PreferenteCódigo TAG10A43
TOTAL PLATA 43/10A
- Puntuación del plan
- 2,6
Plan no comercializable.
Desde
$84.380/mes
lsapre
Banm6dica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N. [-----------l
a
-
de
-
de
-
se ha convenido el siguiente Phn de Salud Complementado €ntr€ lsapre Banm6dica S.A., Inslitucion
de Salud Prsvisional, regisbada bajo el cidigo de op€racidn mimero 99, cpresentada por su Gerente Gen€ral, don Fercndo Mathe{s C6diz, Rut No 8.n3.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenira Apoquindo Nro, 3.600 piso 3.0, comuna de Las Condes, por lna paft€, y por la otra el afiliado(a):
En
s(a): C6dula de ldentidad No:
Domicilado
qu€ se reghe por las condiciones generales aprobadas por la Supednlendencia de Saludl
PRESTACIONES }IOSP]TALARIAS, CIF
AiIBULAToRIAS lr) Y URGENCIAS (c)
DiAcAr'.tA
SA.ACUI'IA
INCUEADORA
uTl - uct - tNTERt{EDto
DIA cAL,tA rRAtgloRto, oss€RvAcoN
EXAIINES DE L BoRAroRro
IMAGENOLOdA
DERECHo PABEUO'I
KINESIOLOGIA Y MEDICINA FISICA
pRocEDHtENTos y HoNoRARtos i,€Dtcos
QI'IRURGICOS
MEDTCAMENTOS (d)
ATERTaIES cdMcos (d)
PRdrEsrs Y dRTEsrs
90% or
H.!ihil{| In(5,idd Sindo an:
Clinica Divila
Cllnica vespucio
Cllnica Davib
Clinica
V€spucio
PROCEDIMIEI.ITOS Y HO ORARIOS I€DCOS
ounURGrcos
DEREcHo P aEll.o At BULAToRto
FoNoAUDIOI-OGIA
KtNEstotoclA tEDtctNA FlstcA y REHABtLlractoN
INIIUNOIERAPIA
cot{suLTA TMrAtflENTo pstout TRlAy pstcotociA
2,5 $co! AB2
2 r/6cssAB2
1,2 $c$ AB2
0,75 UF
PRESIACONES RESTRINGIDAS
pREsTActoNEs HosptrA-ARtAs DE pstoutATRiA
ctRt dA DE pREsatctA y ctRUGh BARtATRtcA o ilE
oBEsDro {s)
rR sit DoS(g)
MARcos Y cRrsTAlEs dPlrcos {h)
PRoTEsrs Y oRrEsrs {i)
rADCArcNroS rR r ItEtlTO ESCIjROSTS
||lt]LNPlr {j}
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XK
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V
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tn
F
-s
l-
*
ru
-.ttfl
eL.
t
.,
iL' -t--l__t,
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atencidn Dentalcon descuento en Centro8 en convenio con la lsaprc (o)
> Cobertura Intemacional (p)
I
I
I
I
I
Las notas explicativ$ se encuentran en las
siguientes pggina de este Plan de Salud
La cobetura mlnima del dar de sdod para cada preshcion, conespondera al mayor valor ente la cob€.tura generica del plan dE sdud y la cobetuE mlnima Fonasa (n)
Banm6dica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N. [-----------l
a
-
de
-
de
-
se ha convenido el siguiente Phn de Salud Complementado €ntr€ lsapre Banm6dica S.A., Inslitucion
de Salud Prsvisional, regisbada bajo el cidigo de op€racidn mimero 99, cpresentada por su Gerente Gen€ral, don Fercndo Mathe{s C6diz, Rut No 8.n3.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenira Apoquindo Nro, 3.600 piso 3.0, comuna de Las Condes, por lna paft€, y por la otra el afiliado(a):
En
s(a): C6dula de ldentidad No:
Domicilado
qu€ se reghe por las condiciones generales aprobadas por la Supednlendencia de Saludl
PRESTACIONES }IOSP]TALARIAS, CIF
AiIBULAToRIAS lr) Y URGENCIAS (c)
DiAcAr'.tA
SA.ACUI'IA
INCUEADORA
uTl - uct - tNTERt{EDto
DIA cAL,tA rRAtgloRto, oss€RvAcoN
EXAIINES DE L BoRAroRro
IMAGENOLOdA
DERECHo PABEUO'I
KINESIOLOGIA Y MEDICINA FISICA
pRocEDHtENTos y HoNoRARtos i,€Dtcos
QI'IRURGICOS
MEDTCAMENTOS (d)
ATERTaIES cdMcos (d)
PRdrEsrs Y dRTEsrs
90% or
H.!ihil{| In(5,idd Sindo an:
Clinica Divila
Cllnica vespucio
Cllnica Davib
Clinica
V€spucio
PROCEDIMIEI.ITOS Y HO ORARIOS I€DCOS
ounURGrcos
DEREcHo P aEll.o At BULAToRto
FoNoAUDIOI-OGIA
KtNEstotoclA tEDtctNA FlstcA y REHABtLlractoN
INIIUNOIERAPIA
cot{suLTA TMrAtflENTo pstout TRlAy pstcotociA
2,5 $co! AB2
2 r/6cssAB2
1,2 $c$ AB2
0,75 UF
PRESIACONES RESTRINGIDAS
pREsTActoNEs HosptrA-ARtAs DE pstoutATRiA
ctRt dA DE pREsatctA y ctRUGh BARtATRtcA o ilE
oBEsDro {s)
rR sit DoS(g)
MARcos Y cRrsTAlEs dPlrcos {h)
PRoTEsrs Y oRrEsrs {i)
rADCArcNroS rR r ItEtlTO ESCIjROSTS
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eL.
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.,
iL' -t--l__t,
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atencidn Dentalcon descuento en Centro8 en convenio con la lsaprc (o)
> Cobertura Intemacional (p)
I
I
I
I
I
Las notas explicativ$ se encuentran en las
siguientes pggina de este Plan de Salud
La cobetura mlnima del dar de sdod para cada preshcion, conespondera al mayor valor ente la cob€.tura generica del plan dE sdud y la cobetuE mlnima Fonasa (n)
Para calcular la
equivalencia d6l
pr€cio €n mon€da
nacional s6 utilizare
elvalor que lenga
la UF el lltimo
dia del mes en
que se paqaron o
d€bieron pagars€ las
remuneracionos del
cotizant6.
20 a m€no3 do 25
25 5 n6no6 d6 30
30 a m€no6 {b 35
15 a m€no6 do 50
55 a m€no6 d€ 60
60ainenos&65
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.0{
1.00
1.20
1.30
1.60
2.t0
2.70
3.20
3.80
4.50
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.&
2.q
2.t5
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.21)
3.80
4.50
1.80
0.60
0.50
050
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
t.60
r.80
1.85
2.10
2.70
3.m
3.80
3.90
EHr i@
@i@ q+@
- Los ti€mpos se cuentan desde el dia siguiente, al dla en que
€l paci€nle solicite la prestaci6n.
- En el c€so que un presladoa no pueda qJmplir con los ti€mpos
mdximos de espe.a, el paciente s6r6rderivado a otro prestador
por la ls€pre.
Notas del Plan de Salud:
a) Las prgltaciones hospihlarias son aquellas en que la p€Nona rcquier€ indubitadamento infraesbuclura hospitalaria, cuando ss presente alguna d€ hs siguientes
ckcunstancias:
La hospiblizaci6n ha odlriro por indicaclSn escdla, precisa y $p€cifica del medico tatante del pacient€ d€ que s€ trate o el p{estador ha facturado la utjlkaci6n de,
a lo menos, un dla cama, qlalquiera s€a el tpo de 6ste conforme el arancel v0ente en la lsapre.
L6 drugid ambulatorias asociadas a un cddigo de pabe[6n 5 o superior tendrin bonificacion como cobortura hospitalaria.
La cobetura horpitalada dE libr€ 6lecci6n 3e otoqara de acuedo a los porcentajes y topes de bonifrcacidn, y montos m6xim6 indicados €n el plan complementario
de salud.
b) La cobetura preferente se realizar6 s6lo con presentaci6n d6 bonos con 106 prestadores indicados en el plan de salud,
La oferta prcfercnt€ hospltalada comprende s6lo las prestaciones qu€ indica el plan de salud. La oferh preferente d€pendera de si existe disponibilidad fbica
y tocnica en el establecimienb indicado en el plan, en caso contrado, el beneficiado deb€ra comunicaEe con la lsap.e, quien d€rivara a un pEstador, de enbe lo€
indicados en la columna Presladores Dedvados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para dia cama habihcidn individual simple se aplica hasta el valor de la habitacion individual simple con baffo privado
de menor vabr del establecimiento hospitalado. En el caso de uso de una habitacion de mayor valor tendre como bonificacidn m6xima la ante.ior y cualquhr diferencia
por el uso de una habitacido superior a la indicada, sel6 de caqo dsl b€nefciario.
Los Honorados Medicos ouiruruicos de la ofeda preferente, serdn sin tope, s6lo con m€dbos shff del egtablecimiento, en convenio con Ia lsapre y ulilizando bonos,
en c€so contrario, se bonifcara d€ acuedo a 106 top€s indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para ese ilem.
Medico Stafi es el m€dico que liene relacion confactual vhente con el prestador de la Oleda Prefercnte y se acog€ al Anncel M6dico ptrlado entre dic+rc prestador
y la lsapre.
c) En caso de urgoncia hGpihla.ia con o sin desgo vital, para tener acc€so a la cobertura prefsrent€ deb€re acudh al prestador indicado en el Plan de Salud. En
caso de no podgr didgirss al prgshdor indicado en la cobertura preferente, se debera acudir a cuahuier seNicio d€ uqencia y dar aviso a la lsaple, personalmente
o por medio de familiar u obo, dentro de las 48 horas siguienles al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia sibado, domingo o festirio, se pronogarA di*o
plazo aldh heb siguiente.
Para obtener la Cob€rtura d€ h Ofelta Preferente del Plan, ademas de aviso en el plazo antes refeddo, el benefrciado debe ingr€sar el€€livanente al prestador
preferente, fecha a contar de la cual tendre acceso a esla cobertura. Tanto el b€noficiario como la lsapre est n lacultados para disponer elfAlado del paciente
hospitalizado al pr6tador preferente cuando 3u Estado d€ salud lo pemita. En todo caso, la cobedura en un prestador ajeno a la oferta prcfel€nte se.a siempre por
libre ebccion al igual que los cor€spondientes gast6 de tr6lado.
d) Se procedera a h bonificacidn de los Isedicamentos y ilatg.iale6 Clinlcos s6lo en prestaciones que roquieran hGpitalizad6n y en las prestacionB asociadas a Ci-
rug las Ambulatodas (cddigo de pabelldn 5 o superior). Esb cobertura se aplica por evento/b€oefciario, se entiende por eventoibeneiciado una misma hospitalizacion
con independencia del lt{ar de la mbma (eslabl€cimiento 6ktencial y/o hospitalbaci6n domiciliaria). Excluye drogat antineopbsicas para €l bahmienb del c6ncer,
las dlales s€ bonifcaren en sus porcenlajes y topes especfficos delcuadro do beneficio8 dol plan compl€flenlado de salud. Asimismo, s€ excluye la bonifcacj6n de
medicanentos y matedal$ cllnicos para diagndsticos o balamienlos ambulalorios.
€) Plestaciones con Cob€iura Reducida indicada €n sl plan, sdlo con cobertura libre elecrjon en Prestacion€s Ho6pitalai6 de Psiquialrla, Cin€ia de Presucb
y Ciruqla Barirtica o de obesitad.
La coberfura rcducita de las preslacione$ hospitalariag de Psiquiabia, Cirugia de Preebicia y Cirugia Bariebica o de Ob€sidad, sere h de mayor valor ente el 25%
de la cobetura del plan de salud para la pr€stacidn generic€ cor$pondiente y la cobeiura financiera mlnima que establece elArancel Fonasa moddidad libre
elecci6n.
Las prestaciones hospitalariat de Cirugia Refracliva tendr6n coberlura reducida en libre elecci6n y oferta preferente, y sed la de mayor valor ente el 50% de la
cobenura del plan para la prestacion gen6dca corespondiente y la cobertura financiera minima que eslablece el Arancel Fon6a modalidad libre €lecci6n. Esta pres-
tacidn tendra cobedura preleEnte s6lo cuando sea efectuada en Cllnica Davib o Cllnica Vespucio, por m&icos staff de esto6 establecimientos.
0 El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drogas antineopldslcas para el tatamiento del c6ncer Se entioflde por ciclo de quimbtenpia el periodo
de tiempo que compr€nde el numero de dla6 €mploados en la secuencia de un determinado tratami€nto antineopl6ico.
g) Elta bonifrcacidn regid s6lo para traslados o{linados por hoopitalizaciones o incluyo sohmente al paciente y debera s€r solicjtado por el m#ico batante, salvo
casos de urg€ncia, y su pago autorizado siempre por conbaloria medica de la lsap.e.
h) Conespondera b bonificacion de los nrarcog y cristalgs opticos s6lo con la prarentacion de Ia rcceta medica respecliva. Los anteojos para p.esbicia no rcquieren
de receta r$dica para los mayoros de 40 afros.
i) En elcaso de 106 audifono€, sdlo se contempla cobe(ura a los mayores d€ 55 aios de acuerdo alarancel.
j) Los medicamentos asociados al trataml€nto de esclerosis miltiple remitente recurente, s6lo terdren bonificaci6n de libre elecci6n, conforne al arancel Fonasa
modalidad lib.e eleccidn y la cobertura se otoeara s6b cor ra pr$entacidn de programa m€dico.
k) Atencion d6 UEgncia Ambulatoia en pregtadof proferente indulq consulla m€dica, ex6rFn6s de laboratodo, exam€n€s de imagenolog ia, derecho pabellon y
proc€dimi€ntoo de urgoncia, que r€quion el beneficiario duranb esb atenci6n. Esto no se extende a las proscripciones y presteiones posteriores, dedvadG de la
consulla de uqencia ambulaloria, aunque lenga relacidn con ella, las que tendran b6 coberturas del plan de salud s€gln conesponda. Esta cobertura rb6 s6io con
presentaci6n de bono6, en el prestador pref€rentE jndicado en el plan de salud, o en el prestador regional en convenio que indique la lsapre o en ol pr$tador dedvado
en el caso de que los p.estador€s anterior$ no tengan disponibilidad fisica o se endenfen imposibilitados do obear slgunas de las prestaciones conbmpladas en
este item. Si el afiliado acude a un prestador distinb a los antedores, la cobedura sere b indicada para prestaciones a.nbulatorias de Ubre Elecci6n del plan.
l) Tanto eltope genenl anual por b€neficiario, como los monlos mfuimos por usuaritafio son 0nicos y comprcndefl 16 bonifcacion$ de las paehciones po{ Libre
Elecci6n y por la Oferta Preferente. El valor indicado rig6 para cada beneficiario por a6o de vigencia de b€nefcios. La bonificaci6n conesponde a la dilerencia entre
el prccio de la prestacion menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonifrcaciones en un affo sea superior altop€ general anual, se otoqara la coberlura
minima que establece la ley, d€tenninandose d€ esta forna el nue',io copago del afiliado.
TIEMPOS IIAXIIIIOS DE ESPERAEN DIAS CORRII'OS
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
{mimr.. $. frddieh.nr. .d$j.bl.)
Consullia M6dica 10 dlas
Ex6meneE de Laboratorio 4 dias
lmag€oologla 4 dla3
Procedlmientos Diagn6sllcos y Terap6ulicos 5 dias
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equivalencia d6l
pr€cio €n mon€da
nacional s6 utilizare
elvalor que lenga
la UF el lltimo
dia del mes en
que se paqaron o
d€bieron pagars€ las
remuneracionos del
cotizant6.
20 a m€no3 do 25
25 5 n6no6 d6 30
30 a m€no6 {b 35
15 a m€no6 do 50
55 a m€no6 d€ 60
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0.80
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0.70
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1.00
1.20
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3.30
3.30
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2.55
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0.50
0.50
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1.20
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2.70
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3.80
4.50
1.80
0.60
0.50
050
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
t.60
r.80
1.85
2.10
2.70
3.m
3.80
3.90
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@i@ q+@
- Los ti€mpos se cuentan desde el dia siguiente, al dla en que
€l paci€nle solicite la prestaci6n.
- En el c€so que un presladoa no pueda qJmplir con los ti€mpos
mdximos de espe.a, el paciente s6r6rderivado a otro prestador
por la ls€pre.
Notas del Plan de Salud:
a) Las prgltaciones hospihlarias son aquellas en que la p€Nona rcquier€ indubitadamento infraesbuclura hospitalaria, cuando ss presente alguna d€ hs siguientes
ckcunstancias:
La hospiblizaci6n ha odlriro por indicaclSn escdla, precisa y $p€cifica del medico tatante del pacient€ d€ que s€ trate o el p{estador ha facturado la utjlkaci6n de,
a lo menos, un dla cama, qlalquiera s€a el tpo de 6ste conforme el arancel v0ente en la lsapre.
L6 drugid ambulatorias asociadas a un cddigo de pabe[6n 5 o superior tendrin bonificacion como cobortura hospitalaria.
La cobetura horpitalada dE libr€ 6lecci6n 3e otoqara de acuedo a los porcentajes y topes de bonifrcacidn, y montos m6xim6 indicados €n el plan complementario
de salud.
b) La cobetura preferente se realizar6 s6lo con presentaci6n d6 bonos con 106 prestadores indicados en el plan de salud,
La oferta prcfercnt€ hospltalada comprende s6lo las prestaciones qu€ indica el plan de salud. La oferh preferente d€pendera de si existe disponibilidad fbica
y tocnica en el establecimienb indicado en el plan, en caso contrado, el beneficiado deb€ra comunicaEe con la lsap.e, quien d€rivara a un pEstador, de enbe lo€
indicados en la columna Presladores Dedvados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para dia cama habihcidn individual simple se aplica hasta el valor de la habitacion individual simple con baffo privado
de menor vabr del establecimiento hospitalado. En el caso de uso de una habitacion de mayor valor tendre como bonificacidn m6xima la ante.ior y cualquhr diferencia
por el uso de una habitacido superior a la indicada, sel6 de caqo dsl b€nefciario.
Los Honorados Medicos ouiruruicos de la ofeda preferente, serdn sin tope, s6lo con m€dbos shff del egtablecimiento, en convenio con Ia lsapre y ulilizando bonos,
en c€so contrario, se bonifcara d€ acuedo a 106 top€s indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para ese ilem.
Medico Stafi es el m€dico que liene relacion confactual vhente con el prestador de la Oleda Prefercnte y se acog€ al Anncel M6dico ptrlado entre dic+rc prestador
y la lsapre.
c) En caso de urgoncia hGpihla.ia con o sin desgo vital, para tener acc€so a la cobertura prefsrent€ deb€re acudh al prestador indicado en el Plan de Salud. En
caso de no podgr didgirss al prgshdor indicado en la cobertura preferente, se debera acudir a cuahuier seNicio d€ uqencia y dar aviso a la lsaple, personalmente
o por medio de familiar u obo, dentro de las 48 horas siguienles al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia sibado, domingo o festirio, se pronogarA di*o
plazo aldh heb siguiente.
Para obtener la Cob€rtura d€ h Ofelta Preferente del Plan, ademas de aviso en el plazo antes refeddo, el benefrciado debe ingr€sar el€€livanente al prestador
preferente, fecha a contar de la cual tendre acceso a esla cobertura. Tanto el b€noficiario como la lsapre est n lacultados para disponer elfAlado del paciente
hospitalizado al pr6tador preferente cuando 3u Estado d€ salud lo pemita. En todo caso, la cobedura en un prestador ajeno a la oferta prcfel€nte se.a siempre por
libre ebccion al igual que los cor€spondientes gast6 de tr6lado.
d) Se procedera a h bonificacidn de los Isedicamentos y ilatg.iale6 Clinlcos s6lo en prestaciones que roquieran hGpitalizad6n y en las prestacionB asociadas a Ci-
rug las Ambulatodas (cddigo de pabelldn 5 o superior). Esb cobertura se aplica por evento/b€oefciario, se entiende por eventoibeneiciado una misma hospitalizacion
con independencia del lt{ar de la mbma (eslabl€cimiento 6ktencial y/o hospitalbaci6n domiciliaria). Excluye drogat antineopbsicas para €l bahmienb del c6ncer,
las dlales s€ bonifcaren en sus porcenlajes y topes especfficos delcuadro do beneficio8 dol plan compl€flenlado de salud. Asimismo, s€ excluye la bonifcacj6n de
medicanentos y matedal$ cllnicos para diagndsticos o balamienlos ambulalorios.
€) Plestaciones con Cob€iura Reducida indicada €n sl plan, sdlo con cobertura libre elecrjon en Prestacion€s Ho6pitalai6 de Psiquialrla, Cin€ia de Presucb
y Ciruqla Barirtica o de obesitad.
La coberfura rcducita de las preslacione$ hospitalariag de Psiquiabia, Cirugia de Preebicia y Cirugia Bariebica o de Ob€sidad, sere h de mayor valor ente el 25%
de la cobetura del plan de salud para la pr€stacidn generic€ cor$pondiente y la cobeiura financiera mlnima que establece elArancel Fonasa moddidad libre
elecci6n.
Las prestaciones hospitalariat de Cirugia Refracliva tendr6n coberlura reducida en libre elecci6n y oferta preferente, y sed la de mayor valor ente el 50% de la
cobenura del plan para la prestacion gen6dca corespondiente y la cobertura financiera minima que eslablece el Arancel Fon6a modalidad libre €lecci6n. Esta pres-
tacidn tendra cobedura preleEnte s6lo cuando sea efectuada en Cllnica Davib o Cllnica Vespucio, por m&icos staff de esto6 establecimientos.
0 El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drogas antineopldslcas para el tatamiento del c6ncer Se entioflde por ciclo de quimbtenpia el periodo
de tiempo que compr€nde el numero de dla6 €mploados en la secuencia de un determinado tratami€nto antineopl6ico.
g) Elta bonifrcacidn regid s6lo para traslados o{linados por hoopitalizaciones o incluyo sohmente al paciente y debera s€r solicjtado por el m#ico batante, salvo
casos de urg€ncia, y su pago autorizado siempre por conbaloria medica de la lsap.e.
h) Conespondera b bonificacion de los nrarcog y cristalgs opticos s6lo con la prarentacion de Ia rcceta medica respecliva. Los anteojos para p.esbicia no rcquieren
de receta r$dica para los mayoros de 40 afros.
i) En elcaso de 106 audifono€, sdlo se contempla cobe(ura a los mayores d€ 55 aios de acuerdo alarancel.
j) Los medicamentos asociados al trataml€nto de esclerosis miltiple remitente recurente, s6lo terdren bonificaci6n de libre elecci6n, conforne al arancel Fonasa
modalidad lib.e eleccidn y la cobertura se otoeara s6b cor ra pr$entacidn de programa m€dico.
k) Atencion d6 UEgncia Ambulatoia en pregtadof proferente indulq consulla m€dica, ex6rFn6s de laboratodo, exam€n€s de imagenolog ia, derecho pabellon y
proc€dimi€ntoo de urgoncia, que r€quion el beneficiario duranb esb atenci6n. Esto no se extende a las proscripciones y presteiones posteriores, dedvadG de la
consulla de uqencia ambulaloria, aunque lenga relacidn con ella, las que tendran b6 coberturas del plan de salud s€gln conesponda. Esta cobertura rb6 s6io con
presentaci6n de bono6, en el prestador pref€rentE jndicado en el plan de salud, o en el prestador regional en convenio que indique la lsapre o en ol pr$tador dedvado
en el caso de que los p.estador€s anterior$ no tengan disponibilidad fisica o se endenfen imposibilitados do obear slgunas de las prestaciones conbmpladas en
este item. Si el afiliado acude a un prestador distinb a los antedores, la cobedura sere b indicada para prestaciones a.nbulatorias de Ubre Elecci6n del plan.
l) Tanto eltope genenl anual por b€neficiario, como los monlos mfuimos por usuaritafio son 0nicos y comprcndefl 16 bonifcacion$ de las paehciones po{ Libre
Elecci6n y por la Oferta Preferente. El valor indicado rig6 para cada beneficiario por a6o de vigencia de b€nefcios. La bonificaci6n conesponde a la dilerencia entre
el prccio de la prestacion menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonifrcaciones en un affo sea superior altop€ general anual, se otoqara la coberlura
minima que establece la ley, d€tenninandose d€ esta forna el nue',io copago del afiliado.
TIEMPOS IIAXIIIIOS DE ESPERAEN DIAS CORRII'OS
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
{mimr.. $. frddieh.nr. .d$j.bl.)
Consullia M6dica 10 dlas
Ex6meneE de Laboratorio 4 dias
lmag€oologla 4 dla3
Procedlmientos Diagn6sllcos y Terap6ulicos 5 dias
| : L: t) r' L: li ii '1 r-!r {: .:l i {: t
m) Cuando s€.confgura una imufcisncja de €lguno de 16 plBslado{es indicados sn la oferta prefer€{te, es decir que se encuenha imposibilitado d€ realizar alguna de
las ptEstaciones que fonnan paie de la ofeda prcfercnle, el beftfciario o familiar dsb€r6 solicihr a la Is€prE la derivacidn a algun pr€sHor indicado 6n b aumna
Pro3tadon3 DedvrdG o alque indhuB la bapre €n Regiones. En caso qu€ este prcsbdor cofiEsponda a Vrdahbgn, la dedvacion se efectrara a un Vidaintegra
de oha comuna, que lenga en esa oporfunidad h c€pacidad tecdca y tlsica conespondiente. La soli;ifud de derivacion podra rodizars€ en cualquier suqirsal de la
lsapre. La cobedura y lope de bonifcacion s€re b exprcsada €n la oteia preferente para h p{€stacidn de qu€ ss fab.
n) La cobedura minima d€l plan de salud para cada ple$bd6n no podr6 ser infsdor al 25% de la cobetura del plan para la prestacidn gen€dca y e€r6 siempre h qu€
resulte mayor ente 6sta y la cobeftra mlnima Fonasa. En el evento que la coberbra estipulada resullarc inferior a la cobefura mlninE anteg indicada, la lsapre
otorgara b cobetura minina de acwdo alanbub No 190 de DFL M 2005 Salud.
o) La atencl6n dentNl procedere sdo respedo de aquellas atenciones que se otoeuen a hav6s de centts o Fofesiona|e's en con!€nb con la lsapre. Este benoficio
dge por medio d€ d€6cuentos aordadoB gntrE la lsapre y dbhos cerlbos o profs3ionahs en conveiio.
p) La lsapre otoryare cobertun intemacionalde acuerdo a 1o3 siguientes cdtedocl
El afiliado y los beneficiados del contralo bndran det€cho I bonificacion por las preshbnes obrgda$ en el extanieo. La coboftin Intomaclonal anbuhbda y
hGpitalizada dge por los porceot{es de bonificacidn, bpes y moni}r m6ximo3 u,uaridaio indicadG en la cdumE Ubre Eleccion del Plan de Salud. Los ilems que
no bngan topes expresad6 en ella, tendran un top€ de bonificacion de un 90% dd a.ancel de Cllnlca Drylla, con un tope en m€dicam€nbs y mabdales dlnbos
de 100 UF pol evento. Para r€quedr €sta cobedura, elafiliado debere at6n€6€ a lo irdicado efl el arllculo 10 lelra b) d€ las Condiio.es G€ne.ales del Contrato de
Salud. La bonifmi6n cor€spondienis se pagara en moneda nacional al cambio ofcial vigenb de la moneda con que s€ efectu6 6l pago, el tllimo dla del m€s anterior
a la lecha de la pr€slacidn. Con lodo, el boneficiario deber, requerir el rcombolso de las prcshclmes m€dllas pres€ntando los documeniG origimlos legalizados
lrad$idos al espafid, que ideotlfiquen y detallen h3 prestaciones m€diras y su valor cuya bonficaci6n se solidla y d€nfo dd pl@o de 180 di6 conlados d€sde la
f€cha de Huraci6n, transcurido dicho plazo la ls+re no estar, obligada a otoqar bflefido alguno.
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElAtancelo cat{hgo valotizado de prestaciones s€ leajushre elprimero deAbrilde cada afio hasta en un 100yo d€ h vadaciofl expedmenbda por6llndice de P.ecios
d€lComumibr (lPC)enfe ol'1" d€ Enercy31de Diciembre delano artedo( con un mlnimode 1%de la refe la vadacion. Para elc€so que desaparezca o rsernplace
dicho l.dice, se sust'tuira por el que la aubitad compet€nb disponga en lugar de aquel.
(*) coi.t ctoNEs Y cARAcTERlsTtcAs DE LA OFERTA PREFERENTE:
At8nci6o ds Uqencia y Trallado: Incoryorad6 en lef6 c), g) y kl de las Notas Exdicaliv6 del plan d€ salud, prcc€dent€s.
T6mino o odificaci6n dal Coovgnio: €lt€mino dslconvonio ente la lsapre y alguno de los prestadores peferent€s o qlalquier modificacidn qu€ 6stos le infoduz-
can no alecbra b obft pr€ter€nto con dbho pr€sbdor, hsb la anuatdad que coresponda al cotizanb.
Tdrfllno de la Exl8tencl. Lcgal del Pnctador u ObG: Si durant8 la vig€ncia de esb plan t€rmin6s la Existencia l€gal de alguno o algunos de los pr$tadores prefe-
Fnt€s o exp€imenb|€ una p6rdida btal o parcial y peflnanente de su intaestuclura o una paralizacidn permanenb de sug actividad€s, la lsapre comunica.a por €sqito
dicho e\€nto a cada uno ds los colizalbg, junto con la o 16 altemativas de plan€9 que dispons paru elbs, o el o los nue\o€ pr€sladores prefercntes, si proc€dieE.
llodific.ci6n de Contato: En caso do qus €l Afliado modifrque su donicilio aqrditando de que dicho camtio dififllta significalivanente el acreso de los ben€fciatus
al preslador indMdua&ado en el phn, o si s€ prcduce una falta de obeamienlo de la atencidn de sdud al cotizanb o ben€fciario que se ha celido a lc pocedimien-
tos de acce6o y dedvaci6n defnitos, la lsapre deb€ra ofrecer un nuew plan si 6ste es rcque to por el afiliado fundamengndose en algunas de €sbs circuGbncias.
Dicha ofena debere conbmdar, corr mloimo, un plan dE salud enfe los en comercializacidn, que bnga el prccio que m6s se ajusb al monto de la colizacidn legal que
coresponda a la Fmuneracidn dd afliado al moaEnb de modiicaEe elcontrato.
S€gunda Oplnlon 6dlca: Esta 9e podra obt6ner con obo profesional del mismo prestador prpferpnte, un prcfesional de oto prBtador p€f€rente y, si no hutien un
presbdor preferenb dblinb, con un profesional del o los presladorgs dedr€dos.
NORMAS DE BONIFICACI6N
Odgn il6dha: Toda p.e6taci6n ambuhtoda, excepto la consulta m&ica y los antecios para presticia para mayoros de 10 afros, rcquedra tanto p6ra obbn€r el r6€nr
bobo corn la orden d€ abnciiJn, acompofiar la indimitu medica que lo origino con su cofiespondiente diagn6stico o hip6tesis diagndstico.
La cobottura del plan 3e debflnina sobrg glvalor factura o boleta, apljcando el porcenbl, o sl bpe de bonificacktn, qjando cor$ponda. Los topes de bonific€cidn se
exF€san en UF o en vec€s arancel. Lo6 topes en UF indi€dos en las columnas Top€s de Eonificaci6n y Montos Meximos Usuario/Aio, se calcubran de ad€rdo al
vakr que tenga la UF el Ultimo dla del mes anbrior a la fecha dE la prestaclh al igual que para el cSldrlo de la cotizaci6n.
Est€ Phn de Salud s€ fima en dc 6jernplar6, qu€dando uno en poder del afiliado.
Firma Atiliado (a) Firma Representante lsapre
| { .t t. | -: [] 5 !1 ff,i 6.1 t .I
las ptEstaciones que fonnan paie de la ofeda prcfercnle, el beftfciario o familiar dsb€r6 solicihr a la Is€prE la derivacidn a algun pr€sHor indicado 6n b aumna
Pro3tadon3 DedvrdG o alque indhuB la bapre €n Regiones. En caso qu€ este prcsbdor cofiEsponda a Vrdahbgn, la dedvacion se efectrara a un Vidaintegra
de oha comuna, que lenga en esa oporfunidad h c€pacidad tecdca y tlsica conespondiente. La soli;ifud de derivacion podra rodizars€ en cualquier suqirsal de la
lsapre. La cobedura y lope de bonifcacion s€re b exprcsada €n la oteia preferente para h p{€stacidn de qu€ ss fab.
n) La cobedura minima d€l plan de salud para cada ple$bd6n no podr6 ser infsdor al 25% de la cobetura del plan para la prestacidn gen€dca y e€r6 siempre h qu€
resulte mayor ente 6sta y la cobeftra mlnima Fonasa. En el evento que la coberbra estipulada resullarc inferior a la cobefura mlninE anteg indicada, la lsapre
otorgara b cobetura minina de acwdo alanbub No 190 de DFL M 2005 Salud.
o) La atencl6n dentNl procedere sdo respedo de aquellas atenciones que se otoeuen a hav6s de centts o Fofesiona|e's en con!€nb con la lsapre. Este benoficio
dge por medio d€ d€6cuentos aordadoB gntrE la lsapre y dbhos cerlbos o profs3ionahs en conveiio.
p) La lsapre otoryare cobertun intemacionalde acuerdo a 1o3 siguientes cdtedocl
El afiliado y los beneficiados del contralo bndran det€cho I bonificacion por las preshbnes obrgda$ en el extanieo. La coboftin Intomaclonal anbuhbda y
hGpitalizada dge por los porceot{es de bonificacidn, bpes y moni}r m6ximo3 u,uaridaio indicadG en la cdumE Ubre Eleccion del Plan de Salud. Los ilems que
no bngan topes expresad6 en ella, tendran un top€ de bonificacion de un 90% dd a.ancel de Cllnlca Drylla, con un tope en m€dicam€nbs y mabdales dlnbos
de 100 UF pol evento. Para r€quedr €sta cobedura, elafiliado debere at6n€6€ a lo irdicado efl el arllculo 10 lelra b) d€ las Condiio.es G€ne.ales del Contrato de
Salud. La bonifmi6n cor€spondienis se pagara en moneda nacional al cambio ofcial vigenb de la moneda con que s€ efectu6 6l pago, el tllimo dla del m€s anterior
a la lecha de la pr€slacidn. Con lodo, el boneficiario deber, requerir el rcombolso de las prcshclmes m€dllas pres€ntando los documeniG origimlos legalizados
lrad$idos al espafid, que ideotlfiquen y detallen h3 prestaciones m€diras y su valor cuya bonficaci6n se solidla y d€nfo dd pl@o de 180 di6 conlados d€sde la
f€cha de Huraci6n, transcurido dicho plazo la ls+re no estar, obligada a otoqar bflefido alguno.
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElAtancelo cat{hgo valotizado de prestaciones s€ leajushre elprimero deAbrilde cada afio hasta en un 100yo d€ h vadaciofl expedmenbda por6llndice de P.ecios
d€lComumibr (lPC)enfe ol'1" d€ Enercy31de Diciembre delano artedo( con un mlnimode 1%de la refe la vadacion. Para elc€so que desaparezca o rsernplace
dicho l.dice, se sust'tuira por el que la aubitad compet€nb disponga en lugar de aquel.
(*) coi.t ctoNEs Y cARAcTERlsTtcAs DE LA OFERTA PREFERENTE:
At8nci6o ds Uqencia y Trallado: Incoryorad6 en lef6 c), g) y kl de las Notas Exdicaliv6 del plan d€ salud, prcc€dent€s.
T6mino o odificaci6n dal Coovgnio: €lt€mino dslconvonio ente la lsapre y alguno de los prestadores peferent€s o qlalquier modificacidn qu€ 6stos le infoduz-
can no alecbra b obft pr€ter€nto con dbho pr€sbdor, hsb la anuatdad que coresponda al cotizanb.
Tdrfllno de la Exl8tencl. Lcgal del Pnctador u ObG: Si durant8 la vig€ncia de esb plan t€rmin6s la Existencia l€gal de alguno o algunos de los pr$tadores prefe-
Fnt€s o exp€imenb|€ una p6rdida btal o parcial y peflnanente de su intaestuclura o una paralizacidn permanenb de sug actividad€s, la lsapre comunica.a por €sqito
dicho e\€nto a cada uno ds los colizalbg, junto con la o 16 altemativas de plan€9 que dispons paru elbs, o el o los nue\o€ pr€sladores prefercntes, si proc€dieE.
llodific.ci6n de Contato: En caso do qus €l Afliado modifrque su donicilio aqrditando de que dicho camtio dififllta significalivanente el acreso de los ben€fciatus
al preslador indMdua&ado en el phn, o si s€ prcduce una falta de obeamienlo de la atencidn de sdud al cotizanb o ben€fciario que se ha celido a lc pocedimien-
tos de acce6o y dedvaci6n defnitos, la lsapre deb€ra ofrecer un nuew plan si 6ste es rcque to por el afiliado fundamengndose en algunas de €sbs circuGbncias.
Dicha ofena debere conbmdar, corr mloimo, un plan dE salud enfe los en comercializacidn, que bnga el prccio que m6s se ajusb al monto de la colizacidn legal que
coresponda a la Fmuneracidn dd afliado al moaEnb de modiicaEe elcontrato.
S€gunda Oplnlon 6dlca: Esta 9e podra obt6ner con obo profesional del mismo prestador prpferpnte, un prcfesional de oto prBtador p€f€rente y, si no hutien un
presbdor preferenb dblinb, con un profesional del o los presladorgs dedr€dos.
NORMAS DE BONIFICACI6N
Odgn il6dha: Toda p.e6taci6n ambuhtoda, excepto la consulta m&ica y los antecios para presticia para mayoros de 10 afros, rcquedra tanto p6ra obbn€r el r6€nr
bobo corn la orden d€ abnciiJn, acompofiar la indimitu medica que lo origino con su cofiespondiente diagn6stico o hip6tesis diagndstico.
La cobottura del plan 3e debflnina sobrg glvalor factura o boleta, apljcando el porcenbl, o sl bpe de bonificacktn, qjando cor$ponda. Los topes de bonific€cidn se
exF€san en UF o en vec€s arancel. Lo6 topes en UF indi€dos en las columnas Top€s de Eonificaci6n y Montos Meximos Usuario/Aio, se calcubran de ad€rdo al
vakr que tenga la UF el Ultimo dla del mes anbrior a la fecha dE la prestaclh al igual que para el cSldrlo de la cotizaci6n.
Est€ Phn de Salud s€ fima en dc 6jernplar6, qu€dando uno en poder del afiliado.
Firma Atiliado (a) Firma Representante lsapre
| { .t t. | -: [] 5 !1 ff,i 6.1 t .I
SELECCION DE PRESTACIONES VAI,ORIZADAS
vrh.lr.drr or d. Jr|to d. tir I
(Plan :TAGI0A43 TOTAL PLATA 43/l0A)
PRESTACIONES HOSPITAII\RIAS
Der..ho de P!bc[6! 6
HonoEios M€dico3
Hmotrio. M5r6n.
Aienci6n lfflcdiata RFi6n N&ido
PARTO FOR CTSAtr.EA
Derechd de Pab€ll6n 7
Hono.ei@ Mddicos
Honqei6 Msltom
AI4id hm.diar. RentD Nei<io
APENDICECTOMTA
D.!..ID & P!b.ll5o 7
HmiEi6 M'idicos
!1DEOir|'PAROC(X|PI
corYvENros (E)
TOPD$ COPAGO
LIBRE ELECCION
D.@ho & Pabcll6n l0
Hmotuio8 Mldico$
HISTERECTOML{ TOTAI
D€E€ho & P.b.lldr E
Ho(rios M€did
AMIGDAI,ECTOMIA
D.rccfid ii. Pah.ll6n I
Horora.ios Madicos
CIRUGIA CARI'IACA I'E COMPLE.IIDAI' MAYOR
D.rsho <l. Pab€ll6r 14
Hoffiid. Madi6.
EXTIRPACTON DE TUMOR Y/O QUTSTE ENCDFAITCO y DE IItprOtlStS
D..@ho & Prb.ll6r 12
HomNio! Madicog
SalaCM
A U-T.L Adurto
U.T.L Pedi.iiia
U.T.L N.@tolosi.
MEDTCAMENTOS (B)
Apendiccdoinir
Horpialiaiid Po. N@i.
MATERIALES CLINIC('S (B)
Ap€ndic.qomir
rbspitaliaidn Por N.Mqis
PRESTACTONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEDTCAS
Cdsufta Madicr Eletis o Uq.ncir
CoNuta Priquiinica (A)
EXAMENES Y PROCEDTTTENfl
's
Esntdio LiDid@ saDruin@
P..ffIBioquimi@
Orimcmd.l!
D.Bitm.rris os
Cilodiaslosric! Cooisrtc
EstDdio Histolalol6si@ Cdictrt.
Erplor..i6n Vilft on tin.l
El.ciro.ddiorr@ D. R.ro.o
Ecocardiorram,a DopDbr
Galroduo&reopir (INlu}t P .ll6d 3)
n H.modi{rtuir Cd IMos loclunb.
Rodiller{ Bol! LsrF o Cort. de Y.3o
IMAGENOI,oGIA
Radiornlia d€ Tdd
MdoPllfia Biht€ml
Rdiorr.tu Bn o, Codo, Mrdeca o Similar
Tornosaf& Axial CmD{l&iad! iL c@bb
Eco(morraffr AbdmiMl
EcotohoF.tu Gir'ccol6sic!
MEDICINA ITSICA
Eie.cicid tcspnglui6 (A)
R€edw&i6o Moriz (A)
./.EONIFICACION
(E) 90
(E) 90
(E) 90
(E) 90
90
(E) 90
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{E) 90
90
(E) 90
(E) 90
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(E) 9Q
(E) 90
(E) 90
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tE) 90
(E) 90
(E) 90
(E) 90
lE) 90
(E) 90
{E) 90
{E) 90
(E) 90
(E) 90
(E) 90
TOPE $
12,4 .630
266. OA2
88.692
32 .001
L9.629
115.961
325.502
a8.692
32.001
19.629
t 15.961
319 . 033
4 00. 378
578.658
249.296
508.715
a1 ,97 5
1?0.495
I06.535
1. 1 77 .31Q
615.8 86
I68.011
109.04 9
39.258
218.098
218.098
218.098
610.676
610.616
545.246
545.246
16. 35?
16. 357
2.151
4 .343
4 .062
2,773
1.303
42.566
6.8 06
10. 668
5.632
6.264
54 .016
42.437
54 .016
13. ? 10
1,4.641
5.958
42.490
!1 .319
8.947
1.536
731
%BON|FtC
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90.
90
90
NUM CONV
1730
1730
17 30
1? 30
1?30
17 30
1730
1730
1?30
t 730
1730
1730
1730
1?30
1730
1730
17 30
17 30
17 30
17 30
l?30
17 30
1? 30
1? 30
1730
1730Sin
90
90
?0
7A
(E)
(E)
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(E)
(E)
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sin
1735
1735
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1?3s
1?35
1735
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80
80
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80
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80
80
sln
sin
sin
(A) PreL.i6n suj.n .l rb!i.dL iorc d!.1 : Co@lr. Psaqui.rio :
(a) E| tope d. nedi@dro y ror'irl6 * dddhiD d. -!.r.lo I
M.rdide cmid6 .dicionrlEal u toF oul & i
(C) Rajlsnbilid.d. rd v.loc c@r.npLdo.4 6t 6lrill! tuGM C.ldlid6.l ol/Oar'2ol Lrs Top6 6 t'I rc Fjulr,rln.!s!n lo 6r@i66 6l @firo {t slud.
Ia ropa d v*6 AtD..l s r.qjutr.r d Abril, t.gir lo 6rcin6.l onr.ro & st!d.
aEl Era;iffixid- d.l mnlgio rl doM
70
-70
2,5 UF Eirdolo. Rqirbic L a UF
vrh.lr.drr or d. Jr|to d. tir I
(Plan :TAGI0A43 TOTAL PLATA 43/l0A)
PRESTACIONES HOSPITAII\RIAS
Der..ho de P!bc[6! 6
HonoEios M€dico3
Hmotrio. M5r6n.
Aienci6n lfflcdiata RFi6n N&ido
PARTO FOR CTSAtr.EA
Derechd de Pab€ll6n 7
Hono.ei@ Mddicos
Honqei6 Msltom
AI4id hm.diar. RentD Nei<io
APENDICECTOMTA
D.!..ID & P!b.ll5o 7
HmiEi6 M'idicos
!1DEOir|'PAROC(X|PI
corYvENros (E)
TOPD$ COPAGO
LIBRE ELECCION
D.@ho & Pabcll6n l0
Hmotuio8 Mldico$
HISTERECTOML{ TOTAI
D€E€ho & P.b.lldr E
Ho(rios M€did
AMIGDAI,ECTOMIA
D.rccfid ii. Pah.ll6n I
Horora.ios Madicos
CIRUGIA CARI'IACA I'E COMPLE.IIDAI' MAYOR
D.rsho <l. Pab€ll6r 14
Hoffiid. Madi6.
EXTIRPACTON DE TUMOR Y/O QUTSTE ENCDFAITCO y DE IItprOtlStS
D..@ho & Prb.ll6r 12
HomNio! Madicog
SalaCM
A U-T.L Adurto
U.T.L Pedi.iiia
U.T.L N.@tolosi.
MEDTCAMENTOS (B)
Apendiccdoinir
Horpialiaiid Po. N@i.
MATERIALES CLINIC('S (B)
Ap€ndic.qomir
rbspitaliaidn Por N.Mqis
PRESTACTONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEDTCAS
Cdsufta Madicr Eletis o Uq.ncir
CoNuta Priquiinica (A)
EXAMENES Y PROCEDTTTENfl
's
Esntdio LiDid@ saDruin@
P..ffIBioquimi@
Orimcmd.l!
D.Bitm.rris os
Cilodiaslosric! Cooisrtc
EstDdio Histolalol6si@ Cdictrt.
Erplor..i6n Vilft on tin.l
El.ciro.ddiorr@ D. R.ro.o
Ecocardiorram,a DopDbr
Galroduo&reopir (INlu}t P .ll6d 3)
n H.modi{rtuir Cd IMos loclunb.
Rodiller{ Bol! LsrF o Cort. de Y.3o
IMAGENOI,oGIA
Radiornlia d€ Tdd
MdoPllfia Biht€ml
Rdiorr.tu Bn o, Codo, Mrdeca o Similar
Tornosaf& Axial CmD{l&iad! iL c@bb
Eco(morraffr AbdmiMl
EcotohoF.tu Gir'ccol6sic!
MEDICINA ITSICA
Eie.cicid tcspnglui6 (A)
R€edw&i6o Moriz (A)
./.EONIFICACION
(E) 90
(E) 90
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(E) 90
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