &nbulahbs (cddigo de pabelldn 5 o sup6rio0. Esla cobefuE se aplica por eventoibeneiciario, se enti6nde por evento/benefciario una mbma hospitalizacidn
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las clalds se bonificar6nln sus porcentajes y topes especifcos del cuadro de beneicioc del plan complementado de salud. Asimismo, se excluye la bonifrcaci6n de
medicanrento6 y matedales clinicos para diagn6sticos o tntamientos ambulatorios.
e) pr6tasion6 con Coboltu6 Reduclda indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre elec.i6n €n Prestacion€s Hospihladas de Psiquiattla, Cirugia de Presbicia
y Cirugla Badafica o de Obesidad.
La cobertun rcducida de las pr6hciones hospitalarias de Psiquhbia, Cirugla de Pre€bicia y Cirugia Badetic? o de Obesidad, sera b de m€yor valor enbe el 25%
de la cobertura del plan de salud psra la prestacbn gen6rica cofierpondi€nte y la cobedura financiera minima que establece elArancel Fonasa modalidad libre
elecci6n.
Las prestaciones hospihladas do Cirugla Refractiva tendren cob€dura reducida en libre el€ccion y oferta preferente, ysed la de mayor valor entre El 50% de la
cobertura del plan pare b prcstaci6n gonerica co.respondiente y la cobedura financiera minima que establece elAranc€l Fonasa modalidad libre eleccidn. Esta pres-
tacidn t€odri cobertura prefeFnto s6lo qlando sea ef€cluada en Clinica gevfla o Clinica Vgsplcio, por mgdbos gtaff de estos establecimientos.
0 El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo d.ogas antineophslcas pan el tratamionto del cancer Se entiende por cido de quimioterapia el p€rlodo
'detiimpoquecomprende6lnimerodedlasempleadosenlasecuenciadeundeterminadotratamientoantineopboico.
q) Esta bonificacidn .egire soio para traslados originados por hospihlizaciones e incluye solamente al paciente y deb€re ser solicitado por el mddico fatante, $lvo
casos de urgencia, y su pago autoizado siempre por conbalorla medica de la lsapre.
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de receta medba para los mayores de 40 anos.
i) En el caso de los audifonos, sdlo 9e contemda cobertuE a los mayores de 55 afio6 de acuerdo al alancel
j) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosls mrildple remitente recrurente, s6lo tendren bonificaci6n de libre eleccion, @nlome al arancel Fonasa
modalidad libre elecci6n y la coberlura se otorgare sdb contra pl$entaci6n de progEma medho
k) Atencion de U]gsncia Ambuldoda en preltador prglgrcntg incluye: consulta m6dica, examenes de labontorio, exernenes de imagenologla, derecho pabellon y
' proc€dimientos-de uryencia, que requiera el beneficiario durante esta atenci6n. Esto no se extiende a las proscripciones y prestaciones pootedorcs, derivad6 de la
consulta ds urgencia ;mfulalori4 aunque tenga rdaci6n con ella, las que tendren |6 coberturas del plan de salud segun coresponda. Esla cob€rtura dg€ s6lo con
presentaci6n d; bono6, en el prestdor preferenb indicado en el plan de salud, o 6n el prestador regional en convonio que indhuo la lsapre o en el prestador dedvado
;n el caso de que los pr€stado{e6 anteriores no tengan disponibilidad fisica o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las prcstaciones conlempladas en
est6 item. Si eiafliado aqld€ a un prestador distinto a los anteriorcs, la cobertura ser6 h indicada para pr6taciones ambulatorias de Libro Eleccion del plan.
l) Tanto eltopo goneralanual po{ b€ngficiario, como los montos marinos por usuado/aiio son tnicos y comp-renden las boiificaciones de las pr$tacionB por Libre
' Elecci6n y por la Olerla Preferente. El valor indicado dge para cada benefciado por affo de vb€ncia de benefcio6..La bonlficacion @responde a le diferencia €nhe
el prccio ae b prestacion menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las booficaciones en un aflo sea supedor al tope gsneral anual, se oloqari la coberlura
mlnima que establec€ h ley, determinendo€e de esta foma el nuevo copago del afliado.
I s a !; '' a' t:} :,; '1 .ar i.l d , .r i1
m) Cuando se confrgu|a una insuficiencia de alguno de 16 prestadorcs indicados en la of€rta preJercnte, es decir que se encu€ntra imposibilitado d€ l€alizar abuna de
' " ;;ililil;li; f;rma pate oe ra oterra pJe"nti. .f u"*tiii,io o t riliar deber6 ;olicitar a la lsapre la de{ivaci6n a algun prestador indicado en la columna
ii*GJor"o b-ei"iooo o d que inoique ra rshre en iigiones. en .oo que eute prcsbdor conesponda a vrdaintegn, la dedvaci6n se eleclriara a un vidaint€gra
;;;;;;";, ;;hia en i"u oportunioJ; Lp;tdil €"n; y ribi"; ;"*i*dbnt". La soti"itud de d6rivacitn podra realizac€ en cualquisr sucursalde la
H;: i;ilffii td; Oe mm,iciOn seA n eiprosada en ta of;rta prefer€nte para la prcstaci(in de que so bab.
n) La cobedura mlnima del plan do salud para cada pBstacidn no podre s€r ir edor al 25% de la cobetura del plan para la pre3bci6n gen6d6 y s€re siempre la que
''' *"rir" ."*i"nt *ta'v ta -Uertu,a rinini-ii 69a en "i"Gnto que r" cob€tura €sthulada ttsultaro hferior a la cobedura mlnima ant€s indicada,la lsapr€
otorgara b'cob€tura minima de aderdo al articulo No 190 de DFL N" 2O05 Salud'
ol La atencl6n drntrl procedera s6b r€sp€cto de aqu6lhs atenciones que se oto€uen a trav€s de c€ntos o pol€siond€s en conv€nio con la lsapr6. Este benefcio
-' rige por medio de deicu€ntos @rdados ente la lsapre y dbhos centos o pfofesimal€s en convenio'
ol b lsaDre obmara cobertla internacional do acuedo a los suuie$hs clitedos:
" il#;;;il-b;";ffi*. aii-66nt"to enoan o"""fto a dnificacion por hs presbciones obryadas en €l exfaniero. Lacobettura intemaclonal anbulahia y
ilffiiffi;;;; G ;"*;Bt O" U*inr-iln, opo y ronbs m6ximo6 wuaridano idicaitos en la columna UbIe Eleccidn d€l Plar de Salud. Los llems que
;ffi;iJoei;;ilJi * "f'1",
t "Ora. ,n topd *j bdificaci6n de un 90% del arancel de Cllnics Divlla, con un top€ en medic€nr€Jtos y mahdales dlnicos
;; ;d;ili;;;;;. il"i"q,i"rii*t -1",t.t, "t
afitiado deb€re ateners€ I lo hdicado en elartlculo '10 l€ft-a b) de las Condicione6 G€neral€s d6l Contrato d€
Sif"i. L" dt m.*o" **p"niliente se pagara en moneda nacional al c€mbio oficial vig€nb de la moneda con que s€ efectuo el pago, el tltimo dia del rnes antedor
;itf*h" A b i*l"dd.. Con tolo, et #ninciarlo oetere r€quedr el reembolso de l; presbciones medics pres$lando los docunenlos orEina|€s loSgliz4F
i"A,iiid* J *&ni[ q." ilenlifiquen y detalten las pr€stacionc r*dicas y su valor otyi bonifcacidn se solicita y denbo delplazo de 180 dla! cotttadc desde h
fectE de facturacid.l, dnscurido dicho plazo la lsapre no edare oblgada a otorgar beneficio alguno
(.) REAJUSTE OEL ARANCEL:
ElArcncelo caHogo vakxizado de p|egbciones se r€4ustari el pdmero deAbrilde cada ano hab en un 100% do la vadaci6n expedmenlada por el Indice de Precios
oJ bdiiiima"ittiit ""t" "t
1" de Enero y 31 de Diciehbre d€l ;b a{edor, con un mlnimo d6 1% de la l8ferida vadai6n. Para d caso quE dGaparezca o re€mplaco
dicho indic€, se sust'tuira po. el que la aubidad comp€teflte digponga en lugar de aqu6l
(S} CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de U|lencia y T|asldo: IncoQoradas €n letsas cl, 9) y k) de las Notas Exdicativa del plan de sdud, prccedenbs'
T6mlno o t|odificacl6o dgl Cowenlo: El t6rmino d€l conv€nio enfe la lsaFe y alguno de 16 prestadoros prefeFnt€s o cudquier modific€cidn que 6sto€ le intoduz-
can no af€cbra h oferta prehrenb con didlo preslador, hasta h anualidad que cor€sponda alcotizanb.
Tamino do la Exlstgncla Logal dsl Pr€stador u Obos: Si duranb la vigencia de esb plan teminaso la Exisbncia l€gal de a,guno o algunos de los pr€sbdores prele-
rentes o experimentare una p6ada btalo parcialy pe.ma€nte d€ su infraestruc{ura o una paralizaci6n pem enh de sus actividades, la baple comuniilara por escrito
dlho evenio a cada uno de 106 cotizantes;junto coil la o las altemativas de planes que dispone para dlos, o el o 106 nuevo6 prestadores [eferentes, 8i ploc€dierg
odncaci6n do Contr.to: En caso dE que el Afiliado modifique su dodcilio acr€ditando de quE dicho cambio dificulta significativanEnto el ffio de los beneficiaios
al prcstador individualizado €n €l plan, o si s€ prcduce um falta de olorgamienb de la atencidn de salud alcotizanb o b€neficialio qu€ s€ ha ceflklo a los proc€dimien-
ba de acceso y defvacion ffnidB, h lsapre debere ofecer un nuew plan si 6st6 6 r€queddo 9or el afiliado fundamentendose en algunas de €stas circunshncias.
Dicha ofeda d;bere conbmplar, como mlniho, un plan de salud enbe los on comercializaci6n, que bnga el precio quo mes se aiusb al monto de la cotkacidn l€gal que
@[esponda a la remuneracidn del afiliado al momento de modifrcatse el contlato.
Segunda Oplnl6n flddica: Esh s€ podra obtener con oto prcfesional del mbmo prestador prcferente, un p{olesional de oto p(€sladof pBtel€nte y, si no hubiera un
prestador prelerente dislinto, con un prof€sionaldelo 106 pEsbdo{es derivados.
NORTIAS DE BONIFICACI6N
Oden lrddica: Toda prestaci6n ambulak'ria, excspb la consulta medica y los anteoiF para pEsbicia para mayor6 de 40 afio€,.r€querire hnto para obteoer el reem-
botso como la oden d; abncjdn, aconpafrar la indic€ci6n medica que lo orhin6 con su corespondienb diagnoslico o hipdt$b diagn6stico.
La cob€.tura del plan ss debmina gobre el r/alor faclura o boleta, aplicando el porc€ntajo o el tope d6 bonificaci6n, cuando corcsponda. Loo bp€6 de bo{ifrcacion se
expresan en UF 6 en veces arancel. Los top€s €n UF indicados en 16 columnas Top€s de Bonificaci6n y ironbs f,,l6ximos usuaddAio, se calcular,n do a@erdo al
vabr que tenga la UF el iltino dla del mes anterior a la fscha d€ la pr€staci6n al igual qu6 para el c6lculo de la colizaciin.
Este Plan de Salud s€ irma en dos 6j€mplar6, quedando uno en pod€r del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lrrF,' -i 13 ,a n rrr €! d , c:a
' " ;;ililil;li; f;rma pate oe ra oterra pJe"nti. .f u"*tiii,io o t riliar deber6 ;olicitar a la lsapre la de{ivaci6n a algun prestador indicado en la columna
ii*GJor"o b-ei"iooo o d que inoique ra rshre en iigiones. en .oo que eute prcsbdor conesponda a vrdaintegn, la dedvaci6n se eleclriara a un vidaint€gra
;;;;;;";, ;;hia en i"u oportunioJ; Lp;tdil €"n; y ribi"; ;"*i*dbnt". La soti"itud de d6rivacitn podra realizac€ en cualquisr sucursalde la
H;: i;ilffii td; Oe mm,iciOn seA n eiprosada en ta of;rta prefer€nte para la prcstaci(in de que so bab.
n) La cobedura mlnima del plan do salud para cada pBstacidn no podre s€r ir edor al 25% de la cobetura del plan para la pre3bci6n gen6d6 y s€re siempre la que
''' *"rir" ."*i"nt *ta'v ta -Uertu,a rinini-ii 69a en "i"Gnto que r" cob€tura €sthulada ttsultaro hferior a la cobedura mlnima ant€s indicada,la lsapr€
otorgara b'cob€tura minima de aderdo al articulo No 190 de DFL N" 2O05 Salud'
ol La atencl6n drntrl procedera s6b r€sp€cto de aqu6lhs atenciones que se oto€uen a trav€s de c€ntos o pol€siond€s en conv€nio con la lsapr6. Este benefcio
-' rige por medio de deicu€ntos @rdados ente la lsapre y dbhos centos o pfofesimal€s en convenio'
ol b lsaDre obmara cobertla internacional do acuedo a los suuie$hs clitedos:
" il#;;;il-b;";ffi*. aii-66nt"to enoan o"""fto a dnificacion por hs presbciones obryadas en €l exfaniero. Lacobettura intemaclonal anbulahia y
ilffiiffi;;;; G ;"*;Bt O" U*inr-iln, opo y ronbs m6ximo6 wuaridano idicaitos en la columna UbIe Eleccidn d€l Plar de Salud. Los llems que
;ffi;iJoei;;ilJi * "f'1",
t "Ora. ,n topd *j bdificaci6n de un 90% del arancel de Cllnics Divlla, con un top€ en medic€nr€Jtos y mahdales dlnicos
;; ;d;ili;;;;;. il"i"q,i"rii*t -1",t.t, "t
afitiado deb€re ateners€ I lo hdicado en elartlculo '10 l€ft-a b) de las Condicione6 G€neral€s d6l Contrato d€
Sif"i. L" dt m.*o" **p"niliente se pagara en moneda nacional al c€mbio oficial vig€nb de la moneda con que s€ efectuo el pago, el tltimo dia del rnes antedor
;itf*h" A b i*l"dd.. Con tolo, et #ninciarlo oetere r€quedr el reembolso de l; presbciones medics pres$lando los docunenlos orEina|€s loSgliz4F
i"A,iiid* J *&ni[ q." ilenlifiquen y detalten las pr€stacionc r*dicas y su valor otyi bonifcacidn se solicita y denbo delplazo de 180 dla! cotttadc desde h
fectE de facturacid.l, dnscurido dicho plazo la lsapre no edare oblgada a otorgar beneficio alguno
(.) REAJUSTE OEL ARANCEL:
ElArcncelo caHogo vakxizado de p|egbciones se r€4ustari el pdmero deAbrilde cada ano hab en un 100% do la vadaci6n expedmenlada por el Indice de Precios
oJ bdiiiima"ittiit ""t" "t
1" de Enero y 31 de Diciehbre d€l ;b a{edor, con un mlnimo d6 1% de la l8ferida vadai6n. Para d caso quE dGaparezca o re€mplaco
dicho indic€, se sust'tuira po. el que la aubidad comp€teflte digponga en lugar de aqu6l
(S} CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de U|lencia y T|asldo: IncoQoradas €n letsas cl, 9) y k) de las Notas Exdicativa del plan de sdud, prccedenbs'
T6mlno o t|odificacl6o dgl Cowenlo: El t6rmino d€l conv€nio enfe la lsaFe y alguno de 16 prestadoros prefeFnt€s o cudquier modific€cidn que 6sto€ le intoduz-
can no af€cbra h oferta prehrenb con didlo preslador, hasta h anualidad que cor€sponda alcotizanb.
Tamino do la Exlstgncla Logal dsl Pr€stador u Obos: Si duranb la vigencia de esb plan teminaso la Exisbncia l€gal de a,guno o algunos de los pr€sbdores prele-
rentes o experimentare una p6ada btalo parcialy pe.ma€nte d€ su infraestruc{ura o una paralizaci6n pem enh de sus actividades, la baple comuniilara por escrito
dlho evenio a cada uno de 106 cotizantes;junto coil la o las altemativas de planes que dispone para dlos, o el o 106 nuevo6 prestadores [eferentes, 8i ploc€dierg
odncaci6n do Contr.to: En caso dE que el Afiliado modifique su dodcilio acr€ditando de quE dicho cambio dificulta significativanEnto el ffio de los beneficiaios
al prcstador individualizado €n €l plan, o si s€ prcduce um falta de olorgamienb de la atencidn de salud alcotizanb o b€neficialio qu€ s€ ha ceflklo a los proc€dimien-
ba de acceso y defvacion ffnidB, h lsapre debere ofecer un nuew plan si 6st6 6 r€queddo 9or el afiliado fundamentendose en algunas de €stas circunshncias.
Dicha ofeda d;bere conbmplar, como mlniho, un plan de salud enbe los on comercializaci6n, que bnga el precio quo mes se aiusb al monto de la cotkacidn l€gal que
@[esponda a la remuneracidn del afiliado al momento de modifrcatse el contlato.
Segunda Oplnl6n flddica: Esh s€ podra obtener con oto prcfesional del mbmo prestador prcferente, un p{olesional de oto p(€sladof pBtel€nte y, si no hubiera un
prestador prelerente dislinto, con un prof€sionaldelo 106 pEsbdo{es derivados.
NORTIAS DE BONIFICACI6N
Oden lrddica: Toda prestaci6n ambulak'ria, excspb la consulta medica y los anteoiF para pEsbicia para mayor6 de 40 afio€,.r€querire hnto para obteoer el reem-
botso como la oden d; abncjdn, aconpafrar la indic€ci6n medica que lo orhin6 con su corespondienb diagnoslico o hipdt$b diagn6stico.
La cob€.tura del plan ss debmina gobre el r/alor faclura o boleta, aplicando el porc€ntajo o el tope d6 bonificaci6n, cuando corcsponda. Loo bp€6 de bo{ifrcacion se
expresan en UF 6 en veces arancel. Los top€s €n UF indicados en 16 columnas Top€s de Bonificaci6n y ironbs f,,l6ximos usuaddAio, se calcular,n do a@erdo al
vabr que tenga la UF el iltino dla del mes anterior a la fscha d€ la pr€staci6n al igual qu6 para el c6lculo de la colizaciin.
Este Plan de Salud s€ irma en dos 6j€mplar6, quedando uno en pod€r del afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lrrF,' -i 13 ,a n rrr €! d , c:a
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
V.k'.iddi.l 0l d. Jr.lo l|. 2rrl I
(Phn ITAGl0A42 TOTAL PLATA 42lr0A)
coNvENros (E)
PRESTACION ES HOSPITAI.IIRIAS
Derccho de Pab.llo 6
Hdordos Madi@
Hdndtuios M.trom
Ardcidn Imedtda ReiiD Na.i<lo
PARTO POR C'SATIA
D€@ho de P6b.ll6n 7
H@o@id Madrcoe
Hono.eid MatM.
At€ncion Im.drata Rdi6n Nacido
A?!]NI'ICECT{'MI
Derecho dc Pabell6n 7
Hondeios Mddios
coLEcrsTEcroMIA PoR vlDBor,|PArooosPl
D.@ho de Pstlclldn l0
Honlfti6 Medicd
HISIERECTOMIA TOTAL
Derccho & Pibelld 8
Hdndtuios M€diet
AMTCDALECTOMIA
Deccho d. Pablltn 5
Hononrios Madic6
CIRUCIA CATDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Der€cho d. Pabell6n l,l
Honddios M6dios
f,XTIRPACION DE TUMOR YA' QUISTE EIICEFA|-ICO Y DE TIIPiOFTSTS
D.@ho d€ Pab.ll6n 12
Hononriod M€dic6
/\ U.T.l. Adufto
' ' UTI P.diaEla
U.T.l. N€oratolqis
MEDICAMENTOS (B)
AFndic€.r@ia
Hospil.liaitn Pq N.umoni.
MATENULES CLINICOS (B)
AD.ndi@ctomi.
HosDit liz!ci6! Pq Neuttooi!
PRESTACIONES AMBUI.ATORIAS
CONSULIAS MEI'ICAS
cosuh. Madrca El@tiva o Ursqrcit
cmulr! Psiquintrica (A)
EXAMENES Y PROCEDIMIINIOS
H€moFana
Estudio Lipidff Sesuin@5
P.rfil BioquiD@
O.ina CohDleL
Iten.itdmerria Osa
CitodlrF o6ti@ cdi€nt
Esiudio Histooarol6sico Cdidt€
ExDlor&idn ViE@nelinal
El@ttoc&dio,Fsa De R€poso
E@ardioFara Dopplet
Gastroduod€Dogcopi. (lncluyc Pab€lldn 3)
/^ HmodidLlisis Co hsm6l@luid@
' Rodillen Bot. Lar! o Corla dG Y.e
TMAGENOLOGIA
RadioFafia de T6r.x
Mmosafi. Bilater.l
RldioFrfi. Br.zo, Codo, Mdeca o Sinile
Tomoir.li. Axial Cmpulrrizr& d. Cetebro
Ecotomorraffa AMomird
EcotomoFafia Cinecotfio
MEDICINA FISICA
Ei@icios ResDimtori@ (A)
R€ed@ci6n Moaiz (A)
LIBR.E ELECCION
%BONIFICACION TOPE $
(E) 90 96.934
(E) 90 271 ,103
(E) 90 72.556
(E) 90 26.183
90 19.629
COPAGO NUM CONY
1,129
! 129
! 729
1129
T.BONIFIC
90
90
90
90
9q
90
90
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80
80
80
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BO
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80
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80
TOPE J
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(E)
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Sin
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'1129
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1729
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1729
1729
1129
L'l29
1129
1729
L129
1129
t129
t 7?9
t129
1729
7129
90 13 6. 863
90 266,320
90 12.566
90 26. 183
9a 19.629
90 136. 163
90 261.021
90 311.405
9A 413.456
90 193.8 97
90 416,221
9A 6A,425
90 139.497
90 627.305
90 1.4s4.21,2
9A 419.022
90 710. 191
90 87.239
90 32.115
90 196.289
90 196.2 8 9
90 196. 28 9
90 523,436
90 523.!36
90 392.51 7
90 392.571
(E)
{E)
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17 35
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17 35
17 35
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15.357
16.357
2. 151
4.343
4.062
?.113
1.303
42.566
6.806
10.568
5.632
6.264
54.015
42.431
54.016
22,550
13. 710
14.641
5.958
42.490
t1 .319
4.941
1.536
'131
(A) PB|lci6n ruj.b rl sisuidi. roF eul : ConslL Psiqui.ti6 :
(B) El lope d. ftdi@ro y ndorl6 $ dnan'o d6 &!..do .
EjiiroRdlirbio.L 1 UF
Mrt .i.l6 onri&i.dicion lm.nt 6top.6u.ld.: 36 ur
(C) RarNbbilid.d L@ v!|oB @t mpLdd d 6h erril!. iarer Cd@bd6 rl0l/06/201I .Lc Tops.n uF se
'qjNt rin *gi.lo 6pei66d @nmto d€ elud.
Is ropd d E Aml * 6jufu 6 Abril. s€stim lo 6p6iffo .l @nroro d. slud.
aEl Esdifi@id* del @n@io .l doe
V.k'.iddi.l 0l d. Jr.lo l|. 2rrl I
(Phn ITAGl0A42 TOTAL PLATA 42lr0A)
coNvENros (E)
PRESTACION ES HOSPITAI.IIRIAS
Derccho de Pab.llo 6
Hdordos Madi@
Hdndtuios M.trom
Ardcidn Imedtda ReiiD Na.i<lo
PARTO POR C'SATIA
D€@ho de P6b.ll6n 7
H@o@id Madrcoe
Hono.eid MatM.
At€ncion Im.drata Rdi6n Nacido
A?!]NI'ICECT{'MI
Derecho dc Pabell6n 7
Hondeios Mddios
coLEcrsTEcroMIA PoR vlDBor,|PArooosPl
D.@ho de Pstlclldn l0
Honlfti6 Medicd
HISIERECTOMIA TOTAL
Derccho & Pibelld 8
Hdndtuios M€diet
AMTCDALECTOMIA
Deccho d. Pablltn 5
Hononrios Madic6
CIRUCIA CATDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Der€cho d. Pabell6n l,l
Honddios M6dios
f,XTIRPACION DE TUMOR YA' QUISTE EIICEFA|-ICO Y DE TIIPiOFTSTS
D.@ho d€ Pab.ll6n 12
Hononriod M€dic6
/\ U.T.l. Adufto
' ' UTI P.diaEla
U.T.l. N€oratolqis
MEDICAMENTOS (B)
AFndic€.r@ia
Hospil.liaitn Pq N.umoni.
MATENULES CLINICOS (B)
AD.ndi@ctomi.
HosDit liz!ci6! Pq Neuttooi!
PRESTACIONES AMBUI.ATORIAS
CONSULIAS MEI'ICAS
cosuh. Madrca El@tiva o Ursqrcit
cmulr! Psiquintrica (A)
EXAMENES Y PROCEDIMIINIOS
H€moFana
Estudio Lipidff Sesuin@5
P.rfil BioquiD@
O.ina CohDleL
Iten.itdmerria Osa
CitodlrF o6ti@ cdi€nt
Esiudio Histooarol6sico Cdidt€
ExDlor&idn ViE@nelinal
El@ttoc&dio,Fsa De R€poso
E@ardioFara Dopplet
Gastroduod€Dogcopi. (lncluyc Pab€lldn 3)
/^ HmodidLlisis Co hsm6l@luid@
' Rodillen Bot. Lar! o Corla dG Y.e
TMAGENOLOGIA
RadioFafia de T6r.x
Mmosafi. Bilater.l
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Tomoir.li. Axial Cmpulrrizr& d. Cetebro
Ecotomorraffa AMomird
EcotomoFafia Cinecotfio
MEDICINA FISICA
Ei@icios ResDimtori@ (A)
R€ed@ci6n Moaiz (A)
LIBR.E ELECCION
%BONIFICACION TOPE $
(E) 90 96.934
(E) 90 271 ,103
(E) 90 72.556
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90 19.629
COPAGO NUM CONY
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90 416,221
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90 1.4s4.21,2
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90 710. 191
90 87.239
90 32.115
90 196.289
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90 196. 28 9
90 523,436
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